Презентация "Лечение туберкулеза у детей"

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Департамента здравоохранения города Москвы «МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ №5»

Тема 3.1.23 Лечение туберкулеза органов дыхания у детей
Теоретические занятия
ПМ.02 Лечебная деятельность
МДК.02.04 Лечение пациентов детского возраста
Специальность: 31.02.01 Лечебное дело
Преподаватель: Куликова А.Г.
Москва 2022

Содержание теоретического занятия
Определение нозологии
Этиопатогенез
Клинические проявления
Диагностические критерии
Лечение и профилактика
Оценка и контроль эффективности лечения.
Принципы организации специализированного ухода.

ОК и ПК; ОК 1-13
ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных
групп.
ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.
ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.
ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.
ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.
ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту и
его окружению.

Клинические рекомендации – Туберкулез у детей – 2022-2023-2024 (31.05.2022) – Утверждены Минздравом РФ
Год утверждения (частота пересмотра): 2022
Возрастная категория: Дети
Год окончания действия: 2024
ID: 507
По состоянию на 31.05.2022 на сайте МЗ РФ

Впервые выявленный пациент с туберкулезом ("новый случай") – пациент с туберкулезом, который ранее не принимал ПТП в виде курса лечения туберкулеза или принимал их менее 1 месяца
Лекарственная устойчивость (ЛУ) – резистентность микобактерий туберкулеза (МБТ) к любому(ым) противотуберкулезному(ым) и антибактериальному(м) препарату(ам).
M. tuberculosis complex (МБТК) – группа микроорганизмов рода Mycobacterium tuberculosis complex, вызывающих специфические туберкулезные поражения органов и тканей.
Малая форма туберкулеза – характеризуется небольшой гиперплазией 1-2-х групп внутригрудных лимфатических узлов (от 0,5 до 1,5 см)
Монорезистентность – устойчивость микобактерии туберкулеза только к одному противотуберкулезному препарату.
Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – устойчивость МБТ к сочетанию изониазида и рифампицина или рифампицину, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
Пред- широкая лекарственная устойчивость – устойчивость микобактерии туберкулеза к рифампицину с устойчивостью к изониазиду или без нее, в сочетании с устойчивостью к любому фторхинолону.
Режим химиотерапии (РХТ) – это комбинация противотуберкулезных препаратов, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований

Вираж туберкулиновых реакций - конверсия отрицательных реакций на внутрикожное введение туберкулина в положительную, не связанную с вакцинацией против туберкулеза, или нарастание реакции на фоне поствакцинальной аллергии (ПВА) в течение года на 6 мм и более.

это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex - МБТК), при котором могут быть поражены любые органы и ткани человеческого тела (кроме волос и ногтей)
туберкулез входит в перечень социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих

 МБТК включает Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis и ее вариант БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена), Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti, Mycobacterium canetti, Mycobacterium caprae, Mycobacterium pinnipedii. Эта группа микобактерий отличается выраженным генетическим сходством. Большинство случаев заболевания туберкулезом (до 95%) вызываются Mycobacterium tuberculosis

Важным свойством изменчивости МБТ является формирование устойчивости к противотуберкулезным препаратам, которая закрепляется генетически, что создало серьезную проблему общественного здравоохранения во всем мире – распространение туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью МБТ.

Воздушно-капельный путь –основной путь заражения туберкулезом детей и взрослых.

Воздушно-пылевой путь

Патогенез

Инфицирование - это инфекционный процесс, при котором отсутствуют клинические проявления болезни при наличии жизнеспособных микобактерий в организме (латентная туберкулезная инфекция).
В развитии болезни различают два периода: первичный и вторичный.
Первичный туберкулез характеризуется феноменом заражения (первичного инфицирования); с точки зрения патогенеза - развитием генерализации и гиперсенсибилизации туберкулезного процесса, поражением лимфатической системы, частым появлением внелегочных форм заболевания.
Вторичный процесс возникает в результате эндогенной реактивации очагов туберкулезной инфекции на фоне ослабления иммунитета или в результате повторного проникновения МБТ в организм из внешней среды - экзогенной суперинфекции.

