Консультация для родителей - Динамика психологических реакций умирающего

Консультация для родителей УМИРАНИЕ Меновщиков В.Ю. Психологическое консультирование:  работа с кризисными и проблемными ситуациями – М.: Смысл, 2002 Зачастую умирающие становятся теперь клиентами не только медиков, но и психологов, поэтому знание их психологических реакций приобретает все большую важность для профессионалов сферы психического здоровья.                       Динамика психологических реакций умирающего.   Все   психологические   реакции   человека,   оказавшегося   перед   лицом   смерти (часто   в   результате   неизлечимой   болезни),   можно   подразделить   на   ряд   этапов. Наиболее   известна   в   этом   плане   схема   Элизабет   Кюблер­Росс.   Она   описала следующие пять этапов психологических реакций умирающих:    Вероятно, 1.   Фаза   отрицания   болезни   (анозогнозическая)   —  больной   отказывается принять   свою   болезнь.   «Нет,   не   я!»,   —   самая   обычная   реакция   вначале   на объявление   смертельного   диагноза.   целесообразно   молчаливо согласиться   с   больным.   Особенно   это   касается   лиц,   осуществляющих   уход   за больным, и родственников. В зависимости от того, насколько человек может взять события под свой контроль и насколько сильно поддерживают его окружающие, он преодолевает эту стадию тяжелее или легче. По мнению М. Хегарти, эта начальная стадия   является   нормальной   и   конструктивной,   если   она   не   затягивается   и   не мешает терапии. Если времени оказывается достаточно, то большинство больных успевают сформировать психологическую защиту. 2Фаза протеста (дисфорическая) ­ вытекает из вопроса, который ставит себе больной: «Почему именно я?». Отсюда возмущение и гнев на окружающих и вообще на всякого здорового человека. Для завершения этой стадии важна возможность излить эти чувства вовне. Следует понимать, что это состояние враждебности и гнева   —   закономерное,   нормальное   явление,   и   сдерживать   его   больному   очень трудно. Нельзя осуждать больного за эти его реакции, направленные по сути не на окружающих, а на свою судьбу. Здесь больной особенно нуждается в дружеской поддержке и участии, эмоциональном контакте. 3Фаза «торга» (аутосуггестивная) — происходит резкое сужение жизненного горизонта человека, и он начинает выпрашивать, выторговывать себе те или иные поблажки. Это прежде всего просьбы к врачам относительно послабления режима, назначения   обезболивания   или   к   родственникам   с   требованием   выполнения различных   прихотей.   Этот   нормальный   процесс   сделок   для   узко   ограниченных целей помогает пациенту прийти к соглашению с реальностью все укорачивающейся жизни. Желая продлить жизнь, больной нередко обращается к Богу с обещаниями смирения   и   послушания   («Еще   немного,   мне   надо   закончить   дела»).   Хороший эффект в этой фазе дают рассказы о спонтанном выздоровлении. 4 Фаза   депрессии  —   больной   с   течением   времени   неизбежно   становится печальным.   Он   уже   не   задает   вопросов,   просто   говорит   себе,   что   «на   этот   раз умереть   предстоит   именно   мне».   При   этом   может   появиться   сознание   вины   и самобичевание — «Чем же я это заслужил?». Дигрессия   у   больных   может   протекать   по­разному.   Иногда   это   основное печальное   настроение   усугубляется   реактивными  моментами,   связанными   с потерей частей тела или функций, важных для целостного образа «Я». Это может произойти вследствие хирургических операций. Другой тип депрессии, наблюдаемый у умирающих больных, понимается  как преждевременное оплакивание потери семьи, друзей и самой жизни. Это по сути тяжелое переживание потери собственного будущего и признак начальной стадии следующей фазы — принятия смерти. Последняя группа больных особенно трудна для всех, кто соприкасается с ними. У окружающих они вызывают чувство тревоги и беспокойства, душевного дискомфорта. Любые попытки ободрить больного или поддержать   его   шуткой,   бодрым   тоном   воспринимаются   как   нелепые   в   этой ситуации. Больной замыкается в себе, ему хочется плакать при мысли о тех, кого он вынужден скоре оставить. В этот период вольно или невольно все те, кто окружает больного, начинают избегать   с   ним   общения.   Это   касается   как   родственников,   так   и   медицинского персонала. При этом, особенно у родственников, возникает чувство вины за свое поведение   и   даже   порой   невольные   мысленные   пожелания   умирающему   более быстрой и легкой смерти. Даже родители больных детей не являются исключением в   этой   закономерности.   