КОНСПЕКТ ЛЕКЦИИ № 10. Электрокардиография. Техника съемки электрокардиограммы

КОНСПЕКТ ЛЕКЦИИ № 10.

Электрокардиография.

Техника съемки электрокардиограммы

 

ПЛАН ЛЕКЦИИ

1.      История создания, роль В. Эйнтховена.

2.      Значение электрокардиографии для диагностики сердечно-сосудистых заболеваний.

3.      Типы электрокардиографов. Принцип устройства электрокардиографа. Скорости регистрации ЭКГ. Условия проведения регистрации ЭКГ.

4.      Техника безопасности пациента и медсестры.

5.      Подготовка пациента к исследованию.

6.      Получение информированного согласия.

7.      Электрокардиографические отведения: стандартные (I, II, III), усиленные (AVR, AVL, AVF), грудные V₁-V₆ - места расположения на грудной клетке.

8.      Понятия о нормальной электрокардиограмме, буквенное обозначение.

9.      Роль медсестры при регистрации ЭКГ.

Электрокардиография – метод графической регистрации электрических явлений, возникающих при работе сердца.

1.      История создания, роль В. Эйнтховена.

При работе сердца происходит изменение физико-химического состава клеточных мембран, меняется ионный состав межклеточной и внутриклеточной жидкости – возникает «биопотенциал» т.е. возникает электрический ток который и дает графическое изображение.

Возбуждение сердца начинается с основания сердца, что является отрицательным полюсом, а область верхушки – положительным полюсом.

Электрическая ось сердца – электродвижущая сила сердца, располагается параллельно анатомической оси сердца.

Впервые биотоки сердца зарегистрировал В.Эйтховен в 1903 г при помощи струнного гальванометра, он же разработал основы электрокардиографии. В России проблемами ЭКГ занимался А.Ф Самойлов

2.      Значение электрокардиографии для диагностики сердечно-сосудистых заболеваний:

–        позволяет определить нормальную работу и анатомическое строение сердца и изменения при патологии

–        отражает увеличение отдельных полостей сердца(меняется з.Р при гипертрофии миокарда)

–        выявляет дистрофические и некротические процессы в миокарде (маленький з. R, глубокий Q, подъем STпри инфаркте миокарда)

–        определение ритма сердца

–        ЭКГ меняется при заболеваниях и состояниях, не связанных с патологией сердца: при нарушении водно-электролитного баланса, интоксикация, передозировка лекарственных препаратов.

3.      Типы электрокардиографов. Принцип устройства электрокардиографа. Скорости регистрации ЭКГ.

Виды электрокардиографов

Современный  электрокардиограф – это компактный аппарат, регистрирующий синхронно биоэлектрические потенциалы от 1 до 12 отведений. Наиболее совершенные варианты наделены программным обеспечением:

·         строящим синдромальное заключение по результатам контурного анализа ЭКГ;

·         автоматически включающим специальные отведения при обнаружении аритмии и других острых патологий;

·         управляющим устройством для дефибрилляции;

·         ведущим длительный непрерывный мониторинг сердечной деятельности с записью в памяти;

·         сохраняющим в памяти данные по нескольким пациентам;

·         предоставляющим возможность дистанционного контроля по телекоммуникационным системам, включая Интернет.

По количеству каналов электрокардиографы разделяются на следующие группы:

Одноканальные

Эти простейшие в своём классе приборы используются, в основном, в бригадах скорой помощи. Особенности:

·         малый вес – 800-900 г;

·         минимум  управляющих элементов;

·         печать ЭКГ минипринтером на термобумаге;

·         сенсорный монитор отображает пульс;

·         работает от сети и от аккумулятора.

Благодаря автономности, портативности и простоте обращения пользуются популярностью у фельдшеров. Одноканальные – самые дешёвые.

Трёхканальные

Особенности трёхканальных аппаратов:

·         Вывод ЭКГ на термопринтере.

·         Высокое разрешение принтера с возможностью печати необходимой сопроводительной информации.

