Тема: « Сестринская помощь при новообразованиях».

Лекция № 7. Тема: « Сестринская помощь при новообразованиях». План: 1. Система организации онкологической помощи в России. 2. Понятие об опухолях, классификация опухолей. 3. Доброкачественные опухоли: характеристика, виды, принципы лечения. 4. Злокачественные опухоли: теории канцерогенеза, характеристика, предраковые состояния, клиника, диагностика, принципы лечения. 5. Роль медицинской сестры в уходе за онкологическими больными. 6. Рак молочной железы. 1. Система организации онкологической помощи в России. Успехи онкологической помощи во многом зависят от организации онкологической  службы. Недостаточно обеспечить доступность онкологической помощи населению, вся  структура организации здравоохранения должна быть направлена на ранее выявление  онкологической патологии. Самое важное – это организация профилактических осмотров на предприятиях, в учебных  заведениях. С целью раннего выявления онкологической патологии в легких всем  поступающим в стационар проводится флюорографическое исследование. Во всех поликлиниках есть смотровые кабинеты. Через них проходят все пациенты,  впервые обратившиеся в течение года в поликлинику по какому­либо вопросу. В районных поликлиниках организованы онкологические кабинеты. Основным звеном  онкологической службы являются онкологические диспансеры. Онкологические институты обслуживают больных, в отношении которых трудно проводить диагностику и лечение, а так же заниматься изысканием новых методов. 2. Понятие об опухолях, классификация опухолей. Опухоли – это патологическое разрастание тканей, образовавшееся без видимых причин и  отличающихся от нормальных тканей строением, развитием, ростом, процессом питания и  обмена. Особенностью опухолей является безудержное размножение. Т.е. раковые клетки,  находясь в организме человека, не подчиняются ему.Они делятся и размножаются так, что никакие защитные механизмы организма не в  состоянии остановить этот процесс. Опухоль питается за счет организма человека, тратит  его энергетические запасы, а когда они исчерпаны, гибнет организм, отдавший все  питательные вещества и энергию роста. Опухоль состоит из собственно опухоли (паренхимы) и поддерживающей ткани (сосуды,  нервы, соединительная ткань – строма). Классификация опухолей. I.   Международная классификация злокачественных опухолей по системе Т     N      М: Т (tumor)­ обозначает величину и местное распространение опухоли (от Т0 до Т4). N (nodes) ­ наличие и характеристика метастазов в регионарные лимфоузлы. (от Nх до N3). М (metastasis) – наличие отдаленных метастазов (от М0 до М). II.   В зависимости от направления роста опухоли могут быть: ­ экзофитные, обладающие экзофитным ростом (растут в сторону от стенки органа); ­ эндофитные, обладающие эндофитным ростом (инфильтрируют стенку органа и  распространяются по стенке). III. По клиническому течению опухоли подразделяются на: доброкачественные,  злокачественные и смешанные. Название Название доброкачественной опухоли Название злокачественной опухоли папилломы, аденомы, кисты карцинома или рак Эпителиальная ткань Соединительная тканьСосудистая ткань Жировая ткань Нервная ткань фиброма саркома гемангиома, лимфангиома гемангиосаркома липома липосаркома невринома злокачественная невринома 2. Доброкачественные опухоли: характеристика, отдельные виды, принципы лечения. Характеристика доброкачественной опухоли: ­ медленный рост; ­ имеют незначительное отклонение клеточного строения; ­ имеют оболочку (отграничены от окружающих тканей, имеют округлую форму, дольчатое строение); ­ экспансивный характер роста (оттесняют окружающие ткани, не прорастают ткани); ­ не дают метастазов; ­ опасны, если сдавливают органы (головной мозг, органы средостения, нарушают проходимость); ­ не рецидивируют; ­ регионарные узлы не увеличиваются; ­ не изъязвляются;­ не влияют на общее состояние организма человека. Отдельные виды доброкачественных опухолей. Липома – образуется из жировой ткани, имеет дольчатое строение и тонкостенную  капсулу. Располагается чаще в области лопаток, на плечах, конечностях, забрюшинном  пространстве, средостении. Могут быть одиночными и множественными. Чаще  встречаются у женщин, растут медленно. Лечение     – оперативное. Атерома ­ это ретенционная киста сальной железы кожи, образующаяся вследствие  закупорки выводного протока железы. Атерома