Научные исследования в области практического применения психодиагностики

Научное направление

Содержание исследования.

Педагогика и образование

В процессе обучения и воспитания с целью проверки основных задач: готовность к школе, причина неуспеваемости, проблема дифференциального обучения, реализация индивидуального подхода;

1.Французский психиатр Э. Сеген (1812-1880) первый уделил внимание обучению отсталых детей с помощью особых методик, разработал ряд методов обследования и лечения больных. «Доска Сегена» (1831 год) успешно применяется в детской и специальной психодиагностике до настоящего времени.

2. Немецкий психиатр Эмиль Крепелин (1856-1926) разработал на клиническом материале серию испытаний, позволяющих судить о таких процессах, как память, утомление нарушение внимания, по показателям выполнения достаточно простых арифметических действий.

3.  В работах Германа Эббингауза используются тесты на выполнение арифметических действий, непосредственного запоминания, оценки которых дают высокие корреляции с оценками школьной успеваемости.

4. Альфред Бине в сотрудничестве с Анри Симоном провел серию экспериментов по изучению внимания, памяти, мышления у детей разного возраста (начиная с трех лет), проведенные на многих испытуемых экспериментальные задания были проверены по статистическим критериям и стали рассматриваться как средство определения интеллектуального уровня.
     Первая шкала (серия тестов) Бине-Симона появилась в 1905 г. Она давала возможность разделить испытуемых только на две группы по величине
интеллектуального уровня. Одна группа достигала эмпирически выделенного уровня интеллектуальной нормы и превышала его, другая находилась ниже его. Результаты обследования школьников при помощи шкалы Бине давали основания отсеивать из школ детей, чей интеллектуальный уровень находится ниже нормы. Показателем интеллекта в шкалах Бине был умственный возраст, который мог расходится с хронологическим. Умственный возраст определялся по успешности выполнения тестовых заданий.
     Вторая редакция шкалы Бине послужила основой работы по проверке и стандартизации, проведенной в Стэнфордском университете (США) коллективом сотрудников под руководством Левиса Мадисона Термена (1877-1956). Этот вариант тестовой шкалы Бине был предложен в 1916 г. и имел так много серьезных изменений по сравнению с основным вариантом, что был назван шкалой Стэнфорд-Бине. Основных нововведений было два:
     - введение в качестве показателя по тесту коэффициента интеллектуальности IQ, выводимого из отношения между умственным и хронологическим возрастом;
     - применение критерия оценки тестирования, для чего вводится понятие статистической нормы.

5. Исследование обучаемости идет по известным методикам и картам обучаемости. Более затруднено изучение воспитанности школьника.

Здесь известны традиционное наблюдение за поведением и деятельностью детей, исследование уровня притязаний по В.С. Мерлину и С.Л. Рубинштейну. Получение информации о самооценке возможно по методике Дембо-Рубинштейна, Я.Л. Коломинского, О.А. Белобрыкиной.

6. Личностные опросники помогают определить ценности и установки детей разного возраста (опросник Кеттела). Экстравертностъ, интровертивность изучается опросником Айзенка.

Тест Люшера предполагает работу с испытуемыми и анализ материалов по цветопредпочтениям. Подробно подобные методики описаны в большинстве книг по психодиагностике.

Профотбор

Цель: помощь в выборе адекватной профессии, овладение профессиональными навыками, умениями, достижение профессионализма;

Диагностика способностей осуществляется с помощью методик:

·        Структуры интеллекта тестом Амтхауэра,   методика Амтхауэра является одной из самых популярных тестов на интеллект. Сокращенный ее вариант разработан А. Н. Ворониным и С. Д. Бирюковым.

·        Исследование памяти с помощью методики заучивания десяти слов   Методика заучивания десяти слов была предложена А. Р. Лурия. Она позволяет исследовать процессы памяти: запоминание, сохранение и воспроизведение.

·        КОСКОМ 2   Понимание подростков. Понимание педагогических ситуаций. Сноровка, хватка. Моральные установки. Мотивация достижения. Эмоциональная стабильность. Имидж, самопрезентация. Соц. психолог. компетентность. Вербальная компетентность. Оперативная социальная компетентность. Эго-компетентность. Коммуникативная компетентность. Уверенность. Стабильность человеческих отношений. Мотивация одобрения (шкала лжи). Коммуникативно-личностный потенциал.

·        Корректурная таблица Бентона   Предлагаемый вариант “корректуры” является модификацией известной корректурной пробы В. Н. Аматуни, разработанной в лаборатории психологии Института им. В. М. Бехтерева. По сравнению с оригиналом методики в ней сокращен “алфавит” символов (цифр): всего 800 цифр. и т.д.

Диагностика мотивации проводится с использованием следующих методик:

·        Список личностных предпочтений А. Эдвардса  является опросником, который измеряет силу потребностей, заимствованных из перечня, предложенного Г. Мюрреем к ТАТу. Этот перечень был сокращен до 15 и включал следующие потребности: в достижении, уважении, порядке, проявлении себя, автономии, содействии, внутреннем анализе, помощи, лидерстве, унижении, заботе, изменении, терпении, индивиде другого пола, агрессивности. Для каждой из 15 шкал опросника были выделены индикаторы потребностей, которые формулируются в виде утверждений (всего 210 пар утверждений). Опросник построен на основе вынужденного выбора одного из пары утверждений. Итоговый индекс потребности выражает не абсолютную силу потребности, а силу этой потребности относительно других потребностей из перечня. А. Эдварде использовал метод вынужденного выбора для того, чтобы уменьшить влияние фактора социальной желательности. Показатели каждой из шкал оцениваются как в процентилях, так и в нормах по Т-оценкам. Эти нормы были установлены на выборке студентов (1500 чел.) и взрослых (около 10000 чел.). Показатели надежности удовлетворительны, а в отношении валидности данные противоречивы, что объясняют спецификой опросника, оценивающего силу каждой потребности не в абсолютных единицах, а относительно силы других потребностей индивида. При таком оценивании нормативная выборка не может служить точкой отсчета.

