Бланк "УЧЕТНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ КАРТОЧКА учащегося, который состоит на внутришкольном учете"

ГБОУ ЛНР «СТАХАНОВСКАЯ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА  І­ІІІ ступеней №32» УЧЕТНО­ ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ КАРТОЧКА учащегося, который состоит на внутришкольном учете Ф. И. О. ученика (ученицы) __________________________________ __________________________________________________________ Дата рождения __________________ Домашний адрес _____________________________________ Телефон ____________________ Карточка начата: «__» _____________ 20__ г. Карточка закончена: «__» ___________ 20__ г. 1. Дата постановки на учет «___» _________________ 20__ г. 2. Причина постановки на учет _________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ 3. Сведения о родителях: Ф. И. О. отца _______________________________________________________ Место работы отца ________________________________________________ Моб. телефон ________________________________ Ф. И. О. матери ___________________________________________________ Место работы матери _______________________________________________ Моб. телефон ________________________________ Другие члены семьи ________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4. Находится   ученик   (ученица)   на   учете   в   СДН   или   КМДН? _________________________________________________________ 5. Сведения о правонарушении, которые были совершенные учеником _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Занятость   ученика   во   внешкольное   время   (кружки,   секции, факультативы): 20__/20__ уч.г. _____________________________________________________ 20__/20__ уч.г. _____________________________________________________ 20__/20__ уч.г. _____________________________________________________ 20__/20__ уч.г. _____________________________________________________ 7. Совет профилактики Дата заседания Причина приглашения Выводы, постановление (№ протокола) 8. Представление в службы по делам несовершеннолетних и КМДН Дата отправления представлени Дата заседания я Постановление Результат 9. Работа классного руководителя Дата Содержание работы Выводы Дата Содержание работы Выводы 10.Работа психологической службы школы Дата Содержание работы Выводы 11.    Профилактическая и воспитательная работа,  которая проводится другими специалистами Дат а  Ф. И. О. специалиста, должность Содержание работы  Примечани я