Реабилитация пациентов с патологией мочевыделительной системы

Инвалидность вследствие заболеваний мочеполовой системы в Российской Федерации  (2009­2010 гг. по данным официальной статистики Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Бюро медико­социальной экспертизы (МСЭ) г. Москвы и Федеральной службы государственной статистики РФ) В 2009 г. в РФ среди взрослого населения было впервые признано инвалидами  вследствие болезней мочеполовой системы 7677 человек, в то время как в 2010 г. было  зарегистрировано 7527 человек, то есть на 150 меньше (среди сельского населения, за  данный период, был прирост на 71 человек).  Сравнительная таблица возрастных групп, лиц впервые признанных инвалидами. Возрастная группа от 18 до 44 лет от 45 до 54 лет среди женщин от 45 до 59 лет среди мужчин старше 55 лет у женщин   старше 60 лет у мужчин 2009 2010 33,6% 33,7% 35,8% 36,2% 30,6% 30,1 % Таким образом, наиболее выраженное снижение числа лиц, впервые признанных  инвалидами вследствие болезней мочеполовой системы в 2010 г. в Российской Федерации,  было отмечено в возрастной группе старше 55 лет у женщин и старше 60 лет у мужчин. Сравнительная таблица лиц впервые признанных инвалидами до 18 лет. (Инвалидность населения России в 2009­2010 гг Статистические материалы М. 2011 г. электронная версия МЗ и СР РФ  Департамента по делам инвалидов) Возрастная группа 2009 2010 1400 1421 659 692 708 762 до 18 лет Девочек мальчиков Распределение инвалидов по группам инвалидности Группа инвалидности 1 группа 2 группа 3 группа 2010 2009 8,0% 13,8% 49,2% 41,3% 42,8% 44,9% Нозологическая структура причин инвалидности при заболеваниях мочеполовой системы. (по материалам освидетельствования инвалидов в Бюро медико­социальной экспертизы Северо­Восточного административного округа Москвы в 2002­2007 гг. (Марков А..А. Научное обоснование совершенствования модели амбулаторной урологической службы в Москве Диссертация кандидат медицинских наук Москва 2008)) заболевания почек ­ 90,4% 1. 2. мочекаменная болезнь ­ 8,9%  3. болезни предстательной железы ­ 0,7%  Выводы: 1. Среди взрослого населения впервые признанных инвалидами в возрастной группе  трудоспособного возраста произошло увеличение кол­ва инвалидов, тогда как в  группе пенсионного возраста – снижение.2.  Среди населения до 18 лет произошло увеличение кол­ва инвалидов мужского пола, среди женского пола – уменьшение. Общее кол­во инвалидов с детства увеличилось. 3. При распределении по группам увеличение коснулось 1 и 3 групп инвалидности. Общий вывод: несмотря на снижение кол­ва инвалидов, отмечается рост инвалидов  трудоспособного возраста и инвалидов с детства. Это соответствует общей статистике  инвалидности в РФ. Причины ограничения жизнедеятельности при  заболеваниях  мочевыделительной системы. 1. Функции мочеобразования и функции, связанные с накоплением и хранением мочи  мочевым пузырем (фильтрация и накопление мочи): почечная недостаточность, анурия,  олигурия, гидронефроз, гипотонический мочевой пузырь и обструкция мочеточника 2. Функции мочеиспускания (опорожнение мочевого пузыря): частота мочеиспускания,  удержание мочи, нарушения мочеиспускания (напряжение, рефлекс, частое  мочеиспускание, полиурия, задержка мочи. 3. Регуляция мочеиспускания (функции контроля над мочеиспусканием): стрессорное,  императивное, рефлекторное, постоянное и смешанное недержание мочи 4. Ощущения, связанные с функциями мочевыделения: ощущения типа жжения при  мочеиспускании, ощущения неполного опорожнения, полноты мочевого пузыря Реабилитация при заболеваниях органов мочевыделения. Так как в структуре первичной инвалидности лидирующее положение занимают  заболевания почек, то реабилитационный процесс актуально рассмотреть именно с этой  точки зрения. Нарушения функций мочеобразования в результате заболевания почек. 1. нарушения в количестве выделяемой мочи: олигурия (уменьшение суточного объе­ ма), полиурия (увеличение суточного объема), анурия (полное прекращение  выделения мочи).  2. изменение состава мочи: протеинурия, гематурия, лейкоцитоурия, нефротический  синдром  3. почечная недостаточность ­ синдром нарушения всех функций почек, приводящего  к расстройству водного, электролитного, азотистого и др. видов обмена.  