Институциональный анализ медицины и здравоохранения в социально-историографическом контексте

Рейтер Елена Анатольевна Негосударственное образовательное частное учреждение высшего  образования «Московский финансово­промышленный университет  «Синергия» Старший преподаватель кафедры высшей математики и  естественнонаучных дисциплин E­mail: Aquaton2005@yandex.ru SPIN­код: 3974­1064 Рейтер Кирилл Александрович Негосударственное образовательное частное учреждение высшего  образования «Московский финансово­промышленный университет  «Синергия» Доцент кафедры высшей математики и естественнонаучных дисциплин Кандидат философских наук E­mail: Cyrill_reiter@mail.ru SPIN­код: 5898­5790  Институциональный   анализ   медицины   и   здравоохранения   в социально­историографическом контексте Аннотация:  В   статье   рассматриваются   социально­аксиологические аспекты   взаимоотношения   медицины   и   здравоохранения   через   призму института   семьи   и   брака   в   контексте   исторического   развития   России. Особое   внимание   уделяется   институциональным   особенностям   и социальному   характеру   взаимоотношений   внутригосударственных социальных институтов, их специфика, социальная связь и историческая значимость.    Ключевые   слова:  семья,   социальный   институт,   здравоохранение, медицина, ценности, воспитание. Медицина   имеет   огромное   значение   для   каждого   человека. Ещё   в древние   времена,   в   самой   ранней   стадии   существования   человека, наблюдались знания о врачевании в самых примитивных формах. Тогда же зародились и гигиенические нормы, которые с течением времени постоянно изменялись.   В   процессе   накопления   опыта   и   знаний   люда   закрепляли медицинские и гигиенические нормы в форме обычаев и традиций, которые способствовали   защите   от   заболеваний   и   лечению.   Впоследствии   это область врачевания переросла в народную медицину.  Развитие медицины регулируется   различными   социальными   институтами   –   экономикой, религией,   наукой,   правом,   моралью.   Декларируемая   независимость медицины   от   политики   не   представляется   очевидной,   хотя   любая политическая власть, кроме экстремальных режимов, считает обязательным эту независимость подчеркнуть. На самом деле политическое влияние на медицину, так же как и влияние медицины на политику, осуществляется опосредованно через вышеназванные институты. Взаимодействие медицины с другими социальными институтами, однако, носит не только нормативный характер,   хотя   имеют   место   и   взаимные   ограничения   и   дополнения.   По какому же принципу взаимодействуют медицина и семья как социальные институты?  Здравоохранение,   и   медицину   можно   рассматривать   как самостоятельные   социальные   институты.   Однако   в   контексте   задачи рассмотрения   их   взаимодействия   с   другими   социальными   институтами, возможен   интегративный   подход.   Другими   словами,   медицина   и здравоохранение могут выступать по отношению к такому институту как семья   в   феноменологической   форме   –   как   единство   организационной   и содержательной стороны. Поэтому в данной работе конкретный социальный институт, чьей целью является охрана здоровья семьи, обозначается как понятием   «медицина»,   так   и   понятием   «здравоохранение».   При   этом первый   термин   употребляется   в   тех   случаях,   когда   речь   идет   о содержательных компонентах здоровья и болезни, а второй – когда речь идет об организации медицинского обслуживания семьи. В этом смысле мы выступаем   против   термина   «семейная   медицина»   для   обозначения определенной   системы   оказания   медицинской   помощи.   Строго   говоря, семейная медицина – это медицинская помощь, оказываемая членами семьи друг другу. А вот охрана здоровья семьи – это уже межинституциональное взаимодействие.   Однако   развивать   эту   дискуссию   не   имеет   смысла, поскольку   неверный   в   социологическом   смысле   термин   «семейная медицина» уже имеет статус официального в документах государства, хотя и   здесь   пытаются   уйти   от   него,   именуя   семейного   врача   врачом   общей практики.  В целом можно сказать, что медицину можно и нужно рассматривать как   социальный   институт,   предполагающий   наличие   в   обществе потребности и её удовлетворение механизмом воспроизводства социальных практик   и   отношений1,   поскольку:   а)   это   организация   профессионально подготовленных   людей,   имеющих   преимущественно   медицинское образования,   б)   для   этой   организации   свойственна   собственная   система ценностей (здоровье как социальная ценность, право на охрану здоровья, эффективность,   качество   и   медицинские   этические   ценности),   в)   целью 1 Матюхин А.В., Давыдова Ю.А., Рейтер К.А. Обществознание: учебное пособие. – М.: Изд-во МФПУ «Синергия». 2016. С. 100. организации   является   охрана   и   укрепление   общественного   здоровья, г)способами   достижения   цели   служат   оказание   медицинской   и   медико­ социальной   помощи,   а   также   проведение   санитарно­эпидемиологических мероприятий и осуществление санитарного просвещения.  