Анкета для сбора анамнестических данных о ребенке

Анкета для сбора анамнестических сведений.

 Уважаемые родители!

Заполните анкету, подчеркнув готовые варианты ответов и вписав недостающие.

1.    Фамилия, имя ребёнка________________________________________________________________
2.    Дата рождения, количество лет на момент обследования __________________________________
3.  Диагноз_____________________________________________________________________________

4.ФИО родителей (возраст родителей при рождении ребенка )__________________________________

_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

·        наличие алкоголизма у родителей

·        нервно-психические заболевания родителей;

_____________________________________________________________________________

11.  Беременность и роды:

·        от какой беременность родился ребенок ______________________________________________

·        хронические соматические заболевания во время беременности ______________________________________________

·        Были ли осложнения во время беременности : токсикоз  ,  угроза выкидыша, стресс, инфекция ________________________________________________________________________________

·        падения, физические травмы 1-й, 2-й половины беременности;  физические перегрузки______________________________________________________________________________

·        внутриутробная гипоксия плода;

·        прием лекарственных средств во время беременности___________________________________

·        запланированная беременность (да, нет)

·        ЭКО____________________________________

12.Роды_____________________________________________________________________________

·         роды срочные, преждевременные (_____),роды стремительные (≈ 3 часа), со стимуляцией, кесарево сечение(плановое, внеплановое), нормальные __________________________________________________________________

·        продолжительный (более 12 часов) безводный период__________________________________

·        Оказывалось ли родовспоможение и какое ___________________________________________

·        наличие гипоксии или асфиксии во время родов (белая, синяя кожа ребенка)______________

·        патология плаценты_______________________________________________________________

·        травмы во время родов_____________________________________________________________

·        обвитие пуповиной, ягодичное предлежание______________________________________

·        количество баллов по шкале Апгар___________________________________________________

·        Вес и рост при рождении___________________________________________________________

·        Была ли желтуха__________________________________________________________________

·        На какой день выписан_____________________________________________________________

·        Госпитализация, в связи с чем_______________________________________________________

·         закричал сразу; после шлепка; после реанимационных мероприятий. кричал громко,  тихо;

·        приложен к груди (сразу, на ____ сутки);

·        на грудном (искусственном) вскармливании до ________________________________________

_______________________________________________________________________________

13.  Период развития до 1 года.

·        сон, аппетит, трудности в установке режима  ______________________________________________________________________

·        инфекционные заболевания ________________________________________________________

·        ушибы, травмы головы (возраст) _____________________________________________________________

·        частые попёрхивания во время кормления и срыгивание________________________________

·        проводился ли специальный массаж, для каких целей___________________________________

·        время формирования навыка держания головы (2, 3, 4, 5 месяцев)________________________

·        время формирования навыка сидения (6, 7, 8, 9 месяцев)________________________________

·        время формирования навыка ползания (6, 7, 8, 9,10 месяцев) _______________________________

·        время формирования навыка ходьбы(10, 11,12, 1,1, 1,2  , 1,3 месяцев___________________-

14. Были ли недомогания у ребенка, сопровождающиеся высокой температурой? Какие и в  каком возрасте?_______________________________________________________________________________
15.    Какие сильнодействующие  препараты принимал ребенок? В каком возрасте?________________

_______________________________________________________________________________________

16. Подчеркните нужное. У ребенка есть: бронхиальная астма, аллергия, нарушение обмена веществ, сердечная недостаточность, нередкие пневмонии, нефропатии, другие заболевания _______________________________________________________________________________________

17. Была ли госпитализация, в каком возрасте, по какой причине ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

18.    Раннее речевое развитие.
Особенности крика (подчеркните нужное):  с носовым оттенком, визгливый, тихий, нормальный, захлебывающийся________________________________________________________________________

·        время появления гуления и гукания ____________________________________

·        время появления лепета____________________________________________

·        время появления первых слов (какие слова)____________________________

·        время появления первых фраз (какие фразы)___________________________

19.    Проводились ли ранее занятия с логопедом, результаты__________________________________

_______________________________________________________________________________________
20.    Основные черты характера: спокойный - возбужденный; подвижный – замедленный, уравновешенный-капризный___________________________________________________________________

21.    Основные черты поведения: капризность, избалованность, слезливость, тревожность, страхи (какие)_____________________, негативизм,  истощаемость, расторможенность, трудность переключения, проблемы в общении ______________________________________________________________________________________                 

22. С какого возраста ходит на горшок______________________________________________________

23. Есть ли особенности сна и питания­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­______________________________________________________

24. Как реагирует на уход матери__________________________________________________________

25. Был ли откат в развитии и с чем связан__________________________________________________
26. Какие виды поощрения есть в семье_____________________________________________________
27.    Особенности речевого общения:

·        как часто читаются ребенку книжки, и какие они_______________________________________

·        разучиваются ли с ребенком стихи___________________________________________________

·        общее количество времени просмотра телевизора в день________________________________

·        играют ли с ребенком в семье, как?__________________________________________________

28.    Занимается ли ребенок на компьютере? Для каких целей? Сколько по времени в день ? _______________________________________________________________________________________
29.    В какие игры любит играть ребенок?___________________________________________________
30.    Предпочитает играть в одиночестве или в коллективе детей_______________________________

31. Подражает ли кому-либо или чему-либо_________________________________________________  _______________________________________________________________________________________

32. Как реагирует на наказания, поощрения__________________________________________________

33.    Где воспитывался  или обучался ребенок до школы :

·        в общеобразовательном детском саду (яслях);

·        в логопедическом детском саду;

·        в домашних условиях;

·        посещал группы кратковременного пребывания;

·        посещал отдельные занятия в детских центрах.

34. Охотно ли ребенок идет в школу_______________________________________________________

35. По каким предметам более успешен____________________________________________________

36. Какие предметы вызывают трудности___________________________________________________

37. Ваши пожелания_____________________________________________________________________

38. Как Вы оцениваете себя со стороны воспитания ребенка(1, 2, 3, 4, 5 баллов) ______________________________________________________________________________________

Вся предоставленная информация будет строго конфиденциальна.

Спасибо за помощь!