швы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

УЧЕБНИКИ И УЧЕБНЫЕ ПОСОБИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
ВЫСШИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ

В. А. ЧЕРВАНЕВ

ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ
И ШВЫ
В ВЕТЕРИНАРНОЙ
ПРАКТИКЕ

Допущено Министерством сельского хозяйства
Российской Федерации в качестве учебного пособия
для студентов высших учебных заведений, обу-
чающихся по специальности 111201 «Ветеринария»

 

МОСКВА «КолосС» 2006

УДК 619:617 (075.8) ББК 48.75я73

445

Редактор В. В. Ракитская

Рецензент кандидат биологических наук С. А. Ягников (Клиника экспери­ментальной терапии РОНЦ им. Н. Н. Блохина, Российский университет дружбы народов)

Черванев В. А.

445 Шовный материал и швы в ветеринарной практике. — М.: КолосС, 2006. — 76 с.: ил. — (Учебники и учеб, пособия для студентов высш. учеб, заведений).

ISBN 5—9532—0363—2

Описаны хирургические инструменты, шовный материал, виды швов и способы их наложения, приведена’ техника вязания узлов и снятия хирур­гических петель в послеоперационный период. Пособие иллюстрировано многочисленными рисунками, что облетает усвоение изложенного мате­риала.

Для студентов вузов по специальности «Ветеринария». Книга будет по­лезна также практикующим ветеринарным врачам.

УДК 619:617 (075.8)

ББК 48.75я73

1.1.    ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИГЛЫ

В процессе операции при наложении швов, чтобы провести шовный материал через ткани, используют хирургические иглы. К игле предъявляют ряд требований:

она должна обладать максимальной прочностью при мини­мальной толщине;

не деформироваться;

длительно сохранять первоначальные механические свойства без развития «усталости» металла;

стабильно сохранять положение в иглодержателе и не прояв­лять тенденции к излому;

не разрушать шовный материал, то есть не нарушать его целост­ность (разрыхление, разволокнение, расслоение, перетирание и, наконец, разрыв нити);

не должна значительно травмировать ткани;

быть устойчива к коррозии, проста в стерилизации и в изготов­лении;

иметь низкую цену.

Хирургические иглы состоят из трех частей: ушка, тела и кон­чика (острия) (рис. 1.1).

Тело иглы. По форме иглы бывают прямые, круто (дугообразно) и полого изогнутые (рис. 1.2). Есть иглы лыжеобразные с изгибом вблизи кончика, предназначенные для наложения швов на парен­химатозные органы (печень, почка, легкое) (рис. 1.3). Прямые иглы используют главным образом при операциях на желудочно- кишечном тракте, мочевом и желчном пузырях, других внутрен­них органах. Изогнутость иглы облегчает процесс сшивания тка­ней, особенно в глубине раны. Чем глубже расположены ткани, которые надо соединить, тем более изогнутой должна быть игла.

В поперечном сечении хирургические иглы могут быть трех­гранными, круглыми, овальными, квадратными, прямоугольны­ми, трапециевидными, шпателеобразными (рис. 1.4).

Для сшивания кожи и плотных тканей применяют трехгранные иглы: у них острые края (грани), и поэтому они легко проникают через ткани, разрезая их. Одна из режущих кромок обращена на­ружу (выгнуто-режущая игла) или вовнутрь (вогнуто-режущая) (рис. 1.5). Выгнуто-режущей иглой накладывают швы на сухожи­лия, их апоневрозы. Она не разрушает внутренний край проколь- ного канала и тем самым предупреждает прорезывание лигатуры.

Рис. 1.4. Поперечное сечение хирургической
иглы:

/—круглое; 2—овальное; 3—трехгранное; 4 —
квадратное; 5—прямоугольное; 6—трапециевид-
ное

Вогнуто-режущая игла благодаря своей универсальности нашла применение во многих областях хирургической практики.

Стенки трубчатых полых органов соединяют с помощью круг­лых и овальных игл, которые также называют «сосудистыми» или «кишечными». Эти иглы при прокалывании раздвигают, а не рас­секают (разрезают) ткани, благодаря чему каналы шва имеют ха­рактер колотых ран и не кровоточат.

Шпателеобразными иглами накладывают швы на паренхиматоз­ные органы.

Квадратные, прямоугольные и трапециевидные хирургические иглы применяют при пластических операциях, а также в офталь­мологии. Широкое трапециевидное основание тела иглы может быть обращено как к выпуклой, так и к вогнутой ее поверхности. Благодаря уплощенному телу игла прочно удерживается в игло­держателе и расслаивает ткани, что очень важно при хирургичес­ких вмешательствах в области глаза, например на роговице (кера­топластика).

Иглы различают по длине и диаметру. Последний определяют исходя из того, что иглу считают частью круга: бывают иглы 1/4, 3/8, 1/2, 5/8 длины окружности (рис. 1.6).

В микрохирургии, когда визуальный обзор ограничен и необ­ходимо постоянно контролировать положение кончика иглы у важнейших анатомических стволов (сосуды, нервы), применяют укороченные хирургические иглы.

В современных конструкциях для разового использования применяют атравматические иглы с вмонтированными в них нитями, толщина которых не превышает диаметра самой иглы, благодаря чему повреждение сшиваемых тканей сводится к минимуму (рис. 1.7) и полно­стью исключается разволок­нение шовного материала. В то же время нельзя исключить вероятность того, что нить ото­рвется в месте крепления к игле, а игла деформируется или сло­мается вблизи соединения с ни­тью. Еще один недостаток — не­возможно повторно использо­вать иглу после расходования всей нити. Следует отметить и довольно высокую цену атрав­матической иглы.

Ушко иглы. На тупом (тол­стом) конце хирургической иглы расположено ушко. Оно может быть открытым и закры­тым.

Открытое, или «французс­кое», ушко имеет пружинящую (автоматическую) прорезь в виде «ласточкиного хвоста», со­общающуюся узкой щелью с вырезкой на конце иглы (рис. 1.8). Нитку в такое ушко
не протягивают, а накладывают на вырезку сверху и резким дви­жением кисти тянут вниз, то есть продвигают нить в ушко (рис. 1.9). Благодаря упругости металла щель легко раздвигается, чтобы пропустить нитку, а затем сразу же смыкается. Пружиня­щие зубцы на внутренней поверхности прорези удерживают нить после ее введения. В зависимости от числа зубцов открытое ушко может быть одиночным или двойным.

Снять иглу с нити, не отрезая ее, очень легко. Для этого до­статочно положить один конец нити на вырезку иглы и про­толкнуть его в ушко. Открытое пружинящее ушко позволяет вставлять в одну и ту же иглу нити различной толщины с ми­нимальным усилием, то есть данную иглу можно считать уни­версальной.

К сожалению, конструкция открытого ушка не лишена некото­рых недостатков. Расстояние между расходящимися краями ушка значительно превышает диаметр самого тела иглы, что увеличива­ет площадь повреждения тканей в прокольном канале. Упругие свойства зубцов ушка сравнительно быстро утрачиваются, поэто­му нить может неожиданно выпасть из иглы в процессе ушивания ткани. Кроме того, зубцы ушка могут перетирать или разволок- нять нить.

Закрытое ушко хирургической иглы аналогично таковому обычной швейной. Оно может быть овальным, круглым, квадрат­ным или прямоугольным (рис. 1.10).

Иглы с закрытым ушком используют для наложения швов на сухожилия, так как диаметр иглы одинаков в области ушка и тела. Это облегчает ее проведение через ткани, а также предотвращает разволокнение и перетирание заправленной нити, особенно поли- филаментной. Хирургические иглы с закрытым ушком проще в изготовлении, чем иглы с открытым. Отрицательным моментом конструкции закрытого ушка следует считать некоторую трудоем­кость вдевания нити.

Рис. 1.8. Открытое ушко иглы
в виде «ласточкиного хвоста»

Рис. 1.13. Тупоконечные лигатурные иглы:

1...3 — иглы Дешампа различной конфигурации для наложения швов на сухожилия, нервы в облас­ти бедра (У), области голени (2), лопатко-плечево­го сочленения (3); 4— артериальный крючок

У иглы системы Герлаха (рис. 1.11) есть отдельная ручка, вы­полняющая роль иглодержателя, гриф и отверстие для нити (за­крытое ушко) позади острого конца иглы. Такой иглой прокалы­вают одновременно оба края раны, и как только удается захватить нитку на противоположной стороне вкола, иглу извлекают из про- кольного канала. Она очень удобна в работе, особенно в акушер­ской практике.

Остроконечная игла с открытым ушком системы Ревердена (рис. 1.12) предназначена для ушивания расширенных паховых колец у жеребца при кастрации его открытым способом. Ею мож­но зашивать грыжевое отверстие у крупных животных.

Кончик иглы. Хирургические иглы могут быть остроконечными или тупоконечными.

Игла с острым кончиком и режущими трехгранными кромками предназначена для прокалывания тканей. Хотя у некоторых спе­циальных игл, например для ушивания ран на паренхиматозных
органах, края кончика могут быть плоскими и закругленными в виде «лыжи».

Тупоконечная лигатурная игла (рис. 1.13) раздвигает ткани, не травмируя их: например, игла Дешампа с закрытым ушком и за­кругленным концом отодвигает важные анатомические образова­ния (сухожилия, сосуды, нервы), не повреждая их. Любому хирур­гу, а начинающему особенно, необходимо помнить общее прави­ло — хорошую нить можно испортить плохой иглой.

1.2.    ИГЛОДЕРЖАТЕЛИ

Для наложения швов ручным способом необходимы иглодер­жатель и пинцет. Рука хирурга с иглодержателем, заряженным хирургической иглой, образует единую динамическую систему для выполнения последовательных точных манипуляций. Пинцет в другой руке хирурга или у ассистента выполняет вспомогательную функцию: им фиксируют ткани. Качественное наложение хирур­гического шва обеспечивается синхронными, взаимодополняю­щими друг друга движениями рук с иглодержателем и пинцетом, при этом хирург должен придать правильное положение иглодер­жателю (рис. 1.14).

Иглодержатель —это хирургический инструмент для проведе­ния хирургической иглы через ткани при наложении шва и пере­дачи движения руки хирурга на иглу.

Промышленность выпускает иглодержатели различных конст­рукций (рис. 1.15).

Рабочая часть иглодержателя короткая, мощная, тупоконечная. Чтобы фиксация иглы была прочной, на рабочей поверхности де­лают насечки в виде продольной борозды или нескольких парал­лельных углублений. Насечки могут быть поперечными и кресто­образными (рис. 1.16). У некоторых иглодержателей на рабочую поверхность нанесено абразивное покрытие.

Рукоятки иглодержателей в рабочем положении фиксируются с помощью замка (кремальеры). В некоторых игло­держателях кремальера отсутствует. Ее функцию выполняют сомкнутые в ку­лак пальцы рук хирурга. Такой инстру­мент обычно используют при работе с атравматическими иглами. Для удоб­ства обе рукоятки иглодержателя осна­щены кольцами для пальцев.

Большинство практикующих хирур­гов пользуются «гинекологическим» иглодержателем Гегара (см. рис. 1.15), который выпускают с рукоятками раз-

личной длины. Рукоятку фиксируют в рабочем положении крема­льерой. Для того чтобы привести в рабочее положение иглодержа­тели системы Матье, Троянова (Цвайфеля), необходимо постоян­но делать один, максимум два, но не более щелчков кремальерой, иначе инструмент раскроется и хирургическая игла с нитью выпа­дет. Это отвлекает хирурга от основной цели и тем самым создает неудобства.

Иглу зажимают концами бранш иглодержателя на границе ее средней и задней трети (ближайшей к ушку) так, чтобы колющая часть иглы составляла 2/3 ее длины. Если игла будет помещаться у места скрещивания правой и ле­вой губок иглодержателя, то она или сам иглодержатель быстро сломаются. Если иглу зажимать кончиками иглодержателя, то фиксация будет непрочной и игла выскользнет.

Методика введения нит­ки в иглу. Иглодержатель с иг­лой берут в правую руку, нитку — в левую. Один конец нитки при­жимают большим пальцем правой руки к браншам иглодержателя. Другой ее конец — свободный

(должен быть длинным), зацепив снизу за выступающую часть бранш иглодержателя перед за­фиксированной иглой, хорошо натягивают и подводят к открыто­му пружинящему ушку иглы. За­тем, нажимая на вырезку ушка ниткой сверху, вводят ее в ушко иглы. Иглу заряжают так, чтобы один ее конец был короче другого на 6...8 см (рис. 1.17).

