Особенности неотложной помощи детям

Вопросы для исходной оценки уровня знаний:  Верно ли утверждение, что:1.Развитие угрожающих жизни состояний в  детском возрасте обусловлено АФО детского  организма и несовершенством регуляции всех  органов и систем.2.В экстремальной ситуации собирать  информацию трудно - вы крайне ограничены  во времени, необходимо отметить момент  начала заболевания.3. Беспокойство, бледность , инспираторная  одышка и цианоз, участие вспомогательной  мускулатуры в акте дыхания – это признаки  стеноза дыхательных путей.4. Если выявляются признаки декомпенсации  дыхания, кровообращения и ЦНС это- состояние,  требующее немедленного вызова 112.5.Если ребенок кричит, беспокоен – пусть, он так  снимает стресс, само пройдет…

Основная цель неотложной помощи на догоспитальном этапе - это оказание минимально достаточного объёма помощи, без которого жизнь больного или пострадавшего ребёнка остаётся под угрозой.

Это требует от медицинского работника любой специальности основательных знаний и умений. От своевременности и квалифицированности оказания помощи на догоспитальном этапе нередко зависит жизнь и здоровье ребёнка!!!

Итак, перед сред. мед. работником , оказывающим доврачебную неотложную помощь стоят следующие основные задачи:

1.Диагностика угрожающего состояния 2.Оказание н/п ,позволяющей стабилизировать состояние ребёнка до прибытия врача. 

Но в экстремальной ситуации собирать информацию трудно, прежде всего потому, что вы крайне ограничены во времени.Важно получить следующие сведения (очень кратко):1.Причина обращения за н/п.2.Обстоятельства заболевания или травмы.3.Сколько времени прошло с этого момента

Далее оцениваются и выявляются признаки декомпенсации дыхания, кровообращения и ЦНС

Острый стенозирующий ларинготрахеит.  Чаще возникает у детей раннего возраста с 6 мес до 3 лет.с отягощённым аллергологическим анамнезом. Ведущая причина вирусная, реже вирусно - бактериальная (ОРВИ, корь, в/оспа). 

Острый обструктивный (стенозирующий) ларинготрахеит (ООЛТ) — воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани, характеризующееся лающим кашлем.
Может сопровождаться развитием ОДН и дисфонией, инспираторным стридором(свистящее, шумное дыхание).

В отечественной практической медицине ООЛТ вирусной этиологии часто обозначают термином «ложный круп», что достаточно ярко обозначает сущ‑
ность клинических проявлений (стридор, лающий
кашель, осиплость голоса).

Возникновение острой дыхательной недостаточности (ОДН) при острой обструкции дыхательных путей связано с предрасполагающими факторами
и анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы у детей.

Выделяют две формы крупа:

-острый вирусный, связанный с острой вирус‑
ной инфекцией верхних дыхательных путей

-рецидивирующий (спастический), который является следствием аллергической реакции, а не прямым результатом вирусной инфекции (у детей с атопией или гастроэзофагеальным рефлюксом, на фоне острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ)).

Его отличие — быстрое развитие стеноза, приводящее к асфиксии, нередко до обращения к врачу или приезда скорой помощи.

Клиническая картина:
-внезапное начало, чаще ночью-осиплость голоса-лающий кашель;
-шумное дыхание с затруднённым вдохом
(инспираторная одышка);
-участие в акте дыхания вспомогательной
мускулатуры;
-признаки гипоксии (цианоз, бледность,
тахикардия, при стенозе III и IV ст. —
брадикардия);
-нарушения со стороны ЦНС (возбудимость,
затем гиподинамия);

Ухудшение состояния ребенка
(прогрессирование стеноза) — чаще
отмечается во время сна

Тяжесть состояния зависит от степени стеноза,
может нарастать беспокойство,
инспираторная одышка, бледность, и цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. 

Неотложная помощь: - успокоить ребёнка  - вызвать врача - доступ свежего воздуха (по
возможности увлажнённого)  - тёплое дробное щелочное питьё (минеральная вода без газа, тёплый чай) каждые 5-10мин.

Использование нафтизина на сегодняшний день ограничено!!!
Преимущественно СП
(интраназально), в соответствующей возрастной дозировке по определенным показаниям!!!

- тёплые ножные и ручные ванночки, если нет повышения температуры,(вода 37,5 градусов постепенно повышая до 40)- ингаляции Пульмикорта (будесонида) через небулайзер (первичная ингаляция может выполняться если есть назначения в мед. карте ребенка)

Лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма , проявляющаяся повышением температуры тела. Может быть:
-умеренной(38,0-39,0 °С), -высокой (39,1 -41,0 °С) и -гипертермической(более 41,0 °С).

"Красная", или "теплая" лихорадка: кожные покровы гиперемированы, кожа горячая, может быть влажная , поведение ребенка практически не меняется.

"Бледная" или "холодная" лихорадка:
кожные покровы бледные с "мраморным" рисунком, оттенок губ и кончиков пальцев цианотичный, конечности холодные, озноб, могут отмечаться судороги и бред.

Показания к проведению жаропонижающей терапии:- во всех случаях высокой лихорадки(39 С)- при умеренной лихорадке(38 С) у детей с
эпилепсией и фебрильными судорогами в
анамнезе, с энцефалопатией, хроническими
заболеваниями сердца, почек и др.- при плохой переносимости лихорадки
(сильная головная боль, мышечные боли)- во всех случаях «белой лихорадки»- при умеренной лихорадке у детей первых
3х лет.

Неотложная помощьПри "розовой" лихорадке: рекомендуется внутрь или ректально парацетамол
в разовой дозе 10 мг/кг детям старше 1 года - ибупрофен (ибуфен) в разовой дозе 5-10 мг/кг .

