Особенности развития личности детей с нарушением опорно-двигательного аппарата

1.Особенности   развития   личности   детей   с   нарушением   опорно­двигательного аппарата  Методологической  основой изучения личности детей с психическим дизонтогенезом является   концепция   Выготского   о   сущности   развитии   дефективности,   в   которой подчеркивается,что   огромную   роль   в   развитии     личности     аномального   ребенка   играют социальная   среда   и   общество.   Физический   недостаток   сам   по   себе   не   делает   ребенка дефективным, но, изменяя социальную позицию личности, приводит к появлению особых черт в его поведении и характере. Для изучения влияния дефекта на личность аномального ребенка важными являются положения Л.С. Выготского о сложной структуре дефекта, в которой он выделял   первичные   особенности   организма   и   вторичные   новообразования.   В.Н.   Мясищев, изучая структурно ­ динамические хараюеристики личности, подчеркивал, что к первичным особенностям   относятся   динамические   свойства   личности,   обусловленные   свойствами нервной системы, и особенностями заболевания. На основе первичных симптомов возникают вторичные особенности в форме различных характерологических сдвигов, представляющих собой результат сложных взаимодействий внешних и внутренних факторов. Возникновение вторичных особенностей личности больного ребенка может быть вызвано рядом причин, к которым   относятся   переживания   по   поводу   физического   дефекта,   условия   воспитания, характер отношений  в семье  ребенка. Все это приводит  к нарушению системы  отношений ребенка,   и   если   он   не   приобретает   в   ходе   развития   способности   адекватно   раз   решать встающие перед ним проблемы, то это может привести к нарушению социальной адаптации.  Среди   механизмов   патологического   формирования   личности   у   лиц   с   физическими нарушениями ведущая роль принадлежит реакции личности на осознание дефекта, физической неполноценности. Негативное влияние на развитие личности оказывают также такие факторы, как   ранняя   социальная   депривация,   т.е.   изоляция   от   сверстников   в   связи   с   физическим недоразвитием, а также неправильное воспитание и своеобразное отношение окружающих к ребенку с ограниченными возможностями. Все это обусловливает незрелость эмоционально­ волевой   сферы,   эгоцентризм,   повышенную   внушаемость   у   такого   ребенка.   При   ДЦП нарушается   формирование   личности   ребенка.   Нормальное   интеллектуальное   развитие   при этом заболевании часто сочетается с отсутствием уверенности в себе, самостоятельности, с повышенной   внушаемостью.   Личностная   незрелость   проявляется   в   наивности   Суждений слабой ориентированности в бытовых и практических вопросах жизни. У детей и подростков легко формируются иждивенческие Установки, неспособность и нежелание самостоятельной, практической   деятельности   Выдержанные   трудности   социальной   адаптации   способствуют развитию таких черт личности, как робость, застенчивость, Умение постоять за свои интересы. Это   сочетается   с   повышенной   чувствительностью,   обидчивостью,   впечатлительностью, замкнутостью. Наиболее   часто,   по   данным   Э.С.   Калижнюк   (1987),   при   ДЦП   встречаются астеноневротический,   психоастенический,   реже   ­   неустойчивый   и   возбудимый   типы акцентуации личности.   Важное   значение   в   развитии   личности   при   ДЦП   придаеся   формированию эмоционально­волевой   активности.   Негативное   влияние   органического   поражения   ЦНС   в значительной   степени   определяет   особенности   личностного   реагирования   ребенка   на физический   дефект   как   пассивно­оборонительное   или   агрессивно­защитное.   Нарушение представлении о своем теле, неадекватность самооценки выявляются уже в раннем возрасте. Частая   госпитализация   детей   с   двигательными   расстройствами   приводит   к   ранней психической и социальной деривации. Основным стилем семейного воспитания ребенка с ДЦП является   гиперпротекция,   которая   негативно   влияет   на   формирование   социальной адекватности его поведения, поскольку чем выше уровень гиперпротекции, тем ниже уровень социальной   адекватности   поведения   ребенка.   