·        Опросник для измерения мотивации достижения (RAM) А. Мехрабиана имеет две формы: для мужчин и для женщин. Опросник построен на основе теории мотивации достижения Дж. Аткинсона. При подборе его пунктов учитывались индивидуальные различия людей с мотивом стремления к успеху и избегания неудачи в поведении, определяемом мотивацией достижения. Рассматривались особенности уровня притязаний, эмоциональная реакция на успех и неудачу, различия в ориентации на будущее, фактор зависимости-независимости в межличностных отношениях. Пункты опросника построены в форме сравнительных утверждений, поэтому выявляют результирующую тенденцию мотивации достижения, образуемую как разницу в проявлениях мотивов стремления к успеху и избегания неудачи. Высокие показатели означают тенденцию достижения, а низкие — тенденцию избегания. При конструировании опросника был использован метод факторного анализа, и в окончательном варианте обе шкалы содержат по 26 пунктов. Эта методика очень популярна в различных странах и особенно часто используется при исследовании познавательных компонентов мотивации достижения. Психометрические показатели опросника оцениваются как удовлетворительные

Консультирование

Цель применения: поиск причин возникновения проблем клиента, способы и приемы, способ разрешения проблем. Проективные методики здесь применяются;

В данном разделе описаны несколько сравнительно простых экспертных методик, которые могут быть использованы психологами-консультантами в их практической работе (см. Барлас, 2001б)

·        Проективная методика неоконченных предложений, восходящая к ассоциативному эксперименту Юнга, предполагает завершение испытуемым фраз, начало которых произносит психолог. Короткий вариант этой методики (20 предложений) приведен в Приложении. Анализа результатов представляет собой выявление тем, проблем и конфликтов, значимых для испытуемого: как сознательных, так и неосознаваемых. Жесткой схемы анализа, "работающей" в любых ситуациях, нет, однако существуют общие принципы такого анализа.

а) Непосредственное извлечение информации возможно из "прямых" ответов, которые как правило касаются осознаваемых проблем. Например: "Моя специальность... дрянная" или "Работа... осточертела".

б) Многократное упоминание в ответах одних и тех же тем, в частности, если начала предложений с этой темой никак не связаны, свидетельствует о значимости этих тем. Обычно такие темы осознаваются хотя бы частично. Например, у одного и того же человека: "Боюсь... болезней", "Меня беспокоит... мое здоровье", "Скрываю... мои болезни". Иногда большинство ответов можно отнести к 2-3 значимым темам, которые имеет смысл как-то назвать и (или) охарактеризовать подробнее на основании содержания ответов. Например, следующий набор ответов связан с темой, которую можно назвать "Зависимость и невозможность перемен": "Моя специальность...какая моя специальность... хочется перемен"; "Боюсь... ситуации, в которой от меня ничего не зависит"; "Работа... работа, в которой хочется, чтобы от меня зависело многое"; "Бороться... нет, не хочется мне бороться"; "Мои планы... нет у меня никаких планов".

в) Противоречия отдельных ответов могут указывать на конфликт (скорее всего слабо осознаваемый или неосознаваемый). Например: "Больше всего я люблю... общаться", "Друзья... надоедают"

г) Длительные паузы, отказы от ответов, ответы типа "Нет", "Не знаю" и ответы - повторения начала фразы (например, "Моя голова... это моя голова") являются показателем значимости темы или проблемы, которая либо слабо осознается, либо является болезненной и эмоционально насыщенной.

Методика неоконченных предложений по сравнению с другими проективными методами достаточно проста по замыслу и открыта; идея проекции почти не замаскирована. Это является одновременно ее достоинством и недостатком. Недостаток заключается в том, что многие способны успешно защититься от вторжения в свой внутренний мир и давать малоинформативные социально одобряемые ответы или ответы-штампы. Например: "Скрываю... иногда что-нибудь"; "Друзья... хорошие"; "Мой вид... опрятный", "Мыслю... следовательно существую". Однако несмотря на это, часто ответы оказываются неожиданными для самого испытуемого и помогают ему осознать проблему или конфликт, которые раньше были для него неизвестны.

Пример 1. Женщина 42 лет обратилась с запросом на проведение психодиагностического обследования, потому что, по ее словам, не могла понять источник непонятного для нее беспокойства. Свою семейную жизнь охарактеризовала как благополучную. При проведении методики неоконченных предложений были, в частности, даны следующие ответы: "Мужчина... любовник, секс, деньги, путешествия", "Муж... (имя мужа), друг, всегда поддерживает, советует". Методика неожиданно для клиентки выявила ее неудовлетворенность супружескими (сексуальными) взаимоотношениями. Причем, как стало ясно из последующего взаимодействия, эта проблема была осознана самостоятельно, без дополнительных комментариев или интерпретаций психолога.

Следует учитывать, что при проведении методики можно столкнуться с выраженными эмоциональными реакциями, как правило неожиданными. Кроме того, даже у тех, кто дает сравнительно "закрытые", малоинформативные ответы выполнение методики часто сопровождается нарастанием тревоги, которая скорее всего имеет причиной частичное осознание болезненных тем и проблем.

·        Методика личностного дифференциала предназначена для изучения самооценки, а также межличностного восприятия и межличностных отношений. Испытуемому предлагается оценить себя или какого-то человека с помощью набора из 21 пары прилагательных. При анализе методики представляют интерес как отдельные оценки, так и три интегральных показателя, получивших название Оценка, Сила, Активность. Текст методики, принципы обработки и анализа приведены в Приложении.

