«Сестринская помощь при закрытой травме мягких тканей, вывихах, переломах и СДР».

Лекция №1. Тема: «Сестринская помощь при закрытой травме мягких тканей, вывихах, переломах и  СДР». План лекции: 1 Определение травмы. Классификация травм. 2 Понятие о травматизме, его видах. 3 Система организации травматологической помощи в России. 4 Закрытые механические травмы: ­ ушиб; ­ растяжение и разрывы; ­ сотрясение; ­ вывих; ­ перелом. 5. Переломы ребер и ключицы. 6. Синдром длительного раздавливания. 1.Определение травмы. Классификация травм. Травма – это внезапное одномоментное воздействие на организм человека внешних  факторов, приводящее к нарушению в органах и тканях анатомической целостности,  физиологических функций и сопровождающееся общей реакцией организма. Травмы занимают третье место в структуре общей заболеваемости и в числе общей  летальности (12,7%), уступая гриппу, ОРЗ и ССЗ. У мужчин травмы встречаются в 2 раза  чаще, чем у женщин. В последние годы прослеживается возрастание смертности от травм. Классификация травм: I По механизму возникновения     (с учетом точки приложения силы): ­ прямые (в зоне приложения силы); ­ непрямые (например, при падении на вытянутую руку, перелом ключицы). II. По локализации повреждения:­ изолированные (повреждение одного органа или сегмента опорно ­ двигательного  аппарата ОДА); ­ множественные (несколько однотипных повреждений ОДА или органов); ­ сочетанные (повреждение двух и более анатомо­функциональных областей), например,  перелом ОДА с повреждением внутренних органов (черепа, груди, живота); ­ комбинированные (это повреждения, наносимые воздействием механического фактора с каким­либо другим агентом термическим, химическим и т.д.) III. По виду повреждающего фактора: ­ механические травмы (переломы, разрывы, вывихи, ушибы); ­ термические травмы (ожоги, отморожения); ­ химические травмы; ­ электротравмы (действие электрического тока); ­ лучевые травмы (действие лучистой энергии); ­ психологическая (получение внезапного известия). IV. По характеру повреждения: ­ закрытые ­ без повреждения кожи и слизистых (вывихи, ушибы, растяжения, разрывы,  СДР, полостные повреждения и т.д.); ­ открытые ­ с повреждения кожи и слизистых (раны, ожоги, отморожения,  электротравма); ­ проникающие в полости ­ с повреждением барьерной перегородки ( париетального листка брюшины, плевры, синовиальных оболочек сустава, твердой  мозговой оболочки); ­ проникающие с повреждением внутренних органов и без повреждения внутренних  органов; ­ непроникающие в полости (без повреждения барьерной перегородки). V. По времени возникновения: ­ острые (сразу после воздействия);­ хронические (в результате многократного воздействия, например, сухая мозоль). VI. По глубине проникновения: ­ поверхностные; ­ подкожные; ­ полостные 2. Понятие о травматизме, его видах. Система организации травматологической  помощи в России. Травматизм – это совокупность травм, повторяющихся на определенной территории или  у определенного контингента людей за определенный отрезок времени. Классификация травматизма: В зависимости от условий возникновения выделяют: 1. Производственный травматизм (промышленный, сельскохозяйственный, военный). 