Принципы диагностики заболеваний.Синдромы поражения легких.

Принципы диагностики заболеваний.Синдромы поражения легких.

Преподаватель: Лютенберг Н.С.

Симптом, синдром, заболевание

Симптом – это признак заболевания
Синдром объединение признаков по клиническому, лабораторному, инструментальному, патогенетическому, этиологическому принципу
Заболевание – нозологическая форма, имеющая общность патогенеза, морфологических, лабораторно-инструментальных изменений и лечения (заболевание может быть моно- или полиэтиологичным)

Классификация симптомов

По способу определения: клинический, лабораторный, инструментальный
По диагностической ценности: неспецифические, специфические, патогномоничные
По причине возникновения: признак повреждения (или декомпенсация), защитная реакция на повреждение (или компенсация)
По ценности в клинической картине: основные (главные), дополнительные (второстепенные)
По частоте встречаемости при одном и том же заболевании: типичные, атипичные
По возможности диагностики: объективные, субъективные

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Этиология: атеросклероз коронарных сосудов (95%), другие поражения коронарных сосудов: васкулит , спазм, тромбоз, травма
Патогенез: ишемический некроз участка сердечной мышцы

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Тренинг. Симптомы: клинические, лабораторные, инструментальные

кашель

клинический

клинический

инструментальный

лабораторный

клинический

клинико-инструментальный

Тренинг. Симптомы: реакция на повреждение, защитная реакция

защитная реакция

реакция на повреждение

защитная реакция

реакция на воздействие

реакция на повреждение

защитная реакция

Тренинг. Симптомы: субъективные, объективные

субъективный

объективный

субъективный

объективный

объективный

объективный

Тренинг. Симптомы: неспецифические,специфические, патогномоничные

неспецифический

неспецифический

специфический

патогномоничный

неспецифический

специфический

Анализ симптомов. Бронхиальная астма: клиническая картина

Пациент жалуется на приступы удушья, которые сопровождаются страхом, кашлем, участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, вынужденным положением, стридором.
При обследовании: ЧДД 30 в минуту, грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторно звук ясный легочный, по подмышечным линиям с обеих сторон с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное ослабленное, выслушиваются свистящие хрипы над всей поверхностью легких.
Спирометрия: нарушение вентиляции по обструктивному типу.
Рентгенография: усиление бронхолегочного рисунка.
Анализ мокроты: кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана.

Зачем нужно осмысливать найденные патологические знаки синдромно?

Зачем нужно осмысливать найденные патологические знаки синдромно?

Синдромы: виды

клинический

клинический

патогенетический

клинико-лабораторный

клинико-лабораторный

патогенетический

Синдромы: виды

клинический

клинико-лабораторный

клинико-лабораторный

клинико-лабораторный

клинический

патогенетический

патогенетический

Как же поставить диагноз острый инфаркт миокарда (ОИМ), если у него такая разнообразная клиническая картина?

Инфаркт миокарда – клинико-лабораторно-инструментальный синдром
Клинический признак: боль в груди (типичный симптом), атипичные симптомы, учитываем если есть факторы риска (возраст, ИБС в анамнезе) или диагноз не ясен
Инструментальное обследование: ЭКГ, как правило, признаки ОИМ выявляются (типичный симптом)
Лабораторные исследования: повышение уровня ферментов миокарда в крови (типичный симптом) – на практике используем, если не подтверждается диагноз по ЭКГ

Почему в предыдущем слайде написано, что ОИМ – это синдром?

ОИМ может быть самостоятельным заболеванием и признаком другого заболевания (входить в клиническую картину другого заболевания)
Как самостоятельное заболевание развивается при атеросклеротическом поражении (смотри слайд №4, этиология). В этом случае ОИМ входит в понятие ИБС (ишемическая болезнь сердца).
Как симптом заболевания может быть при пороках сердца, системных поражениях соединительной ткани (системная красная волчанка, узелковый периартериит), антифосфолипидном синдроме (склонность к тромбообразованию)

Синдромы поражения легких

Синдром очагового (инфильтративного) уплотнения легочной ткани
Синдром воздушной полости в легких
Синдром бронхиальной обструкции
Синдром повышенной воздушности легочной ткани (эмфизема)
Синдром скопления жидкости в плевральной полости
Синдром скопления воздуха в плевральной полости
Синдром ателектаза
Дыхательная недостаточность

