Лекция. Асептика и антисептика

Лекция  1.    Асептика и антисептика                              План лекции 1.Понятие асептики и ее значение в хирургии 2.Пути проникновения инфекции в рану. Методы асептики. 3. Дезинфекция, стерилизация. контроль стерильности. 4.Антисептикав хирургии. Виды антисептики           Асептика – система мероприятий, обеспечивающих предупреждение попадания   микробов   в   операционную   рану. Соблюдение   всех   мероприятий асептики и антисептики перед операцией значительно снижает возникновение послеоперационных   осложнений.   Обеспечивать   правильное   выполнение асептических   мероприятий   помогают   определенные   организационные мероприятия. Они подразумевают использование различного рода факторов: физических,   биологических. В   различных   профильных учреждениях   одного   стационара   асептические   мероприятия   различаются между собой. Для хирургических отделений основной закон асептики имеет следующее   значение:   «Все,   что   приходит   в   соприкосновение   с   раневой поверхностью, должно быть свободно от бактерий, должно быть стерильным».   химических, Выделяются   два   основных   пути   проникновения   микробных   агентов   в организм: первый подразумевает попадание инфекционного агента в рану из внешней   среды.   Этот   путь   называется экзогенным. Инфекционный   агент может   попадать   из   воздуха  (воздушная инфекция),   с   брызгами   слюны   и другими   биологическими   жидкостями   через непосредственный раной предметов (инструментов,   перевязочного   материала,   дренажей   и   др.).   При втором пути происходит попадание микробного агента из внутренней среды организма   или   с   кожных   покровов.   Это  эндогенный путь   инфицирования. Возможность   такого   пути   проникновения   микроорганизмов   в   рану обусловлена наличием хронических воспалительных процессов в организме. Эндогенная инфекция распространяется, как правило, по сосудистому руслу (кровеносному или лимфатическому).  (капельная инфекция),    контакт   соприкасающихся   с Для   выполнения   условий   асептики   необходима   правильная   планировка отделений   в   лечебном   учреждении.   Операционные   следует   размещать   в отдельном крыле, а палаты реанимации – наиболее близко к операционным.Палаты для больных с гнойными осложнениями необходимо располагать в другом конце или на другом этаже. Больничная мебель и интерьер должны отвечать   определенному   ряду   стандартов   для   мебели   медицинских учреждений:   мебель   быть   удобной   для   больного,   при   этом   максимально облегчать медицинскому персоналу уход за больными, легко передвигаться по палате, а при необходимости – и по отделению. Ее необходимо выполнять из легкого и пригодного материала, позволяющего поддерживать необходимую чистоту   и   длительное   время   не   портящегося   от   частого   мытья   и   влажной дезинфекции.   воздуха     бактерицидными Дезинфекция ультрафиолетовыми   лампами   из   фиолетового   стекла,   дающими коротковолновое   излучение.   Такие   мероприятия   на   °/3   снижают   развитие гнойных осложнений в послеоперационном периоде. проводится обычно   Необходимо   проводить   профилактику   контактной   инфекции,   которая заключается   в   подготовке   рук   медицинского   персонала   к   операции, стерилизации инструментов, перчаток, перевязочного материала. Специальная обработка   рук   важна   не   только   перед   операцией,   но   и   при   обработке операционного   шва   во   время   перевязок,   перед   выполнением   различных инвазивных мероприятий и т. д. Для предупреждения попадания микробов в операционную рану необходимо проводить стерилизацию.         Стерилизация представляет   собой   метод   полного   уничтожения микроорганизмов   и   их   спор   на   изделиях,   соприкасающихся   с   раневой поверхностью,   кровью,   инъекционными   препаратами. Общепринятыми являются   такие   методы,  как   паровой,  воздушный,  химический,  обжигания, прокаливания. Перед непосредственным выполнением любого из этих методов стерилизации   все   изделия   должны   предварительно   пройти   дезинфекцию, механическую   очистку,   контроль   качества   предстерилизационной   очистки, проверку готовности изделия к выполнению стерилизации.      Паровой метод стерилизации проводится насыщенным водяным паром под давлением,   что   осуществляется   в   паровых   автоклавах.   Данному   виду стерилизации подвергаются белье, перевязочные материалы, инструментарий, детали приборов, шприцы, стекло, резина. Упаковочным материалом для этих предметов являются двойной слой бязевой ткани, однослойные конверты из специального пергамента, металлические барабаны с отверстиями на боковых поверхностях  (биксы). Обязательными являются наличие на этикетке бикса даты стерилизации и подпись медицинской сестры.При давлении в 2 атм и температуре 132 °C время стерилизации составляет 20 минут; при давлении в 1,1 атм и температуре 120 °C – 45 минут.                         В   ходе   стерилизации   необходимо   проводить контроль: термический (измерение   температуры   в   стерилизуемом материале);бактериологический (проведение   специальных   биотестов   на микроорганизмы). При режиме подачи водяного пара в 2 атм применяется в качестве   индикатора   мочевина,   при   подаче   пара   в   1,1   атм   –   бензойная кислота.   По   прекращении   процесса   стерилизации   данные   индикаторы изменяются – мочевина, вначале желтая, становится сиреневой или розовой.     Воздушная стерилизация   проводится   сухим   горячим   воздухом   в   сухожаровых   шкафах.   Так   стерилизуются   изделия   из   металла,   стекла. Стерилизация   проводится   в   крафт­бумаге   или   совсем   без   упаковки (открытым способом). В пакет обычно кладут один шприц и две иглы. При стерилизации   открытым   способом   инструменты   кладутся   на   сетку   в   один слой.   Режим   стерилизации   при   температуре   180 °C   составляет   1 час,   при температуре 160 °C – 1,5 часа.          Химический метод стерилизации подразумевает применение различных химических   препаратов.   Рекомендуется   для   изделий   из   полимерных материалов, резиновых изделий, стекла. Изделия полностью погружаются в химический раствор в эмалированной, стеклянной или пластиковой посуде на определенное время. На крышке посуды для стерилизации указываются дата и вид химического раствора, фамилия медицинского работника, проводившего стерилизацию   и   приготовление   химического   раствора.   По   окончании стерилизации все изделия и инструменты ополаскивают водой двукратно. В дальнейшем   все   простерилизованные   инструменты   закладываются   в стерильные биксы, дно которых выстилается стерильными простынями. Срок хранения бикса в закрытом виде составляет 3 суток.       Газовая стерилизация   применяется   при   стерилизации   эндоскопических инструментов   и изделий  из  пластмассы.  Применяется  определенный  газ. В качестве   упаковочного   материала   используются   двойные   пакеты   из полиэтиленовой пленки.           Стерилизация   при   помощи   обжигания   не   дает   достаточно   хорошего стерилизационного   эффекта.   Применяется   для   стерилизации   внутренней поверхности   лотков.   В  лоток   наливается   этиловый   спирт   так,  чтобы   была смочена   вся   поверхность,   после   чего   спирт   поджигают.   Пламя   должно равномерно   охватывать   всю   поверхность.   Процесс   обжигания   в   среднем продолжается 2–3 минуты.Централизованная стерилизация   проводится   в   специализированном стерилизационном отделении, которое должно быть при крупных лечебных учреждениях. Антисептика      Антисептика представляет комплекс мероприятий, направленных на уничтожение   микробов   в   операционной   ране   или   в   организме   в целом. Антисептика  является  определенной  частью  химиотерапии, которая направлена на инфекционный агент. Антисептика различается по виду. Она бывает физической, механической, биологической, смешанной. Физическая антисептика Физическая   антисептика   основана   на   применении   физических   методов уничтожения   микробов   в   ране.   Основной   задачей   этого   вида   антисептики является обеспечение выхода раневого отделяемого на повязку. Осуществить это можно с помощью гигроскопической марли, специальных антисептических губок антисептики используют ультрафиолетовые   лучи,   ультразвук,   лазерный   луч, другие физические факторы. Современные методы др.       и     Механическая антисептика Механическая антисептика заключается в применении механических методов очистки   раны   от   микроорганизмов,   инородных   тел   и   нежизнеспособных тканей. Механический метод заключается в туалете операционной или других видов раны. Биологическая антисептика Биологическая   антисептика   проводится   с   помощью   химиотерапевтических препаратов, которые могут действовать непосредственно на микроорганизмы, на их токсины или через другие микроорганизмы. Такие препараты должны обладать   выраженными   бактерицидными   или   бактериостатическими свойствами.       Бактерицидный эффект   антибактериальных   препаратов   связан   сгубительным действием на микроорганизмы.            Бактериостатические антибактериальные препаратыпрепятствуют нормальной жизнедеятельности и размножению микроорганизмов.Имеется группа бактериофагов, которые представляют клеточные структуры определенных очистительную функцию, поглощая и переваривая патологические микроорганизмы.   микроорганизмов, выполняющие     Действие   антитоксинов   основано   на   их противовоспалительном,   Антитоксины   оказывают   к   тому   же противомикробном свойстве. ииммуностимулирующее действие. вводятся преимущественно   в   виде   сывороток.   К   антитоксинам   также   относятся вакцины, кровь, плазма, иммуноглобулины. препараты     Эти                                               Химическая антисептика Химическая антисептика предусматривает применение различных химических веществ,   оказывающих   бактерицидное   и   бактериостатическое   действие. Применяемые   препараты   должны   быть   достаточно   безопасными   для организма   человека,   применяться   в   разумной   дозировке.   