Данная методика занимает промежуточное положение между тестовыми и экспертными методами. По тщательности разработки, унификации процедуры проведения и обработки она напоминает тест, однако не может считаться полноценным тестом, потому что не имеет русскоязычных норм. По этой же причине более информативным является не однократное проведение методики, а сравнение нескольких вариантов: выполненных через определенный промежуток времени, с разными инструкциями или самооценка и оценка другим человеком. Так, могут использоваться варианты "Я реальный (в настоящем)", "Я идеальный", (сопоставление этих двух вариантов и его динамика особенно ценно в свете представлений клиент-центрированной психотерапии о том, что в процессе психотерапии, благодаря принятию и эмпатии психотерапевта, снижается расхождение между реальным и идеальным Я) "Я глазами окружающих (какого-то конкретного человека)", "Я в прошлом ", "Я в будущем " и т.п. При диагностике отношений родителей и детей можно предложить ребенку (подростку) оценить себя, а матери (отцу) оценить своего ребенка. Затем каждый из них пытается угадать ответы другого, после чего сравниваются все четыре варианта. При работе с супружескими парами целесообразны инструкции "Я", "Мой муж (жена)", "Я угадываю, как мой муж (жена) оценил меня", "Идеальный муж (жена)".

При сопоставлении нескольких вариантов выполнения методики сравниваются комплексные показатели Оценки, Силы, Активности, а также анализируются те отдельные характеристики, которые различаются по знаку в разных вариантах методики. Например, муж считает себя уступчивым, а жена считает его упрямым, или испытуемый считает себя ни открытым, ни замкнутым (оценка 0), а свой идеал - открытым.

·        Методика "Психологическое время" предназначена для структурированной самооценки жизненного пути и планов на будущее. Она предусматривает выполнение испытуемым всех или некоторых из нижеперечисленных заданий. В процессе их выполнения испытуемый дает необходимые с его точки зрения комментарии. 1. Записать самые важные для испытуемого события прошлой и будущей жизни и проставить дату каждого события. Подчеркивается, что в список включаются субъективно значимые события, важные именно для испытуемого.

2. Проставить субъективную оценку событий, оценив их от +5 до -5, в зависимости от того, были ли они для испытуемого позитивно или негативно значимыми.

3. Дать оценку взаимосвязи событий. Испытуемому предлагается взять последнее по времени событие прошлого и указать несколько событий из списка, которые послужили его причиной. Учитывается не только формальная, но и субъективная причинная связь событий. Затем такая же работа проделывается для всех событий прошлого от предпоследнего до второго, а затем для событий будущего. Связи отмечаются стрелками на списке событий или в таблице.

4. Выделение события, связанных с различными сферами (например, "семья", "работа, учеба, карьера", "внутренние изменения", "материально-бытовые изменения" и др.)

При анализе и обсуждении результатов имеет смысл обращать на следующие особенности выполнения методики.

1. Выраженные отклонения от типичных особенностей выполнения методики. Эти особенности таковы:

а) Количество событий прошлого больше, чем будущего, средняя "удаленность в прошлое" больше, чем "удаленность в будущее". Обратное может свидетельствовать о незрелости испытуемого, нереализованности его жизненных планов и целей.

б) Количество событий, оцененных как позитивные, превышает количество негативно оцененных событий, это наиболее характерно для событий будущего. Обратное может свидетельствовать о недовольстве собой и своей жизнью, возможно, о депрессии.

в) Количество указанных событий на единицу времени (например, за год) как в прошлом, так и в будущем возрастает при приближении к настоящему моменту. Нарушение этой закономерности для какого-то отрезка времени свидетельствует о значимости событий, происходивших в этот период, возможно, о наличии жизненного кризиса.

2. Принадлежность событий к различным сферам и их смена на протяжении жизни испытуемого.

3. Наиболее значимые события (учитывается оценка, количество связей), кризисные периоды (большое количество событий на протяжении относительно небольшого промежутка времени, оценка этих событий, смена сфер событий до и после предполагаемого кризиса).

4. Явные пропуски в цепи событий (например, обозначено окончание школы и начало работы, но пропущена учеба в институте, или обозначен брак и рождение одного ребенка, но пропущено рождение второго). В подобных случаях можно предположить действие вытеснения и негативную эмоциональную насыщенность пропущенных событий.

5.Ясность и реалистичность планов на будущее.

Данная методика представляет интерес для практики психологической помощи, т.к. помогает целостно представить историю жизни человека, важные изменения его судьбы, надежды на будущее. Она может стать инструментом для сбора важной информации на начальном этапе психотерапии, предоставляя возможность выйти за пределы текущей ситуации (поверхностного запроса), обратиться к проблемным областям. Методика также позволяет выявить одно или несколько событий в жизни, которые могут стать предметом осмысления ряда консультаций или даже фокусом психотерапевтической работы.

Судебная практика.

Медицина

Цель: дать заключение о качествах личности в рамках судебно-психологической экспертизы.

Психологическая диагностика сформировалась в недрах психиатрии именно как система деятельности медицинских психологов, направленная на выявление, квалификацию и научный анализ особенностей психической деятельности и личности психически больных на основе использования собственных - психологических (клинических и экспериментальных) - методов исследования.

Основной целью психологической диагностики в классическом патопсихологическом понимании является объективизация данных клинического (врачебно-психиатрического) обследования с раскрытием закономерностей распада психической деятельности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме (Зейгарник Б.В., 1986). Традиционные задачи психологической диагностики в психиатрической клинике хорошо известны практическим психологам и подробно представлены в литературе (Рубинштейн С.Я., 1970, 2004; Мягков И.Ф., Боков С.Н., 1999;. Левченко И.Ю., 2000; Блейхер В.М. с соавт., 2002; Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003). Поэтому вызывает интерес представление некоторых новых граней традиционных задач медицинской психодиагностики в психиатрии.