В некоторых случаях, напри­мер при руменотомии, кесаревом сечении, можно накладывать швы без иглодержателя. В этом случае хирургическую иглу надо брать тремя пальцами: указатель­ный и средний помешают на вы­пуклой стороне иглы, а большой палец — на вогнутой. Нитка дол­жна лежать поверх большого пальца. Длинную нитку берут в ладонь.

иглодержателя игла легко идет в мягких тка­нях. Для плотных тканей и кожи используют полуизогнутую иглу, которую вводят почти отвесно, чтобы канал был как можно короче, а прокалывать ткань было легче. Не следует вводить иглу плоско к поверхности, особен­но в толстой коже, так как игла может сло­маться.

1.3.    ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ФИКСАЦИИ
ТКАНЕЙ

К вспомогательным инструментам при ушивании операционных ран относят пин­цеты: анатомический и хирургический (рис. 1.18).

Анатомический пинцет имеет гладкую ра­бочую поверхность или мелкие поперечные насечки на концах. С его помощью захваты­вают и удерживают хорошо кровоснабжае­
мые, легкоранимые ткани (брюшина, кишка, желудок, стенка мо­чевого пузыря) при наложении на них швов. Рекомендуют ис­пользовать всю рабочую поверхность пинцета. Нельзя делать щипковые движения, чтобы не спровоцировать кровотечение и образование очагов некроза.

Хирургический пинцет отличается от анатомического тем, что на его рабочих концах сделаны острые зубчики, благодаря которым он прочно захватывает легко скользящие ткани и надежно их удерживает. Этот пинцет используют при наложении швов на кожу, подкожную клетчатку, фасции, мышцы.

Пинцет держат рукой в положении «писчего пера» (рис. 1.19, а). Это обеспечивает легкие движения кисти руки с большой ампли­тудой и одновременно предупреждает чрезмерное воздействие на удерживаемую ткань. Не рекомендуется держать анатомический и хирургический пинцеты всей кистью руки по типу «столового ножа» (рис. 1.19, б). Существуют пинцеты с замком (кремалье­рой). Им прочно замыкаются соединенные ветви (бранши) инст­румента.

Пинцет Кохера (рис. 1.20) сделан как щипцы из двух ветвей — бранш. Его рабочая поверхность снабжена на концах острыми зубчиками. Особым зубчатым затвором ветви прочно смыкаются и могут долго оставаться в замкнутом состоянии. Удобен для захватыва­ния не только тканей, но и кровото­чащих сосудов.

Пинцет Пеана отличается от пинцета Кохера тем, что на его кон-

Рис. 1.19. Положение пинцета в руке хирурга:

цах нет зубчиков. Его рабочая часть тупоконечная, овальная, с по­перечными насечками на внутренней поверхности. Его также ис­пользуют при остановке кровотечений.

Контрольные вопросы

1.     Какие бывают виды хирургических игл?

2.      Как устроена хирургическая игла?

3.      В каких случаях применяют круглую, трехгранную и атравматическую иглы?

4.      В каких случаях применяют лигатурные иглы?

5.      Какие бывают виды иглодержателей и каково их назначение?

6.      Какова техника введения хирургической нити в иглу?

7.      Какие пинцеты используют при хирургическом вмешательстве?

8.      Чем отличается анатомический пинцет от хирургического?

2.1.    ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ
К ШОВНОМУ МАТЕРИАЛУ

Любая операция включает в себя этап соединения тканей. До сих пор единственным способом соединения тканей является на­ложение швов. В связи с этим использование шовного материа­ла — неотъемлемый элемент любой операции.

Шовный материал — инородное тело, применяемое по необхо­димости для соединения тканей с целью образования рубца. Более того, шовный материал для подавляющего большинства опера­ций — единственное инородное тело, остающееся в тканях после завершения операции. От качества, химического состава и струк­туры шовного материала, реакции на него окружающих тканей во многом зависит исход операций.

В «Началах военно-полевой хирургии» Н. И. Пирогов писал: «... тот материал для шва самый лучший, который: а) причиняет наименьшее раздражение в прокольном канале; б) имеет гладкую поверхность; в) не впитывает в себя жидкости из раны, не разбуха­ет, не переходит в брожение, не делается источником заражения; г) при достаточной плотности и тягучести тонок, не объемист и не склеивается со стенками прокола. Вот идеал шва».

Более жесткие требования к шовному материалу сформулиро­вал A. Szczypinski (1965): простота стерилизации; инертность; прочность нити должна превосходить прочность раны на всех эта­пах ее заживления; надежность узла; резистентность к инфекции; рассасываемость; удобство в руке (более точно — хорошие мани­пуляционные качества); пригодность для любых операций; отсут­ствие электронной и канцерогенной активности, а также аллер­генных свойств; прочность на разрыв в узле должна быть не ниже прочности самой нити; низкая цена.

В настоящее время требования к шовному материалу значитель­но расширились (Л. В. Адамян, С. Е. Белоглазова, 1990; В. Н. Егиев, 1998) и включают в себя:

оптимальные механические характеристики (определяющие способность материала надежно удерживать завязываемые узлы), такие, как прочность, гибкость, коэффициент трения, упругость и эластичность (например, нить должна растягиваться в период послеоперационного отека сшитых тканей, благодаря чему она не будет прорезывать ткань, но в то же время после уменьшения оте­
ка эластичность нити должна обеспечивать краям раны опреде­ленную компрессию);

универсальность, то есть возможность применения при любых - видах оперативных вмешательств;

атравматичность, то есть отсутствие распиливающего и рвуще­го эффекта при проведении нити через ткани;

отсутствие токсического, аллергизирующего, тератогенного, канцерогенного действия на организм;

отсутствие капиллярности и фитильности, то есть способности впитывать в себя жидкость и пропускать ее между волокнами;

для рассасывающихся шовных материалов — способность после выполнения своей функции полностью рассасываться, не вызывая существенных изменений со стороны тканей; сроки «биодеградации» шовного материала должны быть более дли­тельными, чем время, необходимое для формирования полно­ценного рубца; продукты деструкции нитей должны включаться в метаболические процессы в организме, не оказывая отрица­тельного влияния на них; если этого не происходит, то остаю­щиеся в организме продукты деструкции шовного материала не должны по количеству превышать физиологически допустимые нормы;

стерильность.

На некоторых из вышеперечисленных требованиях, предъявля­емых к современному шовному материалу, следует остановиться более подробно.

Биосовместимость (инертность) — шовный материал не дол­жен обладать аллергенными, тератогенными, эмбриотоксически- ми и кумулятивными свойствами, то есть не должен вызывать от­рицательные изменения в функциональных системах и органах оперируемого животного. В идеале должна отсутствовать какая бы то ни было реакция на шовный материал. Чем менее выражена ре­акция тканей, тем более биосовместимой является нить.

Биодеградация (рассасываемость) — способность шовного мате­риала распадаться на фрагменты и выводиться из организма. Шовный материал должен обеспечить полную остановку кровоте­чения из сосуда или удерживать сшитые ткани до образования прочного рубца. После чего он становится инородным телом. При этом скорость потери прочности нити не должна превышать вре­мя формирования рубца.

Е. В. Гублер, А. А. Генкен (1973), Л. П. Трояновская (1998), рассматривая живой организм как сложную кибернетическую сис­тему, характеризующуюся большим числом корреляционных свя­зей между органами и системами организма, а также наличием внутренней согласованности всех физиологических процессов, считают, что время биодеструкции и биодеградации хирургичес­ких шовных материалов может являться отражением функцио­нального состояния организма.

плетеные нити стараются выпускать со специальным полимерным покрытием, которое придает нити на поверхности свойство моно- филаментной. Монофиламентные нити в основном лишены «рас­пиливающего эффекта» и протягиваются через ткань, не травми­руя ее (В. Н. Егиев, В. М. Буянов, О. А. Удотов, 2001).

Насколько важны атравматические свойства нити, можно по­нять поданным В. В. Юрлова (1999), который, перейдя при нало­жении кишечных анастомозов от неатравматической иглы и кру­ченого капрона к атравматическим иглам и монофиламентному шовному материалу, снизил частоту развития несостоятельности анастомозов с 16,1 до 1,1 %, а летальность с 23 до 3 %.

Манипуляционные свойства нити (удобство в руке) включают в себя эластичность и гибкость. Эластичность — один из основных физических параметров нити. Манипулировать жесткими нитями хирургу труднее, к тому же они больше повреждают ткани. При формировании рубца первоначально ткани воспаляются, их объем увеличивается. Эластичная нить растягивается с увеличе­нием объема ткани, неэластичная прорезывает ткань. В то же время излишняя эластичность нити нежелательна, поскольку может обусловить расхождение краев раны. Оптимальным счита­ется увеличение длины нити на 10...20 % по сравнению с исход­ным. С гибкостью нити связаны не только манипуляционные удоб­ства для хирурга, но и меньшая травматизация ткани (В. Н. Егиев, В. М. Буянов, О. А. Удотов, 2001).

Прочность нити — еще одна важная характеристика. Чем проч­нее нить, тем меньший ее диаметр допустим при ушивании. Чем меньше диаметр нити, тем меньше инородного материала мы оставляем в тканях и, соот­ветственно, тем менее выраже­на их реакция. Например, при­менение нити условным диа­метром 4/0 вместо 2/0 приводит к двукратному снижению реак­ции тканей.

Для рассасывающихся шов­ных материалов необходимо учитывать еще один пара­
метр — скорость потери прочности. Если нить теряет прочность быстрее, чем образуется прочный рубец, то необходимо использо­вать нить большего диаметра, чтобы сохранить достаточную проч­ность в течение нужного времени (В. Н. Егиев, В. М. Буянов, О. А. Удотов, 2001).

2.2.    ВИДЫ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА

«Гораздо важнее различных способов накладывания шва вопрос о материале, из которого он приготовляется».

Н. И. Пирогов

За 2000 лет до н. э. в китайском трактате о медицине был опи­сан кишечный шов с использованием «нитей растительного про­исхождения». В обнаруженном Эдвином Смитом папирусе, воз­раст которого оценивается в 4000 лет, описано применение древ­ними египтянами льняных нитей для хирургических швов (J. S. Goldenberg, 1959).

Caraka Samhita за 1000 лет до н. э. описал, как соединяют ткани с помощью муравьев, размах челюстей которых достигает 7 мм. Челюстями муравья захватывали края раны, и он, сводя челюсти, соединял их. После этого муравья декапитировали, а голову с че­люстями оставляли в ране.

За 600 лет до н. э. индийский хирург Susruta описал различные шовные материалы — волос лошади, хлопок, лоскуты кожи, во­локна деревьев и животные сухожилия.

Hieronimus A. Aquapendente из Падуи (1537—1619) ввел в меди­цинскую практику нити из золота, указав на инертность этого металла. До сих пор золотые нити используют в косметических салонах. Его же, по-видимому, следует считать изобретателем «комплексной нити», так как он предложил использовать «лен, пропитанный гумми».

В 1857 году J. М. Sims описал применение в качестве шовно­го материала нитей из серебра при ректовагинальных свищах (В. Н. Егиев, В. М. Буянов, О. А. Удотов, 2001).

Кетгутовую нить широко используют в хирургии до сих пор. Она была предложена Галеном в 175 году н. э., популяризована в 1840 году профессором хирургии из Павии Луиджи Порта и в 1868 году в Англии усовершенствована путем хромирования Джозефом Листером (J. S. Goldenberg, 1959). Кетгут был первым из известных рассасывающихся шовных материалов.

Вторым по распространенности шовным материалом является природный шелк. Из хирургов впервые его применил Е. Т. Кохер в 1887 году. Позже, в 1913 году, методику использования шелка усовершенствовал W. Halsted (1913).

При более детальном изучении кетгута и шелка был выявлен целый ряд их недостатков, а именно: высокая реактогенность, ал- л.ергизирующее действие, труднопредсказуемые сроки рассасыва­ния. Стала очевидной необходимость замены кетгута и шелка ма­териалами, лишенными указанных недостатков.