физические методы охлаждения:
-(обтирание ребёнка влажной
губкой, смоченной тёплой водой
30-32° С)- холод на область крупных
сосудов (подмышечные,
паховые), пузырь со льдом над
головой -частое дробное прохладное
питьё

При «бледной» лихорадке:-Вызов 03-Согреть , тепло к ногам.-Частое дробное горячее питьё(40 градусов) 

Аспирин для снижения температуры тела не используется
Обтирание начинают сразу после назначения жаропонижающих препаратов. Однократное применение физических мер должно продолжаться не более 30-40 мин
Если температура тела не снижается, как минимум на 0.5 градусов в течение 30 минут вызов 03.
Температура снизилась - рекомендован вызов участкового врача.

Судорожный синдром
Судороги сопутствуют многим патологическим состояниям ребенка в
стадии их манифестации, часто являясь первичной ответной реакцией при
ухудшении витальных функций организма.

У детей первого года жизни
судорожных состояний отмечается значительно больше в связи с анатомо-
физиологическими особенностями развития нервной системы детей в виде
незрелости тормозных механизмов головного мозга, большей гидрофильности нейронов и, как следствие, облегченной генерализацией возникшего электрического возбуждения нейронов.
 

Биохимической основой судорог является избыточное выделение возбуждающих нейротрансмиттеров (аспартата и глутамата),
а также недостаток тормозных нейромедиаторов (в основном ГАМК).

Судороги— внезапные приступы непроизвольных сокращений скелетных мышц, часто сопровождаются изменением сознания.

Могут быть :
-локальными (проявления мимических мышц, мышц конечностей)
-и генерализованными (судорожный приступ)

Различают следующие судорожные состояния у детей:
Неэпилептические судорожные и другие пароксизмальные состояния.
1.1. Судороги как неспецифическая реакция головного мозга («случайные» судороги) в ответ на различные повреждающие факторы, т.е. острые симптоматические приступы:
-фебрильные (на фоне лихорадки);
-интоксикационные;
-гипоксические (при заболеваниях дыхательной системы,
асфиксии…);
-аффективно-респираторные пароксизмы;
-обменные и метаболические (синдром спазмофилии и
гипервитаминоз витамина D при рахите и др., гипогликемии, гипо- и
гиперкалиемии);
-при вегетативных нарушениях;
-кардиальные синкопе (нарушения ритма сердца и др.) и т.д.

1.2. Симптоматические судороги при заболеваниях головного мозга:
-опухоли;
-абсцессы;
-кровоизлияния;
-ишемические инсульты;
-аневризмы сосудов головного мозга и т.д.

2. Эпилептические судорожные состояния (судороги при эпилепсии).

Необходимо учитывать, какой приступ у ребенка — фебрильный или афебрильный.

Дифференциальная диагностика афебрильных судорог включает:
-изолированные судороги,
-дебют эпилепсии,
-неонатальные судороги или судороги раннего
возраста,
-приступы при нарушениях ритма сердца,
асфиксии, психогенные судороги.

Фебрильные судороги могут быть проявлением простых фебрильных судорог, системных инфекций или нейроинфекций, фебрильно провоцируемыми эпилептиче-
скими приступами.

Наиболее важным критерием возможных эпилептических фебрильно-
провоцируемых приступов являются:
-изменение неврологического статуса
и/или нарушение нервно-психического
развития.

-нарушения метаболизма (гипо- или гипергликемии), а также нарушения
электролитного обмена (в частности натрия) чаще всего являются факторами
нарушения сознания, иногда сопровождающимися мышечными сокращениями.

Данные состояния требуют ургентной терапии!!!

Фебрильные судороги  возникают при повышении температуры выше 38 во время инфекционного заболевания (ОРВИ, отит, пневмония и др.) Как правило, у детей первых 5 лет.

Простые фебрильные приступы —зависимые от возраста (от 6 мес до 5лет), генетически детерминированные судороги, возникающие только при лихорадке и при отсутствии инфекционного процесса в ЦНС.

Клинические проявления простых фебрильных судорог:

-возникают обычно при температуре тела
выше 38° С в первые часы заболевания

-обычно имеют генерализованный
характер

-длительность судорог — менее 15 мин


-не повторяются в течение 24 ч

-часто в семейном анамнезе имеются
указания на наличие фебрильных
судорог у близких родственников

Аффективно-респираторные судороги
могут возникнуть у ребёнка при плаче, испуге, сильной боли,
у детей от 6мес до 3 лет с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью.

Причина аффективно-респираторных приступов — нарушение регуляции автономной (вегетативной) нервной системы. Аффективно-респираторные пароксизмы протекают с потерей сознания примерно у 5% пациентов.

Данные состояния часто не требуют терапевтического
вмешательства.

Клинические проявления аффективно-респираторных приступов:
-могут наблюдаться начиная с 4-месячного возраста;
-провоцируются отрицательными эмоциями, страхом,
дискомфортом;
-ребенок проявляет свое недовольство продолжительным -
криком;
-на высоте возбуждения возникает апноэ;
-иногда возникают клонические или тонико-клонические
судороги;
-пароксизмы обычно кратковременные;
-после них наступают слабость, сонливость;

-подобные аффективно-респираторные пароксизмы могут
быть редко, иногда 1–2 раза в жизни.

Гипокальциемические судороги (спазмофилия)
возникают из-за снижения уровня
кальция в крови. Чаще у детей от 6 мес до 2 лет , при рахите, а также при заболеваниях, сопровождающимися длительной рвотой и жидким стулом.  Тоническое напряжение мускулатуры лица («рыбий рот»), звучный «петушиный» вдох, может быть тонический спазм кистей и стоп.