Осмотр, пальпация и перкуссия сердца

Зав. кафедрой профессор

Алексей Владимирович Смирнов

                                                                       (сентябрь 2010 года)   

План лекции:

1.               Клиническая топография сердца и магистральных сосудов

2.              

n    Гипертрофия   

n    Аневризма n Дилятация

n    Концентрическая и эксцентрическая гипертрофии камер сердца

n    Тоногенная и миогенная дилятация камер сердца Диагностика основных патологических процессов сердца и магистральных сосудов с помощью осмотра, пальпации и перкус сии

Гипертрофия

(hyper- чрезмерный, trophē-питание: греч)

 Увеличение в размере индивидуальных   клеток (но не их количества!) вследствие повышенного синтеза внутриклеточных структурных компонентов, возникающего в ответ на действие какого-либо стимула   (механическая нагрузка, гормоны,  факторы роста, цитокины и пр.). Результатом гипертрофии является  нарастание тканевой массы и увеличение соответствующего органа в размере.

Аневризма

(aneurysmo; от греч. Aneurynō - расширять)

Истинная аневризма это локальное расширение

[Robbins and Cotran Pathological Basis of Disease; 7/E, 2005]

Дилятация

Увеличение в объеме (растяжение, расширение) полого органа

(магистральный сосуд, камеры сердца, желудок и пр.) 

Два варианта увеличения сердца  в размерах (кардиомегалии)

n Концентрическая гипертрофия

– гипертрофия мышцы сердца (утолщение стенки миокарда) без увеличения объема камеры сердца

n Эксцентрическая гипертрофия – незначительная гипертрофия мышцы сердца в сочетании с преимущественной дилятацией камеры сердца

Ремоделирование сердца      (миокарда)    

Основные причины перегрузки сопростивлением

(посленагрузка) или объемом (преднагрузка) камер сердца

Камера Перегрузка Перегрузка объемом  сердца  сопротивлением  (преднагрузка)

                                                                                           (посленагрузка)                                                                                                                                                   

Левое Митральный стеноз,          Недостаточность

Механизмы ремоделирования желудочков сердца, вследствие механической перегрузки

                                                                                  [Braunwald’s Heart Disease; 7/E 2005]

↑синтеза новых саркомеров, располагающихся по отношению к старым

«Спортивное» сердце (Сердце атлета)

[R.Fagard Athlete’s heart 2003;89:1455-1461]

Характер  Вид спорта Вариант  Особенности (Эхо, физической (пример) ремоделирования ЭКГ) нагрузки    

Динамическая Бег, спортивная            Эксцентрическая                                                                 Обратимость,

                                                                     ходьба                    гипертрофия                           сохранность

функции, ↓ЧСС

Статическая      Тяжелая                  Концентрическая Толщина миокарда ЛЖ

атлетика   гипертрофия      >13мм, но не более 16    миокарда левого       мм. Всегда увеличен желудочка   внутренний объем ЛЖ.              Изменения QRS Изменения сегмента S-

                                                                                                                                                                                                            T на ЭКГ                                                                                                

Дилятация (по механизму)

-   миогенная                              

-   тоногенная                    

Тоногенная дилятация: умеренное  увеличение размеров камеры сердца, как правило, с сопутствующей гипертрофией мышцы, которое носит компенсаторный характер, так как сердце функционирует в соответствии с механизмом Франка-Старлинга

n Миогенная дилятация: значительное увеличение размеров камеры сердца с  истончением его мышечной стенки, которое имеет декомпенсаторный характер. Вследствие нарушения механизма Франка-Старлинга в полости камеры постоянно находится остаточный объем крови

Патогенез миогенной дилятации

Хроническая механическая перегрузка

Основные патологические процессы сердца и магистральных сосудов,

которые могут быть диагностированы с помощью осмотра, пальпации и перкуссии сердца

n   Дилятация магистральных сосудов (аорта, легочная артерия)

n   Гипертрофия и дилятация камер сердца

(синдром кардиомегалии)

n   Нарушение структуры и функции клапанов  сердца (синдром клапанных пороков)

n   Воспалительное поражение перикарда (синдром поражения перикарда)                    

Физикальная диагностика дилятации магистральных

сосудов (аорты, легочной артерии)

n    Осмотр: Визуальное определение  

n   Пальпация: Осязаемая на ощупь пульсация  в определенных топографических областях передней грудной стенки  

n   Перкуссия: Увеличение границ  относительной сердечной тупости в соответствующих м/реберьях

Пальпаторная диагностика  дилятации магистральных  сосудов

Топографическая Анатомическое       Патологический процесс область  образование    (диагностическое значение)

Диагностика гипертрофии и дилятации камер сердца (синдром кардиомегалии) с помощью осмотра:

                  Задачи осмотра:                                                                                                                                                                                                                 

1.    Визуальное определение выбухания большей    части прекардиальной области:

n«Сердечный горб» - увеличение всех камер сердца у детей с врожденными пороками клапанов

1.      Визуальное определение пульсаций в определенных топографических областях    передней грудной стенки:

n     V м/р по l.medioclavicularis. sin. – верхушечныйтолчок (левый желудочек)

 n  III-IV м/р слева у края грудины – сердечный толчок (правый желудочек)

n     Эпигатральная область – эпигастральная пульсация (правый желудочек)

Диагностика гипертрофии и дилятации камер сердца  (кардиомегалии) с помощью пальпации

 Левый желудочек              

Правый желудочек

Пальпация сердечного толчка  Пальпация эпигастральной пульсации                                

WWW

Верхушечный толчок

Толчок верхушки левого желудочка о  внутреннюю поверхность грудной стенки в момент сокращения левого желудочка и его поворота против часовой стрелки

Верхушечный толчок несет информацию о состоянии миокарда левого желудочка  (концентрическая и эксцентрическая ГЛЖ) и косвенно свидетельствует о состоянии близлежащих органов

Верхушечный толчок следует пальпировать в положении больного лежа на спине с поднятым до 30 градусов изголовьем [Braunwald’s Heart Disease 7/E 2005]. В этом положении ВТ может не пальпироваться:

1.              