имеет плотную консистенцию, интимно спаяна с кожей, безболезненна, может  воспаляться, нагнаиваться. Лечение     – оперативное. Дермоидная киста образуется из эмбриональных зачатков эктодермы. Это кистовидное  образование, которое изнутри покрыто эпидермисом, в полости содержится сальная масса,  волосы, зубы, ороговевшие чешуйки эпидермиса. Китса возникает в первые годы жизни,  развивается медленно. Может располагаться у наружного края бровей, у корня носа, в  переднем средостении, на шее, в области копчика, часто нагнаивается. Лечение – оперативное. Принципы лечения доброкачественных опухолей. Подход к лечению доброкачественных опухолей может быть различным. Это оперативное  лечение или выжидательная тактика (наблюдение). Оперативное лечение проводится, если: ­ опухоль расположена в жизненно важном или эндокринном органе; ­ опухоль расположена так, что постоянно травмируется ( например, воротом одежды, расческой, очками и т.д.); ­ является косметическим дефектом; ­ опухоль нарушает функцию другого органа; ­ если нет полной уверенности в ее доброкачественности. При оперативном лечении удаляется вся опухоль с капсулой. Обязательно проводится  гистологическое исследование опухоли.4. Злокачественные опухоли: теории канцерогенеза, характеристика, предраковые  состояния, клиника, диагностика и принципы лечения. Теории канцерогенеза. Так как единая причина возникновения опухолей пока не установлена, то существует  несколько теорий, каждая из которых имеет место и подтверждена клиническими  исследованиями. а). Вирусная теория. Согласно этой теории в организм человека попадает онкогенный  вирус и вызывает заболевание. При этом вирус внедряется в клетку, и, воздействуя на  гены, нарушает ее деление. Возможно, этим объясняется семейная предрасположенность к  онкологическим заболеваниям. б). Теория раздражения. Она говорит о том, что рак возникает в тех тканях органа,  которые больше травмируются, раздражаются. Действительно чаще возникает рак шейки  матки, а не тела, рак выходных отделов желудка, кишечника. в). Теория зародышевых тканей. По этой теории в процессе эмбрионального развития  где­то образуется больше ткани, чем необходимо. Из этих невостребованных клеток и  вырастает опухоль. г). Теория химических канцерогенов. Рост раковых клеток вызывают химические  вещества, которые могут быть экзогенными (асбест и его соединения, металлические яды,  никотин и др.) и эндогенными (эстрадиол, фолликулин и др.) д). Теория лучистой энергии. Облучение человека радиоактивными изотопами, как  внешнее, так и внутреннее. е). Иммунологическая теория. Слабый иммунитет не может уничтожить раковую  клетку, и человек заболевает раком. Существует так же поли этиологическая одновременно играют роль в возникновении опухоли.     теория, по которой не одна, а несколько причин  Характеристика злокачественной опухоли: ­ полная атипичность (изменение анатомического строения и функций клетки) ­ быстрый рост; ­ инфильтрирующий характер роста (прорастает в соседние ткани); ­ не имеет капсулы;­ не имеет определенной формы; ­ дает метастазы (распространение опухолевого процесса в организме); ­ изменяет обмен веществ в организме человека (приводит к кахексии); ­ имеет склонность к изъязвлению; ­ рецидивирует (возникает снова после проведенного лечения); ­ вызывает ухудшение общего состояния. Предраковые состояния. К предраку относятся все воспалительные процессы в организме человека, так как раковая  клетка, попав в организм, внедряется в хронически измененную ткань. Поэтому все больные, состоящие на диспансерном учете по поводу хронического  анацидного гастрита, калькулезной язвы желудка, полипов, хронической пневмонии,  бронхита и др., должны осматриваться с целью выявления возможных онкологических  симптомов. К предракам так же относятся так же все доброкачественные опухоли (растущие  бородавки) и все процессы с нарушение регенерации тканей (незаживающие язвы,  трещины). Клиника. Характерным является незаметное начало заболевания и отсутствие специфических  симптомов. Ранние жалобы: больные не предъявляют жалоб на конкретный орган, а жалуются на  слабость, недомогание, снижение аппетита, извращение вкуса (то, что любили раньше,  вызывает отвращение), похудение. Потеря интереса к жизни, к прежним увлечениям. Объективно – бледность кожных покровов, неясное повышение температуры тела до  субфебрильной, в