Расспрос как один из методов клинического исследования больного

А.В.Смирнов

План лекции

nБолезни острые и хронические nНозология. Диагноз.

nОсновные цели расспроса

nПонятие о жалобах и симптомах

nМетодические приемы расспроса

nАлгоритм выявления и оценки жалоб больного

nA namnesis morbi и anamnesis vitae

Клиническая картина болезни

Это совокупность проявлений (симптомов) болезни, отражающая возникновение, развитие и исход внутреннего патологического процесса

Острая болезнь

Внезапно начинающаяся (часы, мин, 1-2 дня), быстро нарастающая до максимальной выраженности всех симптомов (часы, дни) и заканчивающаяся, в случае отсутствия осложнений и при адекватной терапии, полным выздоровлением или выздоровлением с дефектом

Хроническая болезнь

Характеризуется длительным, латентным (доклиническим, бессимптомным) периодом развития, после чего остро или постепенно появляются основные симптомы заболевания, общее течение которого характеризуется чередованием периодов затухания (ремиссии) и обострения (рецидивов) болезни.

Нозология

(греч. nosos – болезнь; logos – учение, наука)

Учение о классификации (номенклатуре) болезней на основе установленных этиологии и патогенеза и (или) характерной клинико-морфологической картины.

Нозологическая форма

(син. нозологическая единица) Обозначение болезни, согласно существующей номенклатуре и классификации болезней, обновляемых каждые 10 лет (Международная классификация болезней 10 пересмотра)

Диагноз

Краткое врачебное заключение врача о болезни в соответствии с современными нозологическими критериями с указанием особенностей течения заболевания у конкретного пациента и степени нарушения функции больного органа (системы органов)

WWW

Цели расспроса

1.             Установление психологического контакта с пациентом

2.             Сбор и анализ достоверной информации о болезни и о факторах, способствующих ее возникновению

3.             Психотерапевтическое (лечебное) воздействие на больного (рациональная психотерапия)

^WWW Установление психологического контакта с пациентом

Следует исполнять:

n   Внешний вид врача (студента): одежда, обувь, прическа, улыбка, мимика, жесты, голос, глаза и т.д.

n   Приветствие (здравствуйте) и представление пациенту с кратким определением цели визита

n   Конфиденциальность беседы

n   Беседа с больным со стороны врача должна быть живой и заинтересованной (надо научиться не только слушать, но и слышать пациента)

n   Предоставлять пациенту возможность свободного высказывания (особенно в начале расспроса)

n   Поощрять рассказ больного вопросами типа «да, да, понимаю»

n   Внимательно относиться ко всем фактам (жалобам), сообщаемым больным

n   Снисходительно-нейтрально относиться к сомнительным моментам биографии, образу жизни  и к вредным привычкам пациента

n   Использовать юмор, легкую иронию в ходе общения с больным

WWW Установление психологического контакта с пациентом

Следует избегать:

n   Прерывать рассказ больного, «сбивая его с мысли»

n   Избегать контакта «глаза в глаза»

n   Обращаться к пациенту не по имени и

отчеству («больной», «бабушка», «дедушка», «молодой человек» и т.д.).

n   Говорить «научно» и использовать

медицинский жаргон

n   Критиковать коллег и предыдущие

обследования и лечение

n   Принимать активное участие в разрешении личностных проблем пациента (семейных проблем)

WWW

Сбор и анализ достоверной информации о болезни и о факторах, способствующих ее возникновению

(причина болезни, факторы риска)

n   Расспрос больного (сбор анамнеза)

n   Опрос родственников и близких больного

n   Анализ медицинской документации, беседа с коллегами

Методические приемы расспроса

Есть у меня шестерка слуг,

Проворных, удалых, И всё, что вижу я вокруг, Всё знаю я от них.

Они по знаку моему Являются в нужде. Зовут их Как и Почему, Кто, Что, Когда и Где.

