Презентация к лекции "Лечение коклюша у детей"

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Департамента здравоохранения города Москвы «МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ №5»

Тема 3.1.9 Лечение коклюша
Теоретические занятия
ПМ.02 Лечебная деятельность
МДК.02.04 Лечение пациентов детского возраста
Специальность: 31.02.01 Лечебное дело
Преподаватель: Куликова А.Г.

Москва 2022

Содержание теоретического занятия
Коклюшная инфекция
Лечение и профилактика
Оказание психологической помощи близким больного ребенка.
Оценка и контроль эффективности лечения.
Принципы организации специализированного ухода и ПЭМ в очаге

ОК и ПК
ОК 1-13
ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных
групп.
ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.
ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.
ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.
ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.
ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту и
его окружению.

(Pertussis) (А37.0, А37.9) острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Bordetella, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся длительным приступообразным (спазматическим) кашлем, поражением дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем.

Первое описание коклюша было сделано в 1578 г . Гийомом де Байю во время
эпидемии коклюша в Париже,
сопровождавшейся высокой летальностью.
Сиденгам в 1679 г . назвал это заболевание «pertussis», что в переводе с латинского означает «сильный кашель» и отражает его самый яркий симптом.
Название «коклюш» отражает характерное
проявление заболевания — реприз, или
глубокий «вскрикивающий» вдох,
следующий за серией кашлевых толчков (от
французского «coq» — петух)
В 1906 году Жуль Борде (Бельгия)
совместно с О. Жангу открыл возбудитель
коклюша и предложил среду для ее
культивирования.

Жуль Борде (Бельгия)

Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2019 году» Рооспотребнадзор

 Число зарегистрированных

случаев – верхушка айсберга

 Регистрируется только 1-36% от

всех случаев коклюша

 Недооценка заболеваемости
коклюшем в 10-1000 раз

В 2019 г., как и в предыдущие годы, 91,46 % заболевших – дети до
14 лет, доля подростков от 15 до 17 лет – 4,13 %, взрослых – 4,41 %.
Наибольший показатель заболеваемости у детей до 1 года – 113,82 на 100 тыс.

Возбудитель - Bordetella pertussis
- грамотрицательная гемолитическая палочка;
- неустойчивая во внешней среде (при t +56°С
гибнут через 10-15 мин, не переносят
высушивание, ультрафиолетовое облучение);
- образует экзотоксин (коклюшный токсин,
гистаминсенсибилизирующий фактор), имеющий основное значение в патогенезе и обладающий системным воздействием (гематологическое и иммуносупрессивное).

Новый возбудитель — Bordetella HOLMESII. При моноинфекции вызывает коклюшеподобное заболевание, но с более легким течением. По клинике сложно отличить от обычного ОРВИ. Для диагностики используют ПЦР. Массовое производство ПЦР для B.holmesii еще не начали.

 Адгезия B.pertussis на
цилиндрический
реснитчатый эпителий
гортани, трахеи и бронхов
Колонизация

 Размножение,

выделение токсинов
(трахеальный цитотоксин,
термолабильный

дерматонекротоксин)
Нарушение подвижности
ресничек,

кровоизлияния, некроз
эпителия (продром)

Изменение ритма дыхания
(инспираторные паузы – апноэ)

Постоянные импульсы с рецепторов эпителия дыхательных путей в продолговатый мозг приводят к формированию в нем застойного очага возбуждения, характеризующегося признаками доминанты по А. А. Ухтомскому

- следствие дисциркуляторных нарушений в головном мозгу на фоне гипоксии и развивается после частых и длительных остановок дыхания у не привитых детей раннего возраста, а также вследствие внутричерепного кровоизлияния.

Механизм передачи –

Источник инфекции - больные (дети и взрослые) типичными и атипичными формами коклюша.