Здравоохранение   как   объединение институционального   характера   профессионально   подготовленных   людей,   можно   определить, имеющих преимущественно медицинское образование, созданное с целью укрепления и поддержания общественного здоровья, деятельность которого регулируется социальными нормами. Если рассматривать здравоохранение как   социальный   институт,   то   в   основу   классификации   должны   быть заложены   не   только   принципы   финансирования   и   организации,   но   и идеологические принципы, а также – ценностно­нормативный комплекс Историю   становления   социального   института   медицины (здравоохранения)   полезно   рассмотреть   на   примере   России,   поскольку здесь   имел   место   уникальный   феномен   –   земская   медицина.   Ее существование   –   чуть   ли   не   единственный   в   мировой   истории   пример комплементарности в развитии двух социальных институтов – медицины и семьи. Принципиально важным для понимания диалектики взаимоотношения семьи   и   медицины   в   России   мы   считаем   этап   становления государственности,   тот   исторический   момент,   когда   формировалась нормативная база и семейно­брачных, и медико­санитарных отношений в контексте интеграции патерналистской традиции в монархическую. Когда и как это происходило? Как   известно,   средневековье   характеризуется   наличием   развитых народностей, как в Западной Европе, так и на Востоке. Они оформлены соответствующим государственным устройством и обладают культурным потенциалом,   необходимым   для   нового   скачка   –   в   национально организованные   этносы.   Россия   в   это   время   уже   была,   но   не   в   виде централизованного   государства,   а   в   виде   отдельных   княжеств.   Русские княжества никогда даже после 882 г. не были едины, хотя и платили дань Киевским князьям. В них сохранялись обычаи и традиции племен, которые их   основали,   и   собственная   родоплеменная   знать   продолжала   играть значительную   роль,   превратившись   в   бояр   и   землевладельцев. Относительное   единство   сохранялось   благодаря   знаменитому   торговому пути «из варяг в греки». Нашествие половцев, образование новых торговых путей в Европе привели к упадку пути «из варяга в греки». Ещё одной причиной   феодальной   раздробленности   явилось   отсутствие   четкого порядка престолонаследования, когда Киевский престол не переходил от князя к старшему сыну, а занять его могли и «братья и дядья». Борьба шла между многочисленными претендентами не только за Киев, но и за любое другое княжество. В ХII веке сложились три основных центра, на примере которых ясно видны   различия   в   системах   управления.   Это   Галицко­Волынская   Русь, которая   затем   на   600   лет   оказалась   оторванной   от   истории   России. Плодородное   Черноземье   привело   к   раннему   складыванию   крупного землевладения,   которое   часто   следовательно,   а,   и   боярства, противопоставляло себя князьям. В конце концов, власть здесь захватили бояре, один из которых даже провозгласил себя князем, правда, всего на четыре   года.   В   междоусобицу   здесь   постоянно   вмешивались   Венгрия   и Польша. Своеобразная   система   управления   сложилась   в   Новгородской республике.   Главным   органом   управления   здесь   стало   вече.   Раньше считалось,   что   все   свободные   мужчины   принимали   в   нем   участие. Последние   исследования   показали,   что   в   нем   участвовали   400­500 владельцев городских усадеб. Вече приглашало и изгоняло князя, выбирало тысяцкого, посадника, владыку и архимандрита. Посадник играл ведущую роль в управлении городом. Он заключал соглашения с князем, участвовал вместе   с   ним   в   военных   походах,   участвовал   в   дипломатических переговорах.   Он   выбирался   из   небольшой   группы   боярских   семей. Тысяцкий был сборщиком налогов, для сбора податей весь город делился на десять сотен, во главе с сотниками. До XIV века тысяцкие избирались из небоярского населения. Архимандрит   был   главой   черного   духовенства,   монашества.   Он постоянно пребывал в Юрьевом монастыре. Владыка, затем архиепископ управлял не только вотчиной «святой Софии», но и участвовал во многих мирских делах. Он был посредником между князем и посадником, он также подписывал   международные   договора.   Он   осуществлял   контроль   за эталонами мер и весов. Должность владыки была пожизненной, хотя и их бывало, новгородцы изгоняли. Князь вначале помещался на Ярославом Дворище на торговой стороне Новгорода, а затем за его пределами. Князь приводил с собой дружину, которая воевала вместе с новгородским ополчением. Он собирал платежи, которые шли в Новгород из других городов, он был также высшей судебной инстанцией. Правда, князья в Новгороде надолго не задерживались. За два столетия   ХII­ХIII   вв.   в   городе   58   раз   сменились   князья.   Новгородское княжество было и в пору феодальной раздробленности, несмотря на то, что из него выделилось Псковское княжество крупнейшим княжеством на Руси: оно занимало территорию от Балтики и Белого моря до Урала. В   начале   ХIII   века   южным   и   восточным   княжествам   пришлось столкнуться   с   татаро­монгольским   нашествием,   а   северозападным княжествам   пришлось   выдержать   натиск   немецких   орденов  (меченосцев, ливонского,   тевтонского).  