Р. Киплинг «The Elephant’s Child”

(Перевод С.Я. Маршака)

Методические приемы расспроса Форма вопросов больному

                                                       Открытые                   Закрытые

                             (как, почему, кто?) (что, когда, где).

Вас беспокоят какие- Вас беспокоят боли за либо неприятные грудиной? ощущения в грудной При приеме

                           клетке?            нитроглицерина боли

Какой эффект от    исчезают быстро? приема   Как быстро исчезают

нитроглицерина вы боли после приема отмечаете? нитроглицерина?

Методические приемы расспроса

n   Самостоятельный рассказ больного о

жалобах или об истории болезни, как правило, не может быть использован в чистом виде, не только из-за отсутствия у больного медицинских знаний, но также изза:

•     Отсутствия критики к своему состоянию

•     Разного понимания диагностической значимости отдельных симптомов со стороны врача и пациента

•     Ложных представлениях пациента о причинноследственных связях: «…если после чего-то, значит вследствие этого…»

•     Сознательного или несознательного умалчивания некоторых симптомов больными (особенно врачами-пациентами)

Методические приемы расспроса

В ходе самостоятельного рассказа больного:

n   Необходимо убедиться в правильном понимании больным смыслового значения тех жалоб, о которых он сообщает, или терминов (особенно медицинских), которые он употребляет: «Что вы имеете ввиду, когда говорите …?», «Вы сказали, что ощущали дискомфорт в грудной клетке, в чем он проявлялся?»

n   При качественной и количественной оценке выделений больного (моча, мокрота, кал) необходим поиск аналогий: «желтый, как лимон», «красный, как спелый арбуз на разрезе», «моча цвета темного пива», «отделение мокроты полным ртом»

n   Врач: «Вы говорили, что моча у вас была бесцветная. Она была бесцветная, как вода?» - Пациент: «Нет, она была желтоватая, но прозрачная, как вода»

Методические приемы расспроса

n При отсутствии медицинской документации на руках у больного, данные обследования должны быть уточнены со слов больного в понятных ему терминах:

•     «Подтвердился ли диагноз воспаления легких при рентгенографии?», «Не помните, пневмония была справа или слева?»

•     «Что сказал Вам врач, когда снял ЭКГ?»

•     «Врач видел ответы анализов мочи, которые Вы сдавали? Что он вам говорил?»

•     «Что говорил вам врач в отношении анализов крови, которые Вы ему показывали?»

•     «Вам делали УЗИ брюшной полости? Что сказал врач?»

Методические приемы расспроса

n   Каждая жалоба больного должна быть детализирована с помощью дополнительных (уточняющих) вопросов, направленных на выснение ее патогенеза

n   Уточняющие вопросы, которые в этом случае могут иметь закрытый характер, лучше задавать в отрицательно-утвердительной форме.

n   Заранее зная перечень жалоб (симптомов) при

патологии той или иной системы органов, уточнять их наличие, даже если больной о них ничего не сказал сам. При их отсутствии, зафиксировать данный факт в истории болезни, т.к. «отсутствие симптома – это тоже симптом».

n   При жалобах больного на боли, необходимо уточнить их локализацию, попросив пациента указать рукой «то место, которое болит».

Порядок расспроса (схема анамнеза)

1.                  Общие сведения о больном

(паспортные данные)

2.                  Основные жалобы

•                 при поступлении

•                 на момент осмотра

1.                  Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

2.                  Анамнез жизни (anamnesis vitae)

3.                  Расспрос по системам и органам

Классификация жалоб

A.      На момент обращения к врачу

•              Основные. Являются поводом (причиной) на

данный момент для обращения к врачу и характеризуют основное заболевание

•              Неосновные. Не являющиеся поводом (причиной) на данный момент для обращения к врачу и характеризуют сопутствующее заболевание

(заболевания)

A.              В зависимости от диагностического значения

n    Общие (похудание, слабость, недомогание, утомляемость, лихорадка, снижение физической и умственной работоспособности и др.

n    Определенные. Относятся к той или иной системе или органам: сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная и др. системы.