Психодиагностическая деятельность психолога, работающего в психиатрической клинике, направлена, главным образом, на уточнение и верификацию данных клинической диагностики, осуществляемой врачом-психиатром. В соответствии с современными этио-патогенетическими представлениями, клиническая диагностика предполагает не только установление диагноза болезни, но и раскрытие психологических механизмов ее возникновения, течения, патопластики. В соответствии с современной биопсихосоци. Данные психологического исследования используются для оценки клинико-психо-патологической составляющей болезни, а при оценке психологической и социальной составляющих функционального диагноза (Воловик В.М., 1985) служат основой для определения задач и методов психотерапевтической и социо-реабилитационной работы.

Таким образом, общая задача получения психологических данных для клинико-психо-патологической диагностики в современной ситуации дополняется новыми задачами. Это положение можно проиллюстрировать двумя примерами получения психологических данных для дифференциальной диагностики шизофрении.

 В первом случае речь идет о психологической диагностике, направленной на выявление типичных для шизофрении нарушений психической деятельности. В соответствии с представлениями С.Я. Рубинштейн (1970, 2004), в этом случае психологическое исследование нацелено на выявление, более четкое вычленение, структурный анализ тех изменений психической деятельности, которые клиническим исследованием не обнаруживаются с необходимой уверенностью и полнотой, однако могут проявиться в психологическом эксперименте, в условиях повышенной нагрузки на изучаемую функцию. Во втором примере речь идет о задаче клинического психолога, работающего в новой парадигме по выявлению психосоциальных факторов «уязвимости» и адаптационно-компенсаторных механизмов, типичных для больных шизофренией.

При психологическом исследовании больных шизофренией обнаруживаются своеобразные диагностически значимые изменения мышления, перцептивной деятельности и аффективно-личностных свойств. Проявления психической патологии при этом носят суммарный характер и не могут быть отнесены к одной из сфер психической деятельности (Блейхер В.М. с соавт., 2002). Тем не менее, традиционное экспериментальнопсихологическое исследование в этом случае нацелено на выявление комплекса нарушений познавательной деятельности: искажение процесса обобщения, специфические нарушения целенаправленности и динамики мышления, изменения мотивационного компонента мыслительной деятельности. В то же время, еще Б.В. Зейгарник (1986) писала о том, что тонкие изменения личности при шизофрении часто являются единственным ранним критерием при ее дифференциальной диагностике и предваряют появление характерных изменений в познавательной сфере.

Нарушения эмоциональности считаются одним из важнейших проявлений сущности шизофренического процесса. Поэтому психодиагностика тонких нарушений психической деятельности, типичных для начальных проявлений и вялого течения шизофрении, должна быть адресована именно к этой сфере психики. Отмечается не только снижение, угасание эмоциональности; но и своеобразное ее искажение (напоминающее феноменологическую картину снижения эмоциональности), однако, глубинные проявления эмоций при этом остаются сохранными (Боков С.Н., 1994).

 В.М. Блейхер (2002) выдвинул гипотезу о том, что в общем клинико-психологическим плане эмоции и мышление больных шизофренией можно охарактеризовать как результат снижения уровня мотивации вследствие работы единого амотивационного механизма. По мнению С.Н. Бокова (1994), выявление подобного рода амотивационных механизмов позволяет использовать их в качестве признака дифференциальной диагностики шизофрении, протекающей с неврозоподобной симптоматикой, и невроза. Определенным подтверждением этого вывода являются исследования М.В. Зотова (1998), в которых нарушение способности к произвольной регуляции умственной деятельности и поддержанию волевого усилия в процессе реализации когнитивных функций рассматривается как центральное нарушение познавательной деятельности больных шизофренией с различной степенью выраженности дефекта. Таким образам, психологическая диагностика, связанная с задачами дифференциальной диагностики шизофрении, сохраняет свою традиционную направленность на изучение мыслительной деятельности больных, однако акцент смещается с операциональных характеристик мышления на эмоционально-мотивационные, которые рассматриваются как базисные и облигатные.

В последние годы задачи психологических исследований в диагностике шизофрении изменяются в связи с изменением представлений об этио-патогенетических механизмах этого заболевания. Традиционный конституционально-биологический подход, принятый в отечественной психиатрии, до82 Вестник ЮУрГУ, № 32, 2008 Щелкова О.Ю. полняется психоаналитическим (психодинамическим) подходом к оценке факторов этиопатогенеза этого заболевания (Амон Г., 1996; ВидВ.Д., 2001). Психодинамический подход опирается признание ведущей роли особенностей внутрисемейных отношений в развитии шизофрении. Подчеркивается, что модус воспитания в семьях больных шизофренией, помимо своеобразного склада личности ребенка, во многом определяется характерологическими особенностями родителей. Конкретизируются и дополняются введенные F. Fromm-Reichman (1948) и Th. Lidz et al. (1956) понятия «шизофреногенная мать» и «шизофреногенный отец», анализируются психологические механизмы влияния личности родителей на формирование аномалийных особенностей личности ребенка и патологического стиля взаимоотношений между ними (G. Parker, 1982). Выделяются наиболее патогенные виды нарушений семейных отношений: ролевые нарушения, (например, однополюсное распределение власти в семье); наличие симбиотических или гиперпротективных отношений; эротизация отношений между родителями и ребенком (LidzR., LidzTh., 1976); коммуникативные нарушения и, прежде всего, «double-bind» - двойная связь (BatesonG et al., 1972); эмоциональные нарушения («негативный аффективный стиль» по Doane J.A. et al., 1985); расстройства взаимоотношений семьи с социальным окружением, характеризующиеся наличием так называемого «резинового забора» (Brown G.W. et al., 1973) и др.