Летом  1240  г   в   устье   Невы   состоялась   битва Александра Невского со шведами.  После   смерти   Ярослава   в   середине   XI   на   Руси   усилились центробежные тенденции. Только внуку Ярослава Владимиру Мономаху на короткое   время   удалось   сплотить   Русь   для   борьбы   с   половцами. Мономахом прозван был в честь дяди по матери византийского императора Константина Мономаха. Владимир Мономах был инициатором проведения княжеских   съездов   с1097   по   1110   годов,   на   которых   русские   князья, договорились   не   враждовать   друг   с   другом.   Но   вскоре   забывали договорённости,   убивали   друг   друга,   стремясь   захватить   себе   новые княжества. Устав Владимира Мономаха составной частью вошёл в Русскую правду   Ярослава.   Как   в   Уставе,   так   и   знаменитом   в   своём   Поучении Мономах   выступает   как   миротворец,  верящий   в  силу   закона   и  здравого смысла. Ему удалось сплотить вокруг себя русские княжества, но после смерти феодальное раздробленность резко усилилось. Из   состава   Киевской   Руси   выделяется   Владимиро­Суздальское, Галицко­Волынское  княжество, Новгородская  феодальная  республика. И хотя сам период феодальной раздробленности закономерен, соответствует уровню развития производительных сил, способствует быстрому развитию местного   рынка.   Города   становятся   центрами   развития   самобытной культуры   –   отстраиваются,   расширяются.   Мысль   о   единстве   страны остаётся в народном творчестве и русских летописях. Однако феодальная раздробленность явилась одной из важнейших причин столь тягостного и гибельного для страны татаро­монгольского нашествия, началось которое 1237 году, а закончилось лишь через 250 лет в 1480 году. Несмотря   на   постоянные   набеги,   грабежи   и   разрушения   татарских полчищ   процесс   дробления   русских   княжеств   в   конце   XIII   и   первой половине   XIV   в.   усиливался,   выделились   княжества   Ростовское,   Тверское, Ярославское,   Белозерское,   Угличское,   Московское, Нижегородское,   Рязанское   и   другие.   Этот   процесс   сильнее   всего развивается   на   Севере   и   междуречье   Оки   и   Волги   т.к.   пересечённая местность,   леса   затрудняли   набеги   Орды.   По   сравнению   со   степными районами   Север   меньше   пострадал.   Феодальную   раздробленность   Орда использовала в своих целях. И многие русские князья принимали присягу языческим богам монгол, чтобы из их рук получить княжение.                      Раздробленность   усиливалось   также   борьбой   между   княжеской властью и церковью. Митрополиты, получая сан свой, стремились встать между князьями, принимали участие в политических интригах. И все­таки церковь на Руси так и не стали над княжеской властью, а стала параллельно с нею. Из рук князей получали землю и крестьян, постепенно обогащаясь, она вызвало недовольства крестьян и горожан. Уже в ХIV веке появляется ереси, сторонки которых отличают церковников, призывают их к большему аскетизму и забытые о простых верующих. Во   второй   половине   XIV   веке   начинается   процесс   укрупнение княжеств   и   объединения   их.   В   центре   этого   процесса   стали   Москва. Московский   князь   Дмитрий   Донской   стал   организатором   совместной борьбы   с   татаро­монголами.   Не   принимали   участия   в   этой   борьбе республики: Новгород и Псков, да и рязанский князь Олег, который пришёл с дружиною к Дмитрию, но на самом деле служил для связи литовцев и Мамая, перешел на их сторону в дни Куликовской битвы.   Таким   образом,   когда   Европа   уже   полностью   сформировалась   как система   государств,   достигших   максимального   расцвета   единственно возможного тогда способа производства – ручного труда, когда ее народы представляли   собой   сформировавшиеся   государства,   в   России   только появились   признаки   будущей   государственности,   еще   социальное разделение   несло   на   себе   явственный   отпечаток   племенной дифференциации,   а   военно­политические   условия   (татаро­монгольское нашествие)   активно   тормозили   процесс   политического   и   правового структурирования.   Патриархальные   традиции   русской   общины предполагали   иерархичность   в   получении   и   реализации   прав,   как социальными   группами,   так   и   отдельными   людьми.   Это   выражалось   в сохранении   патерналистской   морали   во   всех   без   исключения   областях жизни. К необходимости этого приводили и бесконечные войны, тяжесть двойного подчинения в эпоху татаро­монгольского ига. И вряд ли в таких условиях   можно   было   говорить   о   каких­то   инвариантах   регламентации профессиональной   медицинской   деятельности,  в   то   время   как   семейные устои   были   закреплены   и   светскими,   и   духовными   документами. Следовательно,   семья   уже   устойчиво   функционировала   как   социальный институт, тогда как медицина таковым не являлась. Врачевание было лиш9ь одним   из   видов   деятельности.   