«Особенности диагностики детей с вариантами аутистических расстройств: ранний и дошкольный возраст»

Особенности диагностики детей с вариантами аутистических расстройств:

ранний и дошкольный возраст

Практикам хорошо известно, что группа детей с РАС очень       неоднородна по     своим        клиническим, симптоматическим      проявлениям    и гетерогенна       по причинам своего возникновения.

Зачем нужна тонкая дифференциация? Зачем нужно выделять не только тяжесть аутистических расстройств, но и их варианты?

Только выделив устойчивые по совокупности признаков варианты аутистического расстройства и различия между ними, мы сможем оказывать более адресную и эффективную помощь детям каждой из этих категорий.

Медицинские критерии аутизма

Согласно   МКБ-10,    это    группа       расстройств, характеризующихся:

•        качественными    нарушениями   в        социальных взаимодействиях;

•        нарушениями коммуникации;

•        стереотипным, повторяющимся поведением и/или специфическими интересами.

В МКБ-11 выделено два признака:

•        качественные       нарушения        взаимодействия         и коммуникации;

•        стереотипное, повторяющееся поведение и/или специфические интересы.

В российской клинической психологии, психиатрии и психолого-педагогической практике все варианты аутистических расстройств относят к вариантам искажённого психического развития. Выделяются две большие группы:

•        варианты эволютивного аутизма:

-            феноменологические особенности (признаки) «проявляются» очень рано;

-            чем тяжелее вариант аутистического расстройства, тем ранее можно увидеть эти характерные признаки (уже с 2-2,5 мес.);

-            с возрастом признаки накапливаются и уже к году можно говорить об «аутистическом синдроме»;

-            с возрастом (после 1 года) отсутствует нарастание явных негативных симптомов, развитие идет медленно, своеобразно, но ребёнок в целом

“набирает”, а не теряет .

•        регрессивные варианты аутистических расстройств:

-            до определённого момента (приблизительно до 1,2-2 лет) эмоциональное развитие ребёнка нормативно;

-            с определённого момента (как правило, между годом и двумя) проявляется разной степени выраженности и интенсивности регресс;

-            этот регресс может проявляться как в “откате” в эмоциональности коммуникации и\или речи, взаимодействия, а может охватывать и иные сферы в частности утрату бытовых и рутинных навыков;

-            этот момент может быть как остро выраженным, так и «смазанным» или вообще отсутствовать;

-            возраст начала изменений, их глубина, длительность и выраженность потерь/утрат будут в определённой степени определять вариант регрессивного расстройства.

Дифференциально-диагностические критерии выделения вариантов искажённого развития (РАС)

•        Ранний анамнез.

•        Характерные поведенческие феномены, в том числе, моторные стереотипии.

•        Специфика сенсорной сферы (в частности, изменение порогов чувствительности). При большинстве аутистических расстройств мы имеем дело с низким порогом чувствительности, но при отдельных вариантах порог будет высоким (а чувствительность, соответственно, сниженной).

•        Особенности         социального      взаимодействия, коммуникации и игры.

•        Характер развития психических функций, в первую очередь, импрессивной и экспрессивной речи. При большинстве      вариантов   раннего     регресса понимание речи резко нарушается.

•        Динамика изменений с возрастом. При вариантах эволютивного аутизма эта динамика всегда позитивна при правильно построенной работе и отсутствии внешних негативных факторов среды. При регрессивных вариантах картина может быть очень разной.

Наличие генетических аномалий, неврологических и соматических заболеваний     значительно      затрудняет отнесение ребёнка к одному из вариантов РАС.

Что необходимо выяснить о раннем развитии

Что же нужно выяснить в анамнезе, если мы подозреваем у ребёнка аутистическое расстройство?

•        Каким в целом (спокойным или беспокойным) был ребёнок на первом году жизни. Например, очень ярким признаком будут проблемы со сном.

•        Сроки  моторного         и       речевого   развития,  их специфика.

•        Были ли особенности принятия пищи и сна, как принимал прикорм.

•        Как принимал позу на руках.

•        Какие эмоциональные реакции «давал» на своих и чужих, на что он реагировал и реагировал ли вообще.

•        Был ли период, до которого родители говорят, что ребёнок развивался «как все» дети.

•        Что предшествовало изменению.

•        Что утратил ребёнок после изменений.

•        Какие нарушения поведения наблюдались/ наблюдаются сейчас.

Основные этапы и методы работы

•        Беседа с родителями: тщательный сбор истории развития, жалоб,   проблем.  Просмотр видеоматериалов из истории развития.

•       

Наблюдение         за      поведением,     действиями       и аффективными реакциями ребёнка.

•        Построение диагностической гипотезы о варианте расстройства.

•        Собственно  игровое     диагностическое взаимодействие.

Трудности оценки состояния ребёнка

Особенности специфического поведения детей с разными вариантами РАС увидеть нетрудно, а вот понять и оценить уровень развития психических функций далеко не всегда получается даже опытным специалистам.

•        Уровень развития психических функций, способностей, знаний и умений ребёнка с РАС выраженно неравномерен, часто искажён.

•        В большинстве случаев не ребёнок не может продемонстрировать свои умения, а мы, взрослые,

дефицитарны в способах и приёмах, позволяющих нам этот уровень оценить.

•        Дети негативно реагируют на новое место и людей, часто “показывают” себя хуже, чем есть на самом деле.

•        Ребёнок часто недоступен стандартной процедуре обследования или обследованию вообще.

•       

Результаты, которые показывает ребёнок, не укладываются в одну возрастную картину ввиду грубой неравномерности в развитии психических функций.

•        Для дифференциации варианта РАС необходима специфическая информация о раннем развитии ребёнка.

•        Наблюдение за поведением ребёнка и его реакциям порой более информативно, чем результаты диагностики.