Научно-практическая статья "Роль фельдшера в диагностике, лечении и профилактике гиперпластических процессов эндометрия"

РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ

Диффузные гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) являются наиболее распространенной патологией слизистой тела матки и представляют собой гетерогенную группу патологических процессов, включающих в себя изменения, распределяющиеся от доброкачественных эстрогензависмых пролифераций желез до моноклинальных разрастаний генетически измененной ткани. Другими словами, гиперплазия эндометрия — это патологическое разрастание желез слизистой оболочки матки. Эндометрий состоит из желез и стромы (основы). В норме строма занимает более половины площади эндометрия, при гиперплазии соотношение желез к строме становится более 50%.

Необходимость морфологического подтверждения диагноза затрудняет оценку распространенности ГПЭ, поскольку желание оценить эпидемиологические параметры не является показанием к проведению тотального популяционного обследования с использованием диагностических внутриматочных вмешательств. Имеющиеся данные о частоте и распространенности ГПЭ нельзя экстраполировать на женскую популяцию в целом, в основном они касаются тех женщин, которые обратились по различным поводам в гинекологический стационар и, следовательно, в большинстве своем имели нарушения репродуктивного здоровья.

Актуальность проблемы ГПЭ определяется высокой частотой (до 55%)  их встречаемости у женщин, особенно в пременопаузальном возрасте, возможности рецидивирования и малигнизации, развитием аномальных маточных кровотечений (АМК) - наиболее характерного симптома ГПЭ. По данным акушера-гинеколога, эндокринолога, врача ультразвуковой диагностики ММА им. И.М. Сеченова Кашиной Натальи Валерьевны, железистая гиперплазия эндометрия среди женщин в возрасте до 45 лет с различными нарушениями репродуктивной функции выявляется у 6,1%, а аденоматозная гиперплазия - у 6,6% пациенток.  По данным Росстата, распространенность сложной гиперплазии эндометрия в пременопаузе сохраняется на уровне репродуктивного возраста (6,5%), а простой гиперплазии без атипии возрастает до 17%.  Литературные данные о частоте обнаружения полипов разноречивы и для гинекологических больных составляют от 0,5 до 5,4%. ГПЭ составляют четверть всей гинекологической патологии (рисунок 1)

Связь известных факторов риска рака эндометрия с метаболическими нарушениями позволяет предполагать общие пути патогенеза различных заболеваний, в основе которых лежит нарушение обмена веществ. Известно, что эти больные представляют собой довольно тяжелый контингент, как по прогнозу здоровья, так и по переносимости лечения, в том числе лечения, направленного на предотвращение развития гиперпластических процессов эндометрия.

 По данным ФГБНУ “НИИ АГир им. Д.О.Отта В России заболеваемость раком эндометрия за последние 10 лет увеличилась с 119,9 до 187,3 случаев на 100 тыс. населения, и составляет 7% всех онкологических больных России (рисунок 2).

Рисунок 2 - Заболеваемость раком эндометрия за 2010-2020 гг.

Определение роли фельдшера в диагностике, лечении и профилактики гиперпластических процессов эндометрия на примере клинического случая

Пациентка 57 лет. Явка на прием май 2022 г.

Жалобы: кровянистые выделения и схваткообразные боли внизу живота.

В анамнезе: опущение стенки влагалища – пластика, диагностическое выскабливание, 15.01.2022 киста яичника - удален правый и левый яичник с трубами, по гистологии цистааденома правого яичника. Беременность 5, роды 3, аборты 1, выкидыши 1, замершая беременность 0, внематочная беременность 0.

Количество беременностей (прогрессировавших более 24 недель) 0, количество беременностей, завершившихся в 16-30 недель - 0, количество родов в сроки 22-30 недель – 0, количество родов в сроки 31-36 недель 2, количество родов после 37 недель 1. Менопауза 7 лет.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Хронические заболевания: ИБС.

Объективные данные:   АД 130/90 мм рт.ст. температура 36,6 градусов, пульсоксиметрия 97%, ИМТ 27, перенесенные заболевания: COVID-19, (гепатит отрицательный, туберкулез отрицательный, венерологические заболевания отрицает)

Ладони и стопы – чистые, кожа и видимые слизистые – чистые, Периферические лимфоузлы – не пальпирются, молочные железы: маммография от октября 2022 г. фиброзная мастопатия, живот безболезненный. Наружные половые органы развиты правильно.

Влагалище исследование №1:

Влагалище рожавшей, шейка матки чистая, матка слегка увеличена, выделения из матки кровянистые, придатки справа и слева не определяются.

Диагноз установлен на основе данных анамнеза и осмотра.