отличается от таковой у взрослых. У детей наблюдаются первичные формы туберкулеза, которые протекают достаточно благоприятно без выраженной клинической симптоматики, чаще бессимптомно.
Выявляется туберкулез у детей преимущественно профилактически по иммунодиагностическим пробам 

Преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ)- «быстрые», чувствительные, позволяющие получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (до 90 дней). Важное достоинство МГМ - быстрое и достоверное выявление у пациентов туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) МБТ

Начальные проявления - симптомы интоксикации (функциональные расстройства различных органов и систем):
-общая слабость и плохое самочувствие;
-субфебрильная непостоянная температура в течение длительного промежутка времени;-снижение аппетита, потеря веса или отсутствие прибавки веса;
-нарушение вегетативной нервной системы: гипергидроз, тахикардия, резкая смена настроения.
Параспецифические (токсико-аллергические) проявления, «маски туберкулеза»:
-узловатая эритема на кожных покровах, чаще в области голеней;
-увеличение периферических лимфатических узлов (микрополиадения);
-блефарит, кератоконъюнктивит;
-синовиты, чаще коленных суставов.

 Жалобы и анамнез

1. Синдром интоксикации: длительная (более 3-х недель) лихорадка субфебрильная, нарастающая к вечеру, относительно хорошо переносимая пациентом, иногда непостоянная; общая немотивированная слабость; потливость, преимущественно ночная; потеря аппетита и снижение массы тела.
2. Респираторный синдром: кашель более 2 недель, сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты без запаха; редко кровохарканье; боль в грудной клетке; одышка
3. При сборе анамнеза выяснить:
наличие контакта пациента с туберкулезом (родственники, соседи, друзья); уточнить социальный статус семьи
прививочный статус – вакцинация и ревакцинация
результаты пробы Манту в динамике

анамнестические: симптомы интоксикации, респираторные жалобы, отсутствие эффекта от проведения неспецифического лечения, контакт с больным туберкулезом;
иммунодиагностические тесты (положительные кожные и/или in vitro – IGRA);
лабораторные: в анализе крови умеренные воспалительные изменения,
лимфоцитоз;
рентгенологические: увеличение внутригрудных лимфатических
узлов, наличие очаговых, инфильтративных, полостных образований в легочной ткани;
наличие признаков поражения органов внелегочной локализации;
микробиологические (этиологическая диагностика);
инструментальные методы исследования;
этиологическая диагностика туберкулеза - подтверждение наличия микобактерий в диагностическом материале.

- клиническая форма туберкулеза, локализация, фаза процесса, бактериовыделение (МБТ+, МБТ-), указание лекарственной чувствительности МБТ, осложнения
Диагноз считается верифицированным, если наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом (этиологическая верификация)
Диагноз "Туберкулез" подтверждается комиссией врачей противотуберкулезной медицинской организации, которая принимает решение о необходимости диспансерного наблюдения и лечения пациента с туберкулезом

субфебрильные подъемы температуры, симптомы интоксикации: нервозность, ухудшение аппетита, снижение массы тела, утомляемость, бледность, плохой сон
коклюшеобразный или битональный ночной
кашель за счет увеличения бифуркационных узлов
потливость по ночам

Синдром инфильтрации корня.
Синдром полициклически измененного корня.
Синдром склеротически измененного корня.