Риск инфицирования окружающих особенно велик в начале спазматического периода, постепенно снижается и, к 25-му дню больной не заразен

реализующийся воздушно-капельным
путем (громкий разговор, крик, плач, кашель, чихание)

 подострое начало заболевания с появлением непродуктивного кашля в течение 3-14 дней при отсутствии повышения Т телаи катаральных явлений верхних дыхательных путей

 спазматический приступообразный длительный кашель с гиперемией или цианозом лица, слезотечением, репризами, рвотой, задержкой дыхания, апноэ, отхождением прозрачной мокроты, усиливающийся в ночное время, после физической или эмоциональной нагрузки

 формирование "коклюшного легкого", характеризующегося
признаками эмфиземы

Инкубационный период от 3 до 14 суток (в среднем 7-8 дн).
Предсудорожный (катаральный, начальный) период составляет от 3 до 14 суток.
Клинико-лабораторные признаки: постепенное начало; удовлетворительное состояние больного; нормальная температура тела;
Сухой, навязчивый, постепенно усиливающийся кашель (основной симптом); усиление кашля, несмотря на проводимую симптоматическую терапию; отсутствие других катаральных явлений и патологических данных в легких;
Типичная гемограмма: лейкоцитоз с лимфоцитозом при нормальной СОЭ; выделение коклюшной палочки из слизи, взятой с задней стенки глотки.
Период приступообразного судорожного (спазматического) кашля продолжается от 2-3 до 6 -8 недель и более.

При первых проявлениях, через 7–10 дней после заражения, он очень похож на обычную простуду. Температура при коклюше, как правило, высокой не бывает. Насторожить может только кашель, который не проходит, а усиливается с каждым днем, через 1–2 недели превращаясь в тяжелые приступы, мешающие вздохнуть. Коклюшный кашель трудно с чем-либо перепутать (видео https://youtu.be/s0dSigusrqk

Из-за невозможности нормально дышать между приступами у больных детей могут синеть губы, кончик носа или уши. Часто приступы кашля сопровождаются звонким свистящим звуком на вдохе между сериями кашлевых толчков (репризами) и заканчиваются рвотой.

Характерный симптом коклюша приступообразный судорожный кашель обусловлен тонической судорогой дыхательной мускулатуры.
Приступ кашля представляет следующие друг за другом дыхательные толчки на выдохе, прерываемые свистящим судорожным вдохом = репризом, возникающим при прохождении воздуха через суженную голосовую щель (из-за ларингоспазма).
Заканчивается приступ отхождением густой, вязкой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой. Приступу может предшествовать аура (чувство страха, беспокойство, чихание, першение в горле и др.). Приступы кашля могут быть кратковременными или продолжаться 2-4 мин.
При типичном приступе кашля характерен вид больного: лицо краснеет, затем синеет, набухают подкожные вены шеи, лица, головы; отмечается слезотечение. Язык высовывается из ротовой полости до предела, кончик его поднимается кверху, на уздечке языка образуется язвочка.

Язвочка на уздечке языка

Вне приступа кашля сохраняются одутловатость и пастозность лица больного, отечность век, бледность кожи, периоральный цианоз; возможны субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее.
Характерно постепенное развитие симптомов с максимальным участием и утяжелением приступов судорожного кашля на 2-й неделе спазматического периода;
на 3-й неделе выявляются специфические осложнения; на 4-й неделе неспецифические осложнения.
Поражение органов дыхания является основным симптомокомплексом при коклюше. Различают варианта патологических изменений: 1) пневмококлюш или «коклюшное легкое»; 2) бронхит; 3) пневмония и 4) ателектаз.
Пневмония при коклюше возникает в связи с присоединением вторичной респираторной (ОРВИ и микоплазменной инфекции).

Характеризуется значительной тяжестью.
Продромальный период укорочен до нескольких дней, а спазматический период удлиняется до 1,5 - 2,0 мес.
Особенностью спазматического кашля является отсутствие характерных репризов. Приступы кашля состоят из коротких выдыхательных толчков. Кашель слабый, малозвучный.
Появляется гиперемия надбровных дуг и орбит глаз, затем гиперемия лица, цианоз лица и носогубного треугольника.
Приступы кашля сопровождаются задержкой дыхания вплоть до возникновения апноэ.
У детей раннего возраста в 6 - 8 раз чаще развиваются неврологические расстройства, геморрагический синдром: кровоизлияния в ЦНС, субконъюнктивальные, экхимозы

