Ревматизм

Цикл «Сестринское дело в терапии» Цикл «Сестринское дело в терапии» Лекция на тему: Лекция на тему: «Ревматизм» «Ревматизм» Преподаватель: Лютенберг Н.С.

Ревматическая лихорадка. Ревматическая лихорадка. Острая ревматическая лихорадка.  Острая ревматическая лихорадка. Хроническая ревматическая  Хроническая ревматическая лихорадка. лихорадка.

ОРЛ – постинфекционное  ОРЛ – постинфекционное осложнение стрептококкового осложнение стрептококкового тонзиллита (ангины) или тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного фарингита в виде системного воспалительного заболевания воспалительного заболевания соединительной ткани с соединительной ткани с преимущественной локализацией преимущественной локализацией в ССС, суставах, мозге и коже. в ССС, суставах, мозге и коже.

В большинстве случаев ревматизмом заболевают  В большинстве случаев ревматизмом заболевают дети и подростки школьного возраста (в возрасте дети и подростки школьного возраста (в возрасте 7-15 лет), реже - дошкольники. 85-90% впервые 7-15 лет), реже - дошкольники. 85-90% впервые заболевших ревматизмом - дети и подростки в заболевших ревматизмом - дети и подростки в возрасте от 5 до 20 лет, у 10-15% пациентов возрасте от 5 до 20 лет, у 10-15% пациентов заболевание развивается в возрасте 20-30 лет. заболевание развивается в возрасте 20-30 лет. Дебют ревматизма в возрасте до 5 лет и после 30 Дебют ревматизма в возрасте до 5 лет и после 30 лет - большая редкость. Заболеваемость лет - большая редкость. Заболеваемость ревматизмом подростков в 4 раза выше, чем ревматизмом подростков в 4 раза выше, чем взрослых, и в 2 раза выше, чем детей. Причинами взрослых, и в 2 раза выше, чем детей. Причинами этого являются высокая частота острых этого являются высокая частота острых стрептококковых инфекций среди подростков и стрептококковых инфекций среди подростков и особенности реактивности организма в особенности реактивности организма в пубертатном периоде на фоне нейроэндокринной пубертатном периоде на фоне нейроэндокринной перестройки. перестройки.

Этиология Этиология Этиологическим фактором РЛ является бета Этиологическим фактором РЛ является бета - гемолитический стрептококк группы А. - гемолитический стрептококк группы А. Стрептококк выполняет роль пускового Стрептококк выполняет роль пускового механизма, источника антигенемии. механизма, источника антигенемии. Гемолитический стрептококк группы А Гемолитический стрептококк группы А имеет особый ревматогенный фактор, имеет особый ревматогенный фактор, определяющий развитие РЛ. На первый определяющий развитие РЛ. На первый план выходит понятие о сочетании план выходит понятие о сочетании иммунологического статуса хозяина и иммунологического статуса хозяина и наличие возбудителя (стрептококка). наличие возбудителя (стрептококка).

Классификация р.л. Классификация р.л. (2003г) (2003г) Основные (большие критерии) Основные (большие критерии) Кардит  Кардит Полиартрит  Полиартрит Хорея  Хорея Кольцевая эритема  Кольцевая эритема Ревматические узелки  Ревматические узелки Дополнительные Дополнительные Лихорадка  Лихорадка Артралгия  Артралгия Изменения на ЭКГ(удлинение интервала  Изменения на ЭКГ(удлинение интервала РРQ)Q) Ускорение СОЭ или СРБ  Ускорение СОЭ или СРБ

Диагноз ставится на Диагноз ставится на основании основании Двух больших критериев или  Двух больших критериев или одного большого и двух малых в одного большого и двух малых в сочетании с документально сочетании с документально подтвержденной подтвержденной предшествующей предшествующей инфекцией(посев стрептококк гр.А инфекцией(посев стрептококк гр.А или АТ). или АТ).

Кардит Кардит Вовлекаются эндокард, мышечный слой,  Вовлекаются эндокард, мышечный слой, перикард. Основные проявления — обычные перикард. Основные проявления — обычные симптомы миокардита (повышение симптомы миокардита (повышение температуры тела, тахикардия, возможна температуры тела, тахикардия, возможна дилатация сердца). Эндокардит клинически дилатация сердца). Эндокардит клинически характеризуется неспецифическими характеризуется неспецифическими симптомами: повышением температуры тела, симптомами: повышением температуры тела, учащением сердечных сокращений. Наиболее учащением сердечных сокращений. Наиболее убедительно для поражения эндокарда — убедительно для поражения эндокарда — формирование порока и, следовательно, формирование порока и, следовательно, появление шума порока. Перикардит, как появление шума порока. Перикардит, как правило, фибринозный, поэтому нет симптомов правило, фибринозный, поэтому нет симптомов выпота, а появляется шум трения перикарда, выпота, а появляется шум трения перикарда, ограниченный во времени. ограниченный во времени.