На обзорной рентгенограмме признаки туберкулеза:
3- увеличение прикорневых лимфатических узлов (широкий, малоструктурный, без четких контуров корень); 2 – лимфонгаит; 1- очаг и участки инфильтрации в легочной ткани

может оказываться в следующих условиях:
- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
- в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
- стационарно (в условиях круглосуточного медицинского наблюдения и лечения)

1) активный туберкулез любой локализации для лечения в фазу интенсивной терапии;
2) туберкулез органов дыхания с бактериовыделением (методом микроскопии, посева);
3) лекарственно-устойчивый туберкулез (установленный или предполагаемый);
4) распространенные, деструктивные, осложненные формы туберкулеза;
5) состояния, требующие медицинской помощи по поводу жизнеугрожающих осложнений туберкулеза (в том числе кровохарканье);
6) необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза;
7) туберкулез с сопутствующими заболеваниями и патологическими состояниями, требующими стационарного лечения и наблюдения (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет и др.);
8) подготовка к хирургическому лечению;
9) сочетание медицинских, эпидемических и социальных показаний к госпитализации.

– основной метод лечения туберкулеза, заключающийся в длительном назначении лекарственных средств вне зависимости от локализации процесса, направленных на подавление размножения МБТ (бактериостатический эффект) или уничтожение МБТ в организме пациента (бактерицидный эффект).
Режим химиотерапии-это комбинация противотуберкулезных
и антибактериальных лекарственных препаратов, длительность и кратность их приема, сроки и содержание
Противотуберкулезные и антибактериальные препараты назначают в максимальных терапевтических дозах по возрасту и массе тела ребенка.

1. Фаза интенсивной терапии – ХТ направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию МБТ с целью прекращения размножения микобактерий и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшения инфильтративных и деструктивных изменений. Назначают пять-шесть противотуберкулезных и антибактериальных лекарственных препаратов
2. Фаза продолжения лечения – ХТ направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции, обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма. Назначают четыре препарата с учетом чувствительности МБТ

1. Противотуберкулезные препараты первого ряда (основные, препараты выбора для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями): изониазид, рифампицин, рифапентин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин;
2. Противотуберкулезные препараты второго ряда (резервные, препараты выбора для лечения туберкулеза с лекарственной устойчивостью МБТ): канамицин, амикацин, капреомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, линезолид, бедаквилин, деламанид, протионамид, этионамид, циклосерин, теризидон, аминосалициловая кислота;
3. Другие противотуберкулезные и антибактериальные препараты, рекомендованные для лечения туберкулеза с МЛУ/ШЛУ и дополнительной ЛУ к препаратам группы фторхинолонов и в других случаях при невозможности формирования режима химиотерапии МЛУ туберкулеза из минимум четырех эффективных препаратов: имипенем + циластатин, меропенем, амоксициллин + клавулановая кислота

противотуберкулезные препараты первого ряда = основные, препараты выбора для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями: изониазид, рифампицин, рифапентин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин

противотуберкулезные препараты второго ряда = резервные, препараты выбора для лечения туберкулеза с МЛУ МБТ): канамицин, амикацин, капреомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, бедаквилин, протионамид, этионамид, циклосерин, теризидон, аминосалициловая кислота;

препараты третьего ряда = другие противотуберкулезные и антибактериальные препараты, рекомендованные для лечения туберкулеза с ШЛУ и пре-ШЛУ МБТ с дополнительной ЛУ к препаратам группы  фторхинолонов и в других случаях при невозможности формирования режима химиотерапии МЛУ туберкулеза из пяти эффективных препаратов): линезолид, имипенем + циластатин, меропенем, амоксициллин + клавулановая кислота

Бедаквилин (из группы диарилхинолинов),
Перхлозон (тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат),
Деламанид

ХТ лекарственно-чувствительного туберкулеза - по первому (I) и третьему (III) режимам, лекарственно-устойчивого – по второму (II), четвертому (IV) и пятому (V) режимам.
Лечение по I режиму: не менее 6 месяцев c назначением четырех ПТП первого ряда в фазу интенсивной терапии = 60 или 90 суточных доз, и трех – в фазу продолжения для достижения излечения не менее 120-150 доз: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E)/ стрептомицин (S) = H R/Rb Z E[S]
Назначение II РХТ - детям с туберкулезом органов дыхания для элиминации возбудителя и достижения излечения в случае установленной лекарственной
устойчивости МБТ к изониазиду и чувствительности к рифампицину, либо из контакта с больным туберкулезом с устойчивостью МБТ к изониазиду и чувствительностью к рифампицину (любыми методами)