Общественная   ценность   здоровья признавалась   только   как   ценность   внутрисемейная,   но   отнюдь   не   на государственном уровне. Для семьи здоровье мужчины обеспечивало его трудоспособность, а женщины – ее детородную функцию. Причем,   та   же   двойная   зависимость   формировала   и   настроения вольности (не свободы еще, а именно воли). Кроме того, опыт избрания или приглашения князей, практика советов князя с дружиной, корпоративность исключительно в военной сфере (объединяться вынуждал внешний враг), но, прежде всего, отсутствие статусных институтов государственной власти –   все   это   обусловило   приоритет   нравственной   регуляции   в   сфере врачевания, тогда как жизнь семьи подчинялась не только моральным, но и правовым нормам. Период   окончательного   оформления   Русского   централизованного государства (XV – XVI века) развил традиции понимания корпоративных и личных   свобод,  сформированные   на   предыдущих   исторических   этапах   и институализировал   основные   гражданские   права   и   обязанности. Закрепленными в это время можно считать: Подчинение   одному   государю   и   одним   государственным   законам (следствие централизации и избавления от ига) Создание органов государственной власти (Боярская Дума, Избранная Рада),   которые   формировали   правовые   отношения   в   различных   сферах общественной   жизни,   и   оформление   правовых   отношений   между государством и населением, между властью и подданными. Создание   государственной   структуры,   специально   предназначенной для   контроля   за   соблюдением   прав   и   обязанностей   (судебная   реформа, первый свод юридических законов – Судебник). Право жить в государстве было реализовано, но баланс между правами личности,   группы   и   правами   государства   еще   не   был   достигнут. Стохастические процессы в социальной жизни во многом были связаны с тем, что права групп не осознавались как таковые. Нравственная интуиция народа уживалась с его же правовой безграмотностью. Преодоление этой диспропорции было возможно только в условиях сильного государства и стабильной   государственной   власти.   Двойственной   представляется   при этом   роль   церкви,   которая,   за   неимением   стабильной   системы государственной власти претендовала на законотворческую деятельность в русском обществе. Несмотря на утверждение православия, стиль жизни во многом   оставался   языческим.   Таким   образом,   институализация общественной жизни была в то время процессом неоднородным и внутренне противоречивым. В развитии медицины и здравоохранения «первопроходцами» стали в России   именно   служители   церкви.   С   принятием   в   России   в   Х   в. христианства появляется монастырская медицина. Лечением как ремеслом занимались   монахи   –   лечцы.   Основана   была   монастырская   медицина   на применении   культовых   средств   (молитвы,   психотерапия,   поклоны)   в сочетании с народной медициной (травы, мази, парная баня...). Кроме того, монахи знали греческий и латинский язык – официальный язык всех ученых Европы в средние века, поэтому им была доступна вся имеющаяся тогда медицинская литература.  Целиком на монастырях лежала в XI­XIII вв. и социальная функция призрения   нетрудоспособных,   как   дело   «благотворения   и   христианския любви».   Устав   и   великие   князья   предписывали   монастырям   заниматься богоугодными   делами,   в   том   числе   предоставлять   больным   –   лечение (бесплатное), нетрудоспособным – приют. На богоугодные дела монастыри отдавали одну десятую часть своих доходов. Отметим сразу, что уже на стадии монастырской медицины, которую можно смело определить, как первую форму институализации медицины в России,   все   соответствующие   мероприятие   не   проводились   без своеобразной   «идеологической   поддержки»,   которая   целиком   была сформулирована в виде нравственных постулатов православия. Основной принцип – это принцип добра.  Добро  – положительные качества, которых придерживается   общество   в   целом   или   отдельный   человек2.   Любовь   к ближнему здесь – краеугольный камень всей медицины. Это, одновременно, и нравственный принцип, и принцип организационный. 2 Матюхин А.В., Давыдова Ю.А., Рейтер К.А. Обществознание: учебное пособие. – М.: Изд-во МФПУ «Синергия». 2016. С. 64. Некоторые   монастырские   больницы   были   очагами   медицинского просвещения:   в   них   обучались   медицине,  собирались   греческие   и  визан­ тийские   рукописи.   Во   время   эпидемий   и   военных   действий   они развертывали временные больницы и госпитали. Постоянно действующих больниц было мало, и они почти не уцелели. Как известно, от монастырских больничных палат берет свое начало история московских больниц. Разумеется,   если   применить   к   оценке   того   периода   современный категориальный аппарат, то можно сказать, отличительной особенностью Древней   Руси   является   выделения   самостоятельных   организационных видов   медицинской   помощи:   1)   народная   (регулировалась   такими средствами   как   обычаи,   морально­этические   нормы);   2)   монастырская (базировалась   на   положениях   Церковного   Устава   Владимира Святославича);   3)   светская   (основу   регламентации   составляли   нормы Правды   Русской  –  первого,  писаного  свода   правовых   актов  на  Руси).  В данный период происходит формирование предпосылок институциализации оказания   медицинской   помощи.   