 Таким образом, в современной психоаналитической литературе отдельные характеристики семейной среды и их сочетания рассматриваются как предикторы развития шизофрении. Такой подход определяет необходимость включение сферы семейных отношений в число «мишеней» клинической психодиагностики. Следует признать, что роль семейных отношений в патопластике и прогнозе шизофрении подчеркивалась отечественными авторами и до признания психодинамического подхода в психиатрии (Поляков Ю.Ф. с соавт., 1977; Воловик В.М., 1978, 1980; Эйдемиллер Э.Г, 1978; Бурковский Г.В. с соавт., 1980; Щелкова О.Ю., 1988).

Другой современной теорией шизофрении является диатез-стрессовая теория, разрабатываемая в рамках биопсихосоциальной парадигмы в психиатрии (Коцюбинский А.П. с соавт., 2004). Эта теория во многом способствует преодолению противоречий существующими генетическими и психодинамическими теориями.

Модель стресс-диатеза впервые была сформулирована J. Zubin (1977), но в наиболее разработанном виде представлена в работах L. Ciompi (1980). В самом общем виде суть этой теории заключается в предположении о существования у каждого индивида биологически обусловленной уязвимости (ранимости) по отношению к стрессорным воздействиям, провоцирующим развитие болезни. Ранимость проявляется в том, что стрессор действует на уже измененную способность противостоять ему. В работе В.Д. Вида (2001) обобщено мнение исследователей о том, что термин «ранимость» («уязвимость») просто заменил понятие «слабости эго» в его старом психодинамическом понимании. Тем не менее, теория стресс-диатеза получила широкое распространение и рассматривается как ведущая психосоциальная модель шизофрении.

В этой модели в качестве стрессоров выступают психосоциальные факторы - макро- и микрособытия повседневной жизни, не оказывающие сколько-нибудь заметного влияния на здоровых людей, но играющие для «уязвимых» личностей роль неспецифического стрессора (Zubin J. et al., 1983; OlbrichR., 1987). Кроме того, рассматриваются дискретные психосоциальные факторы и длительные (константные) негативные психосоциальные факторы, среди которых особое значение придается семье. Выделяются также личностные факторы уязвимости - шизотипальные личностные черты, «автономная гиперактивность на аверсивный стимул», сниженная способность к деятельности и др. (Nuechterlein K.H., Librman R.P., 1985, цит. по: Коцюбинский А.П. с соавт., 2004). В противовес этим факторам выделяются личностные факторы защиты (копинг и психологическая защита) и защитные средовые факторы (поддерживающее психосоциальное вмешательство, решение семейных проблем). Взаимодействие перечисленных факторов влияет на состояние адаптационных систем индивида и может оказаться дезадаптирующим, приводящим к возникновению заболевания. Действие того же механизма прослеживается и в развитии рецидива психоза.

Таким образом, в рамках диатез-стрессовой модели шизофрении особое значение придается адаптационно-компенсаторным механизмам личности и проблеме психологи83" ческой адаптации, под которой понимается совокупность механизмов копинга и психологической защиты, а также внутренняя картина болезни (Исаева Е.Р., 1999; Коцюбинский А.П. с соавт., 2004). При этом психологический компонент психической адаптации рассматривается как один из критериев дифференциальной диагностики между шизофренией и другими психическими заболеваниями со сходной клинической картиной (например, между неврозоподобной шизофренией и неврозом (Исаева Е.Р., 1995; Аристова Т.А., 1999).

Очевидно, что признание диатезстрессовой модели шизофрении существенно расширяет круг психодиагностических задач при этом заболевании.

Подобное расширение традиционных психодиагностических задач отмечается и при дифференциальной диагностике депрессивных состояний. В этих случаях психолог чаще всего привлекается к участию в решении двух основных задач. Одна из них связана с установлением происхождения депрессивного состояния, его нозологической природы и состоит в определении значимой роли психологических факторов (ситуационных и личностных) в картине болезни и ее возможного психогенного происхождения.

 Другая задача заключается в идентификации самого депрессивного состояния, распознавании скрытых, «маскированных» депрессий, и их отграничении от апатических и неврозоподобных картин. Этому способствует изучение в ходе психодиагностического исследования установок и самовосприятия личности, отражающих характерное для депрессивных больных отношение к себе, к актуальной жизненной ситуации, будущему.

 Так, традиционной и высоко значимой при выявлении депрессивных состояний остается задача психологического изучения самооценки и «Я-концепции» больных. Признано, что при депрессивных расстройствах нарушение самооценки является одним из проявлений болезни, тесно спаянных с личностью больного. В психологических исследованиях (Лукина И.С., 1993) прослежен генезис пониженной самооценки и выделены социальнопсихологические факторы, влияющие на самооценку больных эндогенными депрессиями.

К таким факторам, в частности, относятся: психотравмирующие события жизни, способствующие снижению самооценки и ослаблению силы личности; профессиональная деятельность; личностные особенности (неуверенность в себе, социальная зависимость, тревожность, пассивность, замкнутость); общение (прежде всего - социальное отвержение); супружеские отношения (ролевая неудовлетворенность в связи с нарушенными сексуальными отношениями, чувством вины и обиды по отношению к супругу); особенности семейного воспитания (симбиотическая структура семьи, материнская депривация, отсутствие любви, безразличие и высокая степень авторитарности в отношениях с ребенком).