2. Непроизводственный травматизм (транспортный, пешеходный, бытовой, детский и т. д.). Профилактика травматизма: ­ правильная организация труда и техники безопасности; ­ улучшение личной безопасности работающих; ­ соблюдение правил уличного движения и др. 3. Система организации травматологической помощи в России. Для быстрейшего выздоровления травматологических больных большую роль играет  организация помощи пострадавшим от травм. Основными задачами травматологической службы является: ­ профилактика травматизма; ­ оказание первой ДП при травмах на месте происшествия; ­ лечение и реабилитация больных; ­ учет пострадавших;­ диспансерное наблюдение за больными с последствиями травм. Основы травматологической службы были заложены в Санкт­Петербурге (в 1906г. открыт  первый в России Ортопедический институт, ныне ­ Российский институт травматологии и  ортопедии). Поликлиническая помощь – это центральное звено ортопедотравматологической службы  города и села (85­90% нуждаются только в амбулаторном лечении). Наиболее рациональной формой организации поликлинической травматологической  помощи являются травматологические кабинеты и пункты. Эти травматологические  пункты работают круглосуточно. Этапы травматологической помощи: 1. Место происшествия (само и взаимопомощь). 2. Здравпункт, медпункт (I МП). 3. Бригады скорой медицинской помощи (I ВРП, I СП). 4. Травматологические пункты, стационар (СП). 5. НИИ (ЦИТО, РИТО, 72 кафедры травматологии медицинских вузов). 6. Реабилитационные центры (восстановление трудоспособности). 4. Закрытые механические травмы: Ушиб – это закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без видимого  нарушения анатомической целостности. Причины: падение, удар, нанесенный тупым предметом (ушиб поверхностно  расположенных тканей ­ кожи, подкожной клетчатки или внутренних органов ­ головного  мозга, сердца, легких и т.д.). Клиника: ­ боль в момент травмы (особенно болезненны ушибы надкостницы); ­ изменение чувствительности; ­ кровоподтек (сначала красный, затем багровеет, через 3­4 часа становится синим, через 5­6 дней ­ зеленым, затем желтым); ­ припухлость (увеличивается в течение нескольких часов);­ нарушение функции (ограничение активных движений по мере нарастания отека, пассивные движения болезненны). I ДП: ­ придать удобное положение пациенту (уложить, посадить); ­ наложить давящую повязку; ­ придать возвышенное положение поврежденной конечности; ­ холод к месту повреждения (пузырь со льдом в течение 12­24 часов с перерывами через каждые 2 часа по 20­40 минут, при спортивных травмах – опрыскивание хлорэтилом); ­ обезболивание; ­ транспортировка в ЛПУ. Лечение: ­ тепловые процедуры (грелки, УФО, УВЧ­терапия) со 2­3 го дня после травмы; ­ пунктирование больших глубоких гематом с последующим наложение давящих повязок; ­ покой поврежденному участку. Растяжение – это закрытое повреждение мягких тканей с частичными разрывами без  нарушения анатомической целостности. Разрыв – это аналогичное повреждение с нарушением анатомической целостности. Различают разрывы связок, мышц, сухожилий. Причины: ­ резкое, внезапное движение с одномоментным воздействием на ткань двух сил, действующих в противоположных направлениях (чаще в суставах, когда движения в суставе превышают его объем); ­ удар по сокращенной мышце; ­ падение; ­ подъем тяжестей.Разрывы связок чаще происходит в голеностопном или коленном суставах. Клиника: боль, гематома, отек, выраженное нарушение функции ­ ограничение движений  или избыточная патологическая подвижность (при разрыве связок), гемартроз с  баллотированием надколенника (разрыв связок коленного сустава), при пальпации ­ дефект мышцы (при разрыве). I   ДП: ­ создание покоя; ­ холод на место повреждения; ­ обезболивание; ­ госпитализация в ЛПУ. Лечение: ­ консервативное (при неполном разрыве) давящая повязка, покой, физиопроцедуры; ­ оперативное (при полном разрыве, сшивание, гипсовая повязка 2­3 недели, физиотерапия,  массаж, ЛФК). Сотрясения – это механическое воздействие на ткани, приводящее к нарушению их  функции (изменения происходят на молекулярном уровне) с сохранением анатомической  целостности. Сотрясение может быть любого органа, но чаще всего встречается сотрясение головного  мозга. Причина:     