В   то   же   время   период   Московского государства   относительно   регламентации   медицинской   деятельности характеризовался централизацией управления медицинским делом в стране. Ключевым признаком такой тенденции явилось создание в 1581 году Апте­ карского   приказа   –   первого   в   России   государственного   органа,   осу­ ществляющего управление всей сферой здравоохранения. Таким   образом,   нельзя   достоверно   определить   закономерности институционального   взаимодействия   семьи   и   неинституализированного социального   субъекта,   которым   являлась   тогда   медицина.   Это взаимодействие   осуществлялось   при   посредстве   другого   социального института   церкви,   которая   проводила   медицинское   просвещение, предоставляла материальную базу и нравственную опеку. Если началом институциализации медицины можно считать создание Аптекарского   приказа,   то   необходимыми   условиями   реализации   такого отношения стало создание Сената и Юстиц­коллегии. Аптекарский приказ в качестве   органа   управления   здравоохранением   был   преобразован   в Аптекарскую Канцелярию (1707 г.), а затем в Медицинскую Канцелярию   Нормативно­правовая   база   медицинской   деятельности (1725   г.). сформировалась за счет норм Воинского (1716 г.) и Морского (1720 г.) уставов, а также Указа Петра I от 14 августа 1721 года «Об учреждении в городах   аптек   под   смотрением   Медицинской   Коллегии,   о   вспоможении приискивающим   медикаменты   в   Губерниях,   и   о   бытии   под   надзором упомянутой Коллегии госпиталям». Именно   этот   период   характеризуется   активным   формированием   у медицины признаков социального института, образованием учрежденческих и   организационных   форм   медицинской   помощи,   которые   впоследствии интегрируют   в   систему   здравоохранения.   Признаками   организации здравоохранения   является   значительная   централизации   управления медицинским   делом   в   стране   и   существенное   влияние   государства   на общественные процессы, происходящие в сфере медицинской деятельности. Характерно,   что   данные   явления   были   отличными   от   положения   дел   с регулированием   медицины   в   ведущих   странах   Европы,   где   значительная роль принадлежала диспозитивным методам, и влияние государства было выражено незначительно.   Врачевание получило все необходимые условия, для того, чтобы стать социальным   институтом   и   на   этой   основе   взаимодействовать   с   другими институтами  общества.  Этот  же  период  можно  считать  и  новым  этапом моральной регуляции в медицине. Мы обращаем внимание на эту проблему именно   потому,   что   здоровье   как   моральная   ценность,   является аксиологическим инвариантом и института семьи, и института медицины.  Действительно, если в монастырской медицине связь нравственности и врачевания осуществлялась через религию, то, начиная с эпохи Петра I, она уже отчетливо просматривается в профессиональной и социальной позиции персоналий   –   российских   врачей   и   ученых­медиков.   Особенно актуализируется   эта   проблематика   при   создании   госпитальных   школ   с практическим обучением у постели больного. Либерально­демократические установки в отечественные медицины с этой поры начали просматриваться также отчетливо. Демократизм   русских   медиков   определялся   не   только   самим происхождением   из   слоев,   близких   к   народной   массе,   но,   прежде   всего направлением деятельности, целиком посвященной служению народу. Но исконная противоречивость русского духа, не сделала этот либеральный демократизм   установкой   на   более   тесные   контакты   с   просвещенной Западной  Европой.  Наоборот,  в XVIII  в.  началась  непримиримая   борьба русских   врачей   с   иноземцами­бюрократами,   хозяйничавшими   в Медицинской коллегии и других правительственных учреждениях. Борьба велась   за   права   русских   ученых   и   рядовых   врачей,   за   преодоление монополии   иноземцев   в   органах   управления   и   учебных   заведениях,   за допущение уроженцев России к профессуре, за преподавание на русском языке,   узаконение   возможности   получения   ученой   степени   в   России   без обязательной поездки для этого за границу. Это также закономерный этап самоопределения   любого   социального   института  –  обозначить   не  только структурно­функциональные свои отличия, но и национально­статусные. Успехи русской медицинской науки в различных отраслях в XVIII в. явились основой последующего её развития в XIX в. В медицинском деле отмечаются   некоторые   положительные   черты   и   целесообразные   ново­ введения.   Однако   общее   его   состояние   (высокая   смертность   и   заболе­ ваемость,   эпидемии,   недостаточная   медицинская   помощь   населению) оставалось весьма неблагоприятным. Самая передовая в условиях того времени отечественная медицинская наука и успехи её в отдельных областях не могли на практике привести к оздоровлению условий жизни населения и повысить санитарный уровень в стране.   Частным   выражением   этих   общих   условий   являлось   ничтожное количество врачей, наличие их исключительно в крупных городах и местах сосредоточения   войск,   полное   лишение   медицинской   помощи   сельских жителей, т.