Аускультация сердца. Тоны.

План

•       Физиология работы сердца и механизмы образования звуковых явлений

•       Классификация тонов сердца

•       Цель и задачи АС

•       Подходы к анализу изменения тонов

•       Причины изменения тонов сердца при его патологии

WWW

Задачи (диагностические возможности) аускультации сердца

•       Выявление наличия нарушений внутрисердечной гемодинамики

–       Патология клапанов (стеноз-недостаточность)

–       Патология папиллярного аппарата

–       Дефекты стенок сердца

•       Косвенная оценка состояния миокарда желудочков

(систолическая и диастолическая функции)

•       Изменение стенок аорты (уплотнение)

•       Выявление поражения перикарда

–       Воспаление

–       гидроперикард

Основные (цветные круги) и дополнительные точки

(черные круги) при аускультации сердца/увеличение числа доп. точек (кресты) и изменение локализации верхушки сердца при кардиомегалии

2 м/р справа у грудины

Оценка S2

Шумы клапана аорты

Остальная проекция

сердца 3-5 точек -                             ^Х

Экстракардиальные       Х                    ^Х

звуки

4 м/р справа у грудины/ у мечевидного отроска

ПрофДобронравов.        Шумы трикуспидального клапана

2  м/р слева у грудины

Оценка S2

Шумы клапана ЛА

3  м/р слева у грудиныСуммарная точка

Верхушка сердца

Оценка S1

Выявление S3, S4 Шумы митрального клапана

ПрофДобронравов.

Одновременное ослабление звучности

S1 и S2

•       Тяжелая сердечно-сосудистая

недостаточность – коллапс/шок, выраженное снижение систолической функции желудочков

•       Экстракардиальные причины

–   Толстая грудная клетка

–   Увеличение объема легких

–   Гидроперикард

–   Левосторонний гидроторакс

ПрофДобронравов.

Факторы, определяющие громкость S1

(нормальное изоволюмическое сокращение желудочков):

•       Скорость роста внутрижелудочкового давления

–Состояние миокарда

–   Конечный диастолический объем левого ж-ка

•       Герметичность желудочков

–целостность АВ-клапанов

–Структура подклапанного аппарата

•       Позиция АВ-клапанов к началу систолы

–   ЧСС (длительность диастолы)

–   Интервал PQ (экг)

•       Структура АВ-клапанов

ПрофДобронравов.

Основные причины ослабления S1

•       АВ-недостаточность

–   Деструкция АВ-клапанов

(=митральная/трикусп.недостаточность)

–   Недостаточность подклапаного аппарата

(разрывы хорд/дисфункция пап.мышц)

•       Снижение скорости нарастания давления в желудочках

–   Недостаточность сокращений миокарда (СН)

–   Аортальный стеноз

•       Увеличение КДО (АН, AВ-блок)

ПрофДобронравов^.

Основные причины усиления

S1

•       Снижение подвижности АВ-клапанов (стеноз митрального/трехстворчатого клапанов)

•       Снижение эластичности АВ-клапанов

•       Уменьшение КДО (tachicardia)

•       Увеличение скорости систолы (катехоламины, тироксин)

ПрофДобронравов.

Основные причины ослабления S2

•Нарушение герметичности полулунных клапанов

(недостаточность)

•Резкое органичение их подвижности (стеноз)

•Снижение скорости закрытия

–Диастолическая дисфункция ЛЖ/ПЖ

–снижение системного или легочного артериального давления

ПрофДобронравов.

Тоны сердца: терминология

ОСНОВНЫЕ тоны

Добавочные при патологии

                                              Систолические          Диастолические

ПрофДобронравов.

Тон (щелчок, snap) открытия митрального клапана в раннюю диастолу

•       Возникает из-за чрезмерно быстрого натяжения спаянных и ригидных створок МК и преждевременной остановки их движения в раннюю диастолу = митральный стеноз

•       Через 0,05-0,12 с после S2

•       Более отчетлив при выдохе

•       высокочастотный

•       Место выслушивания ^{верхушка/левый край} грудины, 3-5 м/р   Диагностическое значение –Стеноз митрального клапана

ПрофДобронравов.

OS – щелчок ОМК

ПрофДобронравов.

Протодиастолический ритм галопа (патологический S3)

•       Возникает в раннюю диастолу.

•       Вибрация стенок желудочков (ЛЖ) в фазу их быстрого наполнения из-за снижения тонуса

•       Вблизи S2 (0.12 – 0.18 сек)

•       Тише, чем S1 и S2

•       Низкочастотный

Диагностическое значение –

тяжелое снижение систолической функции ЛЖ  

= сердечная недостаточность

ПрофДобронравов.

Пресистолический ритм галопа

(патологический S4)

•       В позднюю диастолу

•       Звук вибрации стенок ЛЖ при систоле предсердий

•       Вблизи S1

•       Тише, чем S1 и S2

•       Низкочастотный

•       Появляется  лежа

Диагностическое значение –

снижение диастолической податливости ЛЖ (вследствие гипертрофии/фиброза миокарда)