Наиболее   часто применяются следующие препараты: • для промывания ран – раствор хлорамина Б 1–2 %, для дезинфекции рук – раствор хлорамина Б 0,5 %; • для   обработки   операционного   поля   –   раствор   йодоната   1 %;   для дезинфекции операционного поля, рук оперирующего персонала, краев раны применяют спиртовой раствор йода; • для обработки рук хирурга, хранения шовного материала (шелка, кетгута) – раствор этилового или винилового спирта 70–95 %; • для обработки ран и кожи во время операции – раствор перекиси водорода 3 %; • для полоскания полости рта используется раствор калия перманганата 0,1– 0,05 %, для спринцеваний – с разведением 0,02– 0,1 %; • для смазывания ожоговых и язвенных поверхностей используется раствор перекиси водорода 2–5 %; спиртовой раствор метиленового синего 1–3 %; • для   стерилизации   и   дезинфекции   перчаток,   а   также   предметов   ухода   за больными применяется дихлорид ртути (или сулема); • для   промывания   полостей   суставов,  плевральной   или   брюшной   полостей, влагалища,   гнойных   послеоперационных   и   других   видов   ран,   пролежней, ожоговых поверхностей используется раствор фурацилина 1: 5000;• для обработки послеоперационных швов и ран – раствор нитрата серебра 1– 2 %,   поскольку   обладает   противовоспалительным   и   подсушивающим свойствами; • для лечения ран применяется риванол (этакридина лактинат) в растворах 1: 500 или 1: 2000; • для   дезинфекции   дренажей,   перчаток,   хирургических   инструментов применяется   раствор   формальдегида   (или   формалин);   также   может   быть использован фенол (или карболовая кислота) 2–3 %; эти средства относятся к сильным ядам.                                        Смешанная антисептика     Смешанная   антисептика предусматривает   применение   двух   или   трех методов   антисептики   одновременно   или   последовательно.   При   этом выделяется поверхностная и глубокая антисептика.     При поверхностной антисептике   химический   препарат   применяется   поверхностно   в   виде   присыпок,   мазей,   промывания   раны   и   полостей антисептическими растворами.    Глубокая антисептика – химический препарат вводится глубоко в ткани, а также   в   область   вокруг   раны   или   в   область   воспалительного   очага. Выполняется лечебная блокада.       Дезинфекция представляет   обеззараживание   или   удаление   патогенных микробов во внешней среде, на предметах ухода за больными, медицинском инструментарии и др. Включает борьбу с членистоногими – переносчиками возбудителей   болезней   в   природных   очагах,   уничтожение   членистоногих   и паразитов человека. Дезинфекционные мероприятия проводятся с помощью препаратов из группы фосфорорганических соединений, карбаматов. Дезинфекция кипячением выполняется   в   специальном   дезинфекционном кипятильнике с применением дистиллированной воды в течение 30 минут. В некоторых случаях в воду добавляют соду и кипятят только 15 минут. Время устанавливается   с   момента   закипания   жидкости.  Воздушный метод дезинфекции   проводится   сухим   воздухом   в   сухожаровом   шкафу   при температуре   120 °C   в   течение   15   минут.  Паровой метод   дезинфекции проводится   в   специальном   автоклаве   при   помощи   водяного   пара   под давлением. Для каждого вида материала установлены нормы температуры и давления. Химическая дезинфекция осуществляется при помощи химических обеззараживающих средств, чаще раствора хлорамина 3 %, раствора хлорной извести. Дезинфекция выполняется в эмалированной или стеклянной посуде скрышкой. На данной емкости должна обязательно быть этикетка, на которой указывается   дата   разведения   и   ставится   подпись   выполнившей   разведение медицинской   сестры.   Все   дезинфицируемые   предметы   должны   быть погружены в раствор полностью.    Лекция  2 Тема        Обезболивание План лекции  1. Понятие о наркозе. Классификация наркоза. Медикаментозная подготовка к обезболиванию.  2. Стадии эфирного наркоза.  3.   Ингаляционный   наркоз,   методы,   используемые  препараты.   Неингаляционный   наркоз,  методы, препараты. Схема проведения интубационного эндотрахеального наркоза.  4.   Осложнения   общего   обезболивания.   Динамическое   наблюдение   за   пациентами   после   общей анестезии. Боль это своеобразное психофизиологическое состояние человека, возникшее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих   органические   или   функциональные   нарушения   в  организме.  С болью всегда приходится встречаться при лечении хирургических больных. Вот почему так важно избавить пациента от боли. Формирование чувства боли происходит в головном мозгу. Обезболивание ­   это   обратимое   устранение   болевой   чувствительности. Его синоним ­ анестезия ­ потеря чувствительности. Анестезиологияя ­   это   наука,   изучающая   методы   защиты   организма   от операционной травмы, связанной с болью. Наркоз ­ это состояние торможения ЦНС, сопровождающееся отсутствием сознания, чувствительности, движений, условных и некоторых безусловных рефлексов. Наркоз достигается с помощью: ­ введения лекарственных веществ; ­ гипноза (гипнонаркоз); ­ электротоков (электронаркоз). В зависимости от путей введения различают наркоз: ­ ингаляционный (введение анестетиков через дыхательные пути посредством ингаляций); ­   неингаляциенный:   внутривенный,   ректальный,   подкожный,   пероральный, внутримышечный, внутрибрюшинный В зависимости от количества применяемых компонентов наркоз бывает: ­ чистый (один анестетик);­ смешанный (два или несколько применяемых веществ); ­   комбинированный   ­   многокомпонетный   (чаще   всего,   внутривенный   и ингаляционный и др.). Комбированный наркоз предполает наличие ряда компонетов и приемов: вводный   наркоз ­   первоначально   выключает   сознание,   минуя   стадию возбуждения, обеспечивая условия для интубации трахеи; поддерживающий основной   наркоз   ­   обеспечивает   определенный   уровень хирургической стадии наркоза; дополнительный ­   применются   различные   медикаментозные   средства   для уменьшения количества основного наркотического вещества; базис­наркоз ­ вспомогательный элемент комбинированного наркоза на фоне которого   применяются   другие   виды   обезболивания   (чаще   прямо­кишечный или внутривенный наркоз); рауш­наркоз ­   неполный   наркоз   при   кратковременных   операциях   (рауш   ­ оглушение) 1. Понятие   о   наркозе.   Классификация   наркоза. Медикаментозная подготовка к обезболиванию. Общая   анестезия   (наркоз)   относится   к   одному   из   самых   сложных   типов анестезии.   Главным   отличием   общей   анестезии   (наркоза)   от   других   видов обезболивания   является   выключение   сознания   пациента.   Общая   анестезия обеспечивает анальгезию (Вы не чувствуете боли), амнезию (кроме временной утраты   сознания   у   Вас   еще   будут   отсутствовать   воспоминания   о   самой операции), а также релаксацию (расслабление мышц вашего тела). Наркоз – это по своей сути очень глубокий сон, вызванный искусственно с помощью специальных лекарственных средств (препаратов для наркоза). По своим свойствам он близок к биологическому сну. Синонимами   термина   «общая   анестезия»   являются   такие   употребляемые слова   и   словосочетания,   как   наркоз,   общее   обезболивание,   ингаляционный наркоз, эндотрахеальный наркоз, внутривенный наркоз.Все   виды анестезии делятся ­ общая на   2   группы   анестезия (наркоз)   и местная анестезия (тема   следующей лекции). Виды   наркоза   анестезии) Общая   анестезия   (наркоз)   по способам введения анестетика делят на: 1.   наркоз (анестезия): ­   интубационный   наркоз (общей ингаляционный (анестезия), (синоним: эндотрахеальный наркоз (анестезия),  ­ масочный наркоз (анестезия);  характеризуется введением анестетика посредством ингаляции. 2. неингаляционный наркоз ­ внутривенная  анестезия (наркоз) ­ характеризуется введением анестетика в/венно; ­ внутримышечный; ­ ректальный и др. Лекарственные   препараты,   используемые   для   проведения   анестезии, называются анестетиками, они могут вводиться в организм пациента тремя путями: 1. Ингаляционный (при вдыхании через лицевую маску); 2. Внутривенный (через внутривенный катетер); 3. Комбинированный. Выбор метода наркоза: 1. Если при наркозе у пациента сохраняется нормальное спонтанное дыхание, операция не длительна по времени (менее 30 минут), а также отсутствует риск попадания   желудочного   содержимого   в   легкие,   то   устройства   для обеспечения  проходимости дыхательных путей  не используются.  В  данном случае проводимая общая анестезия будет называться: а) внутривенный наркоз (внутривенная анестезия); б) масочный наркоз (масочная анестезия). Отличие этих двух видов общей анестезии будет заключаться в том, что при внутривенном наркозе (внутривенной анестезии) анестетики будет вводиться пациенту внутривенно, а при масочной наркозе (масочной анестезии) – будет проводиться ингаляционное введение анестетиков. 2.  Если   же   при   проведении   наркоза   дыхание   пациента   не   адекватно,  либо существует риск попадания желудочного содержимого в легкие (аспирации),то   анестезиолог   вынужден   использовать   специальные   приспособления, призванные обеспечить проходимость дыхательных путей и защитить легкие от аспирации. В этой ситуации проводимая общая анестезия будет называться интубационный   наркоз   (интубационная   анестезия)   или   эндотрахеальный наркоз (эндотрахеальная анестезия). Анестетики в данной ситуации могут вводиться внутривенно, ингаляционно или комбинированно. Подготовка пациента к обезболиванию.  Обязательные исследования перед наркозом: ­ ЭКГ ­ Лабораторные общеклинические исследования ­ Биохимический анализ крови ­ Осмотр полости рта (отсутствие съемных протезов) Перед   наркозом   больной   должен   помочиться.   Прием   пищи   и   воды   перед операцией запрещается.  Премедикация Медикаментозная   подготовка   заключается   в   премедикации. Понятие «премедикация»   в   узком   смысле   означает   специальную   медикаментозную подготовку   больного   к   проведению   анестезии   и   хирургического вмешательства.   В   наши   дни   важнейшей   целью   премедикации   является устранение или уменьшение страха и напряжения, обусловленных стрессом. Психическое состояние пациентов перед операцией оказывает значительное влияние на гемодинамику во время операции и на расход обезболивающих средств в послеоперационном периоде.   Для   премедикации   существует   ряд   препаратов,   относящихся   к   различным фармакологическим   группам   и  отличающихся   по   своему   действию.   К  ним относятся:  — бензодиазепины;  — барбитураты;  — нейролептики:  — антигистаминные;  — антациды;  — парасимпатолитики;  — антагонисты а2­адренорецепторов;  — опиоиды.  Эти препараты служат для достижения различных целей. Если необходимо добиться нескольких эффектов, то часто прибегают к сочетанию различных препаратов,   так   как   добиться   всего   спектра   эффектов   с   помощью   одного какого­либо   препарата   бывает   невозможно.   У   некоторых   больных   или   в отдельных   случаях   из­за   возможных   побочных   эффектов   или   отсутствия необходимости   целесообразно   отказаться   от   премедикации   одним препаратом.2. Стадии эфирного наркоза.  Первая стадия Анальгезия (гипнотическая   фаза,   рауш­наркоз).   Клинически   эта   стадия проявляется   постепенным   угнетением   сознания   больного,  которое,  однако, полностью   в   эту   фазу   не   исчезает.   