2.               У 50% людей старше 50 лет вследствие изменения положения сердца в грудной клетке

3.               Левостронний гидроторакс

4.               Эмфизема легких

5.               Гидроперикард

6.               Декстрокардия

Алгоритм дифференциальной диагностики данных пальпации верхушечного толчка

Нормальные свойства ВТ и их изменения в

Свойства Показатели в Патологические изменения Патологические изменения

             ВТ                норме                        интракардиальные     экстракардиальные

Локализа 1.0-1.5 см кнутри nСмещен влево n Смещен влево ция от _1. до l.mediocl. sin. – концентр. n Правосторонний

Некоторые варианты патологических верхушечных      толчков:

1.              ВТ сильный и высокий – «приподнимающий». Признак концентрической гипертрофии ЛЖ

2.              ВТ слабый и широкий, как правило смещенный влево – «разлитой». Признак миогенной дилятации ЛЖ

3.              ВТ сильный и широкий – «куполообразный». Признак эксцентрической гипертрофии ЛЖ

4.              ВТ «отрицательный» - фиброзный медиастино-перикардит                                 

5.              ВТ «диастолический» - выраженная миогенная дилатация левого желудочка

Сердечный толчок

Эпигастральная пульсация

В норме отсутствует (не путать с передаточной пульсацией аорты), ее появление всегда является патологическим симптомом. Ощущается как локальная пульсация в эпигастрии под   мечевидным отростком грудины. Появляется при гипертрофии и дилятации правого желудочка (концентрической и эксцентрической ГПЖ)

Пальпация звуковых (низкочастотных) явлений в основных точках аускультации:

 1.      Дополнительные тоны     

                2.     Шумы                                                                                                                    

n   

n    Систолическое дрожание

n    Диастолическое дрожание

Диастолическое дрожание, пальпируемое в области верхушки сердца при митральном   стенозе носит название «кошачьего            мурлыканья»

Относительная сердечная тупость

 Латеральные участки площади  сердца, прилегающие к передней поверхности грудной стенки, прикрытые спереди легкими, дающие при перкуссии притупленный тон, называются    относительной сердечной тупостью.                                

Абсолютная сердечная тупость

 Центральная часть площади сердца,  прилежащая к передней поверхности грудной стенки, не прикрытая легкими (incisura cardiaca), топографически соответствующая правому  желудочку, дающая при перкуссии тупой тон, называется абсолютной сердечной тупостью.

Основная цель (задача) перкуссии границ   относительной сердечной тупости

Диагностика дилятации (эксцентрической  гипертрофии) отдельных камер сердца и дилятации магистральных сосудов (аорты, легочной артерии)

Методика анализа

Сравнение найденной границы относительной сердечной тупости с известной нормой (эталоном)

Оценка результатов анализа

О дилятации соответствующей камеры сердца или магистрального сосуда будет свидетельствовать смещение границы относительной сердечной тупости кнаружи от заведомо известной нормы (эталона)  NB! Уменьшение границ ОСТ не имеет                          диагностического значения и отмечается у астеников («капельное сердце»)

Основные требования к технике топографической перкуссии сердца

n 

n  Используют тихую или тишайшую

                  перкуссию                      

n  Палец-плессиметр расположен параллельно искомой границе (общее правило любой топографической перкуссии).    

n  Перкуссию искомой границы ведут по направлению от ясного легочного тона к притупленному (ОСТ) или тупому звуку (АСТ)

n  Место нахождения границы проверяют дважды путем смещения пальца-плессиметра (вместе с кожей) в зону ясного звука, а затем снова в место найденной границы (притупленного звука)

Основные требования к технике топографической перкуссии сердца

n   Палец-плессиметр расположен параллельно искомой границе (общее правило любой топографической перкуссии).

n   Перкуссию искомой границы ведут по направлению от ясного легочного тона к притупленному (ОСТ) или тупому звуку (АСТ)

n   Место нахождения границы проверяют дважды путем смещения пальца-плессиметра (вместе с кожей) в зону ясного звука, а затем снова в место найденной границы (притупленного звука)

Порядок перкуссии при определении границ относительной сердечной тупости

С помощью перкуссии определить высоту стояния диафрагмы, а следовательно положение сердца в грудной клетке: нормальное, горизонтальное,    вертикальное                               

2.               Проперкутировать правую границу относительной сердечной тупости с I по IV м/реберья (сделать отметки маркёром)

3.               Проперкутировать левую границу относительной сердечной тупости  с I по V м/реберье. NB! В III м/р палец-плессиметр должен быть установлен паралельно искомой границе (талия сердца)

4.               Оценить найденные границы, сравнив их с     известной нормой (эталоном) и сделать вывод о наличии или отсутствии дилятации отдельных камер сердца или магистральных сосудов Диагностический алгоритм оценки данных перкуссии абсолютной сердечной тупости    Границы АСТ   

1.    

2.     Ретракция краев легких

Наличие сердечного толчка и/или

                           эпигастральной пульсации                            Уточнить при

обследовании

                присутствуют                                    дыхательной системы

                                                                                                                                                                   легких