анализе крови – анемия, СОЭ увеличенная (врачу и медсестре  необходимо не забывать об онконастороженности). Поздние симптомы: появляются боли, имеющие тенденцию к нарастанию. Нарушается  функция пораженного органа, а так же ярко выражены симптомы интоксикации (тошнота,  многократная рвота). Стадии развития злокачественных опухолей: I. Стадия – опухоль небольших размеров, без прорастания в глублежащие ткани, не  захватывает лимфатические узлы, жалобы отсутствуют.II. Стадия – опухоль больших размеров, не выходит за пределы пораженного органа,  единичные метастазы в органные лимфоузлы. III. Стадия   ткани. Имеет множественные метастазы в регионарные лимфоузлы.   – опухоль выходит за пределы пораженного органа, прорастает в близлежащие  IV. Стадия   метастазы, развивается кахексия.   – опухоль значительных размеров, изъязвляется, распад опухоли, отдаленные  Диагностика. Доброкачественные опухоли часто диагностируются случайно, жалоб у больного нет. Имея представление о стадиях онкологического процесса надо стараться поставить  диагноз как можно раньше. Только в этом случае может быть благополучный исход  заболевания. На раннюю диагностику направлены профилактические осмотры, особенно у людей,  относящихся к группе риска (профессиональные вредности, вредные привычки). 1. Сбор анамнеза (выявление ранних симптомов). 2. Осмотр (пальпация, перкуссия, аускультация). Лабораторные методы не помогают  выявить заболевание на ранних стадиях. 3. Рентгенологические методы (рентгенография, рентгеноскопия, томография,  ангиография, холангиография, урография). 4. Цитологические исследования (желудочного сока, промывных вод, мокроты и др.),  биопсия (иссечение) – микроскопическое исследование. 5. Эндоскопические методы исследования полых органов  (фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия, бронхоскопия, цистоскопия и  др.) 6. Компьютерная томография – метод радиологического исследования. 7. Ультразвуковое исследование (печени, селезенки, почек и др.). 8. Радиоизотопная диагностика применяется только в диагностических центрах, т.к.  это очень дорогостоящий метод. 9. Тепловизионное исследование, метод основан на регистрации теплового излучения. Принципы лечения. Лечение зависит от стадии развития опухоли. хирургическое лечение:­ радикальная операция I –II ст. (удаление всей опухоли с регионарными лимфоузлами  плюс лучевая терапия до и после операции); ­ паллиативная операция III­ IV ст. (частичное удаление опухоли). лучевая терапия: метод основан на повышенной чувствительности раковой клетки к  действию радиоактивного излучения. Может использоваться как самостоятельный метод  или как дополнительный до, и после операции (рак матки, шейки матки, прямой кишки). Осложнения: зуд, дерматит, пигментация, язвы, выпадение волос. гормонотерапия: используется в качестве комбинированного лечения (задержка роста  опухоли, за счет создания изменения гормонального состояния). Например, опухоли  мужской половой сферы – женскими гормонами (эстрогенами), а опухоли женской  половой сферы ­ мужскими (андрогенами). химиотерапия: применение химических веществ, обладающих противоопухолевым  эффектом. Группы химиопрепаратов: ­ цитостатики, останавливающие клеточное деление; ­ антиметаболиты, влияющие на обменные процессы в раковой клетке; ­ противоопухолевые антибиотики; ­ гормональные препараты; ­ препараты, повышающие иммунитет. Иммунотерапия: а) активная иммунизация облученными (убитыми) клетками опухоли; б) пассивная иммунизация – введение противолейкоцитарной сыворотки, иммуноглобулинов, интерферона. в) адаптивная иммунизация   – стимулирующими иммунными клетками.   Комбинированные методы: ­ хирургический метод + лучевой метод; ­ хирургический метод + химиотерапия; ­ все методы вместе. 5. Роль медицинской сестры в уходе за онкологическими больными.­ Медсестра информирует пациента о лечебных процедурах, о подготовке к ним. ­ Медсестра должна обучить пациента самоуходу. ­ Если применялась лучевая терапия, то медсестра обучает пациента профилактике лучевых осложнений, уходу за кожей в зоне облучения. ­ При применении химиотерапии, медсестра помогает больному бороться с побочными  эффектами препаратов, учит обрабатывать полость рта, чтобы не было язвенного  стоматита. ­ Медсестра разъясняет пациенту важность приема лекарственных препаратов точно по времени. ­ Она ведет наблюдение за состоянием пациента. ­ Медсестра осуществляет тщательный уход за пациентом. ­ Питание должно быть высококалорийным. ­ Медсестра должна поддерживать нормальный психологический климат в палате, вселять  надежду в выздоровление. 