Реабилитация пациентов , связанной с нарушением зрения

"Лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать" «Слепые оторваны от предметов, глухие ­ от людей» слепоглухая американская писательница Элен Келлер. Нарушение зрения.  Адаптационно­компенсаторные возможности слабовидящих. Нарушение зрения относится к основным видам нарушений функций организма –  группа нарушений сенсорных функций и может признаваться инвалидом по зрению. В 2001 году (по данным ВОС) инвалидами по зрению впервые признано 40,8 тыс.  человек, а в 2005 –  66,7 тыс. человек (рост составил 163,5%).  Утяжеляется степень инвалидности впервые освидетельствованных. Если в 2001  году инвалиды I группы по зрению составляли 22,8% от общего числа инвалидов, инвалиды II группы по зрению – 37,7%, то в 2005  ­ 24,0%, 41,7% соответственно.  Нозологическая структура причин инвалидности по зрению. Врожденные нарушения зрения. 1. врожденная слепота: алкоголизм и наркомания матери, интоксикация лекарствами,  вирусные и бактериальные инфекции, нарушения обмена веществ у матери) 2. наследственные заболевания: микрофтальм (глубокое структурное изменение глаза),  антрофтальм (полное отсутствие глаза), катаракта (помутнение хрусталика),  пигментная дистрофия (дегенерация сетчатки), астигматизм (нарушение  преломляющей способности глаза). Приобретенные нарушения зрения. 1. глаукома 2. последствия травм органа зрения 3. миопическая болезнь (патологические изменения на глазном дне) 4. 5. заболевания сетчатки и зрительного нерва (неврит) заболевания хрусталика. Виды нарушения зрения. 1. Слепота.  1­я степень – тотальная слепота. 2­я степень практическая слепота (имеется светоощущение, способность определить  контур предмета) 2. Слабовидящие ­ это люди, острота зрения которых позволяет различать предметы,  очертания которых они видят нечетко Нарушения зрения является первичным дефектом. У детей с нарушением зрения формируются вторичные и третичные дефекты такие как: ­ отставание в физическом развитии (снижение двигательных функций): нарушение  координации, выносливости, быстроты и ритма движений,  ­ ослабление   познавательных про     мышление ­ отставание в психическом развитии:   общение, интеллектуальная сфера      цессов:   восприятие, воображение, наглядно­образное  Глубина и объем вторичных дефектов зависит от того в каком возрасте  наступило нарушение зрения и степени нарушения зрения.  Критерии определения степени нарушения зрения. 1. оценка зрительных функций (остроты и поля зрения) 2. оценка основных электрофизиологических показателей (критическая частота слияния  мельканий и.т.д)  3. оценка зрительной работоспособности. У пациентов с данной патологией ограничение жизнедеятельности происходит во  всех  категориях, за исключением возможности контролировать свое поведение. Определение 3 групп инвалидности по зрению основывается на степени  нарушения зрения и степени ограничения жизнедеятельности конкретного больного с  необходимостью социальной защиты. Для реабилитации инвалидов по зрению необходимо развитие адаптационно­ компенсаторных возможностей анализаторных систем: органа зрения (слабовидящие),  слуха, осязания (тактильная чувствительность), обоняния и вкуса.   И.М. Сеченов писал: «Рука, ощупывающая внешние предметы, дает слепому все,  что дает нам глаз, за исключением окрашенности предметов и чувствования вдаль, за  пределы длины руки». А если к этому добавить слух, обоняние, вкус и остаточное  зрение и.т.д., то окажется, что незрячие, в принципе обладают познавательными  возможностями, близкими к возможностям зрячих В России создана научно обоснованная система медико­социальной реабилитации  слепых и инвалидов по зрению, включающая комплекс медицинских, психологических,  социальных, педагогических, профессионально­трудовых мероприятий. 1. Медицинский аспект: восстановительное лечение (офтальмохирургия и лазерная  терапия), методы физической реабилитации (ЛГ с использованием зрительного, слухового,  двигательного анализаторов, спорт, прогулки, плавание, ЛГ для устранения недостатков  физического развития или осанки и.т.д.)  2. Психологический аспект: психологическая коррекция, преодоление психологического  комплекса неполноценности, работа с родными и близкими инвалидов по зрению при  решении внутрисемейных проблем. 