Речь   больного   постепенно   становится бессвязной.   Кожа   больного   краснеет.   Пульс   и   дыхание   незначительно учащаются. Зрачки по размеру такие же, как и до начала операции, реагируют на   свет.   Самое   главное   изменение   в   эту   стадию   касается   болевой чувствительности,   Остальные   виды чувствительности сохранены. В эту стадию оперативных вмешательств, как правило,   не   выполняют,   но   можно   проводить   небольшие   поверхностные разрезы и вправление вывихов.   которая   практически   исчезает. Вторая стадия Стадия возбуждения. В эту стадию больной теряет сознание, но происходит усиление двигательной и вегетативной активности. Больной не отдает отчета в своих поступках. Его поведение можно сравнить с поведением человека, находящегося в состоянии сильного алкогольного опьянения. Лицо больного краснеет,   напрягаются   все   мышцы,   набухают   вены   шеи.   Со   стороны дыхательной   системы   происходит   резкое   учащение   дыхания,   может наблюдаться   кратковременная   его   остановка   в   связи   с   гипервентиляцией. Усиливается   секреция   слюнных   и   бронхиальных   желез.   Артериальное давление   и   частота   пульса   повышаются.   В   связи   с   усилением   рвотного рефлекса может наблюдаться рвота. Нередко у больных возникает непроизвольное мочеиспускание. Зрачки в эту стадию   расширяются,   реакция   их   на   свет   сохранена.   Длительность   этой стадии при проведении эфирного наркоза может достигать 12 мин, причем наиболее   выражено   возбуждение   у   больных,   длительно   злоупотреблявших алкоголем, и наркоманов. Эти категории пациентов нуждаются в фиксации. У детей и женщин эта стадия практически не выражена. При углублении наркоза пациент постепенно успокаивается, наступает следующая стадия наркоза. Третья стадия Стадия наркозного сна (хирургическая). Именно на этой стадии проводятся все оперативные вмешательства. В зависимости от глубины наркоза различают несколько уровней наркозного сна. На всех  из них полностью отсутствует сознание, но системные реакции организма имеют отличия. В связи с особой важностью   этой   стадии   наркоза   для   хирургии   целесообразно   знать   все   ее уровни.Признаки первого   уровня хирургической   стадии   наркоза,   или   стадии сохранных рефлексов. 1.  Отсутствуют   только   поверхностные   рефлексы,   гортанный   и   роговичный рефлексы сохранены. 2. Дыхание спокойное. 3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне. 4. Зрачки несколько сужены, реакция на свет живая. 5. Глазные яблоки плавно двигаются. 6.   Скелетные   мышцы   находятся   в   тонусе,   поэтому   при   отсутствии миорелаксантов операции в брюшной полости на этом уровне не проводят. Второй уровень характеризуется следующими проявлениями. 1. Ослабевают и затем полностью исчезают рефлексы (гортанно­глоточный и роговичный). 2. Дыхание спокойное. 3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне. 4.   Зрачки   постепенно   расширяются,   параллельно   с   этим   происходит ослабевание их реакции на свет. 5. Движения глазных яблок нет, зрачки устанавливаются центрально. 6. Начинается расслабление скелетных мышц. Третий уровень имеет следующие клинические признаки. 1. Рефлексы отсутствуют. 2. Дыхание осуществляется только за счет движений диафрагмой, поэтому неглубокое и учащенное. 3. Артериальное давление снижается, частота пульса растет. 4.   Зрачки   расширяются,   и   их   реакция   на   обычный   световой   раздражитель практически отсутствует. 5. Скелетные мышцы (в том числе межреберные) полностью расслаблены. В результате   этого   часто   происходит   отвисание   челюсти,   могут   пройти западение языка и остановка дыхания, поэтому анестезиолог в этом периоде всегда выводит челюсть вперед. 6. Переход пациента на этот уровень наркоза опасен для его жизни, поэтому при   возникновении   подобной   ситуации   необходимо   скорректировать   дозу наркотизатора. Четвертый   уровень ранее   называли   агональным,   поскольку   состояние организма на этом уровне, по сути дела, критическое. В любой момент из­за паралича   дыхания   или   прекращения   кровообращения   может   наступить смерть.   Пациент   нуждается   в   комплексе   реанимационных   мероприятий. Углубление   наркоза   на   этой   стадии   –   показатель   низкой   квалификации анестезиолога. 1. Отсутствуют все рефлексы, нет реакции зрачка на свет. 2. Зрачки максимально расширены. 3. Дыхание поверхностное, резко учащено.4.   Тахикардия,   пульс   нитевидный,   артериальное   давление   значительно понижено, может не определяться. 5. Тонус мышц отсутствует. Четвертая стадия Стадия пробуждения. Наступает после прекращения подачи наркотизатора. Клинические   проявления   этой   стадии   соответствуют   обратному   развитию таковых  при погружении  в  наркоз.  Но  они, как  правило,  протекают  более быстро и не столь резко выражены.   методы,   Ингаляционный   наркоз, 3.   используемые   препараты. Неингаляционный   наркоз,   методы,   препараты.   Схема   проведения интубационного (эндотрахеального) наркоза.  Ингаляционный   наркоз ­   достигается   вдыханием   парообразных   или газообразных   наркотических   веществ.   К   парообразным   наркотическим веществам   относятся  эфир,   фторотан,   метоксифлюран   (пентран), трихлорэтилен, хлороформ, к газообразным — закись азота, циклопропан. Наркотические вещества вызывают характерные изменения во всех органах и системах.   В   период   насыщения   организма   наркотическим   веществом отмечается   определенная   закономерность   (стадийность)   в   изменении сознания, дыхания, кровообращения. В связи с этим выделяют определенные стадии,   характеризующие   глубину   наркоза.   Особенно   отчетливо   стадии проявляются при эфирном наркозе. Выделяют   те   же   4   стадии:   I—аналгезия,   II   —   возбуждение,   III   — хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV — пробуждение. Для   ингаляционного   наркоза   применяются   следующие   наркотические вещества: Эфир — бесцветная жидкость со своеобразным запахом, точка кипения 36,5° С. Хорошо растворим в жирах и спирте. Сохраняется в плотно закупоренных флаконах темного цвета, так как под действием света окисляется, образуя токсические продукты. Взрывоопасен, в связи с чем с осторожностью должен быть   использован   в   современной   операционной.   Эфир   —   сильное наркотическое   вещество,   вызывает   глубокий   наркоз.   Выделяется   он   из организма через легкие, раздражает дыхательные пути, вызывая увеличение секреции   бронхов.   Уменьшает   функциональную   способность   печени.   В настоящее время не используется. Имеет историческое значение. Фторотан (флюотан, наркотан). Бесцветная жидкость с сладковатым запахом, температура кипения 50,2° С. Хорошо растворим в жирах. Хранится в темных флаконах,   невзрывоопасен.   Фторотан   обладает   мощным   наркотическим эффектом: введение в наркоз очень быстрое (3—4 мин), стадия возбуждения отсутствует или выражена слабо, пробуждение  наступает быстро. Переход одной   стадии   наркоза   в   другую   быстрый,   в   связи   с   чем   возможнапередозировка   анестетика.   Воздействуя   на   организм,   фторотан   угнетает сердечно­сосудистую   деятельность,   приводит   к   урежению   сердцебиений   и снижению артериального давления. Препарат токсичен для печени. Однако он не раздражает дыхательные пути, расширяет бронхи, в связи с чем может быть использован у больных с заболеваниями органов дыхания. Фторотан обладает свойством   повышать   чувствительность   сердечной   мышцы   к   адреналину   и норадреналину.   Поэтому   эти   препараты   на   фоне   наркоза   фторотаном применять не следует. Хлороформ — бесцветная жидкость со сладковатым запахом. Температура кипения 61—62° С. Анестетик разлагается под действием света и воздуха с образованием   токсических   веществ   (фосгена).   Невзрывоопасен.   Как наркотическое вещество хлороформ во много раз сильнее эфира. Препарат очень   токсичен:   оказывает   угнетающее   влияние   на   сердечно­сосудистую систему, дыхание, токсичен для печени. В связи с этим в настоящее время для наркоза хлороформ практически не используется. Закись   азота—«веселящий»   газ,   (N2O)   бесцветен,   не   имеет   запаха, невзрывоопасен,   но   в   сочетании   с   эфиром   и   кислородом   поддерживает горение. Газ хранится в серых металлических баллонах в жидком состоянии под давлением 50 атм. Закись азота — инертный газ, в организме не вступает во взаимодействие ни с какими органами и системами, выделяется легкими в неизмененном виде. Для наркоза закись азота применяется только в сочетании с   кислородом,   в   чистом   виде   она   токсична.   Используются   следующие соотношения   закиси   азота   и   кислорода:   1:1,   2:1,   3:1,   4:1.   Последнее соотношение   представляет   собой   80%   закиси   азота   и   20%   кислорода. Уменьшение   концентрации   кислорода   во   вдыхаемой   смеси   ниже   20% недопустимо,   так   как   это   приводит   к   тяжелой   гипоксии   организма.   Под воздействием   закиси   азота   больной   быстро   и   спокойно   засыпает,   минуя стадию возбуждения. Пробуждение наступает сразу, как только прекращается подача   анестетика.   Недостатком   закиси   азота   является   его   слабый наркотический   эффект,   даже   в   наивысшей   концентрации   (80%)   она   дает поверхностный   наркоз   (первый—   второй   уровни   хирургической   стадии). Мышечная   релаксация   отсутствует   На   фоне   наркоза   закисью   азота   можно проводить небольшие оперативные вмешательства. Циклопропан —   бесцветный   газ   с   легким   запахом   нефти.   Выпускается   в баллонах   красного   цвета   в   жидком   состоянии   под   давлением   5   ати. Используется   только   в   смеси   с   кислородом.   Недостатком   циклопропана является его большая взрывоопасность. Циклопропан — сильный анестетик, вдыхание   10—15%   смеси   циклопропана   с   кислородом   вызывает хирургическую стадию наркоза. Засыпание, как и пробуждение, происходят быстро. Он не раздражает дыхательные пути, но, действуя на блуждающий нерв,   может   привести   к   сердечной   аритмии.   Циклопропан   повышает восприимчивость   сердечной   мышцы   к   адреналину   и   норадреналину,поддерживает   и   стабилизирует   артериальное   давление,   поэтому   его рекомендуют применять у больных с кровопотерей и шоком. Нетоксичен для печени и почек. Неингаляционный наркоз, методы, препараты.  Наркоз неингаляционный — метод общей анестезии, основанный на введении в организм пациента средств, обеспечивающих общую анестезию любым иным путем, кроме ингаляционного.       Наиболее распространенными являются внутривенные и внутримышечные методы   неингаляционной   общей   анестезии.   