Продолжается от 2 до 8 недель.
Кашель теряет типичный характер, возникает реже и становится легче.
Улучшаются самочувствие и состояние ребенка, исчезает рвота, нормализуются сон и аппетит. Период поздней реконвалесценции продолжается от 2 до 6 мес.
Сохраняется повышенная возбудимость ребенка, возможны следовые реакции (возврат приступообразного судорожного кашля при наслоении интеркуррентных заболеваний)

Продромальный
период
-подкашливание
-t N

-
-
-
-
-
-

t N

приступы кашля с репризами
гиперемия, цианоз лица при кашле
рвота после кашля
ночные приступы кашля
лейколимфоцитоз

Бактериологический метод используют на ранних сроках заболевания в первые 2-
3 недели независимо от приема антибиотиков.
Молекулярно-генетический метод (ПЦР) используют на любых сроках от начала
заболевания, независимо от проведения больному антибиотикотерапии.
Молекулярно-генетический метод наиболее эффективен у детей раннего возраста.
Серологический метод (ИФА) - с 3-й недели болезни. По решению лечащего врача
проводится повторное исследование крови через 10-14 дней.

 Слизь

из

верхних

дыхательных путей, которая
осаждается при кашле на

задней

стенке

глотки,

забирают натощак или через
2-3 ч после еды, до
применения полоскания или
других видов лечения с
использованием шпателя при
хорошем освещении с задней
стенки глотки, не касаясь

 Для бактериологической диагностики взятие материала проводится:
заднеглоточным тампоном, "кашлевыми пластинками".

 Заднеглоточным тампоном материал забирают как с диагностической целью, так и по эпидемическим показаниям.

 Метод "кашлевых пластинок" используют только с диагностической
целью при наличии кашля.

 У детей грудного возраста патологический материал забирают
заднеглоточным тампоном.

 Тампоны и посевы с патологическим материалом доставляют в
лабораторию в сумках-термосах, обязательно оберегая его от прямых
солнечных лучей и сохраняя при температуре 35-37 С, не позднее 2-4 ч
после взятия материала.

Взятие патологического материала производят двумя тампонами: сухим и
смоченным физиологическим раствором.

Взятие материала сухим тампоном стимулирует кашель и повышает
возможность выделения возбудителя при взятии материала вторым
влажным тампоном.

Материал с сухого тампона засевают на чашку Петри с питательной средой
обязательно на месте взятия, а с влажного тампона посев производят после
доставки тампона в лабораторию.

Взятие материала "кашлевыми пластинками" производят на 2 чашки с
питательной средой, поднося во время приступа кашля чашку с питательной средой на расстоянии 10-12 см так, чтобы капельки слизи из дыхательных путей попали на поверхность среды.

Чашку в таком положении держат некоторое время (в течение 6-8 кашлевых
толчков), при непродолжительном покашливании чашку подносят
повторно.

На питательную среду не должны попадать слюна, рвотные массы, мокрота.

Затем чашку с питательной средой закрывают крышкой и доставляют в
лабораторию в сумках-термосах, оберегая от прямых солнечных лучей, при
температуре 35-37°С, не позднее 2-4 ч после взятия материала.

 Материал с задней стенки ротоглотки собирают
последовательно двумя сухими стерильными
зондами из полистирола с вискозными
тампонами, которые объединяют в одну пробу.

 После взятия рабочую часть зонда с тампоном
помещают на глубину 1,5 см в стерильную
одноразовую пробирку с 0,5 мл транспортной
среды или стерильного физиологического
раствора (оба тампона помещают в одну
пробирку). Рукоятку зонда с тампоном опускают
вниз и отламывают, придерживая крышкой
пробирки. Пробирку герметично закрывают и
маркируют.

 Допускается хранение материала в течение трех
суток при температуре 2-8 С.

Для ИФА взятие крови
производят натощак из
вены в объеме 3-4 мл или
из подушечки третьей
фаланги среднего пальца в
объеме 0,5-1,0 мл (у детей

младшего

возраста)

в

одноразовую пластиковую

 Серологическая диагностика (ИФА) - определение антител
классов IgM, IgA, IgG с 3-й недели болезни.