3. Социальный аспект: развитие мобильности, сенсорного восприятия, обучение навыкам  ориентировки в пространстве, самообслуживания, обучение письму и чтению по точечной  азбуке Брайля, овладение средствами тифлотехники (от англ. tyhlos — слепой) ­  совокупности приспособлений, приборов и систем, компенсирующих частичную или  полную потерю зрения. Азбука Брайля ­ комбинация шести выпуклых точек, из которых созданы 63  знака, для обозначения букв алфавита, цифр, знаков препинания, а также  математических и нотных знаков. 4. Педагогический аспект: специальные школы­интернаты, техникумы и  профессионально­технические училища, где они приобретают доступные им профессии. Обучение проводиться также непосредственно на предприятиях ВОС. Набор специальностей и ремесел определяется доступностью для незрячих,  общественным спросом на эти специальности и возможностями трудоустройства инвалидов по зрению. 5. Профессиональный аспект: рациональное трудоустройство в соответствии с  функциональными возможностями (адаптация рабочего места (снижение уровня шума,  организация освещения), переобучение, консультативно­методическая работа).    проводится комплексная реабилитация: Волоколамский, Санкт­Петербургский,  Нижегородский, Бийский. В настоящее время в России существует четыре центра реабилитации ВОС, где  Нарушение слуха. Адаптационно­компенсаторные возможности глухих и слабослышащих. В Российской Федерации, по примерным данным ВОГ, 12 млн. человек имеют  нарушения слуха, из них более 600 тыс. человек ­ дети и подростки. Виды пациентов с нарушением слуха. 1. Глухие ­ поздно оглохшие, сохранившие речь в той или иной степени 2. Глухонемые – рано оглохшие или с врожденным отсутствием слуха  3. Слабослышащие – сохранившие речь, без патологии интеллектуальной сферы. Нозологическая структура причин инвалидности по слуху. Врожденные нарушения слуха.   1. токсикоз беременности 2. вирусная инфекция матери 3. травматические повреждения плода 4. алкоголизм и наркомания матери 5. прием ототоксических препаратов (аминогликозиды, производные хинина) Приобретенные нарушения слуха 1. последствия воспалительных и инфекционных заболеваний (менингита, свинка, гриппа,  неврит слухового нерва, отит среднего уха, заболевания носа и носоглотки и др.) 2. токсические поражения в результате приема ототоксических пре аминогликозидного ряда) 3. последствия механических травм и контузий, в.т.ч. и родовая травма (при прохождении  через узкие родовые пути или сдавление акушерскими щипцами) 4. поражение центральных отделов слухового анализатора, в результате повреж заболеваний головного мозга (энцефалит, ЧМТ, кровоизлияния, опухоли).  паратов (препаратов   дений или      Виды врожденной патологии слуха. 1. полная или частичная аклюзия (недоразвитие внутреннего уха) 2. отсутствие барабанной перепонки 3. атрезия (заращение наружного слухового прохода). Последствия врожденной патологии слуха  Вторичные дефекты. 1. нарушения вестибулярного аппарата 2. задержка в формировании прямостояния 3. нарушения пространственной ориентации  4. нарушения осанки 5. глухонемота. Третичные дефекты (изменение психики). 1. проблемы с общением 2. отставание в развитии мышления 3. слабая память 4. бедность эмоций. Патология слуха приводит к следующим нарушениям функций организма: 1. нарушения сенсорных функций 2. нарушение статодинамических функций (нарушения статики, координации движений  при вестибулярной дисфункции). Следствием указанных нарушенных функций организма является ограничение  жизнедеятельности в следующих категориях (оценивается при определении  групп инвалидности): 1. способность к общению (говорить, слушать, читать, писать)  2. способность к обучению (потребность в использовании вспомогательных средств, в  помощи других лиц (кроме обучающего персонала))  3. способность к ориентации (состояние системы ориентации и коммуникации)  4. способность к трудовой деятельности (снижением способности осуществлять  определенную профессиональную деятельность) 5. способности к передвижению и к самообслуживанию (при статодинамических  нарушениях, обусловленных вестибулярной дисфункцией) Классификации по степени потери слуха (по ВОЗ). Уровень слухового нарушения