Ревматический полиартит. Ревматический полиартит. Доброкачественность  Доброкачественность Кратковременность  Кратковременность Летучесть  Летучесть Часто симметричное вовлечение крупных и  Часто симметричное вовлечение крупных и средних суставов. средних суставов. Быстрое и полное восстановление функции  Быстрое и полное восстановление функции сустава при лечении противовоспалительными сустава при лечении противовоспалительными средствами. средствами. У мужчин и мальчиков поражение мелких  У мужчин и мальчиков поражение мелких суставов кистей и стоп. суставов кистей и стоп. В 10 – 15 % протекает по типу полиартралгии,  В 10 – 15 % протекает по типу полиартралгии, нет других признаков воспаления. нет других признаков воспаления.

Суставы, которые наиболее часто Суставы, которые наиболее часто поражаются при ревматизме поражаются при ревматизме Плечевые  Плечевые Локтевые  Локтевые Лучезапястные  Лучезапястные Коленные  Коленные Голеностопные  Голеностопные

Ревматическая хорея. Ревматическая хорея. Гиперкинезы  Гиперкинезы Мышечная гипотония  Мышечная гипотония Расстройство координации  Расстройство координации Сосудистая дистония  Сосудистая дистония Психоэмоциональные нарушения  Психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, (неустойчивость настроения, раздражительность) раздражительность)

Кольцевая эритема Кольцевая эритема Бледно – розовые кольца  Бледно – розовые кольца диаметром от нескольких мм. До 5 диаметром от нескольких мм. До 5 – 10 см на туловище и – 10 см на туловище и проксимальных отделах проксимальных отделах конечностей. На лице не бывает, конечностей. На лице не бывает, нет зуда, нет отечности, бледнеет нет зуда, нет отечности, бледнеет при надавливании, не оставляет при надавливании, не оставляет изменений. изменений.

Подкожные Подкожные ревматические узелки ревматические узелки Округлые плотные  Округлые плотные малоподвижные образования, малоподвижные образования, расположенные на расположенные на разгибательной поверхности разгибательной поверхности суставов, лодыжках, суставов, лодыжках, позвонках, затылочной области позвонках, затылочной области от 2х дней до 1 мес. от 2х дней до 1 мес.

Этап лабораторной диагностики необходим для  Этап лабораторной диагностики необходим для уточнения активности процесса, тяжести острого уточнения активности процесса, тяжести острого воспаления. Определяются неспецифические воспаления. Определяются неспецифические показатели воспаления (ускорение СОЭ, наличие показатели воспаления (ускорение СОЭ, наличие С-реактивного белка, повышение концентрации С-реактивного белка, повышение концентрации комплемента). Выявляются признаки «участия» комплемента). Выявляются признаки «участия» стрептококка: рост титра антистрептолизина О и стрептококка: рост титра антистрептолизина О и S S ( положителен у 80% больных), антистреп- ( положителен у 80% больных), антистреп- тогиалуронидазы, антистрептокиназы, тогиалуронидазы, антистрептокиназы, антистрептодезоксирибонуклеазы, анти- антистрептодезоксирибонуклеазы, анти- стрептозим-тест (в норме до 200 усл. ед., при РЛ стрептозим-тест (в норме до 200 усл. ед., при РЛ повышается у 95% больных). При РЛ повышение повышается у 95% больных). При РЛ повышение титров только антистрептолизина — О титров только антистрептолизина — О наблюдается в 80% случаев, а при использовании наблюдается в 80% случаев, а при использовании как минимум трех типов (антистрептолизин О, как минимум трех типов (антистрептолизин О, антидезоксирибонуклеаза В, антидезоксирибонуклеаза В, антистрептогиалуронидаза) — до 95-97%. антистрептогиалуронидаза) — до 95-97%.

Дифференциальный Дифференциальный диагноз. диагноз. Реактивные артриты.  Реактивные артриты. Ревматоидные артриты.  Ревматоидные артриты.