В 40—60-х годах прошлого века появилось большое число ра­бот, посвященных проблеме поиска новых шовных материалов. Было предложено множество нитей, среди которых встречалось немало экзотических: конский волос (Г. А. Ларина, 1950), сухо­жильные нити, взятые от крыс (И. В. Морхат, 1963), кошек (Ю. Г. Бронников, Э. М. Перкин, С. 3. Фрадкин и др., 1966), се­верного оленя (В. И. Грязнева, 1945), кенгуру (М. М. Тростанец- кий, 1921), нити из аорты (Н. Н. Фомин, 1952) и твердой мозговой оболочки крупного рогатого скота (Б. П. Каливерденко, 1979), из нервов собаки (П. М. Преображенский, 1933), из человеческой пупо­вины (С. Г. Быков, 1957). В качестве шовного материала применяли даже рыболовную леску (В. В. Степанянц, Р. И. Левана, 1965). Одна­ко недостатки перечисленных материалов (сложность получения, ре­акция тканей, возможность инфицирования нити, неудовлетвори­тельные механические качества) препятствовали их широкому вне­дрению в хирургическую практику. В настоящее время поиск ученых сосредоточен в четырех основных направлениях: 1) создание синте­тических рассасывающихся нереактогенных материалов с точно из­вестными сроками деструкции; 2) нерассасывающихся материалов с хорошими манипуляционными качествами и минимальным повреж­дающим действием на ткани; 3) антибактериальных шовных матери­алов; 4) материалов, стимулирующих процессы репарации тканей.

В 1924 году в Германии Херман и Хохль получили поливини­ловый спирт, который считают первым синтетическим шовным материалом. В 1927 году в Америке Коротерс повторил открытие и назвал полученный материал нейлоном. В 30-х годах в запад­ных лабораториях были созданы еще два синтетических шовных материала — капрон (полиамид) и лавсан (полиэфир). Уже в конце 30-х — начале 40-х годов эти материалы начали широко применять в хирургии.

В 1956 году появился принципиально новый материал — поли­пропилен.

В 1968 году на мировом рынке появился первый синтетический рассасывающийся шовный материал дексон, созданный фирмой «Davis-Geck» на основе полигликолида — полимера гликолевой кислоты (R. W. Postlethwait, 1974). Дальнейшие исследования при­вели к созданию фирмой «Ethicon» в 1972 году шовного материала на основе сополимера гликолевой и молочной кислот в соотноше­нии 9 : 1 (полиглактин-910), который был назван викрилом. Через некоторое время его качества были существенно улучшены с по­мощью специального полимерного покрытия, облегчающего про­ведение нити через ткани. В последующие годы были разработаны
еще несколько синтетических рассасывающихся шовных материа­лов, таких, как полидиоксанон (ПДС, ПДС-П), монокрил, поли- сорб, максон. Эти материалы обладают целым рядом достоинств, что обусловливает их широкое использование в хирургии (М. Я. Наси­ров, Т. Я. Будагов, 1990; С. В. Морозова, 1994; А. С. Переверзев, В. В. Россихин, А. В. Моисеев и др., 1997).

При разработке нсрассасывающихся шовных материалов ис­следователи стремятся обеспечить хорошие манипуляционные ка­чества нити, атравматичность при низкой реактогенности или полном ее отсутствии. Несмотря на то что нити из этих материа­лов не способны рассасываться и выводиться из организма, они находят широкое применение в хирургии благодаря своей деше­визне, удобству в работе, большой прочности (В. Г. Мишалов, Ю. А. Фурманов, 1984; И. М. Савицкая, О. А. Хвыля, В. Г. Миша­лов, 1985; К. В. Лапкин, В. И. Малярчук, А. К. Аббасов и др., 1987).

Есть области хирургии, например протезирование порванных связок суставов, где без нерассасывающихся материалов обойтись просто невозможно. У нас в стране из нерассасывающихся шов­ных материалов наиболее широко применяют нить поликапро- амидную (капрон) и полиэфирную (лавсан).

На этапе становления находится пока одно из наиболее перс­пективных направлений— производство антибактериальных нитей. В нашей стране были созданы такие антибактериальные материалы, как летилан (А. Г. Бычковский, 1970; В. Г. Тюрин, А. Д. Смирнов, 1971; П. И. Толстых, 3. Ф. Василькова, Б. Н. Арутюнян и др., 1980), фторлон (П. И. Толстых, Б. Н. Арутюнян, Ю. В. Стручков и др., 1980; В. К. Гостишев, И. М. Романченко, Б. Н. Арутюнян, 1995), каноксицелл, тубоксицелл (М. Я. Насиров, Т. Я. Будагов, 1990), капрогент (А. В. Воленко, Г. П. Титова, С. И. Белых, 1995), капроаг, капромед (А. Л. Клочихин, Г. И. Марков, В. В. Шиленко- ва, 1997), абактолат (В. В. Плечев, П. Г. Корнилаев, А. X. Турьянов и др., 1995) и ряд других. К сожалению, несмотря на выраженные антибактериальные свойства некоторых нитей, широкого распро­странения они пока не получили. Наиболее длительное и выра­женное антибактериальное свойство после сравнительных испы­таний выявлено в настоящее время у капрогента.

Принципиально важное свойство нитей — их способность уг­нетать или стимулировать репаративные процессы в тканях. Боль­шинство нитей негативно воздействует на регенерацию тканей, некоторые являются относительно инертными, то есть не влияют на репаративные процессы, и только очень немногие способны стимулировать заживление послеоперационных ран (В. А. Кос­тенко, 1997). В России разработаны шовные материалы, способ­ные ускорять регенерацию поврежденных тканей, — римин и биофил (В. А. Костенко, 1997). Исследования в этой области про­должаются.

Существующие в настоящее время шовные материалы (прило­жение 1) классифицируют по нескольким признакам (В. М. Буя­нов, В. Н. Егиев, О. А. Удотов, 1993; И. В. Слепцов, Р. А. Черни­ков, 2000).

По строению различают следующие виды нитей.

Мононить (монофиламентная нить) представляет собой еди­ную, однородную структуру с гладкой поверхностью (рис. 2.2). Для нее характерны выраженная эластичность, отсутствие фитиль- ности и пилящего эффекта. Однако Г. М. Семенов, В. Л. Петри- шин и В. М. Ковшова (2002) указывают на то, что монофиламен- тные нити ненадежны в узле из-за выраженного скольжения по­верхности. Чтобы закрепить швы из мононити, рекомендуют использовать многоярусные узлы. К указанному виду нитей от­носят такие широко используемые материалы, как пролен, ПДС, этилон, дермалон, максон, нейлон, суржилен, суржипро, мира- лен, дафилон, корален (флексамид), максилен, стальную прово­локу и др.

Комплексная нить (ее довольно часто называют полифиламент- ной, что не соответствует современным стандартам) в зависимос­ти от способа соединения отдельных волокон в единое целое мо­жет быть трех видов (рис. 2.3):

крученая — несколько волокон нити скручены по оси (лен, крученый шелк, капрон);

плетеная — волокна сплетены в одно по типу каната (лавсан, этибонд, мерсилен, мерсилк, нуролон, дексон И и др.);

нить с покрытием — плетеная нить, пропитанная или покрытая полимерным материалом (викрил, полисорб, суржидак, тикрон, бралон, супрамид, фиборекс, фторлинк и др).

По способности к рассасыванию (биодеструкции) в тканях

Рис. 2.3. Строение комплексных нитей: а — крученая; б — плетеная; в — нить с полимер­ным покрытием
гликолидов (викрил, полисорб, дексон, максон, ПГА, ПГЛ, ПГК), на основе целлюлозы (окцелон, кацелон, римин), на основе поли- глекапрона 25 (монокрил), полидиоксанон (ПДС и ПДС-И), по­лиуретан, сухожильные нити;

условно рассасывающиеся — шелк (обработанный силиконом и вощеный), полиамид (капрон);

нерассасывающиеся — полиэфиры (мерсилен, этибонд, лавсан, суржидак, этифлекс, тикрон), полиолефины (пролен, суржипро, полипропилен, суржилен, полиэтилен), фторполимеры (фито- рэст, гортекс, фторлон, фторэкс, фторлин), металлическая прово­лока (стальная, нихромовая, платиновая), лен, хлопок, конский волос.

В зависимости от источника, из которого изготавливают шов­ные материалы, их подразделяют на следующие группы:

природные органические (биологические) — кетгут овечий и круп­ного рогатого скота, шелк, конский волос, нити из фасций, сухо­жилий, артерий, нервов, мышечных тяжей, брюшины, твердой мозговой оболочки животных, нити из пуповины человека, лен, производные целлюлозы (окцелон, кацелон, римин);

природные неорганические — металлическая проволока (сталь­ная, нихромовая, платиновая);

полимерные искусственные и синтетические. Среди них выделя­ют следующие группы.

I.      Производные полигл и колевой кислоты:

гомополимеры полигликолевой кислоты (дексон);

сополимер производных гликолевой и молочной кислот поли- глактин-910, из которого изготавливают викрил — плетеную нить с покрытием, состоящим из полиглактина-370 и кальция стеарата; ПГЛ (ПГК) — отечественный крученый шовный материал и ПГА — отечественный плетеный шовный материал;

сополимер гликолида и Е-капролактата (монокрил);

сополимер гликолевой кислоты и триметилена карбоната (мак- сон).

II.     Производные полидиоксанона — ПДС и ПДС-П.

III.    Полиэфиры (мерсилен, лавсан, суржидак, этифлекс, тик­рон, полиэстер, дакрон, дагрофил, терилен, астрален, этибонд).

IV.    Полиолефины (пролен, суржипро, полипропилен, суржи­лен, полиэтилен).

V.      Фторполимерные материалы (фторэкс, фторлин, фторэст, гортекс, фторлон).

VI.    Полибутэстеры (новэфил).

На кафедре хирургии Воронежского госагроупиверситета ак­тивно проводится всесторонняя апробация нового нерассасываю- щегося шовного материала для ветеринарной хирургии: монофила- ментной нити из синтетического высокомодульного материала — СВМ (Л. П. Трояновская, 1998) и монофиламентной нити «Ру- сар-С» (П. А. Тарасенко, 2003).

Нити разработаны Всероссийским НИИ искусственного во­локна (ВНИИИВЛОН). По химической природе нить СВМ пред­ставляет собой полимер третьего, а «Русар-С» — четвертого поко­ления группы ароматических гетероциклических амидов (поли­амидов), характеризующихся высокой химической стабильностью и отличными физико-механическими показателями.

Характерные особенности СВМ и «Русар-С»: они состоят из нескольких моноволокон, которые путем кручения соединены в одну нить; не проявляют аллергенного, тератогенного, эмбрио- токсического и кумулятивного свойств. Согласно принятой клас­сификации (Л. И. Медведев, 1964) они малотоксичны (4-й класс токсичности), и поэтому их можно рекомендовать в качестве универсального шовного материала, то есть пригодного для ис­пользования на разных органах и тканях. Нити СВМ и «Русар-С» достаточно прочные, эластичные, хорошо заметны в ране благодаря стойкой окраске цвета хаки, равномерны по толщине, с гладкой поверхностью, не набухают и не разволокняются. Как показали ис­следования, они характеризуются небольшой способностью к вла- гопоглощению. В то же время у некоторых мультифиламентных нитей она больше (у лавсана в 14 раз, у шелка — в 20). I. W. Martyn (1975); G. Т. Rodeheaver, J. G. Thacker (1981) установили, что такой показатель, как фитильность, у шелка (без покрытия) самый высо­кий по сравнению со всеми остальными нитями.

СВМ и «Русар-С» не режут ткани даже при усиленном натяже­нии, узлы, завязанные из них, не распускаются. Чтобы узел был прочным, достаточно двух петель (морской узел). Новый шовный материал удобен в применении.

Существует несколько систем классификации шовных матери­алов по толщине. Основной показатель толщины нити — ее мет­рический размер, который соответствует увеличенному в 10 раз значению диаметра в миллиметрах (приложение 2). На этикетках проставлен метрический размер и условный номер нити, напри­мер, кетгутовая нить диаметром 0,15...0,19 мм обозначается сле­дующим образом: метрический размер—1,5; условный — 5,0 (Й. В. Слепцов, Р. А. Черников, 2000).

