Анамнез

Анамнез 1. Фамилия, имя ребёнка___________________________________________________________ 2. Дата рождения____________________________________Возраст______________________ 3. Посещаемое учреждение, группа, класс____________________________________________ 4. ФИО матери, возраст, место работы, должность_____________________________________ ________________________________________________________________________________ 5. ФИО отца, возраст, место работы, должность_______________________________________ _______________________________________________________________________________ 6. Национальность, родной язык, на каком языке общается в семье______________________ _______________________________________________________________________________ 7. Данные о наличии у родителей и родственников нервно­психических, соматических  заболеваний, речевых нарушений, особенно дислексии и дисграфии_____________________ _______________________________________________________________________________ 8. Протекание  беременности. (Выявить, не было ли травм, резус­конфликта, воздействия  химических, физических ­ особенно облучения ­ факторов, инфекционных заболеваний ­  особенно краснухи, гриппа и др., ­ токсоплазмоза, сердечно­сосудистых заболеваний, болезни  печени, почек, токсикоза в 1­ю и 2­ю половину беременности, симптомов угрожающего  выкидыша.) 1­я половина_____________________________________________ 2­я половина____________________________________________________________________ 9. Протекание родов (в срок, досрочные: в 8, 7 мес.;  нормально протекающие, затяжные,  стремительные, обезвоженные и др.;  использование стимуляции во время родов, ее характер;  длительность родов)______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 10. Состояние ребенка в момент рождения. Наличие травмы во время родов: переломов,  кровоизлияний, опухолей, асфиксии (синей, белой)____________________________________  когда закричал (сразу, через несколько секунд, через несколько  минут)__________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________  наличие врожденных пороков_____________________________________________________ Вес и рост ребенка при рождении___________________________________________________ Когда принесли кормить, как сосал(хорошо, вяло)  _______________________________________________________________________________ 11. Данные о соматическом, нервно­психическом и психомоторном развитии ребенка  (выписать из медицинской карты). Держит голову с________________  сидит с ________________ ходит с___________________ Перенесённые заболевания до  года_________________________________________________  ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Перенесённые заболевания от года до 3 лет___________________________________________  ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Перенесённые заболевания после 3 лет______________________________________________  ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 12. Данные о развитии речи ребенка: время появления гуления__________ лепета__________  характер лепета______________ время появления слов и фразовой речи__________________  не было ли у ребенка нарушений слоговой структуры слов_____________________________  аграмматизмов_____________________________________ какие звуки долго произносились  неправильно____________________________________________________________ характер  неправильного произнесения звуков (искажения, замены, отсутствие звуков) до 4 лет  _______________________________после 4 лет ______________________________________   производилась ли коррекция нарушений звукопроизношения и других речевых расстройств, в  течение какого периода, ее результат______________________________________________  ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ характерные особенности понимания речи окружающих  ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 13.  Данные обследований врачей – специалистов  ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 14. Жалобы родителей  ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Дата заполнения_________________