Потеря слуха Степень потери слуха Полная потеря слуха ­ Глухота Глубокое нарушение слуха 90 дБ и более Потеря слуха IV степени Тяжелое нарушение слуха 71­90 дБ Потеря слуха III степени Среднетяжелое нарушение слуха 56­70 дБ Потеря слуха II степени Среднее нарушение слуха 41­55 дБ Потеря слуха I степени Легкое нарушение слуха 26­40 дБ Воспринимается обычная речь Под реабилитацией глухих понимают комплекс мероприятий (социальных,  медицинских, технических, образовательных, культурных), цель которых ­ реализация  равных прав и возможностей, глухих во всех сферах жизни. Основными реабилитационными аспектами ИПР являются: Социальный аспект. 1. создание инфраструктуры пригодной для жизни глухих: оборудование городской среды техническими средствами коммуникации, телевизионные программы и фильмы с  субтитрами, оборудование транспортных средств световыми информирующими табло и бегущими строками. 2. выдача технических средств реабилитации или денежных компенсаций на их  приобретение: текстовые телефонные аппараты, факс­модемы, будильник с  вибратором, слуховые аппараты и.т.д. 3. создание в социуме положительного образа инвалида в т.ч. по слуху (смотри  Декларацию независимости инвалида) 4. создание центров реабилитации глухих. Педагогический аспект. 1. организация учебного процесса в учреждениях общего типа или специализированных  учебных заведениях:  бесплатный сурдоперевод при обучении  в средних и высших  учебных заведениях, оборудование техническими средствами реабилитации для  реализации права на обучение, развитие компенсаций (зрения, остатков слуха) или  адаптация (обучение языку жестов и другим способам коммуникации, ориентирования  и.т.д.)  Профилактика развития вторичных дефектов: формирование устной и письменной  речи. 2. Профессиональный аспект. 1. Создание рабочих мест или его адаптация для трудоустройства глухих: устранения  шума, вибрации, опасности травматизма. 2. Переобучение при невозможности работать по прежней профессии (ткачиха, пилот,  педагог и.т.д) Медицинский аспект. 1. Профилактика развития вторичных дефектов: массаж, ЛФК, механотерапия,  физиотерапия (тренировка вестибулярного аппарата, координации, ортостатической  устойчивости, устранение нарушения осанки и.т.д.) 2. Кохлеарная имплантация – электронное протезирование улитки. 3. Профилактика осложнений заболеваний, приводящих к потере слуха. Психологическая, социальная и медицинская реабилитация пациентов с онкологическими заболеваниями. В настоящее время около 1,5% населения Российской Федерации состоит на учете  по поводу злокачественной опухоли.  Более чем у 90% населения Российской Федерации  злокачественные опухоли  диагностируются в возрасте  старше 40 лет. Злокачественные новообразования стоят на 2 месте среди причин, приводящих к  инвалидности.  Структура онкологических заболеваний (по частоте выявления). Мужчины. 1. Рак легкого 2. Рак желудка 3. Рак предстательной железы 4. Рак толстой кишки 5. Рак печени Женщины. 1. Рак молочной железы 2. Рак шейки матки 3. Рак легкого 4. Рак толстой кишки 5. Рак желудка 6. Рак тела матки или яичников. В общей структуре онкозаболеваний лидирующую позицию занимает рак молочной  железы, за ним следуют рак шейки матки, рак толстой кишки, легких, желудка (по  данным Популяционного ракового регистра Санкт­Петербург, 2003).   группе заболеваний строго индивидуальны, но есть факторы, которые обязательно  учитываться при медико­социальной экспертизе: локализация опухоли, анатомический  тип роста опухоли, гистологическое строение опухоли, стадия опухолевого процесса  (клиническая и по системе TNM).  Методологические подходы при определении групп инвалидности при данной  Система TNM  Первый ­ T ­ размер опухоли и степень её врастания в ткани,  Второй ­ N­поражение лимфатических узлов,  Третий ­ M ­ наличие или отсутствие метастазов. Стадии опухоли (клинические)  1­2 стадия – прогноз благоприятный ­ шанс стойкого излечения без инвалидизирующих  методов лечения (сфинктеросохраняющая резекция прямой кишки, консервативные  методы лечения)  3 стадия – прогноз серьезный – инвалидизирующая операция в сочетании с  консервативными методами лечения (химиотерапия, лучевая терапия)  4 стадия – прогноз неблагоприятный – замедление прогрессирования заболевания  (консервативные методы) и коррекция возникающих нарушений (трахеостомия)  Возможность реабилитации онкобольного тоже строго индивидуально. Учитываться не только прогностические факторы, но и общебиологические (возраст) и  социальные (профессия, положение в семье) характеристики.  