Для хирурга очень важно знать и учитывать поверхностные свойства нити. Общеизвестно, что лучше удерживают узел круче­ные и плетеные комплексные нити, чем мононити или комплекс­ные с покрытием. «Золотым стандартом» надежности удержания узла служат нити из шелка, не обработанного ни воском, ни сили­коном, на которых можно завязывать узлы из двух петель без опасности их развязывания (W. Z. Sullivan, 1923). Другие комплекс­ные нити (лавсан, капрон и др.) хорошо удерживают узел из трех петель (Е. М. Гусева, С. А. Калашников, Л. Л. Плоткин, 1965). Од­нако все они имеют серьезный недостаток — при наложении шва ткани прокольного канала дополнительно травмируются из-за вы­раженного распиливающего свойства нити (рис. 2.4). Разрушение

дежным, приходится формировать до 4...5 петель или пользо­ваться узлами сложной конфигурации, к которым относят хирур­гический с третьей страховочной петлей, академический, двой­ной академический и узел парижанина (Е. W. Holmlund, 1973). Отрицательное свойство мононитей — недостаточная гибкость, что затрудняет наложение швов. Покрытие комплексных нитей также уменьшает их гибкость, в результате снижается надеж­ность формируемого узла по сравнению с материалами без покры­тия (С. С. Chu, Z. Kizil, 1949).

При использовании в качестве шовного материала нерассасы- ваюшихся нитей хирургу важно точно определить необходимое число петель в узле. Дилемма, стоящая перед ним в этом случае: добавить дополнительные петли и тем самым повысить надеж­зуемого материала, но и опытом хирурга.

С рассасывающимися шовными материалами ситуация другая: нить рано или поздно рассосется. Казалось бы, почему не сфор­мировать несколько «запасных» петель? Однако некоторые шов­ные материалы (кетгут, коллагеновые нити) вызывают в тканях выраженную клеточную реакцию, вплоть до некроза, поэтому их количество, имплантируемое в ткани, должно быть мини­мальным. При использовании материалов, вызывающих лишь слабовыраженную реакцию окружающих тканей (викрил, ПДС-П, монокрил, дексон, максон и др.), можно добавлять страховоч­ные петли без риска развития серьезных осложнений, хотя про­

блема нагноения в определенной степени сохраняется и здесь (И. В. Слепцов, Р. А. Черников, 2000).

При выборе шовного материала для предстоящей операции не­обходимо руководствоваться прежде всего не поверхностными и манипуляционными качествами нитей, а их химическим строени­ем, способностью к биодеструкции и темпами рассасывания. Наи­большее влияние на надежность узла оказывают упругость, жест­кость, прочность, эластичность нити и коэффициент ее поверхно­стного трения. Надежность узла можно обеспечить путем его правильного формирования, компенсировав тем самым недостат­ки шовного материала. Поэтому гораздо разумнее выбрать мате­риал с хорошими химическими качествами, но с низким коэффи­циентом трения. Таким образом, хирург должен уметь сочетать знание строения и свойств нитей с отработанной техникой завя­зывания узла (Е. W. Holmlund, 1973).

Чтобы успешно использовать новый, более качественный по­лимерный шовный материал, хирургу нужно совершенствовать свою технику. Из-за ошибки при завязывании узла могут развить­ся тяжелые, порой фатальные послеоперационные осложнения. В наше время знать особенности различных шовных материалов, равно как и правила наложения швов, необходимо каждому хи­рургу, особенно начинающему, стремящемуся получить опти­мальный результат при выполняемых хирургических вмешатель­ствах на разных органах и тканях животного.

Контрольные вопросы

1.   Какие требования предъявляют хйрурги к шовному материалу?

2.    Что такое «распиливающий эффект»?

3.    Какие бывают виды шовного материала?

4.    Как классифицируют шовный материал?

5.    В каких случаях применяют рассасывающийся шовный материал?

3.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
СПОСОБОВ СОЕДИНЕНИЯ ТКАНЕЙ

Существует два основных способа соединения тканей: крова­вый и бескровный. При кровавом способе ткани соединяют с помо­щью шовного материала или скрепок, скобок Мишеля, путем на­ложения швов. При бескровном края раны соединяют с помощью хирургического клея или липкого пластыря.

В каждом конкретном случае выбор способа ушивания раны и шовного материала зависит от множества факторов. Каждый шов имеет те или иные недостатки, поэтому профессор А. Н. Голиков (1953) рекомендовал учитывать не только вид шва и способ его наложения, но и сущность взаимодействия шва с тканями раны. Важнейшая задача хирурга при наложении швов — создать усло­вия, способствующие заживлению операционной раны по пер­вичному натяжению. Именно в этом следует видеть один из принципов правильного наложения швов на рану (Л.В. Медведе­ва, 2001).

Правила наложения швов. Для того чтобы удержать швом трав­мированные ткани в соприкосновении и тем самым достигнуть полной спайки, необходимо:

предварительно провести полный туалет раны, и в первую оче­редь тщательно остановить кровотечение;

при наложении шва следить за тем, чтобы противоположные поверхности раны равномерно соприкасались между собой на всем протяжении;

устранить имеющиеся в ране карманы, ниши, затоки, чтобы в них не задерживались кровь, лимфа, а в случае воспаления — про­дукты последнего;

дренировать рану активным или пассивным дренажем;

постоянно следить за правильной конфронтацией и прилега­нием друг к другу краев раны и при тенденции кожи заворачи­ваться внутрь или выворачиваться наружу применять соответству­ющие корректирующие швы;

устранить инородные предметы и сгустки крови;

иссечь сильно травмированные участки тканей острым скаль­пелем или ножницами.

Чтобы не инфицировать прокольные каналы шва и всю ушива­емую рану в целом, а также предупредить развитие хирургической 24

инфекции, следует строго соблюдать правила асептики и антисеп­тики:

перед наложением швов необходимо продезинфицировать по­верхность кожи вблизи, краев раны 5%-м спиртовым раствором йода или той жидкостью, которой обрабатывали операционное поле;

не применять толстые иглы и очень толстые нити, чтобы не подвергать сшиваемые ткани «распиливающему эффекту»;

защитить ушитую рану стерильной повязкой;

предоставить оперированному животному надлежащий после­операционный уход, а также соответствующее кормление и содер­жание.

Виды швов. Выбор шва зависит от физико-механических свойств тканей и степени нарушения их целости. Все швы можно отнести к двум основным видам: прерывистые и непрерывные. По срокам наложения различают первичные швы, когда ткани ушива­ют в первые 24 ч после ранения, и вторичные, накладываемые на гранулирующие раны.

Хирургические швы бывают съемными и погружными. Съемные швы накладывают на кожу и на видимые слизистые оболочки. Их снимают после заживления тканей, то есть через 8... 10 дней с мо­мента наложения. Погружные швы остаются в глубине тканей, где рассасываются или инкапсулируются.

На стенку полого органа или полости тела накладывают одно­рядные или многорядные (многоэтажные) швы. Швы для времен­ного сближения краев раны, цель которых — удержать в ней там­поны, дренаж и т. п., называют провизорными (К. А. Петраков, П. Т. Саленко, С. М. Панинский, 2001).

Техника наложения швов. При прямолинейных ранах с ровны­ми краями без потери вещества наложить швы довольно просто. Вообще говоря, чтобы правильно ушить такую рану, первый шов нужно наложить на ее среднюю часть.

Когда форма ушиваемой области неправильная — извилистая или угловатая, следует накладывать первые швы на углах раны и выдающихся местах. Если рана примыкает к естественному отвер­стию (веко, губа), надо наложить первый стежок у этого отвер­стия, а остальные последовательно до противоположного конца. Прокалывать лоскуты раны необходимо под углом около 45°, удерживая пинцетом тот из них, через который игла идет снаружи внутрь, придавливая другой край большим и указательным паль­цами левой руки по обе стороны точки, где игла должна выйти. Швы накладывают с равными промежутками. Те из них, которые расположены на одинаковой глубине в ткани, должны находиться и на одинаковом расстоянии от краев раны. Если надо наложить швы на глубокую рану, то точки вкола и выхода иглы располагают на большем расстоянии от краев. Чем глубже рана, тем более изо­гнутой должна быть игла. При большинстве глубоких ран приме­
няют двух- и многорядные «этажные» швы или же восьмиобраз­ные. Всегда лучше сначала наложить все подраневые швы, а потом уже завязывать узлы (начиная с середины или углов) на одной сто­роне (со стороны вкола или на противоположной), как можно дальше от края раны. Швы нельзя слишком сильно стягивать, иначе ткани будут прорезываться, а края их некротизироваться или же шовная лигатура разорвется. Узел не должен быть слиш­ком слабым и неровным. В этом случае рана будет зиять и созда­дутся предпосылки для развития хирургической инфекции.

3.2.    ПРЕРЫВИСТЫЕ, ИЛИ УЗЛОВЫЕ, ШВЫ

Узловой шов используют чаще других в ветеринарной хирур­гии. Почти все раны можно закрыть узловым швом. При этом для каждого стежка необходима отдельная нитка (лигатура) длиной 15...20 см. Целесообразно приготовить предварительно отрезки ниток по числу швов. Края раны фиксируют хирургическим пин­цетом. Иглу, зажатую иглодержателем, вкалывают на расстоянии 0,5...1,5 см от краев раны и, действуя одновременно пинцетом и иглой в направлении друг к другу, прокалывают ткани на одной стороне в направлении снаружи вовнутрь, на другой — изнутри наружу (рис. 3.1). Вначале делают один стежок шва в середине раны, затем мысленно разделяют о§е части раны пополам, накла­дывают еще по одному стежку шва в середине каждой из них. После этого соединяют швами оставшиеся участки раны с проме-
нить за оба конца подтянута так, что края раны сомкнуты, пинцетом следует поправить положение краев кожи, слегка вывернув их так, чтобы они со­прикасались друг с другом обла­стью подкожной клетчатки. Концы ниток переводят на одну сторону (рис. 3.2), чтобы узел располагался сбоку от краев раны, вблизи места прокола ткани. Нити каждого стежка за­вязывают без чрезмерного уси­лия, обеспечивая точное сопо­ставление краев раны.

Закрыв всю рану швами, об­резают нитки ножницами, ос­тавляя концы длиной примерно кладывают повязку.

Узловой шов наиболее прост и удобен. Его преимущества: можно стягивать отдельные стежки, а в случае воспаления снять часть швов, чтобы дать выход раневому отделяемому, скопившей­ся крови, установить активный или пассивный дренаж, не опаса­ясь расхождения краев всей раны.

К. недостаткам узлового шва можно отнести его определенную трудоемкость, так как каждый раз надо проводить отдельную ли­гатуру и завязывать узел, а также необходимость в дополнитель­ном количестве шовного материала.

Ситуационный шов — разновидность простого узлового шва (рис. 3.3, а, б). Первый стежок накладывают по середине раны, а последующие два — с таким расчетом, чтобы каждая половина раны была разделена на две равные части. Следующие четыре стежка должны лежать на равных расстояниях между наложенны­ми швами. Чтобы стежки были равномерно распределены, концы нитей завязанных узлов используют для наложения обычных узло­вых швов по всей линии разреза. Обрезают концы ножницами только после того, как наложены все лигатуры. Такой шов называ­ют узловым, комбинированным с ситуационным (рис. 3.3, в). Си­туационный шов используют при ушивании длинной лоскутной раны с неровными краями, так как при обычном наложении швов из-за неправильного соединения краев раны могут образоваться кожные складки.

Петлевидный шов применя­ют, когда нужно закрыть широ­ко зиящие раны (рис. 3.4), гры­жевое отверстие, а также при завороте и вывороте раневых краев. Его часто накладывают на кожу, апоневрозы, мышцы и сухожилия.

Иглу вкалывают справа на­лево через оба края раны, за­тем, отступив на 8...10 мм от первого прокола, иглу с нит­кой проводят в обратном на­правлении, то есть слева на­право. Концы ниток связыва­ют на правой стороне. Такими стежками закрывают всю рану или комбинируют их с узло­выми швами (Э. И. Версией,

B.    М. Власенко, А. Н. Елисеев и др., 2001).

Таким образом, петлевидный шов состоит из ряда петель, каждая из которых образована парой поперечных стягиваю­щих стежков (на внутренней поверхности раны) и продоль­ными между ними (на наруж­ной), один из которых выпол­нен с узлом. При этом узлы че­редуются по сторонам раны (К. А. Петраков, П. Т. Саленко,

C.     М. Панинский, 2001).

Петлевидный шов можно

использовать как корректур-

Рис. 3.4. Петлевидный шов ^{ный П}Р^И Ушивании раны с вы­вернутыми или завернутыми краями кожи (рис. 3.5).