Способы   внутрикостного, внутриплеврального, внутрибрюшинного введения наркотических препаратов и   средств   для   наркоза   в   клинических   условиях   не   используются   и представляют исторический интерес.       Для неингаляционного наркоза (общей анестезии) применяют препараты самых   различных   фармакологических   групп,   начиная   с   барбитуратов (тиопентал­натрий, гексенал), наркотических (морфин, фентанил, промедол), нейролептических   средств   (дроперидол)   и   кончая   бензодиазепинами (седуксен,   феназепам)   и   т.д.   Как   правило,   неингаляционные   средства   для наркоза   позволяют   осуществлять   вводный   наркоз   (см.   Анестезия   общая)   в очень короткий промежуток времени без выраженной стадии возбуждения. В современной   практике   наиболее   распространены   внутривенные   методы индукции в наркоз, основанные на применении барбитуратов, наркотических анальгетиков  (фентанила),   общих   анестетиков   (сомбревина,   альтезина, этомидата, кетамина). Фентанил, дроперидол, ГОМК, кетамин в сочетании со   средствами,   обеспечивающими   другие   компоненты   анестезии   — миорелаксацию, нейровегетативную защиту и т.д., могут быть использованы и для   поддержания   общей   анестезии   на   основном   этапе   оперативного вмешательства.       Внутривенные   методы общей анестезии применяют в любой   области анестезиологии.   как Препараты   вводят, правило,   периодически   с учетом   их   специфических фармакологических характеристик или перманентно   с   помощью специальных перфузоров,   обеспечивающих   гарантированное введение в организм пациента необходимой дозы препарата в течение определенного времени.Фармакологические   свойства   препаратов   определяются   групповой принадлежностью   средства   и   их   специфическими   особенностями,   которые анестезиолог   учитывает   при   выборе   метода   общей   анестезии.   Как   и ингаляционный наркоз, неингаляционный может быть проведен с сохраненным спонтанным   дыханием   больного   или   в   условиях   тотальной   миоплегии   и искусственной   вентиляции   легких.   В   педиатрической   практике   удобно использовать кетамин,       У   лиц   пожилого   и   старческого   возраста   адекватная   общая комбинированная   анестезия,   как   правило,   может   быть   достигнута   при введении значительно сниженных доз анальгетических, седативных и других препаратов (в 2—2,5 раза).     Абсолютных противопоказаний к неингаляционной общей анестезии нет.  В ряде   случаев   возникают   относительные   противопоказания,   когда специфическая   токсичность   средства   препятствует   его   применению   в конкретной клинической ситуации, например фентанил противопоказан при бронхиальной астме, альтезин — при склонности к аллергическим реакциям, кетамин — при выраженной гипертензии или гипертонической болезни. Схема проведения интубационного (эндотрахеального) наркоза.  1. Больному, еще в отделении, дежурной медсестрой по назначению врача­ анестезиолога, за 30 минут до операции делается премедикация, как правило, промедол и атропин, подкожно. После приезда в операционную анестезиолог, с   участием   медсестры­анестезистки   проведет   ряд   стандартных   общих мероприятий  (пункирует периферическую  вену, начнёт мониторинг  работы сердца и дыхания), выполняемых рутинно, в независимости от типа выбранной анестезии; 2. Внутривенный рауш­наркоз; 3. Интубация трахеи производится в рауш­наркозе Интубация трахеи – важный этап наркоза4. Начало общей анестезии начало наркоза После   этого   анестезиолог   поднесет   к   Вашему   лицу   специальную   маску   и попросит   спокойно   дышать   через   неё   и…   Вы   уснёте.   Следующее,   что   Вы будите   помнить   –   это   уже   то,   как   проснулись   в   операционной   после завершения операции. Несмотря на то, что все события, происходящие во время наркоза, не будут доступны Вашему сознанию, мы все же хотим рассказать Вам об одном очень важном аспекте общей анестезии – обеспечении проходимости дыхательных путей.   Это   нужно   для   того,   чтобы   минимизировать   и   сгладить   Ваше возможное   смятение   от   ощущения   нахождения   инородного   тела   в дыхательных   путях,   которое   может   возникнуть   при   еще   неполном пробуждении от наркоза. Общая   анестезия   (общий   наркоз),   как   правило,   требует   обеспечения проходимости   дыхательных   путей.   Чаще   всего   это   необходимо,   если существует риск аспирации (попадания желудочного содержимого в легкие) или операция длительна по своей продолжительности.Интубационная трубка Интубационная трубка ­ надежность дыхания при наркозе Для   этих   целей   врач­анестезиолог   чаще   всего   используются   два   вида устройств – интубационная трубка или ларингеальная маска. Эти устройства устанавливаются в дыхательные пути, когда пациент уже полностью заснул и находится в анестезии, так как это очень болезненная процедура. Интубация Анестезиолог выполняет интубацию трахеиПроцедура установки интубационной трубки в дыхательные пути называется интубацией трахеи. Ларингоскоп Ларингоскоп – важный атрибут анестезиолога Для её выполнения требуется наличие ларингоскопа – специального прибора, с помощью которого врач­анестезиолог находит вход в гортань. Ларингеальные маски Ларингеальная маска В некоторых случаях для обеспечения во время общего наркоза свободного дыхания   может   использоваться   другое   приспособление   –   ларингеальная маска. Ларингеальная маска сделана из тонкого мягкого латекса. Коренным её отличием от интубационной трубки является то, что она располагается только глотке и не проникает в гортань, что предупреждает раздражениемдыхательных   путей,   которое   иногда   случается   при   использовании интубационной   трубки.   Именно   поэтому   общий   наркоз   с   ларингеальной маской переносится пациентами гораздо комфортнее, чем общая анестезия с применением интубационной трубки. Наркозный аппарат Наркозный аппарат – легкие пациента во время общей анестезии Наиболее   частыми   последствиями   общей   анестезии   являются   тошнота   и рвота. Замечено, что чаще всего эти явления бывают у детей, беременных, а также пациентов, страдающих ожирением или диабетом. Реже, после общей анестезии   могут   встречаться  сонливость,  боль  в  горле,  охриплость   голоса, головная боль, дрожь, чувство боли и усталости в мышцах. Как правило, все эти неприятные ощущения и последствия общей анестезии проходят в течение 24­48 часов после операции. 4.   Осложнения   общего   обезболивания.   Динамическое   наблюдение   за пациентами после общей анестезии.    Осложнения во время наркоза могут возникать из­за неправильной техники проведения   анестезии   или   влияния   анестезирующих   средств   на   жизненно важные органы. Одно из таких осложнений – рвота. В начале введения наркоза рвота может оказаться связанной с характером доминирующего заболевания (стеноз   привратника,   кишечная   непроходимость)   или   с  непосредственным влиянием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация   –   попадание   желудочного   содержимого   в   трахею   и   бронхи. Желудочное содержимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые   связки,   а   затем   проникая   в   трахею,   может   привести   к ларингоспазму   или   бронхоспазму,   в   результате   чего   может   возникнуть нарушение дыхания с последующей гипоксией – это так называемый синдром Мендельсона, сопровождающийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией.Опасной может стать регургитация – пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит обычно на фоне глубокого наркоза   с   помощью   маски   при   расслаблении   сфинктеров   и   переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией). Попадание в легкое при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего   кислую   реакцию,   приводит   к   тяжелым   пневмониям,   часто   со смертельным исходом. Во избежание появления рвоты и регургитации нужно перед наркозом удалить из   желудка   с   помощью   зонда   его   содержимое.   У   больных   перитонитом   и кишечной   непроходимостью   зонд   оставляют   в   желудке   в   течение   всего наркоза, при этом необходимо умеренное положение Тренделенбурга. Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно применить метод Селика   –   надавливание   на   перстневидный   хрящ   кзади,   что   вызывает пережатие   пищевода.   Если   появилась   рвота,   необходимо   быстро   удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью тампона и отсоса, при регургитации   желудочное   содержимое   извлекают   отсосом   через   катетер, введенный   в   трахею   и   бронхи.   Рвота   с   последующей   аспирацией   может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для предупреждения аспирации в таких случаях необходимо больному принять горизонтальное положение или положение Тренделенбурга, голову повернуть на бок. Следует вести наблюдение за больным. Осложнения   со  стороны   дыхательной   системы могут  происходить   из­за нарушения   проходимости   дыхательных   путей.   Это   может   быть   связано   с дефектами   наркозного   аппарата.   Перед   началом   наркоза   необходимо проверить  функционирование   аппарата,  его   герметичность  и  проходимость газов   по   дыхательным   шлангам.  Обструкция   дыхательных   путей   может возникнуть   в   результате   западения   языка   при   глубоком   наркозе   (III уровень хирургической стадии наркоза). Во время анестезии в верхние дыхательные   пути   могут   попасть   твердые   инородные   тела   (зубы, протезы).   Для   предотвращения   этих   осложнений   необходимо   на   фоне глубокого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть. Перед наркозом следует удалить протезы, осмотреть зубы пациента. Осложнения   при   интубации   трахеи,   осуществляемой   методом   прямой ларингоскопии, могут быть сгруппированы следующим образом: 1) повреждение зубов клинком ларингоскопа; 2) повреждение голосовых связок; 3) введение интубационной трубки в пищевод; 4) введение интубационной трубки в правый бронх; 5) выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее.Описанные   осложнения   могут   быть   предупреждены   четким   владением методикой интубации и контролем стояния интубационной трубки в трахее над ее бифуркацией (с помощью аускультации легких). Организация сестринского процесса  непосредственное участие в наркозе и   помощь   врачу   в   выполнении   всех   манипуляций   осуществляет сертифицированная   (подготовка+диплом   о   переподготовке)   медсестра­ анестезистка.   Дежурная   медицинская   сестра   осуществляет   подготовку пациента к наркозу, включая психологическую. За 30 минут до наркоза делает премедикацию, назначенную врачом­анестезиологом. Подготовка столика медсестры­анестезистки ­ Динамическое наблюдение за пациентами после общей анестезии. После   наркоза,   в   течении   часа   пациент   наблюдается   медсестрой­ анестезисткой   и   врачом­анестезиологом.   