быстрое воздействие на ткани и органы. Клиника:     боль, нарушение функции органа. I ДП: ­ покой; ­ обезболивание; ­ восстановление функции органа. Вывих – это полное стойкое смещение суставных поверхностей костей относительно друг  друга, сопровождающееся разрывом капсулы и связок. Частичное смещение называется  подвывихом. Причины: падение на вытянутую или отведенную конечность, удар при фиксированной  конечности. Вывихнутой считается кость, которая расположена дистальнее. Вывихи в суставах верхней  конечности встречаются в 7­8 раз чаще, чем в нижней. Классификация вывихов:1. Врожденные (в процессе внутриутробного развития, вывих бедра, чаще у девочек). 2. Приобретенные (травматические – воздействие силы, патологические ­ в результате  заболевания остеомиелита, опухоли). Относительно смещения суставных поверхностей: ­ полные, ­ неполные. Относительно кожи: ­ открытые, ­ закрытые. В зависимости от времени возникновения: ­ свежие (до 2­х суток), ­ несвежие (до 3­4  недель), застарелые (более 4 недель). Вывихи могут быть: ­ невправимыми; ­ самовправимыми (привычные) ­ повторные вывихи,  чаще в плечевом суставе. Различают: – осложненные вывихи (сопровождаются переломами костей, повреждения  крупных сосудов, нервов); ­ неосложненные вывихи. Клиника: абсолютные признаки вывиха: ­ постоянная сильная боль в покое, резко усиливающаяся при попытке движения; ­ вынужденное положение конечности; ­ деформация области сустава (с изменение оси конечности); ­ полное отсутствие активных движений в суставе, резкое ограничение пассивных движений; ­ изменение длины конечности (относительное укорочение конечности); ­ «пружинящая фиксация» конечности. Окончательный диагноз ставится по рентгенограмме. I   ДП: ­ обезболивание (анальгин, баралгин); ­ транспортная иммобилизация в вынужденном положении; ­ простейшие противошоковые мероприятия (тепло укрыть, горячий чай, кофе, содово­ солевой раствор); ­ бережная транспортировка в ЛПУ. Лечение:­ вправление вывиха (только врач); ­ фиксация (на плечевой сустав ­ гипсовая лонгета или повязка Дезо на 10­12 дней), на тазобедренный сустав – лонгета на 4­6 недель); ­ физиопроцедуры, массаж, ЛФК. Перелом – это нарушение целостности кости на протяжении. Основную группу пострадавших составляют мужчины средних лет и женщины пожилого  возраста. Чаще происходят переломы костей верхних конечностей ­ 50%, реже – нижних ­  31%. У детей чаще наблюдаются поднадкостничные переломы, по типу «зеленой веточки». Причины: прямая травма и непрямая травма. Классификация переломов: ­ врожденные ­ приобретенные: ­ патологические (остеомиелит, киста, опухоль) ­ травматические Переломы бывают: ­ открытые, ­ закрытые. Переломы бывают: ­ полные (нарушена непрерывность костной ткани по всей толщине); ­ неполные (поднадкостничные переломы, трещины). По механизму происхождения переломы делят на: а) переломы от сдавления: вколоченные – диафиз внедряется в эпифиз кости, сколоченные  – сцепливание отломков, компрессионные – расплющивание. б)   от сгибания: под углом (в поперечном направлении ­ костный треугольник) в)   от скручивания: ­ торсионные, винтообразные, спиральные (один конец кости  фиксирован). По видам смещения костных отломков: ­ под углом (от сгибания); ­ по ширине (прямое воздействие); ­ по периферии (от скручивания);­ по длине (оскольчатый, вколоченный). В зависимости от числа повреждения кости: ­ одиночные; ­ множественные. Переломы делятся на: ­ осложненные, ­ неосложненные. Переломы бывают: ­ первичные (смещение произошло от действия травмирующего фактора); ­ вторичные (возникают из­за тяги мышц). Переломы: ­ со смещением; ­ без смещения. Клиника: 1 Относительные признаки (боль, гематома, отек, нарушение функции). 