Третий (III) режим ХТ - детям с туберкулезом органов дыхания без бактериовыделения и риска развития МЛУ- ТБ: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутола. Длительность интенсивной фазы – не менее 2 месяцев (60 доз из  4 основных препаратов);
- фазы продолжения лечения – не менее 4 месяцев (120-150 доз)
IV режим химиотерапии для достижения излечения пациентам с туберкулезом органов дыхания с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (HR) и чувствительностью к препаратам группы фторхинолонов при неизвестной ЛЧ к другим ПТП-18 месяцев при длительном режиме лечения и не менее 9-12 месяцев - при коротком режиме химиотерапии
V режим - пациентам с туберкулезом органов дыхания, без бактериологического подтверждения при подозрении на
ШЛУ-ТБ, -интенсивная фаза – не менее 6 месяцев четыре- пять ПТП;-фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев

препараты группы глюкокортикоидов при лечении детей с тяжелыми формами туберкулеза,
гепатопротекторы: урсодезоксихолевая кислота,
глицирризиновая кислота+Фосфолипиды, адеметионин

Искусственный пневмоторакс (ИП) – метод лечения туберкулеза легких, заключающийся во введении через иглу воздуха в грудную клетку между париетальным и висцеральным листками плевры.
Пневмоперитонеум (ПП) – метод лечения туберкулеза легких, заключающийся во введении через иглу воздуха в брюшную полость.
Клапанная бронхоблокация (КББ) – метод создания лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции бронха путем установки в его просвет эндобронхиального клапана (ЭК).

Приказ Минздрава РФ от 13.03.2019 N 127н «Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза»
а) пациенты с туберкулезом – пациенты с активной формой туберкулеза;
б) лица с подозрением на туберкулез - требуется проведение дополнительного обследования указанных лиц и (или) установление диспансерного наблюдения;
в) лица, находящиеся или находившиеся в контакте с источником туберкулеза; г) лица, излеченные от туберкулеза.

Остаточные посттуберкулезные изменения: плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзно-рубцовые и цирротические изменения 

Социальная - оздоровление условий труда и быта; формирование здорового образа жизни; борьба с алкоголизмом и наркоманией, поддержка малоимущих, бездомных, прибывших из мест лишения свободы; соблюдение санитарно-гигиенических норм во ФСИН
Санитарная - система санитарно- гигиенических и профилактических мероприятий, направленных на предохранение здоровых людей от заражения и заболевания туберкулезом
Специфическая - иммунизацию вакциной и превентивное лечение (химиопрофилактика).
Вакцинацию проводят новорожденным в условиях родильного дома, ревакцинацию однократно в 6-7 лет.
Превентивное лечение – применение ПТП у пациентов при положительных иммунодиагностических пробах - 3 месяца Изониазид в дозе 8-10 мг/кг детям, но не более 0,45 г, и взрослым

Прививочная реакция на вакцину БЦЖ начинает развиваться через 1 – 1,5 месяца после инъекции:
- в самом начале реакции место прививки может покраснеть, что является нормой.
Затем на этом месте вместо покраснения формируется пустула, в центре образуется корочка и затягивается, с образованием рубчика. 

Сегодня я узнал...
На занятии мне было трудно...
Сегодня я понял ...
Сегодня я научился...
Сегодня я смог ...
Сегодня мне было интересно
узнать, что...
Сегодня меня удивило ...
Изучив эту тему, мне
захотелось ...

стр. 361- 385
Работа с опорным конспектом
Тестовые задания и профессиональные задачи по теме

Белая ромашка – символ оптимизма, милосердия и борьбы с туберкулёзом