е. огромной части населения страны. Однако   в   этот   период   сложились   характерные   черты   русской общественной медицины. Из различных отраслей общественной медицины наибольшее развитие получила земская медицина, возникновение которой непосредственно связано с введением в 60­х гг. XIX в. так называемого земского   самоуправления.   Развитие   земской   медицины   обусловлено, естественно,   традиционным   для   русских   общинным   образом   жизни,   о котором мы говорили выше. Земская реформа (1864) затронула организацию медицинской помощи сельскому   населению,   до   того   практически   полностью   лишенному   её. Земская   медицина   должна   была   сосуществовать   и   сотрудничать   с фабрично­заводской медициной («Положение комитета министров» от 26 августа 1866 г. обязывало владельцев промышленных предприятий за свой счет   организовать   и   содержать   больницы   из   расчета   10   коек   на   1000 работающих).   Это   не   могло   не   сказаться   на   организации   городской медицины (передача управления медицинскими и другими учреждениями из приказа общественного призрения органам городского самоуправления — думам; «думские врачи» для амбулаторного приема и посещения больных на дому бесплатно и т. д.). К   ХIХ   веку   относится   и   формирование   основных   принципов медицинской   этики.   В   начале   века   профессором   Московского Университета  М.Я.  Мудровым была  переведена на  русский  язык  клятва Гиппократа. Впоследствии все российские врачи принимали основанное на клятве Гиппократа «Факультетское обещание русских врачей». Среди   других   персоналий   отечественной   медицины,   которые выступили создателями и трансляторами этической культуры врачевания, необходимо отметить Н.И. Пирогова. Кстати, известный хирург отмечал определенные противоречия западноевропейской и российской врачебной этики. Ему принадлежат слова: «В бытность мою за границей я достаточно убедился,   что   научная   истина   далеко   не   есть   главная   цель   знаменитых клиницистов и хирургов. Я убедился достаточно, что нередко принимались меры   в   знаменитых   клинических   заведениях   не   для   открытия,   а   для затемнения научной истины. Было везде заметно стремление продать товар лицом.   И   это   бы   еще   ничего.   Но,   с   тем   вместе,   товар   худой   и недоброкачественный продавался за хороший»3. Этические принципы и идеалы русских врачей были не только мотивом их профессиональной, но и социальной деятельности. С.П. Боткин, Н.В. Склифосовский,  Ф.Ф.  Эрисман,  А.П.  Доброславин,  И.И.  Моллесон,  Д.Н. Жбанков   и   другие   выдающиеся   врачи   и   организаторы,   осуществляя лечебную   деятельность,   одновременно   выступали   за   общественное врачевание   и   общественную   гигиену,   за   доступность   врачебной   помощи населению и нормальные санитарно­гигиенические условия жизни народа. 3 Пирогов Н.И. Вопросы жизни. Дневник старого врача. – М.: Директ­Медиа. 2014. С. 77. К концу XIX в. в России в результате ряда политических и экономи­ ческих  реформ  сложились  предпосылки  для создания общенациональной системы   здравоохранения,   охватывающей   если   не   всю,   то   значительную часть городского и сельского населения. Сельские  участковые (земские) больницы   стали   центрами   лечебно­профилактической   и   санитарной помощи. Так были заложены основы врачебной службы на селе. В состав сельского врачебного участка, кроме стационара и амбулатории, входили 1­ 2 фельдшерских пункта и аптека. В   условиях   ограниченного   числа   врачей   особенно   важна   была универсальность медицинской помощи, оказываемой в земской больнице. Сложился тип земского врача, универсала, обладающего широким кругом знаний и практических навыков. Точная и полная регистрация обращений, высокий научный уровень деятельности земских врачей позволили создать достоверную статистику заболеваемости и смертности. Анализ полученных данных дал мощное средство для проведения санитарно­профилактической деятельности.     Намного   опередив   свое   время,   земская   медицина провозгласила   необходимость   и   осуществила   на   практике   сочетание лечебной   и   санитарно­профилактической   деятельности   именно   в отношении   семьи,   а   не   каждого   отдельного   индивида.   Именно   земским врачам   принадлежит   инициатива   развития   санитарно­профилактической деятельности как приоритетного направления в охране здоровья семьи. Принцип   бесплатности   медицинской   помощи   становится   одним   из основополагающих в земской медицине. Основанием для его введения были не только общегуманные соображения, но и понимание, что установление даже   минимальной   платы   за   врачебный   совет,   лекарство,   лечение   в больнице   снижает   обращаемость   за   медицинской   помощью.   Мы   должны особо подчеркнуть, что принцип бесплатной медицины несет чрезвычайно мощный   нравственный   потенциал.   Длительные   периоды   существования бесплатной медицинской помощи в России и в Советском Союзе показали, что ориентация на бесплатную медицину является для людей нравственно обоснованной,   любая   другая   форма   вызывает   недоверие   и   снижение мотивации к пользованию медицинскими услугами. Развитие медицины и здравоохранения в России всегда сочетались с активной   просветительской   работой.   