Петлевидный шов Черванева—Емельяновой — разновидность вы­шеописанного (рис. 3.6). Его особенность: обычный петлевидный шов снабжен дополнительными петлями, расположенными про­дольно в шахматном порядке и образующими четыре ряда. Узлы находятся только в крайних рядах, и при этом длина стежка всегда больше расстояния между петлями, что обеспечивает полную гер­метизацию операционной раны и предотвращает проникновение в нее возбудителей хирургической инфекции (это обусловлено по­вышенным качеством и прочностью средней части глубокой

раны). Наложение такого шва довольно трудоемкое занятие. Ис­пользовать можно любой хирургический материал. Отсутствие на­тяжения в промежутках между петлями одного ряда компенсиру­ется натяжением поперечных стежков другого ряда. Благодаря тому что длина продольных стежков не меньше расстояния между петлями, натяжение равномерно распределяется по всей длине со­единяемых краев раны, тем самым устраняется риск прорезания тканей. За счет того, что продольные стежки смещены относи­тельно края раны, перераспределяется травмирующее воздействие на операционную рану.

Шов с валиками предназначен для закрытия сильно зияющих ран со значительным напряжением краев. Предварительно гото­вят стерильные марлевые валики или соответствующих размеров резиновые трубки. Чем больше зияет рана, тем толще должны быть валики (трубки). Длина валиков 1 см и толщина 0,5 см. Чис­ло валиков (трубок) должно в два раза превышать число предпола­гаемых узловых швов. Вкалывают иглу в ткани и выводят ее на та­ком же расстоянии от краев раны, как и при выполнении простого узлового шва. Чтобы наложить стежок с валиками, толстые проч­ные нити вводят в ушко иглы (лучше закрытое) так, чтобы оба конца нити были одинако­вой длины. Проведя нить через края раны, иглу удаляют. Таким образом, у одного края раны расположена петля, у другого — свободные концы нити. В пет­ли всех стежков, расположен­ных на одной стороне, и между концами лигатур на другой стороне помещают марлевые валики (резиновые трубки).

Концы нитей завязывают узлом (рис. 3.7, а, б). Шов с валиками можно комбини­ровать с простым узловым (рис. 3.7, в).

Восьмиобразный шов Ми­кулича показан при соеди­нении краев глубоких ран (рис. 3.8). Он препятствует образованию «мертвых про­странств» в ране и, будучи поверхностным и двухэтаж­ным, делает ненужными на­ружные швы. Однако в мес­тах с большим натяжением тканей (брюшная стенка) он непригоден. В таких облас­тях накладывают узловой шов с валиками или же раз­личные его комбинации.

Стежки с валиками весь­ма удобны при наложении на широко зияющую грану­лирующую рану вторичного или сближающего шва. Что­бы не снимать сближающий шов при повторных обра-

ботках раны, узлы делают распускающимися. После каждой про­цедуры их вновь завязывают, постепенно сближая края заживаю­щей раны.

Узловой шов с двойной петлей применяют, когда нужно ушить рану брюшной полости. Первый прокол захватывает с правого края раны мышцы вместе с апоневрозом и брюшиной; второй и третий — только брюшину слева и справа, а четвертый — с левой стороны брюшину и мышцы (рис. 3.9).

Шов, уменьшающий напряжение тканей, накладывают на раны со значительным напряжением тканей по окружности. Основная цель шва — уменьшить натяжение краев раны, предотвратить про­резывание тканей стежками или разрыв швов, сохранив прецизи­онность сопоставления соединяемых тканей и возможность моде­лирования стежков в зависимости от формы раны.

Шов накладывают сдвоенной нитью по типу узлового шва с ва­ликами (под каждый стежок нити можно подкладывать марлевый валик или такого же диаметра резиновую трубку). Места прокола тканей должны находиться на расстоянии 2...4 см от краев раны и друг от друга. Завязав швы на валиках и тем самым сблизив края раны, в промежутки между сделанными стежками добавляют обычный узловой соединяющий шов (рис. 3.10).

Шов металлическими скобками Мишеля употребляют только при асептических ранах на коже. В ветеринарной практике скобки Мишеля накладывают мелким и в некоторых случаях крупным животным (на кожу век и соски вымени). Металли­ческие скобки представляют собой никелевые пластинки дли­ной 1 см и шириной 2,5 мм с острыми зубчиками на концах. Обыкновенным хирургическим пинцетом или пальцами ассис­тент сдвигает края раны, слегка прикладывая их друг к другу. Специальным пинцетом Мишеля берут скобку и поперек линии разреза умеренным давлением перегибают ее посередине. Два

Рис. 3.11. Инструменты для шва
металлическими скобками;

а — пинцет и скобки Мишеля;

б— пинцет Байера

 

маленьких острия, расположенных на концах скобки, входят в кожу и удерживают ее края в сближенном положении. Таким образом накладывают ряд скобок, оставляя между ними при­близительно такое же расстояние, как между стежками узлового шва, то есть 0,75... 1 см. Для лошади рекомендуют использовать пинцет и скобки Байера, которые крепче описанных ранее (Мишеля) (рис. 3.11).

Отечественная медицинская промышленность начала выпус­кать аппараты для наложения скобок на кожу (рис. 3.12) и для их удаления (рис. 3.13).

Указанный способ соединения раны занимает мало времени и устраняет необходимость образования канала шва. Скобка устро­ена так, что после наложения ее спинка находится над раной. При заживлении объем ткани, соединенной скобкой, увеличива­ется, однако спинка не давит на ткань и не дает поперечной по­лосы (в отличие от нити). Тем не менее в ветеринарной хирургии шов скобками Мишеля применяют ограниченно. Главное препят­ствие — малые размеры скобок, толстая кожа животных, их стрем­ление сорвать скобки.

3.3.    НЕПРЕРЫВНЫЕ ШВЫ

Непрерывный шов накладывают обычно одной ниткой, если надо ушить рану слизистой оболочки, реже — фасции и мышеч­ную ткань, когда отсутствует зияние раны и не нужно усилий, чтобы сблизить ее края, а также при погружных швах на брюшной стенке.

Непрерывный шов имеет следующие преимущества: рана за­крывается очень быстро; обеспечивается хорошая герметичность; узлы не раздражают раневой край, так как фиксация нити необхо­дима только в начале и в конце шва; требуется меньше шовного материала.

Однако непрерывный шов не лишен недостатков: если нитка прорезается в одном месте, то расслабляются все стежки; в случае нагноения, когда приходится снимать несколько стежков, рана 32

 

полностью раскрывается; труднее выравнивать края раны и обес­печить одинаковое натяжение всех стежков, поэтому отмечена склонность к гофрированию тканей. В результате может сформи­роваться грубый нелинейный послеоперационный рубец или сте­ноз (на полых органах). Чтобы в некоторой степени нивелировать недостатки данного шва, следует постоянно держать нить натяну­той (это не дает ослабнуть предыдущим стежкам).

Скорняжный шов используют для соединения мышц, фасций, серозных и слизистых оболочек. Им закрывают лапаротомные раны.

Достаточной длины нить вдевают в ушко (лучше закрытое) иглы так, чтобы один конец был значительно короче другого. Шьют по направлению к себе: надо постоянно следить за тем, чтобы ассистент (помощник) равномерно стягивал отдельные уже наложенные стежки, обеспечивая плотное соприкосновение краев раны и полное закрытие ее в целом. Первый стежок делают вбли­зи угла раны, сблизив ее края до полного соприкосновения. В ме­сте выхода иглы завязывают первый стежок морским узлом. Затем той же ниткой зашивают рану по всей длине «через край», вкалы­вая иглу и извлекая ее на одинаковом расстоянии от краев раны (0,5...0,75 см) с равными промежутками (0,5... 1,5 см) между стеж­ками. При этом нить на поверхности раны должна быть косо на­правлена, а в глубине лежать перпендикулярно ее краям (рис. 3.14). Последний стежок делают двойным концом нити. При этом на краю раны, где сделан последний прокол тка­ней, образуется ниточная пет­ля, которую связывают с кон­цом нити противоположного края раны морским узлом.

К недостаткам скорняжного шва можно отнести возможное образование складок и вывора­чивание краев раны.

Матрацный шов накладыва­ют одной ниткой. Он хорошо держит края раны и предохра­няет их от прорезывания, по­этому показан при сшивании тонкой и очень подвижной кожи или легко рвущейся тка­ни. Первый стежок делают вблизи угла раны, как и при скорняжном шве. Затем выпол­няют ряд стежков, перпендику­
лярных краям раны (в глубине), и ряд стежков, параллельных им (поверх кожи), то с одной, то с другой стороны. Закрепляют шов аналогично скорняжному (рис. 3.15).

Сапожный шов выполняют одной нитью, каждый конец кото­рой заправлен в иглу. Пальцами обеих рук или хирургическими пинцетами поднимают края раны или участок ткани и делают складку, которую у основания удобнее зафиксировать артериаль­ным жомом Кохера или кишечным жомом Дуаена. Складку у ос­нования прокалывают одной иглой с ниткой и в то же отверстие с другой стороны проводят другую иглу с ниткой. Стягивают нитку так, чтобы она своей серединой образовала петлю у конца склад­ки. Крепко стянув первый стежок, накладывают остальные тем же способом. Правильно — на расстоянии 1 см друг от друга. Дойдя до другого края складки, оба конца нити скрещивают и заканчива­ют прямым узлом (рис. 3.16).

Благодаря возникающему сильному натяжению этот шов чаще используют для того, чтобы вызвать омертвение охваченных ни­тью тканей, особенно в случае пупочной грыжи (для разрушения грыжевого мешка).

Обвивной шов выполняют так. Необходимы длинные стальные или медные булавки с плоской головкой. Для вкалывания булавок можно воспользоваться пинцетом Пеана или иглодержателем лю­бой системы.

Сблизив края раны, прокалывают их булавкой перпендикулярно краям на расстоянии приблизительно З...5мм от краев сначала сна­ружи вовнутрь, а затем изнутри наружу. Далее, отступая на 1,0...1,5 см, вкалывают столько булавок, сколько необходимо, чтобы закрыть всю рану. Чтобы закрепить булавки и подтянуть края раны, берут длинную нитку, складывают ее пополам в петлю. Петлю заво­дят за оба конца первой булавки, скрещивают их над раной и опять заводят за концы булавки, образуя восьмиобразные туры. Сделав два-три таких тура, оба конца нитки тянуг к следующей булавке и обвивают такими же восьмиобразными турами. На последней булав­ке концы закрепляют морским узлом (рис. 3.17).

Шов Жели выполняют одной ниткой, концы которой заряжают в две хирургические иглы. Стежки прокладывают навстречу друг другу обеими иглами. При этом нижний этаж аналогичен верхне­му (рис. 3.18).

 

Шов Вашетты — это видоизме­ненный скорняжный шов. Пре­имущество шва Вашетты перед скорняжным заключается в том, что его легче накладывать и хирург меньше подвергается риску уко­лоть пальцы свои и помощника. Используют иглы с ручкой и ко­пьевидным острием (Герлаха, Ре- вердена), с ушком в острие.

Сначала делают складку на коже. Вставляют конец нитки в ушко иглы, проводят иглу острием через основание складки и извле­кают нитку. Вдевают в ушко дру­гой конец нити и извлекают иглу обратно. С одинаковой силой по­тянув за оба конца, формируют петлю на складке. Первый стежок сделан. Последующие выполняют аналогичным образом, с интерва­лом 1 см (рис. 3.19).

Обвивной шов, швы Жели и Вашетты рекомендуют использо­вать во время хирургического вме­шательства на коже при сильном ее напряжении.