Расстройство работы почек оказывает неблагоприятное действие на весь организм,  изменяются функции сердечно­сосудистой и других систем.  Развиваются почечные отеки из­за повышения проницаемости капилляров,  изменения осмотического давления в крови и задержки воды в организме.  Нарушение деятельности сердечно­сосудистой системы выражается в повышении  артериального давления, развитии почечной гипертонии и гипертрофии миокарда.  Почечная гипертония проявляется стойким повышением артериального давления до  высоких цифр, особенно диастолического, вследствие образования в организме  прессорного вещества ­ гипертензина.  Вследствие почечной недостаточности в организме задерживаются вещества,  подлежащие выведению с мочой, скапливаются азотистые шлаки. Может развиваться  уремия. Уремия ­ это тяжелая интоксикация организма азотистыми соединениями  (мочевина, мочевая кислота – продукты распада белка), возникающая в результате  недостаточности функции почек. Наиболее частые причины ХПН хронический гломерулонефрит  ,   хронический    пиелонефрит, нефриты при системных заболеваниях, поликистоз почек и.т.дОсновной патогенетический механизм ХПН ­ прогрессирующее уменьшение  количества действующих нефронов, приводящее к снижению эффективности почечных процессов, а затем к нарушению почечных функций. Поэтому реабилитационный процесс рассмотрим с точки зрения реабилитации  пиелонефрита и гломерулонефрита. Пиелонефрит  ―  неспецифический воспалительный процесс с преимущественным  поражением чашечно­лоханочной системы почек. По данным урологической клиники II Московского медицинского института, среди  всех больных с заболеваниями почек и верхних мочевых путей острый пиелонефрит  наблюдался в 14 %, а хронический пиелонефрит — в 36 % Женщины заболевают в 2 раза  чаще, чем мужчины. Для развернутой клинической картины хронического пиелонефрита характерны: ­ полиурия  ­ гипостенурией (выделение мочи низкого удельного веса) ­ протеинурией ­ преобладанием в моче лейкоцитов над эритроцитами. Цель: снятие остроты процесса, профилактика осложнений. Стационарный этап. Реабилитационные мероприятия. 1. Диета (7 стол): с полноценным содержанием белков (кроме случаев гиперазотемии), жиров и углеводов,  достаточно витаминизированная. Количество выпиваемой  жидкости должно   превышать   суточный   диурез   на   350–500   мл.   Содержание   поваренной   соли   в дневном рационе в пределах 7–8 г, при АГ – 4–5 г/сут. 2. Кинезотерапия. Задачи. ­ улучшения мочевыделительной функции почек и оттока мочи за счет стимуляции  перистальтики мочеточника, растягивания и изменению тонуса мочеточника ­ стимуляции обмена веществ ­ общего укрепления организма Противопоказания ­ обострение мочекаменной болезни, сопровождающееся повышением температуры и  резкими болями ­ почечная недостаточность высоких степеней ­ недостаточность ССС высоких степеней.  Физические нагрузки назначаются исходя из режима двигательной активности и  индивидуальных особенностей пациента (состояния ССС, возраста, пола, толерантности к  физической нагрузке).  Лечебная гимнастика: общеукрепляющие упражнения, специальные упражнения с частой  сменой ИП для мышц брюшного пресса, наклоны, прогибания и повороты туловища,  движения с резким изменением положения тела. Упражнения чередуются с расслаблением  мышц и дыхательной гимнастикой (диафрагмальное дыхание).  Специальные упражнения, изменяя внутрибрюшное давление, положение органов  брюшной полости, оказывая влияние на тонус мочеточника (моторно­висцеральный  рефлекс) улучшают функции почек.   При остром пиелонефрите ЛФК назначают после снижения температуры до  субфебрильной. Перевод пациента с одного режима на другой осуществляется в сжатые  сроки по мере улучшения общего состояния организма. Исходные положения и сами  упражнения подбираются в соответствии с двигательным режимом.3. Физиотерапия. Задачи: ­ профилактика воспаление мочевых путей ­ оказание спазмолитического действия и улучшение пассажа мочи  ­ улучшение кровоснабжения почек Противопоказания. ­ острый пиелонефрит ­ нарушение пассажа мочи и декомпенсированный гидронефроз ­ коралловые камни почек и лоханок ­ выраженная почечная недостаточность. Методы: ­ УВЧ  ­ на область почек УЗ  ­ амплипульстерапия области почек  ­ гальванизация (противовоспалительное действие) 4. Медикаментозный аспект реабилитации. Специфическая медикаментозная терапия требует применения антибиотиков после  определения возбудителя и определения чувствительности: гентамицин, амикацин,  ампициллин, ампиокс, а также уросептики (нитроксолин, неграм, невиграмон, бактрим,  фурадонин).  