Такое   отчуждение   может   показаться   окружающим бессердечным   родительским   безразличием   к   ребенку.   Но   родственники   и медицинский   персонал   должны   понимать,   что   эти   чувства   нормальны   и представляют действие естественных механизмов психологической защиты. Врачу и психологу (в том числе и психологу­консультанту) следует помочь ухаживающим за больным   преодолеть   эти   чувства   и   попросить   их   продолжить   эмоциональную поддержку умирающего. Именно в этот период больной больше всего нуждается в душевном комфорте и теплоте. Даже чье­то молчаливое присутствие в палате у постели   умирающего   может   оказаться   полезнее,   чем   какие­то   слова.   Краткое объятие,   похлопывание   по   плечу,   пожатие   рук   скажет   ему   о   том,   что   о   нем заботятся   и   понимают.   Здесь   всегда   необходимо   участие   родственников   и выполнение, по возможности, любых желаний больного, хоть как­то направленных к жизни и деятельности. 5.   Фаза   принятия   смерти   (апатическая)   —  это   примирение   с   судьбой, больной   смиренно   ждет   своего   конца.   Измученный   болезнью,   он   желает   лишь отдохнуть и уснуть. Это уже прощание, конец жизненного пути. Бывает, правда, и так, что больной, приняв факт своей неизбежной кончины и смирившись с судьбой, вдруг вновь все отрицает на какое­то время, строя при этом радужные планы на будущее. Эта амбивалентность поведения и отношения к смерти понятна, так как агония  — это  одновременно  и  борьба  за  жизнь   и  отмирание. В  этой  фазе  надо создавать  уверенность  у   больного   в  том,  что  он  не  останется   наедине   со   своей смертью (контекст — «Я вас не оставлю»). В зависимости от своего духовного потенциала врач на этой стадии может привлечь на помощь религию (Сидоров, Парняков, 2000). Характер   и   широта   работы   с   умирающим   от   неизлечимой   болезни   или   от старости зависят от физического состояния и особенностей его личности, а также от   эмоциональной   настроенности,   мировоззрения   и   прочих   обстоятельств.   По нашим наблюдениям, фазы, описанные Кюблер­Росс, могут и не выделяться четко или проходить очень быстро и незаметно для окружающих. Мы также наблюдали реакции практически полного «выпадения» умирающих из реальности. Последнее может быть обусловлено как действием механизмов психологической защиты, так и нарастающей интоксикацией, угасанием физиологических функций. Кроме того, часть   больных   в   терминальной   стадии   находятся   под   почти   непрерывным действием   обезболивающих   средств,   прежде   всего   наркотиков.   Соответственно, некоторые   люди   могут   умереть,   практически   не   осознав   факт   смерти.   И   здесь психологам и психотерапевтам достается работа лишь с убитыми неожиданным горем родственниками. В   современной   медицинской   литературе   говорится   о   том,   что   главной   на   которую   нацелены   психокоррекционные психологической   мишенью, (психотерапевтические)   воздействия,   является   страх   человека   перед установлением   врачами   «смертельного»   диагноза   (рак,   СПИД),   перед мучительными болями, а также страх самой смерти (Сидоров, Парняков, 2000). И хотя эта тематика несколько выходит за рамки консультативной психологии и больше относится, например, к деятельности психолога хосписа, тем не менее в консультативной практике также встречаются обращения как самих больных, так и их родственников. Именно поэтому общая готовность к помощи таким клиентам должна присутствовать в работе психолога­консультанта. Готовность   эту   создает,   во­первых,   собственная   проработанность   темы смерти, отношение к смерти собственной, которая часто может быть достигнута только в психотерапевтической группе, поднимающей экзистенциальные вопросы. Во­вторых, помогают знания о процессе умирания и смерти, а также о формах помощи таким клиентам. «Правдивость» у постели больного есть всеобщая тенденция современности, и это   касается   не   только   врачей,   но   и   родственников   больных   и   всех   тех,   кто занимается уходом. В то же время следует учитывать динамику психологических реакций   у   терминальных   больных,   описанную   Кюблер­Росс.   Например,   если   у больного   выражена   реакция   отрицания   и   он   не   желает   знать   о   смертельных болезнях, то и навязывать ему правду не следует (Сидоров, Парняков, 2000). Собственно   в   работе   психолога   важным   остается   гуманистическое   правило нахождения   рядом   с   человеком,   помощь   в   проживании   им   травматической ситуации.   