Жалобы и симптомы

Жалоба – это «симптом болезни» (нездоровья) в интерпретации (в изложении) больного

Симптом (субъективный) болезни – это объективизированная жалоба больного, когда становится ясным ее происхождение (патогенез)

NB! В чистом виде жалоба не может по определению использоваться в диагностическом процессе

Для диагностической оценки любой жалобы больного (для того чтобы преобразовать жалобу в симптом) необходимо:

1.              Иметь предварительные теоретические сведения о симптоме (причины, патогенез)

2.              С помощью дополнительных (уточняющих) вопросов дать полную характеристику жалобе с целью уточнения патогенеза данного расстройства и «преобразования жалобы в симптом».

Алгоритм выявления и оценки жалоб больного Вопросы Действия, мыслительные процессы, результаты

1.  «На что Вы жалуетесь?»

    «Что Вас беспокоит?»

2.  Поощряющие рассказ больного вопросы и поведение врача

3.  «Что из того, о чем Вы рассказали,беспокоит Вас  больше всего?» «Что послужило поводом для обращения к врачу?» «Что послужило поводом для данной госпитализации?»

4.  Уточняющие вопросы в отношение как общих, так и определенных жалоб.

5.  Выяснение наличия других жалоб, исходя из предполагаемого патогенеза имеющихся

Предоставление больному возможности свободного рассказа

Результат:

1.       Установление психологического контакта

2.       Получение первичной информации о жалобах больного

1.       Мысленное разделение всех жалоб на основные и неосновные

2.       Мысленная перегруппировка основных жалоб на общие и определенные

3.       Мысленное отнесение определенных жалоб к соответствующей системе органов

1. Мысленное суждение о механизмах данных симптомов

(их патогенезе)

Результат:

1.       Формирование основных жалоб

2.       Запись основных жалоб в истории болезни: сначала определенных, затем общих

3.       Отметка в и/б факта отсутствия каких-либо определенных жалоб. Например: «отеков, ортопноэ нет»

Порядок расспроса (схема анамнеза)

1.                  Общие сведения о больном

(паспортные данные)

2.                  Основные жалобы

•                 при поступлении

•                 на момент осмотра

1.                  Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

2.                  Анамнез жизни (anamnesis vitae)

3.                  Расспрос по системам и органам

Анамнез острого заболевания

1.                 Что предшествовало заболеванию? (переохлаждение; инфекция;

травма; избыточная физическая нагрузка; переедание; употребление в пищу недоброкачественных продуктов; прием алкоголя; прием лекарственных препаратов; контакт с потенциальными аллергенами; инсоляция; психоэмоциональный стресс

2.                 С каких первых симптомов началось заболевание? (Подробная характеристика каждого из симптомов) NB! последовательность их появления. Динамика: нарастание степени выраженности, уменьшение, чередование периодов усиления и уменьшения и т.д.

3.                 Лечился ли самостоятельно или по совету близких? Чем лечился? Если принимал лекарства, то какие и  в какой дозе? Был ли эффект? Если да, то в чем он конкретно выражался: уменьшение степени выраженности симптомов или их исчезновение.

4.                 Дальнейшая динамика имеющихся симптомов и появление новых. Обращался ли к врачу (поликлиники или скорой медицинской помощи)? Мнение врача, диагноз? Лечение? Какое? (Перечислить препараты.) Эффективность лечения: динамика симптомов (нарастание, уменьшение степени выраженности, появление новых симптомов)

5.                 Повторный осмотр врача? Обследование? Диагноз? Причина данной госпитализации?

Анамнез хронического заболевания

1.                   Начало болезни

a)             как началось заболевание: внезапно (остро) или постепенно?

b)             Когда впервые появились симптомы заболевания (или заболевание было выявлено случайно)?

c)              Обращался или нет к врачу, данные обследования, диагноз, рекомендации врача (выполнял ли их)?