Синдром очагового (инфильтративного) уплотнения легочной ткани

Патогенез: скопление в альвеолах жидкости и клеточных элементов
Клиническая картина: зависит от основного заболевания, но преобладают: кашель, одышка, боль в груди, кровохарканье.
Объективно: притупление ясного легочного звука (тупость), дыхание ослабленное везикулярное, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные хрипы.
Рентгенография: инфильтрация легочной ткани
Заболевания: пневмония, рак легкого, туберкулез.

Синдром уплотнения легочной ткани

Макропрепарат легкого. Крупозная пневмония, стадия красного опеченения.
Вследствие альвеолярной экссудации доля легкого плотная, безвоздушная, напоминает печень.

Синдром уплотнения легочной ткани. Микропрепарат: пневмония, стадия прилива

сосуд

альвеолы

Синдром полости (воздушной) в легком

Патогенез: очаговая деструкция легочной ткани (абсцесс, каверна, бронхоэктазы). Может сообщаться с полостью бронха, может не сообщаться.
Клиническая картина: кашель сухой (сообщение с бронхом отсутствует) или с мокротой (при сообщении с бронхом), кровохарканье, боль в груди.
Объективно: тупость (полость заполнена гноем) ИЛИ тимпанит (полость заполнена воздухом) , бронхиальное дыхание, влажные хрипы.
Рентгенография: полость в легком
Заболевания: абсцедирующая пневмония, рак легкого, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь.

Комментарий к понятию «полость»

Абсцесс – гнойный процесс ограниченный капсулой, вокруг, как правило, инфильтрация легочной ткани (пневмония)
Каверна – полость в легком, возникшая на фоне туберкулеза
Бронхоэктаз – деформация стенки бронха в форме мешковидного выпячивания или патологического раширения бронха на каком-то протяжении, сопровождается тяжелым гнойным процессом.
Киста – невоспалительная полость, порок развития.

Полость в легком. Абсцесс легкого на фоне пневмонии.

Случай абсцесса легкого на фоне ветряной оспы

Мальчик. 12 лет. Поступил с температурой 41,20С, кашлем и одышкой и сыпью. Парциальное давление кислорода в крови 96%. На 5 день заболевания появилась полость в легком.
Снимок: 14 день заболевания.

Полость в легком. Кавернозный туберкулез.

Инфильтрация верхних долей легкого с обеих сторон. В левом легком – каверна.

Макропрепарат легкого. На фоне поражения верхних долей с обеих сторон имеются каверны справа.

Бронхоэктазы в легком

Компьютерная томография, тот же пациент

Рентгенография: сетчатый вид

Синдром бронхиальной обструкции

Патогенез: обструкция («препятствие») - сужение просвета бронхов вследствие закупорки образованием, инородным телом в бронхе ИЛИ воспаления (бронхоспазм, отек слизистой оболочки и гиперсекреция слизи) в бронхиальном дереве.
Клиническая картина: одышка, приступы удушья, приступообразный кашель.
Объективно: перкуторно звук с коробочным оттенком, ослабленное везикулярное дыхание, сухие хрипы.
Заболевания: бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, эмфизема, пневмония, инородное тело, отек легких, аспирация рвотных масс, вдыхание раздражающих веществ и тд.

Синдром бронхиальной обструкции

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Инородное тело дыхательных путей, грудной ребенок

Синдром повышенной воздушности легочной ткани (эмфизема)

Патогенез: патологическое расширение воздушных пространств легких дистальнее терминальных бронхиол (повышенная воздушность легких).
Клиническая картина: одышка постоянного характера, кашель.
Объективно: ясный легочный с коробочным оттенком, коробочный. Дыхание везикулярное ослабленное.