Таким образом, объективное психологическое исследование уровня, структуры и генезиса самооценки может служить целям как идентификации самого состояния депрессии, так и дифференциальной диагностики между депрессиями различного генеза. Данные такого исследования могут быть положены в основу целенаправленной психотерапии и реабилитации больных. Не менее важным психологическим индикатором депрессивного состояния является отношение больных к временной перспективе - своему настоящему, прошлому и будущему. Согласно клиническим представлениям, больные депрессией негативно относятся к своему настоящему (актуальной жизненной ситуации) и будущему, но склонны идеализировать прошлое.

В исследовании М. Тейверлаур (1992) с помощью методики «Семантический дифференциал времени» (Вассерман Л.И. с соавт., 2005) выявлено, что, чем больше у больных выражен эндогенный фактор в патогенезе депрессии, тем отрицательнее показатели представления о всех проекциях времени (прошлое, настоящее, будущее). На фоне лечения больных с эндогенной депрессией и больных невротической депрессией отмечаются различные тенденции изменения отношения к будущему времени.

Таким образом, отношение к временной перспективе может выступать в психологическом исследовании как дифференциально-диагностический признак при разграничении эндогенной и психогенной депрессии. Современные гуманистические подходы в медицинской психологии предполагают, что задачей психодиагностики в клинике является определение психологических качеств, способных служить «опорой» в лечебно-восстановительном процессе (Кабанов М.М., 2001). При таком подходе вся совокупность психодиагностических данных 84 Вестник ЮУрГУ, № 32, 2008 Щелкова О.Ю. Задачи психологической диагностики... используется для постановки многомерного функционального диагноза, включающего клинико-биологический, психологический и социальный ракурсы изучения больного. В связи с этим одной из важных задач медицинской психодиагностики выступает прогнозирование эффективности восстановительного лечения психически больных на основе изучения их личностных и психосоциальных преморбидных и морбидных характеристик (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003). Это обусловлено тем, что в психиатрии именно критерий прогноза является наиболее объективным критерием валидности психологической диагностики.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что определяющим фактором психологической диагностики в психиатрической клинике является клиническая задача, в связи с которой проводится эта диагностика. Такая задача формулируется совместно врачом-клиницистом и психологом в процессе обсуждения программы диагностической и лечебно-восстановительной работы с больным. В единичном психодиагностическом исследовании такая задача выступает как системообразующий фактор, определяющий особенности проведения самого исследования, а также характер описания его результатов в психодиагностическом заключении. Решению общей (системной) клинической задачи, которой подчинено психологическое исследование, может способствовать реализация ряда более частных, конкретных задач психодиагностики: исследование познавательной деятельности, особенностей эмоционально-личностной и мотивационноволевой сферы, структуры и уровня интеллекта и другие задачи. Качественные и количественные психодиагностические данные, полученные с помощью конкретных методов психодиагностики, должны быть представлены в психологическом заключении в контексте целостной личности испытуемого, его социального функционирования и адаптации. Задачи психологической диагностики в соматической клинике. Появление психологов в этой сфере клинической медицины произошло относительно недавно, что объясняет недостаточную разработанность представлений о предмете, задачах и методах работы психолога. В то же время внедрение идей и методов медицинской психологии в клинику соматических заболеваний происходит интенсивно и связано с все большим пониманием важной роли личности больного и социально-психологических факторов как в развитии заболеваний, так и в лечебном процессе. Современные принципы терапии ориентированы на мобилизацию и активацию резервов больного человека.

 Среди этих резервов большую роль играют психологические возможности его личности. Болезнь, как стрессовая ситуация в жизни пациента, активирует систему значимых отношений, высших регуляторных механизмов, проявляющихся в условиях болезни и лечения, с одной стороны, в характерных способах восприятия, переживаний и оценок, особенностях приспособительного поведения, - с другой (Ташлыков В.А., 1984).

 Знания и учет этих механизмов реагирования на болезнь могут повысить эффективность терапии. Необходимо особо подчеркнуть, что потребность в изучении психологического мира пациента резко возросла в последние десятилетия в связи с широким распространением принципов и методов психотерапии и реабилитации больных при различных заболеваниях. И хотя личность каждого человека является уникальной, существуют и общие закономерности ее функционирования, позволяющие врачу применять в лечебно-реабилитационных целях дифференцированную систему психологических воздействий в конкретных случаях (Овчинников Б.В. с соавт., 2005).

Отмеченные общие положения позволяют подойти к формулированию задач психологической диагностики в соматической клинике. При изучении психологии болеющего человека врач и медицинский психолог обращают внимание на все многообразие явлений - нормальных и патологических, - связанных с влиянием соматического заболевания на психическую деятельность, эмоциональные переживания и преломленные в них особенности личности и социально-психологической ситуации больных. Влияние соматического заболевания на психику рассматривается в двух аспектах.

Первый связан с выявлением особенностей и нарушений психического состояния больных, второй - с изучением изменений в сфере личности (включая патологические способы реагирования на болезнь). Задача клинического психолога состоит в дифференцированной оценке психического состояния соматического больного, то есть в Серия «Психология», выпуск 2 85 определении степени выраженности, глубины и структуры эмоционально-аффективных, мотивационных и поведенческих нарушений.

В задачу психологической диагностики в этих случаях входит также выявление осознаваемых и неосознаваемых установок в отношении болезни и лечения, которые могут являться как следствием нарушений психического состояния больного, так и могут приводить к усилению аффективного напряжения. Следует отметить, что в структуре психического состояния больных соматическими заболеваниями преобладают эмоционально-аффективные нарушения. Аффективные реакции проявляются в виде «стрессовых» эмоций тревоги, страха, опасений. Выявленные в психологическом исследовании такого рода нарушения настроения следует расценивать как факторы риска развития более глубоких психических расстройств. Этот вывод основывается, в частности, на психодинамических концепциях депрессии, рассматривающих в качестве этиологических факторов ситуации потери, лишения, угрозы. Эти ситуации являются типичными стрессовыми для больных хроническими соматическими заболеваниями (Петрова Н.Н., 2004).