2 Абсолютные признаки: ­ деформация конечности в зоне перелома; ­ крепитация костных отломков при трении друг о друга; ­ абсолютное укорочение конечности (за счет смещения по длине); ­ патологическая подвижность в месте перелома. Следует отметить, что при наличии хотя бы одного абсолютного признака, можно говорить о переломе. I ДП: ­ остановка кровотечения (при открытом переломе); ­ наложение асептической повязки; ­ обезболивание (анальгин, баралгин); ­ транспортная иммобилизация (в физиологическом положении); ­ холод на место перелома; ­ простейшие противошоковые мероприятия (тепло укрыть, горячий чай, кофе, содово­ солевой раствор);­ бережная транспортировка в ЛПУ. Принципы лечения переломов. Используется консервативное и оперативное лечение переломов. 1 Обезболивание 10­20 мл 2% р­р новокаина. 2 Сопоставление костных отломков (репозиция): ­ фиксация гипсовой повязкой (при переломах без смещения). ­ накожное вытяжение (на дистальные отделы – лямки из бязи, пластырь). ­ скелетное вытяжение (абдукционная шина ЦИТО ­ для верхней конечности, шина Белера  ­ для нижней конечности). При переломе костей голени спица проводится – через пяточную кость, переломе бедра –  через бугристость большеберцовой кости или метафиз бедренной кости. 3. Хирургические методы: ­ фиксация костных отломков хирургическим путем (металоостеосинтез) с помощью  специальных металлических штифтов, пластинок, шурупов, проволоки. Удаляются  металлические конструкции через 6­8 месяцев. ­ компрессионно­дистракционный внеочаговый остеосинтез (аппарат Илизарова). Осложнения и их профилактика: 1.Ранние ­ травматический шок (правильная иммобилизация, обезболивание, своевременная доставка в ЛПУ); ­ жировая эмболия (при переломе крупных трубчатых костей); ­ вторичное кровотечение (рациональная транспортная иммобилизация); ­ гангрена конечности (при наложении циркулярной гипсовой повязки следить за состояние конечности). 2. Поздние: ­ пролежни в местах костных выступов (следить за состояние гипсовой  повязки); ­ нагноение в зоне проведения спицы (ежедневная обработка антисептиками); ­ прорезывание спицей костного вещества;­ замедленная консолидация; ­ развитие ложных суставов. 3.Переломы ребер и ключицы. а) Переломы ребер Причины: ­ прямая травма (удар); ­ сдавление грудной клетки. Переломы ключицы могут быть: 1) изолированные, переломы с повреждением плевры и легких. 2) полные (со смещением, без смещения), неполные (трещины, поднадкостничные) Клиника: острая локальная боль, усиливающаяся при вдохе, кашле, перемещении тела. При множественных переломах – травматический шок. При повреждении легочной ткани  возникает подкожная эмфизема (крепитация при надавливании на кожу), кровохарканье,  резкое затруднение дыхания, акроцианоз, тахикардия, скопление крови в плевральной  полости (гемоторакс)­ определяется горизонтальное стояние жидкости при перкуссии в  положении сидя. Пневмоторакс, при этом легкое спадается, высокий перкуторный звук, легкое не  выслушивается. I ДП: ­ обезболить (ненаркотические анальгетики, в тяжелых случаях наркотические  анальгетики, кроме препаратов опия); ­ обеспечить проходимость дыхательных путей; ­ доступ свежего воздуха; ­ туго забинтовать грудную клетку на выдохе широким бинтом; ­ простейшие противошоковые мероприятия (см. выше); ­ транспортировка в ЛПУ в положении сидя, или полусидя.