Неразвитость   Родительских   чувств, неустойчивость   воспитательного   процесса   влияют   на   формирование   таких   личностных особенностей   ребенка   с   ДЦП   как   снижение   самостоятельности,   сенситивность фрустрированность. В случае нарушения интеллекта при ДЦП особенности развития личности сочетаются с низким   уровнем   познавательной   деятельности,   недостаточной   критичностью.   Отмечаются безразличие, слабость волевых усилий и мотиваций. Для выявления отклонений в развитии личности необходим комплексный психолого­медико­педагогический анализ ее особенностей. 2.   Первичная   психотерапия:   основные   теоретические   положения,   механизмы   и этапы. Автором   метода   “Первичная   терапия”   является   известный   американский психоаналитик Артур Янов, открывший метод в 1968 году. Первичная боль— это потребности и   чувства,   подавленные   или   отринутые   сознанием.   Они   причиняют   боль,   потому   что   им отказано в выражении и удовлетворении.  Первопричина ­ начинается когда как правило, в возрасте 5–7 лет возникает одно из наиболее   травмирующих   событий   в   жизни   ребенка.   Это   событие   накладывается   на   уже существующие обиды и огорчения, резко усиливая  их травматичность  для сознания. Янов утверждает что это главная сцена первопричины.  Боль первопричины обладает следующими характеристиками:   1)   она   не   пережита,   а   следовательно,   является   напряженной, неразряженной; 2) она не включена в целостный опыт индивида, образуя бессознательную его часть; 3) она замаскирована, а потому недоступна прямому осознанию.  Янов   понял,   что   основной   причиной   неврозов   являются   болезненные   чувства, заблокированные человеком. Невроз начинается не в тот миг, когда ребенок подавляет свое первое чувство, в этот момент начинается лишь процесс невротизации.   При прохождении сцены первопричины во время терапии боль вновь переживаеся настолько интенсивно, как будто это происходит сейчас. Нежелание продолжать испытвать душевную боль приводит к амнезии вызывающих их первичных переживаний, к замещению их другими, оправдательными псевдочувствами.   Именно   этот   механизм   явл   причиной   невроза.   Невроз   развивается вследствие последовательного отвержения своего собственного жизненного опыта, заменой его   компромиссным   мировоззрением.   Отказываясь,   от   своих   истинных   чувств,   невротик начинает жить нереальной, выдуманной жизнью, иметь не свои цели.  Для того чтобы восстановить первичные травмы детства, пациенты должны попытаться отказаться от привычных защит. Сначала это отказ от внешних защит и способов дренажа напряжения,   исходящего   от   первичной   боли,   –   от   сигарет,   транквилизаторов,   алкоголя, телевидения, секса и общения. В первичной психотерапии это достигается тем, что пациент изолирован   в   гостиничном   номере   в   течение   первой   недели   терапии.   Существуют   и ограничения питания для тех пациентов, которые имеют зависимость от пищи. В процессе психотерапии ослабевают, вплоть до исчезновения, и непроизвольные внутренние защиты. Это происходит постепенно, пациент становится полностью беззащитным. Количество «защитных слоев» определяет, насколько близко пациент подошел к осознанию своих реальных чувств. Чем   больше   защитных   слоев   убрано,   тем   более   выражены   тревога   и   смятение.   Поэтому нарастание   тревоги   является   надежным   показателем   правильного   движения   пациента   в психотерапевтическом процессе. Задача терапевта состоит в том, чтобы «пробивать брешь в крепостной защите» пациента до тех пор, пока пациент не сможет больше защищаться. После этого   пациент   открывается   реальному   осмыслению   прошлого,   подлинным   чувствам   и подлинному существованию. У невротика чувства гиперболизированы: гипергордость, гипер– обида, гиперзлость и т. п. Эта гиперболизация чувств связана с тем, что в актуальной обиде пациента   (т.   е.   происшедшей   здесь   и   сейчас)   ощущается   боль   от   первичной   раны.   