Рентгенография: повышение прозрачности легочной ткани
Заболевание: ХОБЛ, генетические заболевания

Эмфизема

эмфизема в нижних отделах легкого: снижение уровня диафрагмы, тупые углы синусов

норма

синус

усиление бронхолегочного рисунка, признак хр. обструктивного бронхита

Микро- и макропрепараты легкого при эмфиземе (А) и в норме (Б)

А

Б

Вид легкого при тяжелой эмфиземе на разрезе

Макропрепарат легкого

Эмфизема легких

Синдром скопления жидкости в плевральной полости

Патогенез: скопление жидкости в плевральной полости
Классификация: экссудативный плеврит (жидкость воспалительного характера), гидроторакс (жидкость невоспалительного характера - транссудат)
Клиническая картина: одышка
Объективно: притупление над жидкостью. Везикулярное дыхание ослаблено или не выслушивается.
Заболевание: туберкулез, рак легкого, ХСН, пневмония

Синдром скопления жидкости в плевральной полости

Интенсивное гомогенное затемнение в области нижней доли легкого с горизонтальным уровнем

Массивный экссудативный плеврит справа со смещением средостения влево

Синдром скопления жидкости в плевральной полости

серозный выпот (прозрачная слегка желтая жидкость)

компрессионный ателектаз

Виды экссудата

Эмпиема плевры: гнойный экссудат (визуально мутная желтая жидкость)

Виды выпота:
геморрагический
хилоидный (лимфатический)
серозный

Эмпиема на вскрытии (гной)

Синдром скопления воздуха в плевральной полости

Патогенез: скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс)
Классификация: 1) закрытый, открытый, 2) спонтанный, травматический, хирургический
Клиническая картина: одышка, боль в груди, возможно кровохарканье, набухание шейных вен, гиперемия лица и плечевого пояса
Объективно: тимпанит над зоной пневмоторакса, везикулярное дыхание ослаблено или не выслушивается.
Заболевание: туберкулез, эмфизема, врожденные пороки развития легких, травма грудной клетки

Пневмоторакс

Травматический (открытый) пневмоторакс

Спонтанный (закрытый) пневмоторакс

Сквозное ранение

Массивный пневмоторакс и ателектаз легкого правого легкого

Синдром ателектаза

Патогенез: спадение стенок безвоздушных альвеол.
Классификация: 1) обтурационный (закрытие просвета бронха), 2) компрессионный (внешнее сдавление легочной ткани), 3) функциональный (нарушение условий расправления бронха), 4) смешанный
Ателектаз (кроме функционального) является осложнением другого заболевания/состояния.
Клиническая картина: одышка, кашель.
Объективно: притупление легочной ткани, ослабление везикулярного дыхания, смещение средостения в здоровую сторону (при компрессионном а.)
Рентгенография: обтурационный – инфильтрация участка легкого, компрессионный - уменьшение легкого в размере

Синдром ателектаза

Заболевания/состояния
обтурационный ателектаз: рак легкого, сдавление бронха лимфоузлами
компрессионный ателектаз: пневмоторакс
ТЭЛА

Ателектаз:
обтурационный,
компрессионный

Дыхательная недостаточность

Патогенез: неспособность системы органов дыхания обеспечить нормальный газовый состав крови, либо его уровень достигается усиленной работой системы.
Классификация: обструктивный тип (поражение на уровне бронхов), рестриктивный тип (поражение на уровне альвеол), смешанный
Клиническая картина: одышка, тахикардия, цианоз
Объективно: изменения соответствуют основному заболеванию
Заболевание: хронические и острые заболевания органов дыхания

Виды ДН

Компенсаторные изменения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой при ДН (защитная реакция)

одышка
тахикардия и гипертрофия сердца
увеличение количества эритроцитов в крови
бочкообразная грудь
дыхание через сжатые губы (пыхтение) или открытый рот
участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры
вынужденная поза

Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (компенсаторная реакция системы дыхания)

Втяжение надключичных ямок и мягких тканей шеи на вдохе

раздувание крыльев носа

Втяжение меж-реберных промежутков на вдохе

Втяжение яремной ямки на вдохе

Вынужденные позы (компенсаторная реакция системы дыхания)

Вынужденные позы у спортсменов после интенсивной физической нагрузки для уменьшения степени дыхательной недостаточности

Больные с ХДН

Признаки дыхательной недостаточности не относящие к компенсаторным реакциям (признак повреждения)

шумное свистящее дыхание, слышное на расстоянии (стридор)
цианоз кожи
барабанные палочки, часовые стекла на пальцах рук