Кисетный шов применяют при колотых ранах полых органов (же­лудок, преджелудки, мягкая брюш­ная стенка, кишечник, мочевой пузырь), незначительных дефектах кожи округлой формы и при опе­рациях на прямой кишке, а также для временного закрытия есте­ственных отверстий. Его выполня­ют одной ниткой. Иглу последова­тельно вкалывают в ткани стенки раны и выводят наружу. Затем, по­тянув за концы нитки, смыкают к нити закрепляют морским узлом (р

3.4,    СКЛЕИВАНИЕ ТКАНЕЙ

Наряду с описанными способами наложения узловых и не­прерывных швов, сопряженных со вторичным травмированием тканей в процессе ушивания раны, существуют бескровные

способы соединения тканей: лейкопластырем, посредством скле­ивания.

Для склеивания мягких тканей применяют цианакрилатные клеевые композиции: циакрин, СО-4, СО-9, СО-100, МК-6 и др. В организме животного цианакрилатный клей подвергается био­деструкции и постепенно замешается соединительной тканью. Циакрином склеивают ткани при гастро-, румено-, абомазо-, энтеро-, цисто-, гастро-, уретротомии. Однако широкого рас­пространения этот способ соединения тканей не получил. Про­тивопоказания к применению цианакрилатных клеев — нали­чие в операционной ране большого количества жировой ткани, множественные нарушения целости крупных кровеносных сосу­дов, сильное натяжение тканей после операции.

В 2004 году сотрудники Новосибирской государственной меди­цинской академии в опытах на животных продемонстрировали, что клей, в состав которого входят различные эфиры акриловой кислоты и ее производные, хорошо ложится на поврежденные ткани и образует полимерную пленку, герметично соединяющую края раны. Благодаря этому в травмированные области не попада­ют возбудители хирургической инфекции и, следовательно, не возникают всевозможные осложнения, ухудшающие течение пос­леоперационного периода. Через 1 мес после нанесения клея опе­рационные раны полностью заживали без всякого нагноения, а клей рассасывался.

В лаборатории полимеров Московского государственного уни­верситета прикладной биотехнологии был разработан новый спо­соб получения перевязочных материалов с лечебными свойствами. Он заключается в следующем: лекарственный препарат вводят в композицию, основой которой является биосовместимый поли­мер. Такой перевязочный материал полифункционален, посколь­ку в течение 1...2 мин после нанесения на рану безмарлевая поли­мерная лекарственная композиция фиксируется на коже травми­рованного животного, тем самым обеспечивает герметичность закрытия раны и сокращает время лечения. Особенность указан­ной композиции — прочная фиксация на раневой поверхности, стабильность механических и антисептических свойств.

Контрольные вопросы

1.   Как правильно наложить хирургический шов?

2.    Почему в тканях при наложении шва не должно быть заточных карманов, ниш, полостей?

3.    Какие бывают виды непрерывных швов?

4.    Какие бывают виды прерывистых швов?

5.    В каких случаях применяют косметический (корректурный) шов?

4.1. ШВЫ НА КОЖУ

Независимо от того, на какую часть тела или ткань мы плани­руем наложить шов, всегда надо бережно относиться к краям ушиваемой раны. Следует точно сопоставить ее края, а также слои нижележащих тканей. Это обеспечит хорошее кровоснаб­жение, предотвратит развитие некроза и будет способствовать ро­сту качественной грануляционной ткани. Указанные принципы принято объединять термином «прецизионность».

Узловой шов на кожу можно выполнять одномоментно, если она эластичная, тонкая (лошадь, собака, кошка, овца, свинья), или поэтапно (крупный рогатый скот). В первом случае хирурги­ческим пинцетом фиксируют сразу оба сшиваемых края раны. Иглу, фиксированную иглодержателем, вкалывают справа налево. Прошивают край кожи и рыхлую подкожную клетчатку одновре­менно. На иглу через иглодержатель надавливают правой рукой так, чтобы со стороны выхода иглы показалось не только ее острие, но и часть тела. За него указательным и большим пальцем левой руки фиксируют иглу и снимают с нее иглодержатель, слегка протягива­ют иглу по прокольному каналу. Одновременно средним пальцем отжимают кожу в противоход игле. Затем на иглу накладывают иг­лодержатель у поверхности кожи и окончательно выводят ее на по­верхность. Точки вкола и выхода иглы должны располагаться на одной и той же глубине и одинаковом расстоянии от раневых краев. Концы лигатур совмещают и завязывают узел.

При поэтапном наложении кожного шва действуют так же, но цикл движений в полном объеме выполняют вначале с одной стороны. Другой край кожной раны прошивают аналогичным образом. Так поступают с ранами, края которых значительно расширены.

Чтобы снизить трудоемкость операции наложения швов на толстую кожу (например, крупного рогатого скота), надо делать одномоментные встречные движения хирургическим пинцетом, фиксирующим кожу, и иглодержателем с иглой, как бы «насажи­вая» кожу на конец иглы, аналогично тому, как рыбак насаживает наживку на рыболовный крючок.

Важно помнить о том, что при завязывании узла края кожи мо­гут завернуться внутрь, препятствуя ее заживлению. Чтобы пре­дупредить это, края кожи удерживают двумя хирургическими пинцетами или одним анатомическим. Последний располагают
горизонтально вдоль операционной раны, между его браншами фиксируются края кожи. При сжатии пинцета края слегка выво­рачиваются наружу.

Общепринято вкалывать и выводить иглу при ушитии кожи на расстоянии 0,5... 1,0 см от края раны. Точки должны располагаться на одной линии, строго перпендикулярно ране. Если увеличить расстояние от края раны до 1,5 см и более, то в шов захватывается слитком большое количество ткани, что ведет к гофрированию кожи, а в последующем к нарушению ее кровоснабжения и разви­тию грубого послеоперационного рубца. Точки вкола и выхода иглы должны располагаться строго симметрично. В противном случае сформируется искривленный рубец. Хирургическую иглу необходимо фиксировать только за тело, иначе иглодержатель до­вольно легко деформирует ее кончик и ушко.

Оптимальное расстояние между стежками — 1,5...2см. Частые стежки нарушают кровоснабжение в зоне шва, а при редких труд­но правильно сопоставить края раны. Чтобы предупредить завора­чивание краев раны, следует захватывать большее количество ушиваемых тканей. Завязывать узел надо только до тех пор, пока не удается достичь полного, прочного сопоставления краев раны. Если первый узел чрезмерно затянуть, то нарушается трофика кожи и образуются грубые поперечные полосы, располагающиеся по всей длине операционного рубца.

4.2.    ШВЫ НА МЫШЦЫ

Особенность наложения шва на мышцы — максимально береж­ное отношение к ним. Для этого надо хорошо знать анатомию, то­пографическую анатомию области хирургического вмешательства, гистологию тканей и др.

Поверхности мышц перед наложением швов нужно тщательно освободить от некротизированных тканей. Швы нельзя сильно стягивать и завязывать, чтобы не нарушать процесс регенерации мышечных волокон. Швы должны обеспечить достаточную проч­ность соединения краев травмированной мышцы на все время формирования соединительнотканного рубца.

Швы не должны прорезываться, поэтому мышцы лучше всего соединять с помощью рассасывающегося материала как из есте­ственных (кетгут), так и из синтетических волокон. В течение длительного времени в хирургии используют нити на основе по- лигликолевой кислоты — дексон и сополимера лактида и гликоли­да — викрил со сроками рассасывания до 90 сут. Они прочнее кет­гута, вызывают незначительную воспалительную реакцию. Однако дексон и викрил менее эластичны по сравнению с нерассасываю- щимися материалами. Эти нити не следует применять в тех случа­ях, когда нужно, чтобы швы длительно сохраняли прочность (ки­
шечные соустья). Чтобы увеличить прочность и уменьшить «рас­пиливающий эффект», используют комбинированные нити из викрила с полиглактином-910. Покрытие уменьшает надежность нитей в узле. Значительный срок биодеградации (до 180...200 сут) и большую прочность имеют монофиламентные материалы, та­кие, как полидиоксанон (ПДС, ПДС-П) и политриметиленкарбо- нат (максон). Для них характерны минимальная тканевая реакция и значительная эластичность. У максона лучшие манипуляцион­ные свойства и большая, чем у ПДС, прочность в узле. Это спо­собствует его широкому применению (Г. М. Семенов, В. Л. Пет- ришин, М. В. Ковшова, 2002).

Кетгут — наиболее реактогенный материал из всех применяе­мых на сегодняшний день. Это единственная нить, которая вызва­ла реакцию анафилактического шока. Экспериментальными ис­следованиями показано, что при ушивании чистой раны кетгутом достаточно ввести в нее 100 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение. Кетгутовая нить даже при отсутствии микро­бов может вызывать асептические некрозы тканей. Еще один ми­нус — непредсказуемые сроки потери прочности и рассасывания. В среднем кетгут рассасывается в течение трех недель, однако эти сроки могут варьировать от 2 дней до бмес. При этом в течение первых пяти дней кетгутовая нить теряет до 90 % своей прочности. Если сравнивать нити одинакового диаметра, прочность кетгуто­вых меньше, чем синтетических рассасывающихся (В. Н. Егиев, В. М. Буянов, О. А. Удотов, 2001).

Реакция воспаления на шелковую нить немного меньше выра­жена, чем на кетгут. Шелк также вызывает асептическое воспале­ние вплоть до развития некрозов. При ушивании асептической раны шелковой нитью оказалось достаточно 10 микробных тел стафилококка (в норме необходимо сто тысяч микробных тел), чтобы вызвать нагноение раны.

Шелк характеризуется выраженной сорбционной способнос­тью и фитильностыо, поэтому он может служить источником мик­робов. Кроме того, шелк относится к материалам со сроком расса­сывания от 6 мес до 1 года (Л. П. Трояновская, 1998; В. Н. Егиев, В. М. Буянов, О. А. Удотов, 2001; П. А. Тарасенко, 2003).

На мышцы чаще всего накладывают узловые швы, реже петле­видные, на расстоянии 3...5 см друг от друга. Толщу мышц проши­вают вместе с плотно приращенной к ним собственной фасцией. Необходимо прошивать всю толщу мышцы. Поверхностные швы могут стать причиной образования внутримышечной гематомы с последующим ее нагноением.

Накладывать швы на мышцы следует только круглой иглой, а не трехгранной, режущей ткани, перпендикулярно линии разреза или разрыва волокон. Стягивать шовные лигатуры на мышце и за­вязывать их узлом необходимо осторожно, чтобы они не соскаль­зывали с краев мышцы.

4.3.    ШВЫ НА СУХОЖИЛИЯ

Их приходится накладывать при ранениях и пластике сухо­жилий. Мышца при этом должна быть полностью расслаблена. С этой целью прибегают к общей или проводниковой анестезии. Сухожилия, состоящие из продольных волокон, нужно сшивать прочными нитями, атравматическими иглами круглого сечения. Предпочтение отдают поперечным швам, поскольку при наложе­нии обычного возможно разволокнение и разрыв сухожилия. Ю. Ю. Джанелидзе (1936) указывал, что швы, накладываемые на сухожилия, должны удовлетворять определенным требованиям:

быть легко выполнимыми;

в минимальной степени нарушать кровообращение, для чего в узлы и петли захватывают небольшое количество сухожильных пучков;

сохранять гладкую, скользящую поверхность сухожилия (то есть на его поверхности должно оставаться или выступать мини­мальное число стежков и узлов);

крепко удерживать концы и не допускать разволокнения сухо­жилий;

над сухожилием должно быть, по возможности, восстановлено фасциальное или синовиальное влагалище;

не травмировать кольцевые и крестообразные части фиброзных влагалищ, которые служат своего рода направляющими каналами сухожилий.

Решающее значение для успешного наложения сухожильного шва имеет время операции. Первичный сухожильный шов приме­няют по В. Д. Чаклину (1964): при чистой (резаной) ране сгибате­лей в период до 24 ч после повреждения; при резаных ранах разги­бателей в период до 48 ч.

Раздавленные концы сухожилий необходимо отсечь. Если су­хожилие повреждено острым предметом, то можно его лишь про­мыть и раневую поверхность высушить стерильным ватно-марле­вым тампоном. Чтобы сухожилие не пересыхало, по ходу опера­ции его орошают изотоническим раствором натрия хлорида. Из многочисленных вариантов сухожильных швов в ветеринарной хирургии заслуживают внимания следующие: по Кюнео, по Ланге, по Тихонину.

