Научно-практическая статья "Роль фельдшера в ведении переношенной беременности"

Роль фельдшера в ведении переношенной беременности.

Особенности работы на современном этапе

Переношенная беременность - увеличение сроков гестации до 42 недель и более, приводящее к запоздалым родам и рождению плода с признаками перезрелости.  Переношенная беременность сопровождается дегидратацией - уменьшением количества околоплодных вод, снижением массы тела у беременной, признаками старения плаценты, уплотнением костей черепа у плода, гипоксией плода.

После 40 недель гестации о переношенной беременности судят не по календарным срокам, а по состоянию плаценты, плода и фетоплацентарного кровотока. Поэтому при удлинении сроков гестации на 10–14  дней в акушерстве и гинекологии различают пролонгированную и переношенную беременность.

По статистике, перенашивание случается до 10% от всех беременностей. Частота рождения крупного плода возрастает до 30%, а это, в свою очередь, ведет к осложнениям в родах. Переношенная беременность чаще встречается у впервые рожавших женщин или, наоборот, у многорожавших (более 4 родов).

По данным Росстата в 2018 году на 1000 беременностей пришлось 120,52 случаев перенашивания, в 2019 году 111,52 случаев, в 2020 году 107,99 случаев и в 2021 году - 104,77 случаев на 1000 беременностей.

Количество случаев перенашивания беременности по РФ за 2018–2021 гг.

Очевидно, снижение количества случаев перенашивания связано с улучшением качества диагностики и акушерской тактики. Несмотря на положительную тенденцию в данном вопросе, тема остается по-прежнему актуальной.

Течение родов при перенашивании беременности характеризуется большим количеством осложнений: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, развивающийся в связи с пониженной способностью головки плода к конфигурации из-за большой плотности костей черепа, разрывы мягких тканей родовых путей.

В связи с повышенной частотой осложнений родов частота оперативного родоразрешения при запоздалых родах возрастает примерно в 5–8 раз. Последовый период у рожениц с переношенной беременностью достаточно часто осложняется развитием кровотечений и нарушением процессов отделения плаценты и выделения последа.

Послеродовые воспалительные осложнения у родильниц после запоздалых родов также встречаются чаще.

Все вышеперечисленные факторы определяют актуальность данной темы.

Несмотря на то, что проблема привлекает внимание многих специалистов в акушерстве, некоторые аспекты остаются не до конца изученными.

Прежде всего, есть острая нехватка простых и доступных любому практическому врачу объективных критериев, позволяющих дифференцировать переношенную и пролонгированную беременность. Большинство существующих критериев либо требуют динамического контроля, что невозможно в связи с необходимостью активной тактики ведения, либо дорогостоящи и трудоемки.В связи с этим в подавляющем большинстве случаев диагноз переношенной беременности ставится уже после рождения ребенка, при выявлении признаков переношенности. Тем не менее, есть данные о том, что переношенные дети могут и не иметь признаков перезрелости, но при этом страдать внутриутробно и рождаться с признаками перенесенной гипоксии. Все это свидетельствует о необходимости проведения комплексной оценки состояния плода при перенашивании беременности с использованием современных методик. При этом основной целью оценки состояния плода является не столько дифференциальный диагноз, сколько конкретные данные о его внутриутробном благополучии, позволяющие определить направленность дальнейшей акушерской тактики.

Исследование особенностей подготовки к родам при переношенной беременности на примере клинического случая

Беременная 40 недель, состоит на учете в ЖК №1 ГОБУЗ «ОКРД имени В.Ю. Мишекурина».

Гинекологический анамнез в норме, первые месячные были в 13 лет , в мазках никаких патологий не выявлено.

Жалоб нет, состояние удовлетворительное, тонус матки в норме, положение плода продольное, предлежание головное; сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 ударов в минуту.

Из анамнеза: первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем на сроке 9 недель. Вторая беременность – неразвивающаяся, выскабливание на сроке 6-7 недель.

На учет беременная встала на сроке 9 недель. Беременность третья, роды первые, одноплодная беременность.

Первый триместр протекал нормально, без особенностей. На втором триместре с 20 недели была выявлена анемия 1 степени, с 26-27 недели диагностированы отеки с патологической прибавкой в весе. В третьем триместре анемия сохраняется , все остальные показатели в норме.

Очередная явка в ЖК, срок 39 недель и 6 дней. Шейка матки около 2 см, наружный зев закрыт.

Диагноз: беременность 3, роды 1 предстоящие. ОАА

Поскольку наблюдается тенденция к перенашиванию, принято решение направить беременную в роддом для оценки акушерской ситуации.

Тактика в отношении пациентки при тенденции к перенашиванию

Подготовка шейки матки к родам:

−                  2 мл (10 мкг) гинипрала в 500 мл инфузионного раствора (внутривенно 6-8 капель/мин);

−                  вагинальный гель 1 мг в задний свод влагалища, через 6 ч ввели вторую дозу геля - 2 мг.

Обследование: КТГ плода с обязательной регистраций ЧСС плода и сокращений матки и перевод в родильное отделение.

Индукция родов:

−                  ввели 1 палец в цервикальный канал и пилящими движениями отделили  плодные оболочки от цервикального канала и нижнего сегмента матки;

−                  убедились, что патологические выделения отсутствуют (кровь, воды).

Через 12 часов появились схваткообразные боли с промежутками 15-20 минут. Влагалищное исследование: шейка матки 0,5 см, мягкая, пропускает кончик пальца, расположена по центру. В течение 2-х часов развилась нормальная родовая деятельность. Роды одноплодные, родоразрешение через естественные родовые пути  в срок 40 недель 1 день, родился живой доношенный мальчик с весом 3276 ростом 53 см с оценкой по Апгар 8/9 баллов. Послеродовой период протекал без особенностей

Выписана на 4 сутки после родов, состояние удовлетворительное.

В компетенции фельдшера при ведении беременности с тенденцией к перенашиванию входит:

–             тщательное определение срока беременности и ПДР;

–             в 38 недель беременности проведение оценки состояния плода с помощью аппарата КТГ;

–             в зависимости от состояния шейки матки направление на  госпитализацию беременной в стационар;

–             участие в проведении оценки состояния плода и структурной "зрелости" плаценты с помощью УЗИ, а также реактивности сердечно-сосудистой системы плода для определения наличия и степени выраженности переношенной беременности;

–             при выявлении гипоксемии плода необходимо проведение  медикаментозной подготовки к родам по назначению врача (инфузия актовегина);

–             сопоставление развития плода и ультразвуковых критериев плаценты с гестационным сроком;

–             при выраженной или тяжелой гипоксемии - подготовка беременной к срочному родоразрешению.

Анализ клинического случая подтвердил эффективность методики подготовки родовых путей к родоразрешению и индукции родов: роды протекали без осложнений, родился здоровый доношенный ребенок с оценкой 8-9 баллов по шкале Апгар.

Тактика в отношении данной пациентки соответствует Клиническим рекомендациям – Нормальная беременность. Современный подход к ведению беременности с тенденцией перенашивания предполагает своевременную подготовку родовых путей и индукцию родов.

Скачано с www.znanio.ru