6. Рак молочной железы. Рак молочной железы – одна из самых частых форм злокачественных опухолей, по частоте  эта локализация занимает 2­е место среди раковых заболеваний у женщин. Факторы риска возникновения рака молочной железы: ­ генетическая предрасположенность (наличие рака у кровных родственников по  материнской линии); ­ возраст (чаще у женщин в пред климактерическом и климактерическом периоде); ­ длительный репродуктивный период; ­ особенности детородной функции (чаще у женщин, не живших половой жизнь, не рожавших, или мало рожавших); ­ лактационная функция (чаще у женщин, которые не кормили грудью или кормили мало); ­ избыточное ионизирующее излучение на ткань молочной железы (частые  рентгенологические обследования). Предраковые заболевания:­ дисгормональные заболевания (мастопатии) – уплотнения, боли после менструации,  выделения из соска. Лечение: нормальная половая жизнь, препараты йодистого калия, витаминотерапия,  гормонотерапия. ­ доброкачественные опухоли: а) фиброаденома (чаще в молодом возрасте), лечение – секторальная резекция и  гистологическое исследование. б) внутрипротоковая киста, внутрипротоковые цистаденомы, молочная киста  (галактоцеле), лечение хирургическое. в) опухоли соска (папилломы, фибромы, ангиомы, дермоидные кисты). Классификация рака молочной железы. I. По макроскопическому признаку выделяют три основные формы: ­ узловой рак ­ плотные узлы с бугристой поверхностью, нечеткими контурами. Это самая  распространенная форма заболевания; ­ инфильтративный рак ­ определяется в виде инфильтрата без четких границ, с  выраженным отеком ткани молочной железы и «апельсиновой коркой» над опухолевидным  инфильтратом; ­ рак Педжета ­ редкая форма заболевания, сначала появляются чешуйки, корочки, под  которыми возникает язва или эрозия ярко­малинового цвета, эрозия распространяется на  кожу ареолы, затем захватывает большую часть кожи грудной железы. Через 1­3 года  появляется узел в тканях железы, и заболевание приобретает агрессивное течение. II. Классификация рака по стадиям: I. стадия – опухоль небольших размеров (до 3см), без поражения регионарных  лимфоузлов. II. а стадия – опухоль до 5 см, спаяна с кожей (симптом морщинистости), без поражения  регионарных лимфоузлов. II. б стадия ­ опухоль до 5 см, спаяна с кожей, с поражением одиночных подмышечных  лимфоузлов. III. стадия – опухоль более 5 см, с прорастанием и изъязвлением кожи, метастазы в  региональные лимфоузлы. IV. стадия ­ опухоль любого размера с прорастанием в грудную клетку, отдаленные  метастазы, обширные изъязвления кожи. Клиника.Заболевание начинается исподволь, больные случайно обнаруживают уплотнение в грудной железе, чаще в верхненаружном квадранте. Постепенно втягивается и деформируется  сосок, происходит деформация молочной железы, появляются серозные или кровянистые  выделения из соска, иногда болезненные ощущения в груди. Типичные симптомы: симптом «площадки», «апельсиновой корочки» (за счет втягивания  кожи), изъязвления, появление увеличенного плотного узла или конгломерата узлов в  подмышечной впадине. Методы обследования молочных желез. ­ маммография (рентгенограммы молочной железы в двух проекциях); ­ прицельная маммография; ­ контрастная маммография (дуктография); ­ термография (тепловидение); ­ ультразвуковая эхография; ­ пункционная биопсия (в ранних стадиях); ­ секторальная резекция; ­ цитологические исследования. Лечение. Лечение проводится индивидуально с учетом формы опухоли, стадии процесса,  возраста женщины, особенностей менструального цикла. Хирургическое лечение эффективно при I ­ II А стадиях заболевания. В зависимости от размеров опухоли выполняют секторальную резекцию или мастэктомию. Радикальная мастэктомия включает удаление м. железы, большой и малой грудной мышцы  и жировой клетчатки, лимфатических узлов, сосудистых пучков подмышечной зоны и  подлопаточной зоны. При ­ II б ­ III стадиях – хирургическое вмешательство дополняется лучевой терапией до и после операции, или химической, или гормональной терапией. При запущенных случаях – пред­ и послеоперационная лучевая терапия, радикальная мастэктомия, овариоэктомия, гормонотерапия, химиотерапия.