И   это   относится   не   только   к санитарно­гигиеническому   просвещению.  Очень   большое   значение,  в  том числе, в формировании нравственных установок в отношении здоровья и врачевания,   имели   материалы,   регулярно   публикуемые   в   еженедельной газете «Врач». Главный редактор этой газеты В.А. Манассеин отстаивал в своих публикациях право пациента на сохранение тайны его заболевания и лечения   (нынешний   принцип   конфиденциальности   в   биоэтике).   Главный тюремный врач Москвы И. Гааз, известный своей афористической фразой «Спешите   делать   добро»   постоянно   выступал   за   гуманное   отношение   к заключенным,   пытаясь   не   только   улучшить   оказание   им   медицинской помощи, но и оказывать нравственную поддержку (в союзе с православными священниками). Характерен и пример доктора А.П. Чехова, совершившего миссионерское, как мы бы сейчас сказали, путешествие на Сахалин. Нравственная   позиция   российских   врачей   со   всей   очевидностью проявилась   на   грани   веков   –   накануне   первой   мировой   войны,   когда социальные   перемены   в   стране   самым   непосредственным   образом политизировали   медицину.   Но   здесь   было   и   еще   одно   обстоятельство. Ситуация в здравоохранении не могла быть изменена на личностном уровне, она была включена в социально­экономические процессы в государстве и занимала   подчиненное   положение   по   отношению   к   ведущим   тенденциям здесь.   Поэтому   перед   первой   мировой   войной,   когда   в   России   после экономической   депрессии   начался   промышленный   подъем,   состояние здоровья   народа   оставалось   крайне   неудовлетворительным.   В   доре­ волюционной России около 1 млн. людей ежегодно гибли от эпидемических заболеваний, 2 млн. детей умирали каждый год от болезней и недоедания. Несмотря   на   столь   неблагоприятное   санитарное   состояние, государственная власть не предпринимала радикальных мер для улучшения здоровья   населения,   предотвращения   эпидемий.   Ассигнования   на здравоохранение в 1913 г. достигли наивысшей «рекордной» суммы – 91 копейки на 1 жителя империи на все медицинские нужды. Крайне слабой оставалась   организация   городской   и   фабрично­заводской   медицины, которая   была   способна   обеспечить   медицинской   помощью   лишь незначительную   часть   населения.   Количественно   недостаточной   в дореволюционной России была подготовка врачей. По призыву народовольцев российские врачи охотно шли «в народ», уезжая на работу в глухие российские провинции. Земские врачи лечили не только простых людей, но и несли в народ просвещение и культуру. Мы полагаем, что в: а) общинном характере образа жизни, б) распространении земской   медицины   и   в)   народнической   позиции   российских   врачей необходимо   искать   причины   того,   что   для   нашей   медицины   всегда   был характерен   принцип   патернализма.   Отсюда   –   одно   из   современных противоречий   некомплементарности   отечественной   и   западной   схем медицинской деятельности. По западным образцам вся эта работа основана на   контрактной,   коллегиальной   или,   в   крайнем   случае,   техницистской модели отношений врача и пациента, но уж никак не на патерналистской. В то же время для отечественной медицины патерналистская модель является традиционной, интегрированной в культуру народа в целом, согласованной с семейными традициями. Именно   господство   патерналистской   модели   в   отечественной медицине   отражает   тот   период   в   развитии   медицины,   который   мы   бы назвали социалистическим. Тот этап развития отечественной медицины и здравоохранения, который принято называть «после октября 17­го года» достаточно   хорошо   помнится,   он   уже   описан   и   обговорен   всесторонне, поэтому отметим лишь некоторые принципиальные моменты. Здесь нужно сделать одну оговорку. Прогресс – это переход к более высокому   уровню   материального   состояния   общества   и   духовному развитию личности4. В принципе, прогресс (не просто развитие, а именно прогресс) любых сложных систем осуществляется через выделение ведущей группы   элементов,   на   которую   «работает»   вся   система,   но   именно   эта группа   элементов   несет   нагрузку   по   совершенствованию   системы, подтягивает постепенно остальные элементы до своего уровня, постоянно опережая   их.   В   каждом   обществе   существуют   элиты,   их   существование социально   оправдано   и   необходимо.   Следовательно,   обслуживающие   их социальные   институты   также   приобретают   элитистские   черты.   Что позволяет остальным структурным компонентам общества развиваться по направлению   к   определенной   цели   или   идеалу.   Возможно,   это   смелое высказывание,   но   мы   полагаем,   что   современный   высокий   уровень кардиологии в нашей стране обусловлен, в частности, тем, что партийная элита страдала в массе своей сердечно­сосудистыми заболеваниями. И то, что   академик   Чазов   делал   когда­то   для   избранных,   со   временем становилось   достоянием   всех.   Подтверждение   тому   –   существующие   в стране кардиоцентры. Другое дело – моральное обоснование такого положения дел. Когда этот   объективный   процесс   стараются   скрыть   за   лозунгами   и   выдать 4 Матюхин А.