Диагноз основной: D.27 – цистоаденома правого яичника. Овариэктомия. Тубэктомия.  N93.9 – аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное

Назначено: ТВУЗИ, кольпоскопия, ОАК, ОАМ, б/х крови, цитологическое исследование

Заключение: Явка с результатами анализов и ТВУЗИ

Влагалищное исследование №2 (при повторной явке на прием через 10 дней):

Влагалище рожавшей, шейка матки чистая, матка увеличена, выделения из матки кровянистые, придатки справа и слева не определяются.

Цитологическое исследование от 20.05.2022, в мазке с шейки матки слизь, элементы воспаления, плоский и металплазированный эпителий без атипии.

В мазке из цервикального канала: эндоцервикальный эпителий без атипии, элементы воспаления.

Результаты ОАК, ОАМ в норме.

Биохимия крови: гемоглобин 100 г/л, глюкоза 6,1 ммоль/л. Остальные показатели в пределах нормы.

По результатам ТВУЗИ: толщина эндометрия 7 мм, эндометрий ровный и интенсивная васкуляризация. Толщина маточного эха 7 мм. Предположительно гиперплазия эндометрия.

По результатам кольпоскопии: атрофия слизистой оболочки.

Заключение: на основе результатов ТВУЗИ можно предположить гиперплазию эндометрия. Для подтверждения диагноза ГПЭ назначена гистероскопия с РДВ.

Гистероскопия: в асептических условиях шейка маки взята на пулевые щипцы. Длина полости матки по зонду – 7, 0 см. Цервикальный канал расширен до №10,5 расширителями Гегара, при зондирвании полости матки зонд идет кпереди. Цервикальный канал эноцервикс ровный.

В полость матки введен гистероскоп. Полость матки не расширена, не деформирована. В средней трети полости матки справа по передней стенке участок утолщенного эндометрия бледно-розового цвета. Сосудистый рисунок не выражен. Устья маточных труб визуализируются справа и слева.

РДВ: произведено выскабливание полости матки. Стенки матки гладкие. Соскоб обильный. Полость матки не деформирована, расширена. Устья маточных труб свободны. Слизистая неравномерной окраски гипертрофированая. Длина по зонду 7 см.

Выскабливание шейки матки: соскоб скудный, полость не деформирована, без особенностей, в мазке слизь и элементы воспаления, эпителий без атипии.

Контрольный осмотр зоны вмешательства.

Полученный материал отправлен на гистологическое исследование.

Гистология от 30.05.2022: определяется фрагмент железисто-фиброзного полипа эндометрия. Эндометрий увеличен. Фрагменты эндоцервикса с очаговой резервноклеточной гиперплазией без атипии, десквамированный плоский эпителий с признаками паракератоза.

По результатам гистероскопии с РДВ и последующей гистологии соскоба эндометрия поставлен заключительный диагноз.

Диагноз основной: №85.0 - железистая гиперплазия эндометрия. D27-цистоаденома правого яичника. Овариэктомия. Тубэктомия.  N95.0 – постменопаузные кровотечения.

Лечение:

-                    мирена внутриматочная терапевтическая система (Приложение А);

-                    дюфастон 20 мг в сутки в течении 7 дней;

-                    метронидозол 2 таблетки, 2 раза в день №5;

-                    диетотерапия;

-                    витамины группы В6, В12.

Рекомендации: контроль УЗИ через 3 месяца.

При повторной явке 01.10.2022 пациентка жалоб не предъявляет.

По данным ТВУЗИ: эндометрий 5 мм, матка не увеличена, контуры ровные.

Заключение: №85.0 - железистая гиперплазия эндометрия. D 27-цистоаденома правого яичника. Овариэктомия. Тубэктомия. N95.0 – постменопаузные кровотечения. Гистероскопия с РДВ.

В процессе наблюдения за пациенткой тактика фельдшера заключалась в наблюдении за состоянием пациентки, информировании о ходе диагностических исследований и о подготовке к ним, а также участие в интерпретации результатов исследований. При проведении манипуляционных вмешательств задача фельдшера заключалась в наблюдении за пациенткой в процессе исследования, ассистировании врачу. В дальнейшем фельдшером (совместно с врачом-гинекологом) составлялась схема лечения и давались разъяснения по правилам приема препаратов, возможных побочных реакциях и т.д. Также были предложены рекомендации по профилактике рецидивов гиперплазии, среди которых диетотерапия, умеренные физические нагрузки, и другие. 

Разбор клинического случая позволяет сделать вывод: для подтверждения диагноза и определения наиболее оптимального пути лечения применяются различные методы. Среди них – ультразвуковое исследование, гистероскопия, кольпоскопия, РДВ. Фельдшер принимает непосредственное участие в диагностике и лечении ГПЭ.