Например,   телефонный   консультант,   которому   звонит   терминальный больной, не должен теряться и отвергать чувства умирающего человека, не должен усиливать   страх   собственной   включенностью   в   него   и   реакцией   заражения. Консультант   принимает   человека   вместе   со   всеми   его   чувствами   и  состоянием, разделяет   душевную   боль,   благодаря   эмпатической   поддержке.   Что   касается техник,   то   они   известны   и,   на   наш   взгляд,   не   представляют   собой   ничего специфичного. Это хорошо описанные в различных руководствах приемы активного слушания (Кочюнас, 1999). Психолог­консультант   также   может   столкнуться   с   установками   клиента   и ценностными   ориентациями,   которые   для   него   как   для   представителя   научной школы   являются   неприемлемыми.  Например,  терминальный   больной,  в  прошлом атеист вдруг начинает верить в Бога или обращается к различного рода магическим ритуалам,   парапсихологии   и   т.п.   В   этих   случаях   считается,   что   не   следует препятствовать   возможной   личностной   трансформации   больного   в   направлении «третьей   действительности»,   то   есть   иррациональности,   религии   и   т.д.   Часто именно   иррациональность,   вера   в   «жизнь   после   смерти»   помогает   больному справиться с печалью и овладевающим чувством одиночества. Большое   значение   имеет   привлечение   родственников   к   эмоциональной поддержке   больного.   При   этом   учитывается   индивидуальная   система   семьи   и семейных   отношений.   Однако   считается,   что   стоит   избегать   слишком   большого информирования семьи о состоянии больного с одновременной недостаточностью предоставления   информации   самому   больному.   Желательно,   чтобы   больной   и родственники находились примерно на одинаковом уровне владения информацией о болезни — это способствует большей консолидации семьи, мобилизации резервов семейной группы, содействию проработки семейной скорби у больного и членов семьи (Сидоров, Парняков, 2000). Если вы убедились, что действительно имеете дело с обреченным, медленно умирающим и страдающим человеком, то родственникам можно рекомендовать и обращение   в   хоспис.   Хосписная   служба   обычно   ориентирована   на   помощь инкурабельным онкологическим больным и их родственникам. Программа действий в хосписе рассчитана в первую очередь на паллиативный уход за больными (т.е. уход, приносящий временное облегчение, но не излечивающий болезнь, поскольку это уже невозможно), обезболивание, оказание психологической поддержки им и их семье. Как правило, хоспис имеет в своем составе стационар и выездную службу, осуществляющую   патронаж   больных  (Сидоров,   Парняков,  2000).   Это   дает возможность   не   оставлять   людей   наедине   с   их   проблемами,   проявлять   к   ним участие   и   оказывать   реальную   помощь.   К   сожалению,   число   хосписов   в   нашей стране   пока   очень   ограничено.   Часть   из   них   работают   как   общественные, благотворительные организации. Болезнь и возможная смерть часто «подталкивают», дают повод для обращения и   к   другим   экзистенциальным   вопросам   —   о   свободе,   ответственности,   смысле жизни.     Одним из центральных является вопрос о смысле жизни.  Клиенты могут задавать   его   себе   в   периоды   возрастных   кризисов   в   30—40   лет   или   в   другие моменты жизни,  подводящие человека к этому. Такой вопрос может быть задан и консультанту.   При   этом   не   надо   мучиться   в   поисках   ответа   и   впадать   во фрустрацию. Однозначного ответа на него просто нет. Виктор Франкл писал: «Ни един   психиатр     и   ни   один   психотерапевт   ...не   может   указать   больному   в   чем заключается смысл. Он вправе, однако, утверждать, что жизнь имеет смысл и даже, более   того,   что   она   сохраняет   этот   смысл   в   любых   условиях   и   при   любых обстоятельствах благодаря возможности найти смысл даже в страдании... В жизни не   существует   ситуаций,   которые   были   бы   действительно   лишены   смысла.   Это можно   объяснить   тем,   что   представляющиеся   нам   негативными   стороны человеческого существования — в частности, трагическая триада, включающая в себя   страдание,   вину   и   смерть,   —   также   могут   быть   преобразованы   в   нечто позитивное, в достижение, если подойти к ним с правильной позиции и с адекватной установкой» (Франкл, 1990). То есть, в таких ситуациях психолог­консультант идет рядом с клиентом, с его переживаниями, внутренним миром, исследует вместе с ним   то,   что   привело   к   задаванию   самому   себе   экзистенциальных   вопросов,   и возможно они придут вместе к ответам, уникальным для этого человека.                Материал  подготовлен  педагогом­психологом – Е.М.Бондарь