·         Печать – ручная и автоматическая.

·         Автоматический расчёт по базовым показателям ЭКГ.

·         Наличие дополнительных функций, позволяющих отслеживать погрешности ЭКГ и сердцебиения.

·         Наличие интерфейса для переноса информации с электрокардиографа на компьютер.

·         Предоставление некоторыми моделями дефибрилляции.

·         Компактность, малый вес и простота в обслуживании.

Шестиканальные

Эти аппараты обладают развитой функциональностью и используются поэтому в службах кардиологической скорой помощи, МЧС, военных госпиталях и гражданских клиниках.

Возможности шестиканального электрокардиографа:

·         Большая электронная память – от 10 Гб, что позволяет хранить данные о 1000 ЭКГ.

·         Мощный аккумулятор – электрокардиограф может снимать без подзарядки до 150 ЭКГ.

·         Высокая скорость печати, производимой автоматически на бумаге разного формата.

·         Информативность дисплея – данные о функциональном состоянии компонент: аккумулятора, датчиков и принтера выводятся на экран монитора.

6-канальные электрокардиографы бывают мобильными и компьютерными (стационарными). Первые обладают автономностью и портативностью, вторые – большей функциональностью.

Двенадцатиканальные

Это – приборы с наибольшей функциональностью и применяются в многопараметрическом исследовании деятельности сердца. 12-канальные приборы предоставляют  следующие возможности:

·         Запись продолжительностью более 60 минут.

·         Компьютерное управление с интерактивным действием, включая функцию отправки данных электрокардиографа в режиме реального времени по факсу или Интернету.

·         Непрерывный контроль важнейших показателей ЭКГ: пульса, сердечного ритма по каждому отведению с заданием нормы для каждого пациента индивидуально.

·         Сигнализация при отклонениях от нормы в ЭКГ.

·         Составление и выдача детализированного отчёта.

Принцип устройства электрокардиографа.

Электрокардиограф состоит из:

• Воспринимающего устройства – электродов, фиксируемых на теле пациента для улавливания разности потенциалов, возникающих при возбуждении сердца и провода отведений
• Усилителя для усиления напряжения, обусловленного ЭДС, чтоб его можно было зарегистрировать.
• Гальванометр для измерения величины напряжения
• Регистрирующее устройство с лентопротяжкой и счетчиком
• Блок питания аппарата (от сети или аккамулятора).

Регистрация ЭКГ проводится на миллиметровой бумаге со скоростью от 25 до 100 мм\с, зная скорость рассчитывают длительность элементов ЭКГ

4.      Условия проведения регистрации ЭКГ.

Перед началом работы электрокардиограф проверяют на чувствительность стандартным напряжением 1мВ (контрольный милливольт), при этом кривая напоминает букву П высотой 1см.

Запись проводят в теплом помещении, ч\з 2 часа после еды, пациент лежит в удобной позе, расслаблен, руки вытянуты вдоль туловища.

5.      Техника безопасности пациента и медсестры.

Управление аппаратом ЭКГ осуществляется в соответствии с техникой безопасности. В целях безопасности в кабинете запрещено употреблять спиртные напитки, принимать пищу и курить. Не допускается хранение в этом месте вещей личного пользования.

К работе допускаются только совершеннолетние лица, прошедшие подготовку и инструктаж. У специалиста должен быть допуск к управлению электрокардиографом.

Современный электрокардиограф

Исследование проводится в помещении, специально оборудованном для этих целей. Помещение разделяется перегородками (за каждой перегородкой находится один пациент). Поблизости не могут находиться физиотерапевтические кабинеты, электромоторы и другие источники, создающие помехи электрического типа. Температурный режим комнаты – около 22 градусов.

В кабинете находится электропитание стационарного типа, водоснабжение, канализационная система, вентиляция приточно-вытяжного характера, источники освещения (как естественного, так и искусственного).