Если   при   этом   они   заняты следующим наркозом, а пациент на каталке переводится в предоперационную что   бы   оставаться   в   поле   видимости   анестезиологов.   Через   час   пациент забирается   дежурной  медсестрой  в  палату,  если  не  остается   на  несколько суток   в   реанимационном   отделении.   Этот   вопрос   решается   врачом­ анестезиологом. Наблюдение   в   палате   должно   обеспечить   профилактику   всех   возможных осложнений   в   посленаркозном   периоде.   Это   в   первую   очередь   рвота   и аспирация   рвотных   масс.   Пациент   укладывается   в   подогретую   теплую постель,   без   подушки   (улучшение   мозгового   кровообращения),   с   головой, повернутой на бок (для профилактики аспирации рвотных масс).Лекция Тема  Кровотечение и гемостаз План 1. Классификация кровотечений. 2. Клинические симптомы кровотечений. 3. Изменения в организме при кровопотере 4. Объем циркулирующей крови. Методы определения ОЦК             Кровотечение   определяют   как   проникновение   крови   за   пределы сосудистого   русла,   которое   имеет   место   либо   при   повреждении   стенок кровеносных сосудов, либо при нарушении их проницаемости.         Ряд   состояний   сопровождается   кровотечением,   которое   являются физиологическим,   если   кровопотеря   не   превышает   определенных   величин. Это менструальные кровотечения и потеря крови в послеродовом периоде. Причины патологических кровотечений очень многообразны.      Изменение проницаемости сосудов наблюдается при таких заболеваниях и патологических состояниях, как сепсис, цинга, последние стадии хронической почечной недостаточности, геморрагический васкулит.          Помимо механических причин разрушения сосудов вследствие травм, целостность   сосудов   может   нарушаться   вследствие   гемодинамических факторов   и   изменения   механических   свойств   самой   сосудистой   стенки: гипертонической   болезни   на   фоне   системного   атеросклероза,   разрыва аневризмы.   Разрушение   стенки   сосуда   может   возникнуть   в   результате патологического деструктивного процесса: некроза тканей, распада опухоли, гнойного   расплавления,   специфических   воспалительных   процессов (туберкулеза и др.). Существует несколько классификаций кровотечений. По виду кровоточащего сосуда.1. Артериальные. 2. Венозные. 3. Артериовенозные. 4. Капиллярные. 5. Паренхиматозные. По клинической картине. 1. Наружные (кровь из сосуда попадает во внешнюю среду). 2.   Внутренние   (кровь,   вытекшая   из   сосуда,   располагается   в   тканях   (при кровоизлияниях, гематомах), полых органах или полостях тела). 3. Скрытые (без четкой клинической картины). Для внутренних кровотечений существует дополнительная классификация. 1. Истечения крови в ткани: 1)   кровоизлияния   в   ткани   (кровь   истекает   в   ткани   таким   образом,   что морфологически   их   нельзя   разделить.   Происходит   так   называемое пропитывание); 2) подкожные (кровоподтек); 3) подслизистые; 4) субарахноидальные; 5) субсерозные. 2.   Гематомы   (массивное   истечение   крови   в   ткани).   Их   можно   удалить   с помощью пункции. По морфологической картине. 1. Межтканевые (кровь распространяется по межтканевым промежуткам). 2.   Внутритканевые   (истечение   крови   происходит   с   деструкцией   ткани   и формированием полости).По клиническим проявлениям. 1.   Гематомы   пульсирующие   (в   случае   сообщения   полости   гематомы   с артериальным стволом). 2. Гематомы непульсирующие. Выделяют также внутриполостные кровотечения. 1. Истечения крови в естественные полости тела: 1) брюшную (гемоперитонеум); 2) полость сердечной сумки (гемоперикард); 3) плевральную полость (гемоторакс); 4) полость суставов (гемартроз). 2.   Истечения   крови   в   полые   органы:   желудочно­кишечный   тракт   (ЖКТ), мочевыводящие пути и др. По темпу кровотечения. 1.   Острейшие   (из   крупных   сосудов,   в   течение   минут   теряется   большое количество крови). 2. Острые (в пределах часа). 3. Подострые (в течение суток). 4. Хронические (в течение недель, месяцев, лет). По времени возникновения. 1. Первичные. 2. Вторичные. Патологоанатомическая классификация. 1. Кровотечения, возникающие вследствие механического разрушения стенок сосудов, а также при термических поражениях.2. Аррозионные кровотечения, возникающие вследствие разрушения стенки сосуда патологическим процессом (распадом опухоли, пролежнем, гнойным расплавлением и пр.). 3.   Диапедезные   кровотечение   (при   нарушении   проницаемости   кровеносных сосудов).              Реакция организма в ответ на кровотечение      В организме взрослого человека содержится приблизительно 70—80 мл/кг крови, причем не вся она находится в постоянной циркуляции. 20% крови находится   в   депо   (печени,   селезенке).   Циркулирующий   объем   составляет кровь, не находящаяся в сосудах депонирующих органов, причем основная ее часть содержится в венах. В артериальной системе постоянно находится 15% от   всей   крови   организма,   7—9%   распределено   в   капиллярах,   остальное количество депонировано в венозной системе.          Так как кровь выполняет в организме гомеостатические функции, все физиологические механизмы направлены на предупреждение нарушений его функционирования.         Организм   человека   достаточно   устойчив   к   кровопотере.   Имеются   как системные,   так   и   местные   механизмы   самопроизвольной   остановки кровотечения.   К   местным   механизмам   относят   реакции   поврежденного сосуда,   которые   обусловлены   как   его   механическими   свойствами   (за   счет эластических   свойств   сосудистой   стенки   происходят   ее   сокращение   и закрытие просвета  сосуда  с вворачиванием интимы), так и вазомоторными реакциями (рефлекторным спазмом сосуда в ответ на повреждение). К общим механизмам   относят   коагуляционные   и   сосудисто­тромбоцитарные механизмы   гемостаза.   При   повреждении   сосуда   запускаются   процессы агрегации   тромбоцитов   и   образования   фибриновых   сгустков.   За   счет   этих механизмов   формируется   тромб,   который   закрывает   просвет   сосуда   и препятствует дальнейшему кровотечению.      Все механизмы направлены на поддержание центральной гемодинамики. С этой   целью   организм   пытается   поддержать   объем   циркулирующей   крови путем активизации следующих механизмов: из органов­депо выбрасывается кровь, происходит замедление кровотока, снижается артериальное давление. Параллельно   кровоток   сохраняется   преимущественно   по   магистральным сосудам   (с   приоритетным   кровоснабжением   жизненно   важных   органов   – сердца   и   головного   мозга).   При   включении   механизма   централизации кровоснабжения   серьезно   страдает   микроциркуляция,   причем   нарушения кровотока по микроциркуляторному руслу начинаются задолго до клиническивыявляемых признаков нарушения макроциркуляции (следует иметь в виду, что артериальное давление может быть нормальным при потере до 20% ОЦК). Нарушение капиллярного кровотока приводит к нарушению кровоснабжения паренхимы органов, развитию в ней гипоксии и дистрофических процессов. Адекватным   показателем   состояния   микроциркуляции   служит   такой клинический показатель, как дебит­час мочи. Общая реакция на кровотечение по Гуляеву протекает в четыре фазы. Это предохранительная   (до   момента   остановки   кровотечения),   компенсаторная (централизация кровотока), репаративная (гемодилюция за счет перемещения тканевой   жидкости   и   лимфы   в   кровеносное   русло)   и   регенеративная (восстановление   нормальной   величины   гематокрита   за   счет   регенерации форменных элементов) фазы. Тема  Кровотечение  и  гемостаз План 1. Временная и окончательная остановка кровотечения. 2. Первая помощь при кровотечениях различной локализации. 3. Осложнения кровотечений.    Остановка всех видов кровотечения в конечном итоге происходит благодаря свертывающей системе.  Методы временной остановки различных видов кровотечений:  наложение жгута, пальцевое прижатие артерий,  максимальное сгибание конечности,  возвышенное положение, давящая повязка, тампонада раны,  временное шунтирование.     Различают временную (предварительную) остановку кровотечения, которую производят немедленно на месте происшествия, иокончательную остановку, осуществляемую врачом в стационаре.     К способам временной остановки кровотечения относятся: 1. прижатие кровоточащего  сосуда давящей повязкой. Метод максимально эффективен, останавливает 95% кровотечений;  2. пальцевое прижатие артерии на ее протяжении, вдали от раны. Недостатки: возможно   только   на   короткий   промежуток   времени,   2­3   мин,   дальше   ­   у спасателя кончаются силы;3.   наложение   жгута.   Недостатки:   метод   сложный   в   осуществлении,   имеет много условий, а также осложнений. Показания к нему следует максимально сузить;  4. максимальное сгибание конечности в суставе с последующей фиксацией. Эффективность не полная, используется в качестве дополнительного приема остановки кровотечения; 5. тугая тампонада раны. Останавливает большинство кровотечений 6. возвышенное положение для конечности. Капиллярное   кровотечение останавливается   при   наложении   обычной асептической повязки. Венозное кровотечение можно остановить наложением давящей повязки, при которой поверх стерильной салфетки накладывается толстый слой ткани и туго   привязывается   к   ране.   При   наложении   такой   повязки   соблюдают следующие правила: кожу вокруг повреждения на расстоянии 3­4см от краевраны обрабатывают раствором антисептика, на рану накладывают стерильную салфетку,   которую   2­3   турами   фиксируют   к   бинтуемой   поверхности,   в проекцию раны укладывают плотно сложенную салфетку (марлю, бинт, вату и т.   д.)   для   локального   сдавливания   кровоточащих   тканей,   которые   туго бинтуют последующими турами бинта. Дополнительно  к  давящей повязке  может  быть остановлено приданием  им возвышенного (выше уровня сердца) положения. Достаточно   надежно   останавливается   венозное   кровотечение   при максимальном   сгибании   конечности.   При   кровотечении   из   верхней конечности руку сгибают в локтевом суставе, и предплечье туго привязывают к плечу. При кровотечении из нижней конечности ногу сгибают в коленном суставе,   и   голень   туго   привязывают   к   бедру,   или   ногу   сгибают   в тазобедренном суставе и бедро привязывают к туловищу. Временная   остановка   наружного   венозного   и   капиллярного   кровотечения проводится наложением давящей стерильной или давящей повязки на рану и приданием поврежденной части тела приподнятого положения по отношению к   туловищу.   