Если невротика кто–либо публично обидел, то он сделает вывод: «Я никому не нужен. Я плохой». Эта обида упала на «плодородную почву» опыта отверженности в детстве. Кроме того, для невротиков   характерно   переживание   чувств   вины,   стыда,   гнева,   страха   и   т.   п.   Это   не собственно первичные переживания боли, а лишь реакции на боль. Так, в основе ощущения вины лежит страх потери родительской любви, поскольку это чувство связано с поведением, позволяющим снять напряжение. В основе стыда лежит попытка отстраниться от собственных переживаний («Мне так стыдно») и извиниться за плохое поведение, лишь бы не чувствовать того,   что   тебя   не   любят.   Одним   словом,   это   ирреальные   чувства.   Часто   эти   чувства принимаются за «самую глубину чувств» и предполагается, что глубже переживаний нет. В рамках первичной терапии эти переживания рассматриваются как псевдочувства, являющиеся символическими   заменителями,   исполняющими   функцию   подавления   главного   чувства первопричины и неудовлетворенной потребности в родительской любви. Поэтому в процессе первичной терапии следует прорваться сквозь завесу этих интимных и глубоких переживаний, которые маскируются под первичные чувства. Во многих вербальных психотерапевтических подходах переживания вины, стыда и т. п. являются тем пределом, ниже которого работа не осуществляется. Хорошие терапевтические отношения – только необходимое условие для эффективной терапии. Прохазка и Норкросс (Prochaska & Norcross 1994) формулируют ряд требований к таким отношениям. Пациент должен достаточно сильно доверять терапевту, чтобы позволить ему атаковать защиты   пациента   и   пуститься   в   путешествие,   которое   является   для   последнего эмоциональным   адом.   Пациенты   должны   верить   терапевту   и   в   том,   что   предлагаемое путешествие уводит от невроза, а не усугубляет его. Терапевт устанавливает c пациентом отношения  безусловного принятия. Пациенты могут кататься по полу, разрывать на части подушку и даже раздеваться и мастурбировать без опасения быть не принятыми терапевтом. Эмпатия   помогает   первичному   терапевту   понять   природу   чувств,   которые высвобождаются у клиента, и вербализировать их. С помощью эмпатии терапевт направляет пациента по вектору первичного чувства: «Папа, я боюсь тебя 4» или «Я ненавижу тебя, мама Т». При этом психотерапевт использует тональные воздействия на пациента: «4» (вниз) для введения его в плач и «Т» (вверх) для введения его в гнев. Когда пациент входит в первичное переживание,   психотерапевт   прекращает   его   вести,   а   также   прояснять   ему   его   чувства. Пациенты превращаются в сплошную рану, через них проходит первичное чувство, которое они   хорошо   осознают.   Первичное   переживание,   само   по   себе,   прозрачно   для   пациента. Терапевт не должен форсировать переживание пациента ни по интенсивности, ни по скорости его   протекания.   Пациент   может   выдержать   ровно   столько,   сколько   он   переживает. Превышение этого предела опасно. Поэтому в момент переживания пациентом первочувства терапевт занимает безучастную позицию, не нарушает процесс. Первичный   терапевт   должен   быть   конгруэнтным,   искренне   доверять   процессу   и позволять этому процессу продолжаться даже тогда, когда психотерапевты, исповедующие другие пути терапии, могли бы испугаться последствий и прервать катартический процесс. МЕХАНИЗМЫ ТЕРАПИИ Цель терапии  – выявить, осознать и пережить заблокированные первичные чувства. Это психотерапевтическое движение пациента к первичным чувствам метафорически можно представить   как   оживление   и   последующее   «отшелушивание»   слоев   травматичных воспоминаний   и   связанных   с   ними   переживаний.   Поэтому   психотерапевтическими механизмами в первичной терапии являются: 1)   катарсис   –   разрядка   патогенной   энергии   заблокированных   чувств   травматичных слоев   опыта;   2)   высвобождение   подлинных   переживаний   (первичных   чувств),   достижение подлинности бытия; 3) осознание заблокированных первичных переживаний, восстановление единства   мнестической   системы,   которая   ранее   была   расщеплена;   4)   восстановление нормального   движения   энергетики   в   теле;   5)   достижение   релаксации;   6)   достижение интеграции личности. терапия состоит из двух этапов: 1) индивидуальная терапия в течение 3 недель. В это время пациент не работает (не ведет профессиональную деятельность); 2) групповая терапия в течение нескольких месяцев (как правило, 8–10 месяцев). В это время пациент уже может работать. Этап индивидуальной терапии Теоретически   время   встреч   пациентов   с   терапевтом   в   течении   одной   сессии   не ограничено,   практически   сессии   почти   всегда   укладываются   в   2–3,5   часа.   