За перегородкой находится кушетка для пациента, стол с устройством для проведения ЭКГ. Расстояние между кушеткой и электрическими проводами составляет не менее двух метров.  Кушетку нужно экранировать. Специалист кладет на нее одеяло с заземленной сеткой из металла.

Все оборудование проходит регулярный технический контроль, один раз в полгода. Корпус оборудования обязательно соединяется с системой заземления. Отопительные трубы необходимо защитить щитами из дерева, чтобы исключить случайное прикосновение. Аппарат не следует подвергать резким ударам и другим воздействиям механического характера.

Оборудование для снятия ЭКГ должно быть заземлено

Медицинский персонал работает в специальных халатах и сменной обуви. Возле оборудования находится инструкция по использованию.

Категорически запрещено:

·         использовать неисправное оборудование и устройства без заземления;

·         открывать кожух оборудования, которое находится под напряжением;

·         оставлять работающий аппарат без наблюдения;

·         менять бумагу при работающем устройстве;

·         одновременно дотрагиваться до техники и до пациента;

·         пациенту с электродами прикасаться к включенному устройству

6.      Подготовка пациента к исследованию.

·         хорошо отдохнуть;

·         избегать стрессовых ситуаций;

·         отказаться от приема большого количества пищи, а процедуру внутри-пищеводной электрокардиографии, вообще, следует проводить натощак;

·         временно сократить количество употребляемой жидкости (за три – пять часов до исследования);

·         непосредственно, перед самой процедурой следует расслабиться, восстановить дыхание, 

7.      Получение информированного согласия.

Перед исследованием необходимо получить согласие пациента на проведение данного исследования, объяснив пациенту цель,  ход и диагностическое значение  исследования

8.      Электрокардиографические отведения: стандартные (I, II, III), усиленные (AVR, AVL, AVF), грудные V₁-V₆ - места расположения на грудной клетке.

Различают 12 отведений:

v  стандартные (I, II, III)

I левая рука (+) правая рука (-)

II  левая нога (+) правая нога (-)

III левая нога (+) левая рука (-)

v  усиленные от конечностей:

AVR правая рука (+)  СТg(-)

AVL левая рука (+)  СТg(-)               СТg(-)  объединенный электрод Гольдберга

AVF левая нога (+)  СТg(-)

v  грудные отведения V1-V6 – используются для более точной диагностики поражения миокарда

V1 – IV межреберье справа от грудины

V2 – VI межреберье слева от грудины

V3 – середина расстояния между V2 и V4                                   при регистрации ЭКГ активным

V4 – V межреберье слева по среднеключичной линии              является только грудной электрод (+),

V5 – передняя подмышечная линия слева на уровне V4            объединенный от конечностей (-)

V6 - средняя подмышечная линия слева на уровне V4

Нормальная ЭКГ, характеристика:

В норме на ЭКГ выделяют:

1. Положительные зубцы PRT, непостоянный положительный зубецU, отрицательные зубцы QS

2. Интервалы PQ ST TP RR

3. Комплексы QRS, QRST.

Эти элементы отражают время и последовательность возбуждения различных участков миокарда.

Зубец Р – отражает возбуждение предсердий, восходящая часть – правого предсердия, нисходящая  - левого. В норме амплитуда 1-2мм, продолжительность 0,08-0,1с.

Зубец Q – возбуждение межжелудочковой перегородки. В норме высота не более 1\4 зубца R, продолжительность 0,03с. Может не регистрироваться на ЭКГ – вариант нормы.

Интервал РQ (РR) – время от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков0,12-0,18(до 0,2)сек.

Комплекс QRS – отражает время внутрижелудочковой проводимости, величина зубцов зависит от отведения.

Зубец R- отражает почти полное возбуждение желудочков, самый высокий зубец на ЭКГ, высота 5-15мм.

Зубец S – полное возбуждение желудочков, высота 6 мм (чаще 2,5мм), может не регистрироваться на ЭКГ.

Интервал ST – деполяризация миокарда, продолжительность зависит от ЧСС, в норме смещение относительно изолинии не 1 мм.