Адекватная психологическая диагностика в таких случаях должна учитывать сложные соматопсихические и психосоматические взаимоотношения, хотя методологическая база для этого в настоящее время находится лишь в стадии разработки. Примером разработки методологии психологической диагностики при соматических заболеваниях может служить работа Л.И. Вассермана, Е.А. Трифоновой (2004). В ней на модели исследования больных с инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД) показаны сложные отношения соматогенной, нозогенной и психогенной составляющих аффективных расстройств, встречающихся при соматических заболеваниях. Не менее важной задачей является изучение механизмов приспособления личности к болезни. В процессе возникновения и развития хронического соматического заболевания нарушаются механизмы взаимодействия человека и среды.

Любая хроническая болезнь ставит человека в психологически особенные жизненные обстоятельства. Вызываемая болезнью дезорганизация социальной жизни пациента переживается им иногда более остро, чем нарушения функционирования организма. На фоне этого вступают в действие механизмы психологической адаптации к болезни, направленные на восстановление нарушенного взаимодействия больного с макро- и микро-социальным окружением. В соответствии с представлениями школы В.Н. Мясищева, основу психологической адаптации личности к болезни составляет система ее значимых отношений - отношение к себе, другим людям, к болезни, к лечению. Особое место здесь занимает комплекс аффективно-когнитивного реагирования, обозначенный в отечественной психологии понятием «внутренняя картина болезни» (ВКБ) (ЛурияР.А., 1977). В современном понимании ВКБ рассматривается как личностный механизм, определяющий системный ответ человека на болезнь (КарвасарскийБ.Д. с соавт., 2001). Это «психологическое новообразование» в существенной степени участвует в регуляции психической деятельности и поведения больного, а иногда полностью это поведение определяет (Петрова Н.Н., 2004). Это ключ к пониманию личностного смысла заболевания для пациента, в котором отражается его готовность сделать хроническое соматическое заболевание частью своей обычной жизни (Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., 2004).

Изучение механизмов психологической адаптации к болезни включает также анализ особенностей защитно-совладающего поведения больных. Структура и выраженность механизмов психологической защиты и копинга во многом определяет баланс конструктивных и деструктивных способов совладания со стрессом болезни. Выявление и последующая коррекция неадекватных способов психологического преодоления является составной частью работы психолога со всем комплексом проблем, связанных с реакцией личности на болезнь. Отдельную задачу психологической диагностики в соматической клинике составляет изучение качества жизни больных различными заболеваниями. Современные подходы к терапии и оценке ее эффективности предполагают анализ не только объективной динамики симптомов болезни, но и субъективной удовлетворенности больного лечением и своей жизнью в условиях болезни (Вассерман Л.И. с соавт., 2001, 2007; Новик А.А., ИоноваТ.И., 2002).

В настоящее время становится все более актуальной задача выявления у соматических больных характернее Вестник ЮУрГУ, № 32, 2008 Щелиова О.Ю. Задачи психологической диагностики... стик уровня и структуры качества жизни, а также определяющих его психосоциальных факторов. Решение этой задачи отражает современный подход ВОЗ к лечению и реабилитации больных. Сложность подобного рода исследований определяется многомерным характером самого понятия качества жизни, включением в его структуру физических, психологических, социальных, экономических и других параметров жизнедеятельности человека. При изучении качества жизни, связанного со здоровьем, существенное значение придается его объективной и субъективной оценке. При этом субъективная оценка качества жизни во многом определяется расхождением между ожиданиями и достижениями человека (К. Caiman, 1984), отражает возможность достижения значимых результатов и удовлетворенность ими (В.Я. Семке, И.Е. Куприянова, 2001).

 Таким образом, состояние мотивационной сферы человека является важной составляющей системного конструкта качества жизни (Е.В. Садальская, С.Н. Ениколопов, 2001). Этому соответствует представление Л.И. Вассермана с соавт. (2001) о качестве жизни как совокупности переживаний и отношений человека, ориентированых на осмысление существования, ценности здоровья и возможностей личности устанавливать взаимосвязи с внешним миром в соответствии со своими потребностями и индивидуальными возможностями, в том числе в условиях болезни. Качество жизни в значительной степени определяется отношением к здоровью как жизненной ценности, понимание и осознание которой приходит при заболевании.

По мнению Б.В. Иовлева, Э.Б. Карповой (1999), это может интерпретироваться в контексте теории В.Н. Мясищева как проявление взаимосвязи «система отношений - болезнь». Поэтому психологические механизмы влияния болезни на личность и ее благополучие должны рассматриваться с позиции системы отношений личности в целом с раскрытием субъективного смысла болезни как события в жизни. По нашему мнению, для психолога, работающего в клинике, понимание личностного смысла заболевания в иерархии смыслов и ценностей больного является интегральной задачей психологической диагностики, от решения которой зависит выбор методов психологической коррекции и социальной реабилитации.