В   некоторых   случаях   временная   остановка   этих   видов кровотечений может быть окончательной.Артериальное кровотечение из небольших сосудов останавливается также как   венозное   наложением   давящей   повязки   и   максимальным   сгибанием конечности.   Артериальное   кровотечение   из   крупных   сосудов   можно остановить только наложением резинового жгута или жгута­закрутки. При   наиболее   опасном   для   жизни   артериальном   кровотечении   временная остановка   кровотечения   достигается   наложением   жгута,   закрутки, фиксированием конечности в положении максимального сгибания, прижатием артерии   выше   места   ее   повреждения   (сонная   артерия   прижимается   ниже раны). Самый   доступный   и   быстрый   способ   временной   остановки   артериального кровотечения — пальцевое прижатие. Артерии прижимают в местах, где они проходят   вблизи   кости   или   над   ней   (рис.   9.12).   На   конечностях   сосуды прижимаются   выше   раны,  на   шее   и   голове  —   ниже.   Сдавливание   сосудов производят несколькими пальцами одной или двух рук. Выполнив   пальцевое   прижатие   сосуда,   надо   быстро   наложить,   где   это возможно, жгут или закрутку и стерильную повязку на рану.     Используют   три   вида кровоостанавливающих жгутов: матерчатый с закруткой, широкий ленточный резиновый и трубчатый Эсмарха.   Наложение   жгута (закрутки).     Жгут (закрутку) накладывают на бедро, голень, плечо (рис. 9.13) и предплечье выше места кровотечения, ближе к ране, на одежду или мягкую подкладку, чтобы не повредить кожу. Жгут­закрутку изготовляют из плотной ткани (но не   веревки!)   накладывают   также   как   и   жгут,   в   свободные   концы   ткани просовывают твердый предмет (палка, пинцет и др.) и им скручивают ткань до тех пор, пока не остановится кровотечение. Жгут из подсобного материала (ремень) показан на рисунке слева. Жгут накладывают с такой силой, чтобы остановить кровотечение. При слишком сильном сдавливании тканей могут повредиться нервные стволы. Правильность наложения жгута контролируется отсутствием пульса на нижележащем участке артерии.только   при Правила наложения жгута. Жгут накладывается: ­ артериальном кровотечении   из крупного сосуда; ­  поверх   ткани  или одежды, очень важно, чтобы на ней не было складок; ­   выше   места ранения на 2–3 см и ближе   к   ней   на кожу   накладывают прокладку из одежды или мягкой ткани (платок, бинт); ­   для   обеспечения оттока   венозной крови   конечность поднимают   на   20­ 30см;     ­ первый тур накладывается максимально растянутым жгутом, а последующие – с меньшим натяжением, таким образом, чтобы начальный участок жгута перекрывался последующим туром; ­ зафиксировать последний тур жгута крючком или застежкой; ­   контроль   правильности   наложения   жгута   производят   по   прекращению кровотечения   из   раны,   исчезновению   пульса,   запавшим   венам,   бледности кожных покровов. Чрезмерное затягивание жгута может вызвать размозжение мягких   тканей   (мышцы,   нервы,   сосуды)   и   стать   причиной   параличей конечностей.   Слабо   затянутый   жгут   кровотечения   не   останавливает,   а наоборот, создает венозный застой (конечность не бледнеет, а приобретает синюшную окраску) и усиливает венозное кровотечение; ­ жгут не забинтовывают, он должен быть хорошо виден; ­ конечность со жгутом хорошо иммобилизируют с помощью транспортной шины или подручных средств;­ в зимнее время года конечность с наложенным жгутом хорошо утепляют, чтобы не произошло отморожения; ­ под жгут подкладывается записка с указанием даты и времени наложения жгута; ­ летом жгут накладывается максимально на 2 часа, а зимой на 1 час. Если в течение   этого   времени   пострадавшего   не   привезли   в   больницу   для окончательной   остановки   кровотечения,   то   жгут   необходимо   снять   на   10 минут, но в это время прижать артерию пальцем. Заново жгут накладывают выше или чуть ниже старого места. При необходимости это делают несколько раз – летом каждый час, а зимой – каждые полчаса. При этом каждый раз делают отметку в записке. Продолжительное сдавливание сосудов приводит к омертвению всей конечности ниже наложенного жгута, и ее ампутируют. ­ пострадавшего эвакуируют в первую очередь;   химические,   биологические. Методы   окончательной   остановки   кровотечений. физические, характеристика. Организация сестринского процесса. Все   методы   окончательной   остановки   кровотечения   можно   разделить   на четыре группы:  1) механические:  ­ перевязка сосуда в ране;  ­ сосудистый шов;  ­ сосудистый трансплантат.   механические,   краткая   Показания, 2)   Другие   методы   (дополнительные),   способствующие   остановке кровотечений,   применяемые   в   процессе   окончательной   остановки кровотечений: ­ термические ­ холодовые: холод на рану ­ суживает сосуды на 20­30 минут, что   бывает   достаточным   для   остановки   кровотечения.   Но   вслед   за   этим наступаетпаралич сосудов, что следует учитывать при применении пузыря со льдом ( на 20­30 мин, каждые 2 часа); тепловые: токи СВЧ ­ электронож, лазер, радиоволна и др) ­ химические.  Эти методы включают применение сосудосуживающих средств и препаратов, повышающих свертываемость крови. Остановка кровотечения путем   местного   использования   различных   химических   средств   в   связи   с недостаточной эффективностью производится редко. Сосудосуживающие препараты применяют при кровотечениях из слизистых оболочек:   например,   смазывают   их   раствором   адреналина   (1:1000).   При легочных,   желудочных   и   маточных   кровотечениях   пользуются   препаратом спорыньи. Из   средств,   повышающих   свертываемость   крови,   широкое   применение получил   хлорид   кальция,   который   вводят   внутривенно   по   10   мл   10   %раствора. Кровоостанавливающий эффект оказывает внутривенное введение 5 % раствора хлорида натрия и 40 % раствора глюкозы. При кровотечениях, связанных с повышением фибринолитической активности крови,   эффективно   внутривенное   введение   аминокапроновой   кислоты, которая является ингибитором фибринолиза. ­   биологические  В   последние   годы   эти   методы   получают   все   большее развитие.   Все   биологические   методы   остановки   кровотечения   можно разделить на следующие группы: 1) тампонада кровоточащей раны собственными тканями больного (сальник, мышца, жировая клетчатка, фасция); 2) переливание свежей плазмы, сыворотки, тромбоцитной массы, фибриногена и др., введение протромбинового комплекса —­концентрата свертывающих факторов II—VII—IX—X, антигемофильного глобулина А; 3) введение витаминов; 4) внутримышечное введение сыворотки человека или животных; 5) местное применение производных крови (тромбин, гемостатическая губка, изогенная фибринная пленка, биологический антисептический тампон и др.). Капиллярное   (паренхиматозное)   кровотечение   может   быть   остановлено введением   в   рану   тканей,   богатых   тромбокиназой.   Свободным   участком сальника,   мышцы   и   др.   заполняют   кровоточащую   рану   или   покрывают кровоточащую   поверхность   и   фиксируют   его   швами.   Применяют   также пересадку этих тканей на ножке. Такая методика широко применяется при кровотечениях из печени, почек, селезенки, мозга и других органов. Лекция Тема   Основы трансфузиологии План лекции 1. Подготовка пациента к переливанию крови. 2. Подготовка оснащения для переливания крови. 3. Роль медицинской сестры при переливании крови. 4. Реакции   и   осложнения   гемотрансфузии.   Тактика   медсестры   при выявлении осложнений и реакций гемотрансфузии. Обязательные   подготовительные   мероприятия   перед   переливанием каждой дозы крови: 1. Определение группы крови и резус­фактора больного; 2. Определение группы крови и резус­фактора донора;3. Постановка пробы  на индивидуальную совместимость  крови по системе АВ0; 4. Постановка   пробы   на   индивидуальную   совместимость   крови   по   системе Резус; 5.   Биологическая   проба   производится   независимо   от   скорости   введения трансфузионной среды: струйно переливают 10–15 мл крови (эритроцитной массы, ее взвеси, плазмы); затем в течение 3 мин проводится наблюдение за состоянием больного. При отсутствии клинических проявлений реакций или осложнений   у   реципиента(учащения   пульса,   дыхания,   появления   одышки, затрудненного дыхания, гиперемии лица и т.д.) ему повторно вводится 10–15 мл крови (эритроцитной массы, ее взвеси, плазмы) и в течение 3 мин ведется наблюдение за больным. Указанная процедура проводится 3 раза. Отсутствие реакций у больного после троекратной проверки является основанием для продолжения трансфузии. В случае развития клинических признаков реакции на   переливание   крови   и   ее   компонентов   поведение   больного   становится беспокойным,   у   него   появляется   ощущение   озноба   или   жара,   стеснение   в груди,   боль   в   пояснице,   животе,   голове.   При   этом   могут наблюдаться снижение   артериального   давления,   учащение   пульса,увеличение   частоты дыхания, появление бледности, а затем — цианоза лица. При возникновении любого   из   описываемых   признаков реакции   на   переливание   крови   или   ее компонентов   гемотрансфузия   должна   быть   немедленно   прекращена   путем наложения зажима на трубку устройства (системы) для переливания крови. Затем устройство (система) должно быть отсоединено от находящейся в вене иглы, к которой присоединяется другое устройство (система) — с солевым раствором. Игла из вены не удаляется во избежание потери необходимого в дальнейшем   венозного   доступа.   Проведение   мероприятий   при   реакциях   на переливание   крови   и   ее   компонентов   изложено   в   главе   9   настоящей инструкции.     Медицинская сестра должна знать следующие правила: –  вводить   любые   лекарства   в   гемотрансфузионную   среду   (за   исключением 0,9% изотонического раствора хлорида натрия для разведения эритроцитной массы); –   переливать   кровь   или   ее   компоненты   из   одного   контейнера   (бутылки) нескольким больным, в том числе детям.      После переливания образцы с кровью больного, контейнеры(бутылки) с остатками   трансфузионной   среды   следует   хранить   втечение   2   сут   в холодильнике.     Реципиент  после  переливания  крови,  эритроцитной  массы  в течение  2 ч должен   соблюдать   постельный   режим   и   находиться   под   наблюдением лечащего   или   дежурного   врача.   При   этом   каждый час   ему   измеряется температура тела и артериальное давление, которые фиксируются в истории болезни. Контролируются наличие мочеотделения и цвет мочи. Отсутствие мочеиспускания   ­   грозный   признак   острой   почечной   недостаточности.На   следующий   день   после   переливания   обязательно   производится Появление   красной   окраски   мочи   при сохранении   прозрачности свидетельствует об остром гемолизе.   