Лечение ОРЛ Лечение ОРЛ Антимикробная терапия – антибиотики  Антимикробная терапия – антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины пенициллинового ряда, цефалоспорины I I поколения, макролиды (не поколения, макролиды (не эритромицин), линкозамины. эритромицин), линкозамины. Патогенетическая(уменьшить Патогенетическая(уменьшить воспалительный процесс) воспалительный процесс) ГК(преднизолон),  ГК(преднизолон), НПВП диклофенак 20 – 30 мг/сут  НПВП диклофенак 20 – 30 мг/сут Нимулид не более 2 недель  Нимулид не более 2 недель Симптоматическая Симптоматическая Панангин, кардиомагнил, рибоксин в/в.  Панангин, кардиомагнил, рибоксин в/в. Мексикор(антиоксидант), предуктал.  Мексикор(антиоксидант), предуктал.

Первичная Первичная профилактика. профилактика. Адекватная терапия тонзиллитов,  Адекватная терапия тонзиллитов, фарингитов (антибиотики фарингитов (антибиотики пенициллинового ряда - пенициллинового ряда - амоксициллин, амоксиклав, амоксициллин, амоксиклав, флемоксин солютаб), или флемоксин солютаб), или маклолиды (макропен) маклолиды (макропен)

Острый тонзиллит Острый тонзиллит Инкубационный период от нескольких  Инкубационный период от нескольких часов до 2 – 4 дней. часов до 2 – 4 дней. О. начало температура тела 37,5 – 39  О. начало температура тела 37,5 – 39 градусов. градусов. Озноб, головная боль, недомогание, боль  Озноб, головная боль, недомогание, боль в горле, разгар болезни на 2й день, в горле, разгар болезни на 2й день, покраснение дужек, налеты на покраснение дужек, налеты на миндалинах желтые, лимфаденит, миндалинах желтые, лимфаденит, лейкоцитоз, СОЭ – 40 – 50, СРВ. лейкоцитоз, СОЭ – 40 – 50, СРВ.

Острый тонзиллит Острый тонзиллит

Дифференциальный Дифференциальный диагноз диагноз  ОРВИОРВИ Дифтерия  Дифтерия Скарлатина  Скарлатина Инфекционный мононуклеоз.  Инфекционный мононуклеоз.

ОРВИ – кашель, ринит, охриплость  ОРВИ – кашель, ринит, охриплость голоса, фарингит, конъюнктивит. голоса, фарингит, конъюнктивит. Скарлатина – поражение носоглотки,  Скарлатина – поражение носоглотки, кожная эритема, бледность кожная эритема, бледность носогубного треугольника, петехии на носогубного треугольника, петехии на сгибательных складках, шелушение сгибательных складках, шелушение при снижении температуры тела. при снижении температуры тела. Дифтерия – пленки.  Дифтерия – пленки. Инфекционный мононуклеоз –  Инфекционный мононуклеоз – лимфоаденопатия, большое количество лимфоаденопатия, большое количество лимфоузлов, тонзиллит на 3 – 5 день лимфоузлов, тонзиллит на 3 – 5 день болезни, гепатолиенальный синдром. болезни, гепатолиенальный синдром.

Вторичная Вторичная профилактика профилактика Не применяют бициллин – 5  Не применяют бициллин – 5 Бициллин – 1 (ретерпен, экстенциллин) 2,4 млн  Бициллин – 1 (ретерпен, экстенциллин) 2,4 млн ЕД 1 р в 3 недели. ЕД 1 р в 3 недели. Детям ½ дозы  Детям ½ дозы Длительность устанавливается индивидуально.  Длительность устанавливается индивидуально. Риск повторных атак, возраст, число  Риск повторных атак, возраст, число предыдущих атак, фактор скученности. предыдущих атак, фактор скученности. Без кардита – 5 лет после последней атаки или  Без кардита – 5 лет после последней атаки или до 18 летнего возраста. до 18 летнего возраста. Кардит без порока – 10 лет или до 25 летнего  Кардит без порока – 10 лет или до 25 летнего возраста. возраста. Порок сердца – пожизненно  Порок сердца – пожизненно Оперированный порок – пожизненно.  Оперированный порок – пожизненно. Решают вопрос о создании п/стрептококковой  Решают вопрос о создании п/стрептококковой вакцины. вакцины.

Благодарю за внимание! Благодарю за внимание!