Зубец T – фаза реполяризации желудочков, в норме ассиметричен: пологое восхождение, закругленная верхушка, крутое нисходящее колено, высота 2,5-6 мм, продолжительность 0,12 -0,16 с.

Зубец U – иногда возникает после Т амплитуда 1 мм, продолжительность 0,09-0,16с.

Комплекс QRST(интервал Q-T) – возбуждение и восстановление миокарда желудочков отражает систолу желудочков, продолжительность зависит от ЧСС: у муж. – 0,37-0,37, у жен. – 0,35-0,40с

Интервал ТР – электрическая диастола сердца, располагается ни изолинии, зависит от ЧСС, чем реже ЧСС – тем длиннее ТР.

Интервал RR – один сердечный цикл, расстояние между RR зависит от ЧСС.

Анализ ЭКГ.

1. Определение водителя ритма.

В норме ритм  - синусовый, ЧСС задает синусовый узел.

Вначале идет возбуждение предсердий, а затем желудочков, признаки:

-зубез Р располагается перед комплексом QRS

- растояние RR одинаковое, разница не 0,1с.

 

 

2. Подсчет ЧСС: устанавливают продолжительность RR и вычисляют число циклов в 1 минуту.

Если ритм неправильный считают продолжительность 5 или 10 RR, находят среднюю продолжительность и определяют ЧСС как при нормальном ритме, а в скобках указывают продолжительность наибольшего RR.

3. Определение вольтажа ЭКГ.

Измеряют высоту з. R, в норме 5-15 мм, если амплитуда самого высокого R меньше 5 мм – вольтаж считается сниженным.

4. Определение электрической оси сердца.

Электрическая ось сердца – электродвижущая сили сердца, распалогается параллельно анатомической оси сердца. Анализируют форму желудочковых комплексов. При нормальной оси сердца максимальный вольтаж и высота з. R во II отведении, меньше вI и минимальный  III.

RII RI R III/

У астеников ЭОС расположена более вертикально: максимальный R в III отведении.

У гиперстеников при высоком стоянии диафрагмы ЭОС расположена горизонтально, максимальный R в I отведении.

Синдромы ЭКГ.

1. Синдром широкого Р – Р более 0,1с – при гипертрофии левого предсердия.

2. Синдром высокого Р – Р высокий, остроконечный(«готический») в II, III, AVF.

3. Высокий Р –Р-pulmonle – при поражении митрального клапана и легочной патологии.

4. Синдром глубокого и широкого Q в любых 2 отведениях (I-AVл V₁-V₆).

5. Отсутствие Q – отсутствие I AVL V5 V6 при гипертрофии левого желудочка, блокаде левой ножки пучка Гисса.

6. Широкий R – признак блокады, желудочковой экстрасистолии, параксизмальной тахикардии.

7 Низковольтажный R – в стандартных отведениях при дистрофии миокарда, ожирении, перикардите, эмфиземе легких, гипотиреозе, миокардите, постинфарктном кардиосклерозе.

8. Отсутствие з. R – при фибриляции или трепетании – на ЭКГ регистрируются частые, нерегулярные волны.

9. Подъем ST над изолинией – при инфаркте или ишемии миокарда.

10 Снижение R-ST – при гипертрофии левого и правого желудочков.

11. Т глубокий, симметричный «-» - при ишемии, перикардите, дистрофии миокарда.

ОАК:

-повышение СОЭ, лейкоцитоз – при воспалительных процессах, инфаркте миокарда

-лейкопения, анемия – при инфекционнном энокардите.

Б\Х крови:

-Увеличение АЛТ(аланинаминотрансфераза), АСТ(аспартатаминотрансфераза), ЛДГ(лактатдегидрогена), ЩФ(щеллочная фосфатаза) – при инфаркте миокарда

-увеличение уровня холестерина, ЛПНП(липопртеины низкой плотности), триглицериды – при атеросклерозе, ожирении, гипертонической болезни.

 

 

 

 

Скачано с www.znanio.ru