Даже в случае успешного излечения рака онкобольные могут нуждаться в  реабилитационных мероприятиях:    лечения   (противоестественный анус, анемия),   функциональные нарушения НС        личностный стереотип пациента, что он инвалид последствия химио­ лучевой терапии),         (нежелание работать).   последствия хирургического или терапевтического    (стресс,   Цели реабилитации ( в соответствии с групповым прогнозом).  1. восстановительная ­ когда предполагается выздоровление пациента без значительной  потери трудоспособности (1­2 стадия) 2. поддерживающая ­ потеря трудоспособности и инвалидизация – адаптация к новому  психофизическому состоянию (3 стадия) 3. паллиативная ­ улучшение качества жизни при прогрессировании заболевания  (пролежни, контрактуры, психические расстройства). В процессе развития опухоли цели реабилитации могут меняться (реконструктивная  операция поменяет поддерживающую цель на восстановительную).  Медицинский аспект реабилитации.  В онкологии лечебный компонент (органосохраняющие операции или  реконструктивно­пластические) определяет успех не только лечения, но реабилитации  (возвращение в общество и к труду).   При невозможности проведения реконструктивно­ пластической операции применяют ортопедическую реабилитацию: изготовление  протезов из синтетических материалов (молочной железы, конечностей, челюсно­лицевой  зоны). Этапы медицинской реабилитации онкологических больных. 1. Подготовительный этап:  Цель:  ­ выбор наиболее эффективного лечения (хирургического, лучевого, лекарственного,  комбинированного) с максимальным сохранением анатомии и функции пораженного органа или части тела.  ­ уменьшение риска развития осложнений противоопухолевой терапии  ­ профилактика и лечение психогенных реакций (депрессия) Мероприятия: медикаментозные, психотерапевтические, физиотерапевтические, ЛФК 2. Лечебный этап.  Мероприятия:  ­ выполнение органосохраняющих и реконструктивно­восстановительных операций,  ­ проведение адекватного анестезиологического пособия. 3. Ранний восстановительный этап.  Цель:  ­ профилактика и лечение общих и местных послеоперационных осложнений, ранних  лучевых реакций, побочных эффектов химиотерапии  ­ скорейшее восстановление жизнедеятельности больного. Мероприятия: физические методы реабилитации (ЛФК, массаж), физиотерапия  (низкочастотная электротерапия, лазеры). 4. Поздний восстановительный этап.  Цель:  ­ компенсация и скорейшее восстановление дефектных функций организма. Мероприятия: противорецидивное лечение, реконструктивно­восстановительные операции и протезирование, медикаментозные (ферменты) и физические методы, психотерапия,  диетотерапия, трудотерапия.  В дальнейшем, по мере компенсации функциональных расстройств и адаптации  пациента к имеющимся дефектам, ведущая роль в реабилитационном процессе отводится  социальной и профессиональной реабилитации. Социальный и профессиональный аспект реабилитации.  Цели: ­ нормализация психического статуса ­ определение уровня инвалидности и трудоспособности. ­ социально­трудовая ориентация. Нельзя забывать, что мероприятия социального и профессионального аспекта  проводятся на фоне противорецидивного,  поддерживающего лечения и  реабилитационных мероприятий (ЛФК, диетотерапия). Мероприятия: 1. Поведение медико­социальной экспертизы совместно с онкологом для определения  группы инвалидности и степени трудоспособности (рекомендовано  переосвидетельствовать 1 раз в год)  Психотерапия и психокоррекция. 2. 3. Методы социально­бытовой реабилитации: обеспечение техническими средствами  реабилитации. 4. Профессиональное обучение, переподготовка (выбор профессии совместно с  онкологом для исключения воздействия проф. вредностей)  Восстановительное лечение (протезирование, санаторно­курортное лечение) 5. Д/З читать М.А. Еремушкин «Основы реабилитации» стр. 97­99: сестринская деятельность при реабилитации пациентов с онкологическими заболеваниями и санаторно­курортное лечение.