Шов Кюнео выполняют так. Конец сухожилия прошивают под прямым углом к его продольной оси, затем проводят оба конца нити под углом 45° внутри ствола сухожилия, выводят на поверх­ность и снова проводят внутри ствола. Так же прошивают второй конец сухожилия. Сближая оба конца сухожилия, стягивают нить, концы завязывают (рис. 4.1). После ушития кожной раны узловы­ми швами на конечность накладывают гипсовые повязки: оконча- тую или мостовидную (рис. 4.2) либо транспортные шины: Обу­хова или Кононка (рис. 4.3), чтобы помешать швам разойтись и

иммобилизировать конечность в положении максимальной раз­грузки сухожилия.

Шов Ланге— зигзагообразный, проходит через толщу концов сухожилия; при этом поперечные стежки располагаются то на близком расстоянии друг от друга, то на более отдаленном. Затя­гивая шов, сближают концы сухожилия до полного соприкоснове­ния и завязывают нити узлом (рис. 4.4).

Шов Тихонина'. первый стежок накладывают по продольной оси сухожилия на расстоянии 0,5 см от линии разреза; второй — в по­перечном направлении по отношению к длинной оси сухожилия на расстоянии 1 см от линии разреза; третий — в том же направле­нии, отступив вверх от второго стежка на 1... 1,5 см. Узлы распола­гают с разных сторон сухожилия (рис. 4.5).

4.4.    КИШЕЧНЫЕ ШВЫ

Особенности наложения кишечных швов. Первое упоминание о кишечных швах, применявшихся хирургами древности, встречает­ся в работах Celsus, однако впервые рисунок кишечного шва как документ был помешен в руководстве по хирургии «Text of Surgery» (1739).

Кишечные швы накладывают на полые органы желудочно-ки­шечного тракта, покрытые серозной оболочкой (желудок, кишеч­ник, пищевод), а также на мочевой и желчный пузыри. Принципы кишечного шва основаны на быстром склеивании соприкасаю­щихся серозных оболочек выпавшим фибрином и их последую­щем сращении, так как процесс заживления на уровне мышечной и слизистой оболочек протекает медленно. Установлено, что со­единенные поверхности серозной оболочки через 12... 14 ч надеж­но склеиваются между собой. Через 24...48 ч серозные слои проч­но срастаются, тем самым обеспечивается полная герметичность полого органа.

Чтобы достичь герметичности при наложении кишечного шва, надо соблюдать следующие правила. Расстояние между стежками должно быть 0,5...0,8 см. В зависимости от толщины стенок сши­ваемых органов расстояние от края сшиваемого органа до вкола иглы 0,4...0,8 см (для кишки) или 0,4... 1 см (для желудка). При операциях на желудке и тонкой кишке В. Н. Егиев, В. М. Буянов, О. А. Удотов (2001) рекомендуют использовать нити условным ди­аметром 3/0...4/0, при операциях на толстой кишке — 4/0...5/0.

Чтобы уменьшить травмирующее воздействие на серозную обо­лочку, нужно использовать нити небольшой толщины постоянно­го диаметра, лучше синтетические, заправленные в круглые колю­щие иглы.

Гладкие, продольные и кольцевые мышцы кишечника придают эластичность линии шва, поэтому захватывание мышечной обо- 42

ломки — непременный атрибут практически любого кишечного шва. Соединение подслизистой оболочки обеспечивает механи­ческую прочность шва, а также его хорошую васкуляризацию. Важно скрепить края слизистой оболочки, чтобы достичь надеж­ного гемостаза и хорошей адаптации краев раны. Через линию шва слизистой оболочки могут распространяться возбудители хи­рургической инфекции на всю толщину кишечной или желудочной стенки, а также в брюшную полость (Г. М. Семенов, В. А. Петри- шин, М. В. Ковшова, 2002).

Кишечная стенка представляет собой многослойный биопо­лимер, механическая прочность наружных оболочек которого (се­розной и слизистой) очень мала. Мышечный слой характеризует­ся определенной прочностью при растяжении, но при давлении на него ведет себя как вязкая жидкость. У подслизистого слоя складчатая структура (М. Н. Ross, I.J. Romrell, I. G. Kaye, 1995). Исходя из данных сканирующей электронной микроскопии, мож­но утверждать, что подслизистый слой толстой кишки по своему строению напоминает подвижную коллагеновую решетку (I. Orberg, 1983; G. Gabella, 1987; J. Komuro, 1988). Коллагеновые волокна представляют собой жесткую структуру с выраженными упругими свойствами (Y. С. Fung, 1992). Каждый пучок волокон по своему ходу образует «волну» (рис. 4.6), которая исчезает (рас­прямление пучка) при незначительном, примерно на 3...5 %, уд­линении кишки (I. Orberg, 1982; L. Klein, 1983).

Знание толщины подслизистого слоя имеет важное значение для хирургии желудочно-кишечного тракта. Подслизистый слой — единственный слой кишечной стенки, обусловливающий прочность межкишечного соустья, и именно за него фиксируют лигатуру шва (В. М. Буянов, 1999, 2000).

При завязывании лигатуры на кишечной стенке вытесняется жидкость из сжимаемой ткани и фиксируется нить за ее соеди­нительнотканную основу. При давлении на кишечную стенку в

процессе вытеснения жидкости коллагеновые пучки распрямля­

(В. Н. Егиев, 2002).

В результате коллективного опыта хирургов сформулирова­ны следующие принципы нало­жения кишечного шва:

герметичность (достигается тщательным наложением шва при достаточном захвате в него сшиваемых тканей);

предупреждение выпадения слизистой оболочки между на­ложенными швами;

иммобилизировать конечность в положении максимальной раз­грузки сухожилия.

Шов Ланге — зигзагообразный, проходит через толщу концов сухожилия; при этом поперечные стежки располагаются то на близком расстоянии друг от друга, то на более отдаленном. Затя­гивая шов, сближают концы сухожилия до полного соприкоснове­ния и завязывают нити узлом (рис. 4.4).

Шов Тихонина. первый стежок накладывают по продольной оси сухожилия на расстоянии 0,5 см от линии разреза; второй — в по­перечном направлении по отношению к длинной оси сухожилия на расстоянии 1 см от линии разреза; третий — в том же направле­нии, отступив вверх от второго стежка на 1... 1,5 см. Узлы распола­гают с разных сторон сухожилия (рис. 4.5).

4.4.    КИШЕЧНЫЕ ШВЫ

Особенности наложения кишечных швов. Первое упоминание о кишечных швах, применявшихся хирургами древности, встречает­ся в работах Celsus, однако впервые рисунок кишечного шва как документ был помещен в руководстве по хирургии «Text of Surgery» (1739).

Кишечные швы накладывают на полые органы желудочно-ки­шечного тракта, покрытые серозной оболочкой (желудок, кишеч­ник, пищевод), а также на мочевой и желчный пузыри. Принципы кишечного шва основаны на быстром склеивании соприкасаю­щихся серозных оболочек выпавшим фибрином и их последую­щем сращении, так как процесс заживления на уровне мышечной и слизистой оболочек протекает медленно. Установлено, что со­единенные поверхности серозной оболочки через 12...14ч надеж­но склеиваются между собой. Через 24...48 ч серозные слои проч­но срастаются, тем самым обеспечивается полная герметичность полого органа.

Чтобы достичь герметичности при наложении кишечного шва, надо соблюдать следующие правила. Расстояние между стежками должно быть 0,5...0,8 см. В зависимости от толщины стенок сши­ваемых органов расстояние от края сшиваемого органа до вкола иглы 0,4...0,8 см (для кишки) или 0,4...1см (для желудка). При операциях на желудке и тонкой кишке В. Н. Егиев, В. М. Буянов, О. А. Удотов (2001) рекомендуют использовать нити условным ди­аметром 3/0...4/0, при операциях на толстой кишке — 4/0...5/0.

Чтобы уменьшить травмирующее воздействие на серозную обо­лочку, нужно использовать нити небольшой толщины постоянно­го диаметра, лучше синтетические, заправленные в круглые колю­щие иглы.

Гладкие, продольные и кольцевые мышцы кишечника придают эластичность линии шва, поэтому захватывание мышечной обо- 42

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

широкое, но без избытка, сопоставление серозных оболочек с плотным их соприкосновением;

тщательный гемостаз сшиваемых тканей;

сопоставление срезов слизистых оболочек с целью избежать рубцевания и стриктур анастомозов;

предупреждение натяжения кишечных швов.

Что касается двух видов шва, узлового и непрерывного, то каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Техника наложения непрерывного шва более проста и меньше отнимает времени, однако при развязывании узла или разрыве одного лишь стежка может разойтись анастомоз по всему периметру. При развязывании одного из узлов прерывистого (узлового) шва герме­тичность анастомоза может быть сохранена за счет соседних швов. Узловые швы характеризуются незначительным и более равномер­ным натяжением нитей. При их использовании в меньшей степе­ни нарушается кровообращение в сшитых тканях. Они незначи­тельно сужают просвет анастомоза.

Существует и другая точка зрения: при наложении непрерыв­ного шва анастомоз более герметичен, меньше опасность выпа­дения слизистой оболочки между швами, лучше гемостаз, а на­ложение анастомоза отнимает меньше времени (В. И. Корепа­нов, Р. Б. Мумладзе, И. Н. Марков и др., 1995).

Однорядный кишечный шов. При наложении кишечных швов на органы желудочно-кишечного тракта Г. М. Семенов, В. Л. Петри- шин, М. В. Ковшова (2002) рекомендуют соблюдать следующие правила:

стенку пищевода надо прокалывать косолатерально от сероз­ной оболочки к слизистой;

сквозь стенку желудка иглу нужно проводить в косом направ­лении, но от серозной к слизистой оболочке — в косомедиальном (если при обработке раны желудка избыток слизистой оболочки удаляется, то иглу проводят сквозь стенку перпендикулярно);

толшу стенки тонкой и толстой кишки следует прошивать строго перпендикулярно.

Шов Ламбера послужил началом для современных безопасных од­норядных кишечных швов (в 1825 году автор описал технику шва). Этот шов серозно-мышечный, так как при его выполнении прока­лывают только серозный и мышечные слои, чем обеспечивается вы­сокий уровень герметичности раны. Обычно его накладывают как второй, погружной. Применяют в виде узлового или непрерывно­го — как самостоятельно, так и в сочетании с другими (рис. 4.7).

Для наложения шва иглу вкалывают на расстоянии I см от края раны, проводят только через серозный и мышечные слои кишки и, не повреждая слизистой оболочки, выводят наружу на расстоя­нии 1 см от края раны. При затягивании нити первый шов погру­жается внутрь, а серозные оболочки противоположных сторон со­прикасаются одна с другой.

 

Шов Пирогова характеризуется следующими особенностями. Н. И. Пирогов доказал важность включения в шов подслизистого слоя слизистой оболочки, придающего прочность анастомозу, и поэтому назвал свой шов однорядным экстрамукозным (серозно- мышечно-подслизистым) узловым. Стежки фиксируют морским узлом на серозной оболочке ушиваемого органа. Шов оказывается минимально деформирующим (рис. 4.8).

Шов Матешука был предложен в 1945 году. Он отличается от шва Пирогова тем, что узел располагается со стороны просвета кишки (рис. 4.9). Идея шва В. П. Матешука — облегчить мигра­цию нити в послеоперационный период в просвет кишечника.

Иглу вкалывают между подслизистой й мышечной оболочками и выводят в 2...4 мм от края разреза полого органа. На стенке по­лого органа другой стороны анастомоза нитью манипулируют в обратной последовательности.

Шов Хардера — Кула назван по именам швейцарских хирургов, которые при операциях на кишечнике предпочитают непрерыв-

 

ный серозно-мышечно-подсли­зистый шов (рис. 4.10). У сви­ней, кошек, собак на желудке, у жвачных на рубце этот шов ус­пешно апробировала Л. П. Тро­яновская (1998).

Шов накладывают одной нитью по типу скорняжного с

той оболочки. Если после наложения узловых швов всегда сохра­няется опасность просачивания кишечного содержимого между ними, то при использовании непрерывного шва Хардера—Кула эта опасность минимальна, так как очень быстро (в течение бли­жайших 8 ч после наложения шва) обеспечивается герметичность прокольного канала за‘счет развития послеоперационного воспа­лительного отека тканей.