2.                   Дальнейшее течение болезни в хронологическом порядке

a)             Динамика (появление новых симптомов) болезни

b)             Периоды обострений и ремиссий

c)              Осложнения основного заболевания

d)             Наблюдался ли врачом? (a-c)

e)             Госпитализировался или нет, даты госпитализаций, данные обследования, диагноз, лечение, его эффективность

3.                   Характер последнего ухудшения (обострения, осложнения), послужившего причиной для настоящей госпитализации (или обращения к врачу)

Причины диагностических ошибок при сборе анамнеза

Со стороны пациента и его окружения

n   Умалчивание отдельных симптомов (сознательное или несознательное)

n   Навязывание врачу своего представления о причинноследственных связях, диагнозе («болит желудок»,

«болит сердце»)

n   Различное понимание смыслового значения того или иного симптома

n   Снижение памяти, низкий культурный уровень

Со стороны врача и его коллег

n   Внушаемость врача со стороны больного, родственников, коллег по работе, заключений специалистов, консультантов, данных предыдущих обследований

n   Желание врача «угадать» болезнь с первых слов беседы с больным

n   Неумение собрать анамнез (непонимание его сути) запись рассказа больного, а не его расспрос с анализом причинно-следственных связей

n   Отсутствие у врача логического мышления

Порядок расспроса (схема анамнеза)

1.                 Общие сведения о больном

(паспортные данные)

2.                 Основные жалобы

3.                 Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

4.                 Анамнез жизни (anamnesis vitae)

5.                 Расспрос по системам и органам

Anamnesis vitae

«При расспросе необходимо выяснять не только, какая болезнь имеется у человека, но также и то,какой человек перед вами, у которого эта болезнь»

Smyth F.S., 1962

1.                    Биографические данные

2.                    Перенесенные заболевания

3.                    Хронические интоксикации. Факторы риска

4.                    Наследственность (опрос о родственниках)

5.                    Гинекологический анамнез

6.                    Аллергологический анамнез

7.                    Эпидемиологический анамнез

8.                    Социально-бытовой анамнез

9.                    Страховой анамнез

Факторы риска

Под факторами риска понимают ряд факторов внешней и внутренней среды, которые:

n   Ассоциированы с большой частотой

возникновения заболеваний по данным одномоментных популяционных исследований

n   Увеличивают риск развития заболевания по данным проспективных популяционных исследований

n   Их устранение и коррекция способствует

снижению риска развития заболевания или предупреждению обострений (Н.А.Мухин,

В.С.Моисеев 2002)

Курение

1.             Индекс курящего человека

ИКЧ=количество сигарет в сутки * число месяцев в году.

ИКЦ>120 – «злостный курильщик»

2.             Показатель пачка/год

количество пачек в день * число лет курения

Алкоголь

Социально допустимой «нормой» употребления алкоголя является 1 «дринк».

n  1 дринк = 12 г спирта

n  30 г водки, коньяка, виски

n  120 г вина n 240 г пиво

Расспрос по системам и органам

•        Центральная и периферическая нервная система

•        Сердечно-сосудистая система

•        Дыхательная система

•        Пищеварительная система

•        Мочевыделительная система

•        Опорно-двигательная система

WWW

Психотерапевтическое воздействие на больного

n   Пациенту надо давать положительную информацию

n   Всегда ориентируйте пациента в предстоящих обследованиях, разъясняя их необходимость для уточнения диагноза, контроля за ходом заболевания, прогнозом и т.д.

n   После проведения обследований обсуждайте с пациентом их результаты

n   Пациента следует информировать о перспективах лечения

n   В ходе ведения больного необходимо использовать разные стили общения: эмоционально-нейтральный, сопереживающий, директивный.

Проблемы коммуникации врача и больного

n   У 54% больных жалобы не были полностью выявлены и оценены врачом

n   У 45% больных врач не интересовался мнением пациента о его состоянии

(заболевании)

n   У 50% никак не обсуждались психологические проблемы

n   В 50% случаев первичный рассказ больного прерывался врачом в первые 24 сек. сбора анамнеза

Simpson M. et al. (1991) The Toronto Consensus Statement. British Medical Journal 303:13851387