клинический анализ мочи и крови.     При проведении гемотрансфузии амбулаторно больной после переливания должен   находиться   под   наблюдением   врача   не   менее   3   ч.   Только   при отсутствии   реактивных   проявлений,   удовлетворительных   показателях гемодинамики   (частота   пульса,   артериальное   давление)   и   нормальном мочеотделении   без   признаков   гематурии   он   может   быть   отпущен   из организации здравоохранения. Соответствующую   запись   врач   производит   в   медицинской   карте   после переливания крови или ее компонентов.               Методы переливания крови и ее компонентов (выписка из Инструкции Минздрава по переливанию крови и ее компонентов)           Показания к назначению переливания любой трансфузионной среды, а также ее дозировка и выбор метода трансфузии определяются лечащим или дежурным   врачом,  а  во   время   операции   —  хирургом   или   анестезиологом, непосредственно не участвующими воперации или обеспечении наркоза.       Переливание крови и продуктов крови  оправдано только в тех случаях, когда исчерпаны возможности других методов лечения и ожидаемый эффект от гемотрансфузии превосходит риск ее применения. При этом не может быть стандартного подхода при одной и той же патологии или синдроме.   В   каждом   конкретном   случае   решение   врача   о   программе   и   методе   трансфузионной терапии должно быть основано не только на клинических и лабораторных особенностях конкретной лечебной ситуации, но и на общих положениях о применении крови и ее компонентов, изложенных в настоящей инструкции.                          Применяются следующие методы гемотрансфузии:    гемотрансфузия ­ обычное переливание крови;     прямое переливание ­ заключается в непосредственном переливании крови от донора реципиенту. Донор укладывается рядом с пациентом и соединяется с ним системой трубок через которую прокачивается необходимое количество крови. Имеет только историческую ценность, так как в настоящее время этот способ переливания запрещен! в связи с повышенным риском инфицирования различными заболеваниями;   консервированной крови;   непрямое   переливание   крови –   это   трансфузия   реципиентуреинфузия ­ обратное вливание крови больного, излившейся в грудную или брюшную полость во время операции после ее сбора, фильтрации через марлевый фильтр;     обменное переливание ­ полное или частичное удаление крови реципиента с замещением ее донорской кровью;           плазмаферез   ­ удаление   из   организма   пациента   плазмы   крови   (как элемента заготовки компонентов крови). Полученная при этом эритроцитная масса автоматически аппаратом плазмафереза возвращается донору       аутогемотрансфузия ­   трансфузия   консервированной   аутокрови   (крови самого пациента или ее компонентов), ранее взятых у больного;     плазмоферез ­ (лечебный) изъятие из крови больного плазмы с замещением ее объема плазмо­замещающими растворами и донорской плазмой.                 Техника переливания крови и ее компонентов Наиболее   распространенным   методом   переливания   цельной   крови   и   ее компонентов   (эритроцитной   массы,   концентрата   тромбоцитов,   концентрата лейкоцитов,   СЗП   и   других   компонентов   и препаратов   крови)   является внутривенное введение их с помощью системы одноразового пользования с фильтром,   которая   непосредственно   подсоединяется   к   бутылке   или полимерному контейнеру с трансфузионной средой. В   лечебной   практике   при   показаниях   используются   также   и   другие   пути введения   крови   и   эритроцитной   массы:   внутриартериальный, внутриаортальный, внутрикостный.                   Погрешности в технике переливания крови и ее компонентов       Воздушная   эмболия возникает   при   неправильном   заполнении   системы, вследствие   чего   пузырьки   воздуха   попадают   в   вену   больного.   Поэтому категорически запрещается использование любой нагнетательной аппаратуры при   переливании   крови   и   ее   компонентов.   При   возникновении   воздушной эмболии   у   больных   появляется   затрудненное   дыхание,   одышка,   боли   и чувство   давления   за   грудиной,   цианоз   лица,   тахикардия.   Массивная воздушная   эмболия   сразвитием   клинической   смерти   требует   проведения немедленных   реанимационных   мероприятий:   непрямой   массаж   сердца, искусственное дыхание «рот в рот», вызов реанимационной бригады. Профилактика   этого   осложнения   заключается   в   точном   соблюдении   всех технических правил трансфузии, монтажа систем и аппаратуры. Необходимо тщательно заполнить трансфузионной средой все трубки и части аппаратуры,проследив   за   удалением   воздушных   пузырьков   из   трубок.   Наблюдение   за больным во время трансфузии должно быть постоянным до ее окончания.         Тромбоэмболия —   попадание   в   вену   больного   различной   величины сгустков, образовавшихся в переливаемой крови (эритроцитной массе) или, что бывает реже, заносимых током крови из тромбированных вен больного. Причиной   тромбоэмболии   может   быть   неправильная   техника   трансфузий, когда в вену попадают имеющиеся в переливаемой крови сгустки или тромбы, образовавшиеся в   вене   больного   около   кончика   иглы.   Образующиеся микроагрегаты, попадая в кровь, задерживаются в легочных капиллярах и, как правило, подвергаются лизису. При попадании же большого числа сгустков крови   развивается   клиническая   картина   тромбоэмболии   легочной   артерии: внезапная боль в грудной клетке, резкое усиление или возникновение одышки, появление кашля, иногда кровохарканья, бледность кожных покровов, цианоз, в   ряде   случаев   убольных   развивается   коллапс   —   холодный   пот,   падение артериального   давления,   частый   пульс.   При   этом   на   электрокардиограмме отмечаются   признаки   перегрузки   правых   отделов   сердца   и   возможно смещение   электрической   оси   вправо.   Лечение   этого   осложнения   требует применения   активаторов   фибринолиза   —   стрептазы   (стрептодеказы, урокиназы), которая вводится через катетер (лучше, если есть условия для его установки в легочной артерии): при локальном воздействии на тромб — в суточной дозе 150 тыс. МЕ (по 50   тыс.   МЕ   3   раза),   при   внутривенном   введении   суточная   дозастрептазы составляет 500–750 тыс. МЕ. Показано непрерывное внутривенное введение гепарина (25–40 тыс. ЕД в сутки), немедленное струйное введение не менее 600 мл СЗП под контролем коагулограммы, другие лечебные мероприятия. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии заключается в правильной технике заготовки и переливания крови, при которых исключены попадания сгустков крови в вену больного, использовании при гемотрансфузии фильтров и микрофильтров, особенно при массивных и струйных переливаниях. При тромбозе иглы необходима повторная пункция вены другой иглой, ни в коем случае не­ льзя проходимость тромбированной иглы. восстановить способами   различными   пытаться     Механизм действия перелитых компонентов крови Механизм   действия эритроцитной   массы ­   заместительная   функция, восполнение потерянных при кровотечении эритроцитов;Механизм   действия свежезамороженной   плазмы (СЗП)   ­   восполнение   ОЦК, стимуляция   свертывающей   системы.   Плазма   содержит   практически   все факторы свертывания; Механизм   действия тромбоконцентрата ­   восполнение   и   стимуляция свертывания крови; Механизм действия криопреципитата ­ содержит факторы свертывания XI и XII. Применяется для лечения кровотечений при гемофилии, а так же, для их профилактики. Лекция  по  теме           ДЕСМУРГИЯ          план лекции 1. Виды повязок. Показания к их наложению.  2. Проведение перевязок, правила наложения бинтовых и гипсовых повязок 3. требования к перевязочному материалу.  4. Осложнения  при наложении бинтовых и гипсовых повязок.  5. Транспортная иммобилизация.       1. Виды повязок. Показания к их наложению.  Десмургия ­ (от греч. desmos ­ повязка, ergon ­ дело) раздел общей хирургии,  изучающий различные виды повязок. Классификация повязок: а) По виду перевязочного материала: ­ мягкие ­ жесткие б) По механизму действия: ­ закрывающие­ фиксирующие ­ давящие ­ окклюзионные ­ иммобилизирующие ­ поддерживающие ­ вытягивающие ­ корригирующие ­ укрепляющие МЯГКИЕ ПОВЯЗКИ Виды мягких повязок ­ клеевые ­ косыночные повязки ­ т­образные ­ пращевидные ­ контурные ­ бинтовые (самые частые) ­ сетчато­трубчатые Типы бинтовых повязок: ­ круговая (циркулярная) ­ каждый последующий тур полностью перекрывает  предыдущий; ­ спиральная (восходящая, нисходящая) каждый последующий тур  перекрывает предыдущий частично; ­ ползучая (змеевидная), каждый последующий тур вообще не перекрывает  предыдущий ; ­ черепашья (8­образная, сходящаяся и расходящаяся), ­ крестообразная (восьмиобразная),  - колоссовидная (8-образная, с перекрестом на ране), - возвращающаяся повязка, - индивидуальный перевязочный пакет (ИПППоказания к наложению 1. Закрытие раны; 2. Временная остановка кровотечения; 3. Транспортная иммобилизация (в некоторых случаях) 2.   Проведение   перевязок,   правила   наложения   бинтовых   и   гипсовых повязок.  БИНТОВЫЕ ПОВЯЗКИ (мягкие) общие правила бинтования: 1.  Больной   усаживается   (укладывается)   так,  что   бы   бинтуемая   часть   тела была доступна и было возможно наблюдение за лицом больного; 2. Бинтуемой области тела придается такое положение, в каком она будет находится после наложения повязки (физиологическое); 3. Бинтование производится 2­мя руками: одной рукой катится головка бинта по поверхности, не отрывая ее, при этом он равномерно натягивается, второй ­ расправляются ее ходы; 4. Бинтование начинается с закрепляющего тура бинта. Каждый последующий тур перекрывает предыдущий полностью (циркулярная повязка), на половину, на треть ширины бинта (спиральная) или вообще не соприкасается с  предыдущим туром (змеевидная), в зависимости от потребности; 5. Бинтование состоит из трех этапов: закрепляющий тур бинта, собственно  повязка, закрепление конца бинта; 6. Через каждые 2­3 оборота,  по мере перекоса бинта, он перекладывается на  другую сторону; 7. Бинтование всегда производится от перифирии к центру;8. Повязка заканчивается закреплением конца бинта. Названия бинтовых повязок по локализации: Бинтовые повязки на различные части тела: Голова ­ уздечка     ­ чепец        ­ повязка на один глаз        ­ повязка на оба глаза     ­ пращевидная         Грудная клетка ­ повязка на молочную железу     ­ повязка Дезо  на левую руку   ­ повязка Дезо на правую руку   ­ спиральная повязка       Конечности       ­ спиральная повязка на палец   ­ спиральная повязка на все пальцы (рыцарская перчатка) ­ колосовидная повязка на 1 палец     ­ возвращающаяся повязка на кисть (варежка) ­ черепашья повязка на локтевой сустав    ­ колосовидная повязка на плечевой сустав    ­ спиральная повязка на всю стопу    ­ возвращающаяся повязка на дистальные отделы стопы   ­ черепашья повязка на область пятки ­ крестообразная (восьмиобразная) повязка на голеностопный сустав                                           ФОТОГАЛЕРЕЯ Слева направо, 1 ряд: ­ пращевидная повязка;  . ­ 8­образная повязка на грудь;  на шею;  ­ колосовидная повязка на плечо; 2­й ряд: ­ черепашья повязка на коленный сустава (сходящаяся); ­ возвращающаяся повязка на культю;     ­ 8­образная повязка на голеностопный сустав; 3­й ряд: ­ шапочка на голову (2 рисунка); ­ повязка на один глаз; 4­й ряд: ­ повязка на молочную железу; ­ повязка Дезо; ­ колосовидная повязка на переднюю поверхность бедра и паховую область;Слева направо, 1 ряд: ­ черепашья повязка на тыл кисти; ­ восьмиобразная повязка на большой палец; ­ 8­образная повязка на все пальцы ­ "рыцарская перчатка"; 2­й ряд: ­ черепашья повязка на паховые области; ­ возвращающаяся повязка ­ шапочка; ­ 8­образные повязки на переднюю и заднюю поверхности груди; ­ суспензорий;Повязки на голову: ­ повязка шапочка (а, б); ­ повязка на один глаз (в); ­ повязка на оба глаза (г); ­ разновидность пращевидной повязки на голову (н, о); ­ 8­образная (кревтообразная) повязка на затылок (е); ­ повязка "уздечка" (ж); ­ сетчато­трубчатая повязка на голову (з); ­ повязка "шапочка", разновидность (к); ­ пращевидная на нос (л);­ пращевидная на подбородок (м)Понятие   об   иммобилизации.   