Из фитопрепаратов применяют отвары и настои листьев толокнянки, листа брусники,  плодов петрушки, листьев и почек березы, которые усиливают действие антибиотиков и  уросептиков. 5. Средства технической компенсации и реконструктивные операции. При нарушениях уродинамики, пассажа мочи могут проводиться мероприятия по  восстановлению мочевыделения, включая, при показаниях, и хирургические (литотрипсия  (дробление камней), аденомэктомия и др.). При высоких степенях хронической почечной недостаточности проводится гемодиализ. Поликлинический этап. Задачи. ­ проведение противорецидивного лечения ­ рекомендации по трудоустройству ­ проведение мер неспецифического лечения (ЛФК, физиотерапия). Реабилитационные мероприятия. 1. Диспансеризация: ежеквартальные осмотры у профильных врачей (уролог, терапевт,  окулист) со сдачей лабораторных анализов 2. Соблюдение режима питания, труда и отдыха. Диетические рекомендации при  мочекаменной болезни должны учитывать состав конкрементов. 3. Кинезотерапия. ЛФК осуществляется по комплексам, показанным для пациентов с ССЗ.  Применяются УГГ и ЛГ, дозированная ходьба, подвижные игры, элементы спортивных  игр и спорта (упражнения умеренной и большой интенсивности). Занятия направлены на формирование стойких компенсаций. 4. Физиотерапевтические методы: ДМВ­терапию на область проекции почек, УЗ,  амплипульстерапию, гальванизацию.  5. Медикаментозный аспект реабилитации. Рекомендуется применение растительных  уросептиков (толокнянка, медвежьи ушки, можжевельник) противорецидивными  курсами после перенесенных интеркуррентных (случайно присоединившихся)заболеваний. В весенне­осенний период возможен прием поливитаминных препаратов.  При наличии конкрементов допустим длительный прием фитолизина. Санаторный этап. 1. Климатотерапия. В РФ нет специализированных климатических курортов. Рекомендовано проходить лечение в санаториях Южного берега Крыма, Трускавец  (Украина), климатический курорт «Байрам­Али» (Туркменистан). Воздушные ванны и  гелиотерапия показаны пациентам с легким и среднетяжелым течением заболевания  при температуре воздуха 22–25 °С.  2. Бальнеотерапия. Бальнеологические курорты ­ Трускавец, Железноводск, Пятигорск. Питье минеральных вод дают хороший эффект: минеральные воды московская,  краинская, славянская, смирновская  и слабоминерализованная вода типа «Нафтуся»  (Трускавец) с высоким содержанием органических веществ. Применяют также ванны из различных минеральных вод при температуре 36­37°С,  которые оказывают тонизирующее влияние на ЦНС, улучшают мозговое кровообращение и  почечный кровоток.  Показания.  ­ ХП вне обострения без нарушения азотовыделительной функции почек и с АГ до  160/100 мм рт. ст.  Эффект санаторного лечения выше, если у пациентов устранены нарушения пассажа  мочи. 3. Грязелечение и озокеритотерапия. Применяют иловые и торфяные лечебные грязи,  которые улучшают почечный кровоток, повышают диурез, а главное ­ оказывают  противовоспалительное и десенсибилизирующее действие.  При наличии гипертензивного синдрома показано гальваногрязелечение. Используют и другие теплоносители: парафин, озокерит. 4. Физиотерапия: методы физиотерапии не отличаются от методов, применяемых на  госпитальном и поликлиническом этапах. 5. Кинезотерапия: формы ЛФК не отличается от форм, применяемых на поликлиническом  этапе. Хронический гломерулонефрит ­ хроническое диффузное, воспалительное  заболевание почек, развивающееся преимущественно на иммунной основе.  Болезнь характеризуется первичным поражением клубочкового аппарата с  последующим вовлечением остальных структур почки и прогрессирующим течением.  Исходом болезни является почечная недостаточность.  