Обычно   в   этих пределах   пациенты   доходят   до   «примитивностей»,   достаточно   интенсивных   для   дренажа энергии   первичной   боли.   Если   пациенты   терапевтически   толерантны,   то   терапевт   может запретить ночной сон, чтобы вызвать усталость. На   первый   сеанс   индивидуальной   терапии   пациент   приходит   измученным:   ему пришлось отказаться от курения, транквилизаторов, он встревожен мыслями о предстоящем сеансе. Пациент ложится на кушетку (на спину, вытянувшись всем телом). Именно в этой позе он   чувствует   беззащитность.   Начиная   с   первой   сессии   терапии   клиенты   должны сосредоточиться   только   на   первых   12   ­   15   годах   своей   жизни   и   попытаться   описать   эти воспоминания так, как будто все происходит прямо сейчас. Мы говорили о том, что задача психотерапевта   состоит   в   ослаблении,   а   затем   и   снятии   защит   пациента.   Если   пациент противится воспоминаниям, то терапевт настаивает на своем. Пациент, рассказывая о себе, может философствовать, почти не проявляя чувств. Он занимает позицию некоего стороннего наблюдателя за своей жизнью. Очевидно, что это защитная позиция пациента, которая должна быть сломлена. Пациент может «стопориться», мало вспоминать, говоря: «Я не в состоянии больше ничего вспомнить». Психотерапевт настойчиво требует воспоминаний пациента. При преодолении   первичных   барьеров   входа   в   воспоминания   детства   у   пациента   начинают возникать   переживания.   Сначала   это   слабые   чувства   и   нестойкие   переживания.   Вход   в воспоминания   осуществляется   «маятникообразно»:   сначала   прошлые   события   предстают перед   мысленным   взором   на   короткие   мгновения,   но   затем   в   памяти   пациента   начинают всплывать целые развернутые сцены. Борьба за то, чтобы войти в измененное (регрессивное) состояние сознания, где прошлое переживается вновь, является первой ступенью терапии, и это наиболее трудный этап, так как пациенты, сделав шаг вперед, могут затем «соскользнуть» назад в связи с нарастанием тревоги и усталости. Постепенно защиты начинают ослабевать – они уже не удерживают возрастающее напряжение. В результате можно наблюдать глубокие вздохи пациента, нервные тики, возможен скрежет зубов, приходят в движение его руки и ноги,   он   моргает   и   хмурит   брови.   Психотерапевт   дает   задание:   «Постарайся   понять   это чувство!» Пациент входит в поверхностный слой подавленных переживаний.  На   второй   ступени  психотерапевт   активизирует   «понятое»   чувство.   Известно,   что акцентирование   выдоха   (выдох   глубокий   и   полный)   приводит   к   высвобождению   чувств. Поэтому,   когда   пациент   осознал   чувство   (не   раньше!),   терапевт   активизирует   это переживание: «Откройте рот как можно шире и не закрывайте его! А теперь выталкивайте, выталкивайте это чувство из живота вместе с воздухом!» Особенность глубокого дыхания состоит   в   том,   что   оно   задействует   мышцы   живота.   Дыхание   «из   живота»   позволяет высвободить глубоко блокированные чувства, как, например, рыдания «из живота», крик «из живота».   Гипервентиляция   приводит   к   снижению   коркового   контроля,   энергетизации организма и способствует  усилению  напряженности  мышц. Пациент  напряжен, корчится  и дрожит. В этот период глубокое дыхание становится непроизвольным, а страх нарастает. С одной стороны, высвобождаемое чувство «понятно» пациенту: он, сталкиваясь с детскими воспоминаниями   отвержения,   изоляции,   оскорбления   и   т.   