Правила   иммобилизации.   Временная (транспортная) иммобилизация Транспортная иммобилизация  Иммобилизация при   переломах   —   основное   средство   первой   помощи, обеспечивающее неподвижность костей. Дело в том, что движения, будь они произвольными, или нет, которые совершает пострадавший во время доставки к   врачу,   наносят   ему   серьезный   вред.   Иммобилизация   позволяет   свести   к минимуму дополнительное травмирование мягких тканей и сосудов острымизначительного   кровотечения, обломками   костей   в   месте   перелома,   и   уменьшает   возможности возникновения   шока,   или   развития инфекционного   осложнения.   Сроки   наложения   иммобилизации   зависят   от расстояния до лечебного учреждения и составляют от нескольких часов до 2­ 3 дней. Использование шин при переломах Виды шин при переломах: стандартные шины  ­  из   стальной   сетки   или   проволоки,  как,  например,  гибкие   шины   Крамера лестничного типа; ­   из   дерева:   из   реечных   деревянных   конструкций,   как,   например,   шины Дитерихса; ­ из пластиков; ­ из плотного картона. шины из подручного материала ­  доски или толстые прутья, тонкие прутья, картон ­ лечебные шины ­ изготавливаются в заводских условиях. В том случае, если требуется транспортная иммобилизация на относительно длительный срок, применяют гипсовые бинты или лонгеты. Особенность таких шин   в   том,   что   изготавливаются   они   индивидуально   для   каждого пострадавшего. Они хорошо фиксируют обломки кости и плотно прилегают к телу.   Относительным   недостатком   такого   варианта   иммобилизации   может считаться сложность перевозки пострадавшего в морозную погоду, в период, пока шина еще не высохла. Часто случается, что готовых стандартных шин не оказывается под рукой. В этом случае имеет смысл использование подручных материалов, находящихся поблизости. Обычно используют доски или толстые прутья, тонкие прутья для удобства можно связать в виде вязанки. Нужно иметь в виду, что если спасатели, или медицинская бригада уже едет на   помощь   пострадавшему,   импровизированную   шину   из   подручного материала сооружать не нужно, целесообразнее дождаться профессиональной помощи.      Правила накладывания шин при иммобилизации: 1. До того, как приступать к наложению шины, следует ввести пострадавшему обезболивающие препараты; 2. При наличии открытой раны края ее следует смазать йодом, или другими антисептическими средствами, и наложить стерильную повязку; 3.   Шину   не   следует   туго   прибинтовывать,   иначе   в   поврежденном   месте нарушится кровообращение, что приведет к серьезнейшим осложнениям. При этом   фиксация   должна   быть   достаточной   для   обеспечения   полнойнеподвижности поврежденной кости и близлежащих суставов. Неправильная или недостаточная фиксация скорее повредит, чем принесет пользу. 4.   Не   нужно   снимать   с   пострадавшего   обувь   и   одежду,   шину   нужно накладывать на них. 5. Нужно стараться ни в коем случае не сдвинуть обломки кости. 6.   Если   сломанная   кость   выпячивается   с   какой­либо   стороны,   шину накладывают с противоположной; 7. Исправлять деформацию кости ни в коем случае   нельзя.   Это   с   большой   долей   вероятности   вызовет   травматический шок; 8. Под шину должно быть проложено что­то мягкое: ткань или одежда, не допуская соприкосновения шины с телом;  9. Недопустимо транспортировать пострадавших с переломами пусть даже и на небольшие расстояния без иммобилизации. 10. Иммобилизацию удобнее производить вдвоем. Если требуется подгонка шины   (а  она   почти   всегда   требуется),  ее   следует   делать   на   себе,   а   не   на пострадавшем, чтобы не сместить кость, и дополнительно не травмировать мягкие ткани; Алгоритм наложения иммобилизационной шины на верхние конечности ­ поврежденная рука сгибается под углом 90 градусов; ­ под руку, в подмышечную складку нужно положить мягкий валик из одежды или мягкого материала, размером около 10 см; ­ если сломана кость в плече, удобнее всего использовать гибкую стандартную шину   Крамера,   при   ее   отсутствии   применяются   подручные   жесткие материалы   (картон,   деревянные   дощечки,   древестные   прутья   кустарников (так называемые лубки во времена отсутствия гипса); ­   одной   импровизированной   жесткой   и   твердой   шиной   зафиксировать плечевой и локтевой сустав, а второй — локтевой и лучезапястный; ­ согнутую руку нужно подвесить на косынке. При   переломе   костей   предплечья шиной   фиксируются   локтевой   и лучезапястные   суставы,   в   подмышечную   впадину   укладывается   валик, размером 8­10 см. Рука сгибается под углом 90 градусов и подвешивается на косынке.   Иногда   бывает,   что   твердого   предмета   для   изготовления импровизированной шины не удается найти. В этом случае сломанную кость предплечья можно зафиксировать, прибинтовав ее к туловищу. Кончики пальцев при переломе верхних конечностей лучше не бинтовать, так удобнее контролировать кровообращение. Иммобилизация при других видах переломов При   переломе   бедренной   кости   одна   шина   накладывается   с   внутренней стороны   поврежденной   конечности,   фиксируя   коленный   и   голеностопный сустав. Такая шина должна доходить до паха, куда обязательно помещается мягкий   валик,   диаметром   около   10   см.   С   внешней   стороне   ноги   шину укладывают так, чтобы фиксировать все три сустава: бедренный, коленный и голеностопный. Суставы следует захватывать, чтобы исключить движение вних;  иначе   оно   передастся   в  область  сломанной   кости.  Кроме   того,  такая фиксация предотвращает вывих головки поврежденной кости. При переломе   голени   также   накладывают   шины   по   внутренней   и   внешней поверхности поврежденной конечности, фиксируя коленный и голеностопный сустав.   Если   не   удается   найти   подручный   материал   для   устройства иммобилизационной   шины,   поврежденную   ногу   можно   зафиксировать, прибинтовав   к   неповрежденной   ноге.   Однако   такая   мера   считается недостаточно надежной, и применяется в крайних случаях. Временная иммобидизация: При переломе ключицы нужно подвесить руку пострадавшего на косыночную повязку. Если до медицинского учреждения добираться достаточно далеко, нужно наложить повязку в виде восьмерки для отведения надплечья назад и фиксации его в этом положении. Повязка Дезо здесь мало эффективна. Если требуется провести иммобилизацию при переломах ребер, на грудную клетку   накладывают   плотную   фиксирующую   повязку,   предварительно обезболив   пострадавшего.   Грудная   клетка   бинтуется   на   выдохе,   при   этом стянутые ребра совершают лишь минимальные движения во время дыхания. Так   уменьшается   боль,   и   снимается   риск   дополнительной   травмы   мягких тканей   обломками.   Неосложненные   переломы   ребер   быстро   заживают,   но серьезную   опасность   представляют   осложнения   при   травмировании внутренних органов сломанными ребрами. Когда сломана стопа, гибкую шину Крамера накладывают до верхних третей голени, моделируя ее при этом по контуру задней поверхности.ЖЕСТКИЕ ПОВЯЗКИ Гипсовые повязки Типы гипсовых повязок: ­ циркулярная  ­ лонгетная  ­ лонгетно­циркулярная       сапожок Виды гипсовых повязок ­ окончатая (а) ­ мостовидная (б) ­ разрезная (съемная, лонгетная) (д) ­ гипсовый корсет ­ гипсовая кроватка ­ воротник Шанца ­ торако­брахиальная ­ кокситная ­ гонитная ­ тутор (г) ­ сапожок ­ подкладочная Правила иммобилизации: 1. Главное правило: для эффективной иммобилизации перелома требуется  иммобилизация близлежащих суставов, ­ 2­х, а то и 3­х; 2. Конечности придается физиологическое положение; 3. При накладывании шины желательно легкое вытяжение конечности по оси; 4. Выступающие из раны костные отломки (открытый перелом!) не  вправляются; 5. Одежда с пострадавшего не снимается за небольшими исключениями; 6. Перед иммобилизацией требуются, при необходимости, мероприятия по  временной остановке кровотечения, но не жгут!!!;7. В обязательном порядке требуется моделирование шины (производится по  здоровой конечности пациента или примеряется спасателем на себе). Нельзя  накладывать шину на голое тело. Шина должна быть тщательно прибинтована; 8. При перекладывании пострадавшего на носилки требуется бережное  обращение с травмированной конечностью. Одному спасателю это не под  силу, нужен помощник!; Подготовка   самодельного   гипса: бинт   пересыпается   порошком   гипса, излишки смахиваются ребром ладони, пересыпанный гипсом бинт скатывается в рулон и так хранится до употребления. Гипсовая повязка на предплечье Гипсовая повязка "сапожок" 3. Осложнения  при наложении бинтовых и гипсовых повязок.   Главными ошибками при этом, влекущими развитие осложнений, являются: ­ отказ от соблюдения правила о физиологическом положении конечности при наложении повязок; ­ наложение тесных повязок Осложнения: ­   развитие   пролежней   в   местах   сдавливания   повязкой   мягких   тканей, особенно, в области костных выступов; ­ развитие контрактур (тугоподвижности) в травмированных суставах; ­ в редких случаях, развитие влажной гангрены конечности, влекущей за собой ее омертвение и даже смерть пациента; Безусловно, все это наиболее актуально при наложении твердых повязок. Профилактика осложнений: строгое соблюдение всех правил наложени