Лечение: ­ проведение новокаиновых блокад (вагосимпатическая, межреберная); ­ дыхательная гимнастика; ­ антибиотики; ­ бинтование грудной клетки не рекомендуется, используются лейкопластырные повязки. б) Переломы ключицы. Причины: прямая травма, падение на вытянутую руку, локоть или боковую поверхность  плеча, а так же при сдавлении области плечевых суставов. Клиника: локальная болезненность, гематома, сглаживание надключичной ямки,  деформация (уступообразная), укорочение зоны надплечья, патологическая подвижность. I ДП: ­ иммобилизация (крестообразная повязка на спину, повязка Дезо или кольцами Дельбе); ­ обезболивание; ­ транспортировка в ЛПУ в положении сидя. Лечение: ­ консервативное (обезболивание, одномоментная репозиция с последующим  наложением гипсовой повязки Вайнштейна на 4­6 недель при переломе со смещением); ­ повязка Дезо (прошить бинты) – при переломах без смещения; ­ оперативное вмешательство (внутрикостный стержень) – при осложненных переломах  или при невозможности проведения одномоментной репозиции. Синдром длительного сдавления. СДР (краш­синдром, травматический токсикоз, синдром «освобождения», миоренальный синдром) ­ это патологический симптомокомплекс, вызванный длительным (более 2 часов) сдавлением мягких тканей. Причина: сжатие конечностей, реже туловища тяжелыми предметами, обломками зданий,  горной породой и т.д.Особенность этого синдрома в том, что он развивается после извлечения пострадавшего из­ под завала, когда в общий кровоток попадают продукты распада из поврежденных тканей,  особенно мышц (миоглобин). В развитии краш­синдрома имеют значение три фактора: ­ сильное болевое раздражение, приводящее к шоку; ­ травматическая токсемия (всасывание продуктов распада); ­ плазмо­ и кровопотеря (отек конечности). Клиника: 1 период – (ранний 1­3 дня) ­ общие симптомы (слабость, озноб, лихорадка, тахикардия, падение АД); ­ местные симптомы (развиваются постепенно и характеризуются распирающими  болями в поврежденной конечности, конечность прогрессивно отекает («симптом нитки»),  кожа багрово­синюшная, появляются пузыри с серозным и геморрагическим содержимым,  зоны некроза, все виды чувствительности и пульс в зоне повреждения отсутствуют, при  пальпации – конечность плотная, активные движения отсутствуют, пассивные вызывают  сильную болезненность; ­ специфические симптомы (признаки сгущение крови, моча – красного, потом бурого  цвета, увеличивается в ней содержание белка). 2 период ­ (промежуточный 4­7 сутки) нарастает ОПН и происходит восстановление  кровообращения. Отек конечности спадает, боль ослабевает, нормализуется АД, умеренная тахикардия, олигурия переходит в анурию, увеличивается количество креатинина и  мочевины в плазме крови, анемия, нарастает интоксикация, азотемия, нарастает ацидоз.  Больные погибают от уремии. 3 период – (поздний) преобладают местные симптомы. Увеличивается количество мочи,  нормализуется общее состояние, однако появляется жгучая боль в конечности (обширные  очаги некроза, язвы, нарастает атрофия мышц, тугоподвижность в суставах). Степени тяжести СДР: (степень тяжести зависит от длительности компрессии, площади сдавления, степени  сдавления и наличия сопутствующих повреждений). 1) легкая ­ 3­4 часа, сдавление небольшого по площади сегмента (голень, предплечье); 2)средней тяжести ­ до 6 часов, сдавление не более двух конечностей; 3) тяжелая     ­ до 8 часов, сдавление 2­х и более конечностей; 4) крайне тяжелая ­ свыше 8 часов, большая площадь сдавления.I ДП: 1.Обезболивание до или параллельно с освобождением поврежденной конечности  (промедол, морфин), освобождение начинать с головы. 2. Наложение жгута на конечности до полного освобождения пострадавшего. 3. Осмотр конечности. 4. Снять жгут. 5. Асептическая повязка. 6. Тугое бинтование конечности эластичным или обычным бинтом. 7. Транспортная иммобилизация конечности. 8. Холод на конечность. 9. Обильное содово­солевое питье (при отсутствии повреждений органов брюшной  полости). 10. Согревание. 11.Оксигенотерапия. 12. Преднизолон (профилактика ССН). 13. Транспортировка на носилках в ЛПУ.