 При заболевании детей первых месяцев жизни, учитывая особенности иммуногенеза в этом возрасте (замедленную сероконверсию), исследуют парные сыворотки крови ребенка и матери.

 Отрицательный результат серологии не исключает инфицирование.

 клинически - на основании характерных симптомов болезни при отсутствии возможности проведениялабораторной диагностики или при отрицательных результатах лабораторного исследования;

 по подтверждению предварительного диагноза лабораторными методами (выделением культуры или ДНК возбудителя, или противококлюшных антител);

 на основании характерных симптомов болезни с учетом наличия эпидемиологической связи с источником инфекции.

Обязательной госпитализации подлежат:
-все больные в возрасте до 1 года
-дети до 2-х лет не привитые против
коклюша
больные со среднетяжелыми и
тяжелыми формами коклюша;
- пациенты с угрожающими жизни
осложнениями (нарушением мозгового
кровообращения и ритма дыхания);
- больные среднетяжелыми формами
с негладким течением,неблагоприятным
преморбидным статусом, обострением
хронических заболеваний.

Режим (щадящий)
Диета (по возрасту; богатая витаминами)
Оксигенотерапия: увлажненный О2 40% по 30-40 мин.
Прогулки на свежем воздухе (при t от +10 до -5С)

Терапевтическая эффективность антибиотикотерапии ограничивается ранними сроками заболевания: для макролидов это первые 10 дней, для ампициллина и пр. - 7 дней от начала болезни. Предпочтение отдается препаратам макролидов.
При легких и среднетяжелых формах назначают эритромицин, азитромицин (сумамед, азитрал, азитрокс, хемомицин), кларитромицин (клацид, клабакс, клеримед) курсом 5-7 дней. Могут использовать антибиотики пенициллинового ряда (амоксиклав, аугментин и др.) 5-7 дней. 

легкая форма – макролиды: азитромицин 10 мг/кг/сут – 3-5 дн; эритромицин 40-50 мг/сут; кларитромицин > 12 лет 250-500 мг 2 р/д – 7 дн.
среднетяжелая форма: макролиды, цефалоспорины III
тяжелая форма: макролиды, цефалоспорины III-IV

противокашлевые ЛС центрального действия -
на основе бутамирата цитрата в каплях, сиропе или драже в возрастных дозировках
не рекомендуется одновременное применение
противокашлевых и муколитических средств вследствие затруднения выделения мокроты на фоне уменьшения кашля.
При тяжелой степени, осложненной отеком головного
мозга и нарушениями ритма дыхания - системные глюкокортикостероиды

 дети первых 6 месяцев жизни;

 старше 6 месяцев с выраженной тяжестью течения болезни,

заболеваниями (перинатальная энцефалопатия, судорожный синдром,
глубокая недоношенность, гипотрофия II - III степени, врожденный
порок сердца, бронхиальная астма), одновременным протеканием
коклюша и острых респираторных вирусных, а также других инфекций,
осложнениями коклюшной инфекции (пневмония, энцефалопатия,
энцефалит, подкожная эмфизема, пневмоторакс);

 дети из образовательных организаций с круглосуточным
пребыванием детей, домов ребенка, организаций для детей сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей;

 профилактические прививки против коклюша не проводят;

 проводят ежедневную влажную уборку с использованием дез.средств
и частое проветривание;

 общавшиеся с больным коклюшем дети в возрасте до 14 лет и взрослые из декретированных групп при наличии кашля, независимо
от прививочного анамнеза, подлежат отстранению от посещения
детских коллективов до получения двух отрицательных результатов
бактериологического и (или) одного отрицательного результата
молекулярно-генетического исследований;

 за контактными устанавливается медицинское наблюдение в течение
14 дней.

больные (дети и взрослые)подлежат изоляции сроком на 25 дней

Всем контактным детям и взрослым прием макролидов: в возрастных дозах в течение 14 дней (азитромицин 5 дн). У новорожденных следует применять 16-членные (вильпрафен солютаб, спирамицин),