Развивается хронический гломерулонефрит у 10–20% пациентов как исход ОГ.  Виды ХГ:  ­ латентный (различают гематурический латентный ХГ) ­ нефротический ­ гипертензивный ­ смешанный Стационарный этап. Реабилитационные мероприятия. 1.  Диетотерапия.  При   латентном   ХГ   без   признаков   почечной   недостаточности   режим питания предусматривает среднефизиологическое содержание белков, жиров и углеводов и исключением консервированных продуктов, острых приправ и алкогольных напитков.  Пациентам с нефротическим синдромом (массивная протеинурия – более 5 г в сутки при  норме  0,033  г/л)   и  смешанной   формой  заболевания  показана  диета  с  повышеннымсодержанием белка (1,75–2 г на 1 кг массы тела). Количество поваренной соли ­ от 2 до 8 г/сут в зависимости от степени отеков и гипертензии. 2. Кинезотерапия.   Задачи: ­ профилактика гипокинезии (на постельном режиме пациент может пребывать до 4 недель) ­ улучшение кровообращения ЛФК: ЛГ в сочетании с ДУ (по комплексам, разработанным для кардиологических  пациентов), УГГ (на палатном режиме). 3. Психологическое консультирование. Цель – создание положительного настроя.  4. Физиотерапия. Индуктотермия, УЗ, амплипульстерапия, УВЧ (иммуномодулирующие  действие).  Задачи: ­ улучшения микроциркуляции ­ уменьшения внутрикапиллярного свертывания крови ­ снижения активности гуморального иммунитета.  5. Медикаментозный аспект реабилитации. ­ этиологическое лечение: антибиотикотерапия при выявленном инфекционном  возбудителе. ­ патогенетическая и симптоматическая терапия: иммунодепрессивная (глюкокортикоиды, цитостатики, плазмаферез), прямые и непрямые антикоагулянты (гепарин, фенилин),  антиагреганты (дипиридамол), нестероидные противовоспалительные средства  (метиндол, бруфен), гипотензивные препараты и диуретики, периферические  вазодилататоры, при стойкой АГ ­ блокаторы ангиотензин­конвертирующего фермента  (каптоприл, эналаприл и др.).  Цель: поддержания фазы ремиссии со стабильным уровнем функции почек Поликлинический этап. Реабилитационные мероприятия. 1. Диспансерное наблюдение 1 раз в квартал. Выявление и санация очагов инфекции 2. Соблюдение режима труда и отдыха. Избегать переохлаждений. 3. Диетотерапия. При азотемии показано ограничение белка, при нефротическом  ― синдроме (отеки)  жидкости, при гипертензивном синдроме ­ ограничение поваренной соли.   увеличение белка выше физиологической нормы, ограничение  4. Кинезотерапия. ЛФК: УГГ, ЛГ, терренкура и дозированной ходьбы, малоподвижных  игр. 5. Медикаментозная поддерживающая синдромно­патогенетическая терапия. По  рекомендациям стационарного этапа (иммунодепрессанты, антиагреганты,  гипотензивные и диуретические препараты). Санаторный этап. Показания: ­ стадия ремиссии ­ не нарушенная азотовыделительная функция почек ­ отсутствие макрогематурии и резко выраженных изменений сетчатки глаз ­ АГ до 160/100 мм рт. ст.  Реабилитационные мероприятия. 1. Климатотерапия. Санатории с климатом пустынь и полупустынь (Байрам­Али, Асуан  (Египет)), курорты Южного берега Крыма.  Основой действия этого климата на пациента с гломерулонефритом являются  активизация кожного, легочного и почечного аппаратов, повышениеметеостабильности, положительное влияние на обмен веществ, усиление  почечного кровотока, улучшение репаративного процесса в паренхиме почек. Воздушные и солнечные ванны дозируют по режиму слабого действия. Купания в  открытых водоемах допускаются пациентам в фазе стойкой ремиссии, без почечной  недостаточности по щадящему режиму при температуре воды не ниже 24 °С. 2. Бальнеотерапия. Бальнеологические курорты: Трускавец (минвода «Нафтуся») (Украина), курорты Минеральных вод (Железноводск, Пятигорск) и др. Местные  бальнеологические санатории в теплый сезон года. 3. Физиотерапия. Соллюкс, УВЧ­терапию, индуктотермию, ДМВ­терапию и УЗИ­терапия 4. Тепло­ и грязелечение: Процедуры проводят по общепринятым методикам. 5. Диетотерапия: Лечебное питание по диете с индивидуальным дозированием поваренной соли, жидкости и белка. Используют фруктовые диеты с включением арбузов,  винограда и яблок. 6. Медикаментозное лечение ограничивают симптоматической терапией.