В., Давыдова Ю.А., Рейтер К.А. Обществознание: учебное пособие. – М.: Изд-во МФПУ «Синергия». 2016. С. 13. желаемое   за   действительное,   теряется   вера   в   нравственные   принципы медицины   вообще.   Кроме   того,   к   элите   медицинского   обслуживания   в советский   период   относились   не   персоналии,   а   семьи   номенклатурных работников в целом. Каким бы аморальным не представлялся такой подход, нужно   отметить,   что   в   нем   проглядывается   рациональный   момент   – здоровье персоны зависит не только от качества медицинской помощи, но и от здоровья семьи. Жаль, что этот принцип не был тогда реализован по отношению к обществу в целом. А сейчас, когда его пытаются возродить в рамках семейной медицины, нуклеарная семья не дает возможности сделать это.   Кроме того, отечественное здравоохранение все больше утрачивает свою национальную специфику, связанную с инвариантом патернализма и для семьи, и для медицины. Это неизбежный и необратимый процесс. Дело в том, что здравоохранение, как система оказания медицинской помощи   населению   на   национальном   уровне,   сформировалось   в промышленных   странах   в   течение   ХIХ   и   XX   вв.,   отчасти   сохранив   те институционально – организационные формы, которые были приданы ему ранее. Однако в большинстве своем системы здравоохранения претерпели определенные качественные изменения. Это связано с тем, что ХХ век был веком   не   только   социальных,   но   и   научно­технических   революций,   что оказало   влияние   на   институционально­организационную   структуру здравоохранения. За последние сто лет институциональная трансформация здравоохранения   происходила   и   происходит   во   многих   странах   мира, независимо   от   политического   строя   и   уклада   экономики.   Повышение культурно­образовательного   уровня   населения,   развитие   медицинских технологий,   изменения   в   характере   медико­демографических   процессов, изменения в структуре заболеваемости и другие факторы стали причиной трансформации   функций   здравоохранения   и   привели   к   пересмотру принципов   организации   медицинских   служб,   их   управления,   а   также перераспределению социальных ролей внутри самого здравоохранения. Исторически сложившийся тип взаимоотношений между государством и   здравоохранением,   как   отмечалось   выше,   определил   развитие государственной   модели   российского   его государственный   характер.   В   России,   в   отличие   от   западных   стран,   где здравоохранения,   корни институционализации деятельности по охране здоровья – это, прежде всего,   институционализация   частной   врачебной   практики   и   цеховая, профессиональная   солидарность,   эта   деятельность   в   большей   мере инициировалась   государством.   В   этой   связи   следует   отметить,   что своеобразие   большинства   российских   социальных   институтов   в   целом обусловлено доминированием государства над обществом, то есть типом политического властвования, который был характерен для России, как в годы самодержавия, так и в советский период и сохранившийся во многом до сих пор. Сюда же следует отнести неуважение к личности, ее правам со стороны власти, неспособность и неготовность граждан заявлять о своих правах и отстаивать их, а также ориентация на государственный контроль, чем   объясняется   так   часто   подвергающийся   критике   патернализм советской системы здравоохранения. Современный   этап   исторического   развития   России   характеризуется формированием   новых   экономических   и   политических   институтов,   что оказывает активное влияние на процессы трансформации тех социальных институтов,   наиболее   жестко детерминирована   политико­экономическими   факторами.   Все   это   дает   чья   деятельность,   безусловно, основание для рассмотрения процессов институциональной трансформации как процессов адаптации социальных институтов к меняющимся политико­ экономических условиям. Сложная ситуация, сложившаяся в отечественном здравоохранении, во многом   зависит   от   все   нарастающего   несоответствия   институционально­ организационной   структуры   отечественной   модели   здравоохранения, которая условно названа моделью Н.А. Семашко, к меняющимся политико­ экономическим   условиям,   процессам   демократизации   политических   и экономических институтов. В   соответствии   с   этим   особое   значение   приобретает   анализ деятельности здравоохранения не только в традиционном контексте (как комплекса   мероприятий   медицинского,   социального   и   экономического характера,   либо   как   системы   учреждений,   осуществляющих   эти мероприятия), но как сферу общественно значимой деятельности, то есть как социального института.   Именно в этой связи особый научный интерес представляет   теоретическое   осмысление   принципов   взаимодействия здравоохранения   как   социального   института   с   другими   социальными институтами общества, среди которых семья, в силу изменения ее форм в постиндустриальном обществе, занимает особое место. Источники и литература: 1. Матюхин А.В., Давыдова Ю.А., Рейтер К.А.  Обществознание: учебное пособие. – М.: Изд­во МФПУ «Синергия». 2016. 2. Пирогов Н.И. Вопросы жизни. Дневник старого врача. – М.: Директ­ Медиа. 2014.