п.,   видит   связи   между   своими невротическими   потребностями   в   одобрении   и   прошлыми   отвержениями;   между   своими излишествами  в еде или  питье, которые  наблюдаются  в настоящее время,  и лишениями  в прошлом; между своей склонностью к переживанию гнева или соперничества и их прошлыми фрустрациями;   между   своим   страхом   быть   честным   и   открытым   в   настоящем   и оскорблениями   в   прошлом.   С   другой   стороны,   пациент   чувствует,   что   за   его   детскими отвержениями, лишениями, оскорблениями лежит более глубокая эмоция – та, о которой и подумать страшно и которую лучше не осознавать. Именно поэтому в терапевтической сессии нарастает страх. Терапевт, например, чувствует, что за ситуациями оскорбления в детстве лежит   глубоко   заблокированный   гнев   на   отца.   Терапевт   «ведет»   пациента   к   осознанию   и высвобождению гнева. Естественно, в этот период может наблюдаться усиление защит. Задача терапевта   –   устранить   все   проявления   защитной   системы   пациента.   «К   примеру,   если   он говорит   тихо,   надо   заставить   его   говорить   громко.   Если   он   склонен   к   философским рассуждениям, надо постараться подвести его к простому описанию реальной жизни… Так или   иначе,   на   каждом   сеансе   мы   должны   постоянно   подчеркивать   его   излишнее мудрствование»   (Янов,   2000,   с.   211).   Защиты   могут   принимать   самые   невероятные психологические   (настороженность,   робость,   вежливость,   исполнительность,   враждебность, смешливость, попытки сменить тему разговора и т. п.) и телесные маски (пациент стремится изменить исходную позу – сгибает ноги в коленях, отворачивается, садится на кушетку, зевает и   т.   п.).   Важно   пресекать   любые   проявления   защит:   не   позволять   пациенту   менять   тему разговора, изменять позу на кушетке, замыкаться в себе и т. п. На   третьей   ступени   терапевт,   понимая   (или,   скорее,   чувствуя)   характер блокированных чувств пациента, предлагает ему их выразить. Это высвобождение происходит в форме обращения к объекту чувств. Например, психотерапевт говорит пациенту: «Скажи папе, что ты зол на него!» Если пациент отказывается, то терапевт настаивает: «Постарайся сказать ему об этом! Говори!» Сначала у пациента это может не получаться: например, он начинает утверждать, что все давно прошло и он больше не чувствует зла на отца. В этом случае важно, чтобы пациент в деталях воспроизвел те воспоминания детства, в которых отец сильно его злил. Затем терапевт тонально подводит пациента к высвобождению гнева. Это может не произойти за одну сессию – для этого требуется время. Первое чувство злости по отношению   к   отцу   может   возникнуть   и   вне   рамок   терапевтической   сессии,   например   в сновидении. Для ускорения снятия психологических защит пациенту, в зависимости от многих обстоятельств, может быть рекомендовано отказаться от сна. В свои чувства пациент заходит постепенно:   то   «ныряя   в   них»,   то   выходя   из   них.   Например,   пациент   может   скатиться   с кушетки на пол, корчиться в судорогах, чувствуя приступы тошноты, бить кулаками по полу и т. п., а в конце сказать: «Папа, я буду хорошо себя вести…» Иначе говоря, пациент отступает от подлинных чувств, проявляя псевдочувства вины. Пациент должен чувствовать поддержку, доверие и твердую руку терапевта, чтобы, приняв решение пойти на психотерапию, он смог пройти ее до конца. Снятие защит приводит к ужасным переживаниям клиента, делает его очень уязвимым, а состояние весьма опасным. Поэтому психотерапевт должен быть доступен для клиента в течение первых 3 недель лечения в течение 24 часов в сутки. Вместе с тем пациент сопротивляется  «вхождению» в ситуацию первопричины, что может проявляться и в нежелании глубоко дышать (тем самым он сдерживает высвобождение своих чувств), и в отношении к терапевтическому процессу и инструкциям терапевта как к чему–то несерьезному. Для углубления дыхания можно надавить пациенту на живот. Здесь важно подчеркнуть, что форсирование дыхания возможно только тогда, когда пациент готов к переживанию глубоких чувств, а не ранее Перед тем как выявить, осознать и пережить главные сцены первопричины, у пациента могут обостриться или появиться психосоматические симптомы: боли в спине, парапарезы, давление   на   плечи   и   грудную   клетку,   головная   боль   и   т.   