 Следующий блок задач психологической диагностики в соматической клинике направлен на выявление психологических факторов, участвующих в формировании и развитии патофизиологических процессов и соматических симптомов. В настоящее время проблема психосоматических взаимоотношений выступает как одна из центральных проблем психологии и медицины. Признание роли психологических факторов в этиопатогенезе многих соматических заболеваний привело к формированию отдельного направления в медицинской науке и практике, получившему название «психосоматическая медицина». В широком смысле психосоматическая медицина рассматривается как наука о взаимоотношениях психических и соматических процессов. В условиях все большей специализации и дифференциации медицинской науки и практики психосоматическая медицина отражает интеграционные тенденции, выступая против односторонних естественнонаучных и органоцентрических установок медицины (Бройтигам с соавт., 1999). Роль психолога в психосоматической медицине та же, что и в других направлениях современной медицины, - участие в диагностике, лечении и реабилитации больных с помощью собственных (психологических) приемов и методов. Однако признание значения психологических факторов в этиологии психосоматических заболеваний, их течении и лечении привносит своеобразие в диагностическую работу психолога в психосоматической клинике. Это своеобразие вызвано тем, что психологические (психосоциальные) факторы выступают как предикторы психосоматической патологии, и, следовательно, ее этиопатогенез не может быть раскрыт без понимания истории развития личности, условий ее формирования. Вследствие этого психологическая диагностика при психосоматических заболеваниях должна быть нацелена не только на выявление актуальных проблем и механизмов приспособления личности к болезни, социально-психологических условий ее существования в условиях болезни и отражении их в сознании и настроении больного. Не меньшее значение имеет изучение «субъективного» и «объективного» психологического анамнеза (Мясищев В.Н., Феоктистова Е.П., 1930; ЛичкоА.Е., 1983), поскольку только изучение жизненного пути личности позволяет получить целостное представление о ее развитии. Серия «Психология», выпуск 2 87 В связи с этим при психосоматических заболеваниях (также как при неврозах и других психогениях), особое значение наряду с экспериментально-психологическим методом приобретает клинико-психологический метод (клинический метод в психологии). Этот метод реализует глубоко индивидуализированный, неформальный и аналитический подход к изучению формирования и существования личности и позволяет осуществлять «позитивную» психологическую диагностику (Карвасарский Б. Д., 1990). Таким образом, клинико-психологический (биографический) метод, дополненный данными объективного (инструментального) психологического исследования, может предоставить существенную информацию о генезе внутриличностной и социально-психологической проблематики больного, трансформированной по механизмам психосоматических соотношений в симптомы физического неблагополучия, и тем самым способствовать проведению целенаправленной патогенетической, личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии этой категории больных (Исурина Г.Л., 2000). В заключение необходимо отметить, что в психосоматической медицине существует около 20 теоретических концепций и направлений, выделяющих те или иные этиологически значимые факторы и механизмы развития заболеваний. Обзоры этих концепций представлены в литературе (Исаев Д.Н., 1996; Карвасарский Б.Д., 2002; МенделевичВ.Д., Соловьева С.Л., 2002; Овчинников Б.В. с соавт., 2005). Наибольший интерес представляют интеграционные концепции, рассматривающие единство: биологическая предрасположенность (диспозиция) - личность - ситуация. Именно в контексте этих теорий психологическая диагностика приобретает наиболее важное значение, так как способствует углублению представлений о психосоматических взаимоотношениях и выявлению в каждом отдельном случае психологических факторов, способствующих и сдерживающих развитие болезни. Системный характер рассматриваемой проблемы предполагает выделение определенных взаимосвязанных подсистем психодиагностической информации при исследовании больных соматическими и психосоматическими заболеваниями. 1. Полученные клинико-психологическим путем данные об условиях развития личности больного, формирования его социальных отношений и внутриличностных проблем. Представление о сформированных в этих условиях индивидуальных особенностях личности и межличностного взаимодействия. 2. Оценка актуального психического состояния и реактивно-личностных образований в связи с имеющимся заболеванием и социально-психологическими, профессиональными, семейными и другими факторами, его сопровождающими. 3. Особенности «внутренней картины болезни», ее компонентов; личностный смысл заболевания и роль отношения к здоровьюболезни в системе значимых отношений личности. 4. Комплекс защитно-совладающих со стрессом болезни механизмов - неосознаваемых (МПЗ) и вполне осознаваемых и активных стратегий психологического преодоления (копинга), а также обеспечивающих их внутренних (личностных) и средовых ресурсов. 5. Качество жизни больных как результирующая объективных условий существования личности в условиях болезни и субъективного отражения их в ее самосознании и эмоциональной сфере. Подводя итог далеко не полного обзора задач психологической диагностики в клинической медицине, следует еще раз подчеркнуть, что в психиатрической клинике основной задачей психологической диагностики является определение структуры и степени выраженности психических расстройств, а также сохранных сторон психической деятельности больного в их статусе и динамике. Анализ и интерпретацию получаемых данных необходимо проводить в соответствии с утвердившимся в отечественной психологии пониманием психики человека в норме и патологии как динамической системы функций, процессов и состояний (Ломов Б.Ф., 2003). Такой анализ осуществляется в целях постановки функционального (многомерного) диагноза, включающего как клиническую (психопатологическую) квалификацию состояния больного, так и определение его личностных и социальнопсихологических характеристик для выработки путей психотерапии и социальной реабилитации. В соматической клинике комплекс задач психологической диагностики направлен на определение психологических факторов, участвующих в формировании и развитии 88 Вестник ЮУрГУ, № 32, 2008 Щелкова О.Ю. патофизиологических процессов и соматических симптомов, а также на выявление изменений психической деятельности и социальных позиций больных, связанных с соматическим заболеванием. Такая направленность психологической диагностики определяется современными этиопатогенетическими представлениями о биопсихосоциальной сущности соматических заболеваний. Анализ и интерпретацию полученных психодиагностических данных необходимо осуществлять в рамках этой системной (биопсихосоциальной) модели, что будет способствовать пониманию не только сложных психосоматических и соматопсихических взаимоотношений, но и механизмов адаптации личности к болезни и оптимизации качества жизни больных.