п.   Янов   пишет:   «Если   чувства первопричины заблокированы, боль, вероятно, в поисках выхода в первую очередь нападает на различные органы или системы человеческого тела» (Янов, 2000, с. 225). Физическая боль представляет   собой   проявление   первопричины   при   заблокированных   чувствах.   Такая   боль носит символический характер: парапарез – символ беспомощности, головная боль – ярости, давление   на   плечи   –   тяжелой   жизненной   ноши,   напряженные   руки   –   неудовлетворенное желание ударить деспотичного отца и т. п. Начиная   со   второй   или   третьей   недели   первичной   терапии   пациенты   начинают сталкиваться со сценами первопричины. Возможны разные варианты вхождения пациентов в главные сцены первопричины: 1)   кинестетический   вход   –   физические   ощущения,   непонятные   пациенту, трансформируются в воспоминания и сопровождающие их переживания; 2) визуальный вход – восстановление   визуальных   подробностей   некоторой   ситуации   открывает   пациента   к чувствам,   а   те,   в   свою   очередь,   открывают   сцену   первопричины;   3)   аудиальный   вход   – пациенту необходимо говорить, чтобы вспомнить сцену первопричины и начать чувствовать. Кроме того, Янов описывает два временных варианта входа в сцены первопричины: 1) моментальный   вариант,   когда   пациент   сразу   восстанавливает   основную   психотравму;   2) постепенный, растянутый во времени вариант (это случается чаще), когда для восстановления сцены первопричины требуется значительное время (возможно, несколько месяцев). Выбор варианта, по которому пойдет пациент, зависит от возраста, в котором случилась главная первопричина, от глубины боли, от силы защитной системы и от типа используемых защит. При переживании сцен первопричины пациент издает крик. Первичные крики, однако, являются   только   наиболее   драматическим   высвобождением   болезненных   воспоминаний.   К сожалению, вся боль не высвобождается сразу. Как отмечает Янов, подлинность крика первопричины можно установить безошибочно. Первичный крик характеризуется глубиной и непроизвольностью. Создается впечатление, что пациент кричит не сам, а что–то или кто–то кричит в нем. Такой крик пронизывает все существо пациента и сопровождается дрожью, движениями тела и т. п. Это может быть крик–гнев, крик–боль, крик–плач и т. д. Помимо крика в ситуации переживания первопричины могут появиться и другие реакции: рыдание, стон, метания, плач, удары ногой, проклятия и др.  Как   правило,   к   концу   третьей   недели   защитные   системы   пациентов   оказываются разрушенными и пациенты успевают пройти ситуацию первопричины. Этап групповой терапии После   3   недель   индивидуальной   терапии   пациенты   объединяются   в   группу.   Группа собирается,  как правило,  два  раза в неделю  по три часа, а  продолжительность  групповой терапии составляет 8–10 месяцев. Группа используется не для интеракций, а для продолжения переживания   сцен   первопричины.   В   течение   этой   стадии   пациенты   используют терапевтические группы и своих терапевтов для поддержки переживания первичных чувств. Эта   стадия   также   очень   трудна,   поскольку   пациенты   лишены   защит   и   болезненные чувства выходят на поверхность. В этой группе все внимание пациент сосредоточивает на себе,   на   своих   внутренних   ощущениях,   переживания   других   могут   резонировать   с собственными   переживаниями,   многократно   усиливая   их.   Пациент   может   лечь   на   пол, корчиться, дрожать, плакать, стонать, кричать и т. п. Одновременно на полу может оказаться 6–8 человек. При этом каждый занят своим переживанием. В среднем восстановление одной сцены первопричины занимает полчаса, а после этого пациент может молча пролежать еще час, восстанавливая   причинно–следственные   связи   между   первичной   болью   и   проблемами собственной жизни. В конце занятия пациенты обычно делятся своими переживаниями, но это не обязательная часть терапии. Показания   к   первичной   терапии:     тревога,   депрессия,   нарушения   сна,   алкоголизм, наркомания,   лекарственной   зависимости,   заболеваний   сердца   и   многих   других   серьезных болезней.