Шов Тарасенко разработан на кафедре хирургии Воронежского гос- агроуниверситета (П. А. Тарасенко, 2000). Этот однорядный сероз­но-мышечно-подслизистый шов напоминает матрацный (рис. 4.11). Отличается от него тем, что каждый следующий стежок на другой стороне располагают в шахмат­ном порядке, отступив на 1/3 длины назад по отношению к предыдущему стежку. При стя­гивании нити шов полностью закрывает предыдущий ряд стежков, как бы перехлестывая конец стежка одной стороны началом стежка другой. Это пре­дупреждает разрывы стенки кишки на месте вкола иглы, а также обеспечивает широкое со­прикосновение серозных оболо­чек и надежную герметизацию полого органа в целом. От сероз­но-мышечного шва Садовско­го—Плахотина шов Тарасенко отличается тем, что является се­розно-мышечно-подслизистым.

Подслизистый слой — это «скелет» кишечной стенки, именно за него фиксируют нити при сшивании кишки. Благодаря особой структуре подслизистого слоя (в виде
подвижной косой решетки) при деформации анастомоза нагрузки равномерно передаются на весь подслизистый слой кишечной стенки. Установлено, что кровоток подслизистого слоя составляет всего 1,5% общего кишечного кровотока (Е. Dregelid, 1996), что позволяет обеспечивать сохранение его свойств в довольно широ­ком диапазоне нарушений микроциркуляции. Это, в свою оче­редь, обусловливает минимальную перифокальную воспалитель­ную реакцию вокруг нити, сохраняет способность швов удержи­вать ткани в сближенном состоянии, обеспечивая тем самым благоприятное течение раневого процесса в послеоперационный период. То есть надежность межкишечного соустья практически на 100% обеспечивается каркасной функцией подслизистого слоя, что свидетельствует не просто о важности, а об абсолютной необходимости его вовлечения в шов.

Двухрядный кишечный шов. Состоит из двух этажей: в качестве первого, или погружного, шва чаще используют шов Шмидена (автор предложил его в 1911 г.), в качестве второго, или наружно­го, — шов Ламбера, Садовского—Плахотина.

Шов Шмидена — это сквозной непрерывный шов (рис. 4.12). Первый стежок накладывают как обычно вблизи угла раны и за­крепляют морским узлом, как и при скорняжном шве. Иглу всегда вкалывают со стороны слизистой оболочки и проводят через все слои стенки кишки или желудка. Помощник постоянно поддер­живает нить в состоянии натяжения, что способствует подворачи­ванию слизистой оболочки внутрь и соприкосновению серозных оболочек. Шов Шмидена дает возможность почти герметично за­крыть края раны, хорошо защищает свежую рану от вторичной инфекции и загрязнения. Чтобы достичь полной герметичности ушиваемого органа, накладывают второй, серозно-мышечный шов Ламбера, Садовского—Плахотина. Так как при наложении второго шва края раны первого погружаются в просвет полости органа, то шов Шмидена получил название погружного.

Шов Ламбера получил широкое распространение среди хирур­гов всего мира и до настоящего времени используется как второй (наружный) ряд двухэтажных (двухрядных) кишечных швов. Од­нако, как следует из оригинального рисунка автора, копия кото­рого помещена в работе N. Senn Enterorrhaphy: its history, technique and Status present (IAMA, 1983. — V. 21. — P. 275—283), игла все-таки проникает до подслизистой оболочки и, по- видимому, частично захваты­вает ее в шов. Во всяком слу­чае, положить изолированный серозно-мышечный шов, не ка­саясь подслизистого слоя сли­зистой оболочки, невероятно

трудно, более того, этот шов                   Рис. 4.12. Шов Шмидена

непрочный, ткани часто рвутся, и хирург вынужден проводить иглу глубже.

Шов Черни был предложен в 1880 году как дополнение ко шву Ламбера. Цель его — сопо­ставить слизистые оболочки, чтобы предупредить проникно­вение кишечного содержимого между швами Ламбера и улуч­шить условия для заживле­ния раны кишечной стенки (рис. 4.13). Это был первый в ис­тории абдоминальной хирургии кишечный двухрядный шов, ко­торый получил всеобщее при­знание и широкое распространение. При формировании шва Чер­ни как первого (внутреннего) этажа иглу вкалывают со стороны слизистой оболочки, прошивают подслизистую и мышечную, а за­тем совершают манипуляции в обратной последовательности на противоположной стенке органа. Этот шов может быть узловым или непрерывным, его основная функция гемостатическая, но он также придает анастомозу определенную прочность за счет вклю­чения в швы подслизистого слоя слизистой оболочки (В. И. Коре­панов, Р. Б. Мумладзе, И. Н. Марков и др., 1995).

Шов Петракова характеризуется следующими особенностями. При наложении на операционную рану полых органов первого шва по Шмидену края раны погружаются в просвет полости органа, что отрицательно влияет на заживление раны и способствует образова­нию язвы. Учитывая это, К. А. Петраков предложил принципиаль­но новый способ соединения краев раны полых органов. Суть его заключается в том, что края раны соединяют между собой слизис­тыми оболочками и, отступив 0,2...0,5 см (в зависимости от размера полости) от края раны, накладывают скорняжный шов. В этом слу­чае ушитая рана оказывается за пределами просвета полости орга­на. Затем накладывают второй серозно-мышечный шов, который кроме герметичности обеспечивает полную кооптацию краев раны и закрытие ее серозной оболочкой (рис. 4.14).

Такой способ ушивания раны успешно используют при опера­циях на кишках, желудке, мочевом пузыре у собак и кошек, рубце у жвачных. В то же время следует помнить о том, что наложение двухрядного шва на кишечник собак и кошек вызывает значитель­ное сужение просвета кишечника, поэтому более целесообразно у этих животных применять однорядный серозно-мышечно-под- слизистый шов.

Шов Плахотина—Садовского заключается в следующем. От угла раны отступают на 5...7 см, накладывают один стежок, прокалывая 48

 

при этом серозно-мышечные слои, и завязывают нитку морским узлом. После этого на одной из сторон раны, отступив от ее края на 3...5 мм, вкалывают иглу, проводят ее через серозный и мышеч­ный слои кишки параллельно краю раны и через 5 мм от места вкола выходят наружу. В следующий раз иглу вкалывают на про­тивоположной стороне, как описано выше, но отступив назад на 1/3 длины предыдущего стежка (рис. 4.15). Этот шов предупреж­дает разрывы стенок кишки и при натягивании нитки обеспечива­ет погружение вглубь обоих этажей швов, а также плотное сопри­косновение серозных оболочек. Он может быть использован не только в качестве второго этажа швов, но и быть одноэтажным.

Контрольные вопросы

1.   Какие швы накладывают на кожу?

2.    Какова техника их наложения?

3.    Как ушивают мышцы?

4.    Какие швы накладывают на сухожилия?

5.    Какие существуют кишечные швы?

6.    В чем отличия однорядного кишечного шва от двухрядного?

7.    Какой шовный материал применяют при наложении кишечного шва?

 

5.   ШВЫ НА МАТКУ

Большинство патологий матки (пиометра, опухоль, гидроцеле, перекручивание, выпадение, разрыв) лечат путем овариогистерэк- томии. Только при кесаревом сечении орган разрезают с последу­ющим его ушитием. Тело матки разрезают по средней линии (рис. 5.1), где меньше всего кровеносных сосудов.

Многолетняя практика отечественных и зарубежных клиници­стов (П. П. Герцен, 1998; В. Bouvy, G. Dupre, 1997) подтвердила то, что на матку в целях сохранения воспроизводительной функ­ции животного целесообразно накладывать шов из рассасывающе­гося материала. Немаловажное значение имеет и сама техника ушивания. Недопустимь! сквозные проколы стенки органа по Шмидену, которые, кроме того, что травмируют, могут привести к дренированию воспалительного экссудата в перитонеальную по­лость, особенно при атонии мышц матки. Поэтому рану на матке обычно закрывают двумя непрерывными швами рассасывающей­ся мультиволокнистой нитью с оболочкой из пол и гл и колевой кислоты или полиглактина-910, а также рассасывающейся моно- волокнистой нитью из полигликоната или оплидиоксанона. Мож­но использовать металлизированный кетгут.

Первый слой швов — непрерывные серозно-мышечно-подсли­зистые швы Хардера—Кула, а второй слой — швы по Садовско­му—Плахотину. Их легко и быстро накладывают, они умеренно стягивают стенки вскрытой матки, что позволяет сократить об­щую длину разреза на 15...20 %. Это особенно важно в связи с пос­леоперационными спайками ее стенки.

Рис. 5.1. Разрез тела матки

Наиболее общая процедура для мочевого пузыря — цистото- мия, показанием для которой служит необходимость удалить кам­ни из органа, а также катетеризировать мочеточник или исправить его эктопию, вырезать доброкачественные и злокачественные но­вообразования.

Мочевой пузырь лежит на дне таза и обращен шейкой назад к его выходу, а верхушкой — в брюшную полость. Со стороны верх­ней стенки мочевого пузыря вблизи его шейки в орган впадают мочеточники.

Оперативный доступ длиной 6...8 см к мочевому пузырю у сам­ки осуществляют по белой линии живота, отступив от пупка кау- дально на 1...1.5 см, а у самцов — параллельно белой линии живо­та, отступив на 1... 1,5 см от препуция. Пузырь вскрывают про­дольным разрезом длиной 2...Зсм стенки дна или его верхней части. Слизистую оболочку, обладающую большой растяжимос­тью, рассекают на меньшем протяжении, чем мышечную.

Швы на мочевой пузырь накладывают круглыми иглами в два этажа, пользуясь рассасывающимся шовным материалом (рис. 6.1). Первый шов — непрерывный по Ламберу, второй —по Садовскому—Плахотину. Сначала на расстоянии 3...4 мм от краев раны узловым швом соединяют все слои стенки мочевого пузыря, кроме слизистой оболочки, так как выступающие в полость пузы­ря нити могут стать местом отложения солей и последующего об­разования камней. Расстояние между швами 0,5...0,75 см.

В идеале шовный материал, предназначенный для операций на мочевом пузыре, должен быть устойчивым, то есть сохраняться 14...21 день — до тех пор, пока не заживет стенка органа, инерт­ным, не способствовать образованию камней, а инфекция и моча не должны убыстрять его расса­сывание. Применять нерас- сасывающиеся шовные мате­риалы не следует из-за их очень большой устойчи­вости.

Проведенные недавно эк­спериментальные исследова­ния показали, что использо­вание полигликолевой кисло­ты и полиглактина-910 в хирургии мочевого пузыря

противопоказано. Эти вещества in vitro претерпевают исключи­тельно быстрый гидролиз (от нескольких часов до нескольких дней) при помещении их в инфицированную либо в щелочную среду. Хороший компромисс — использование моноволокнистых нитей из полигликоната или полидиоксанона. Первые остаются достаточно прочными в течение 1...2 нед независимо от типа мик­роорганизмов, инфицирующих мочу, а также от pH мочи. Вторые демонстрируют высокую устойчивость в случае заражения Esherichia coli, но теряют прочность в течение недели при инфек­ции, вызванной Proteus spp., а также в случае щелочной pH мочи (Т. D. Schiller, Е. A. Stone, В. S. Gupta, 1993). Для кошек и собак пригодны нити 1.,.3-го номера. Идеальный шов для мочевого пу­зыря должен анатомически смыкать края стенки, не проникая в просвет, обеспечить быстрое и качественное заживление.

Посредством лапаротомии (разрез брюшной стенки) получают доступ к брюшным и тазовым органам при выполнении на них различных операций. Иногда к лапаротомии прибегают с диагнос­тической целью,

Главные требования, предъявляемые к рациональным разрезам нижней брюшной стенки (нижней лапаротомии), сводятся к со­хранению целости нервов (иначе могут развиться атрофические изменения в мышцах и образоваться травматические невромы в рубце) и особенно прямой и косой внутренних брюшных мышц.

При нижней лапаротомии в зависимости от цели операции требуются различные продольные разрезы: срединный (медиан­ный) или боковые (парамедианные). Среди последних различают разрезы: а) через прямую мышцу живота (трансректальный); б) в обход прямой брюшной мышцы со стороны белой линии. Реже используют косые разрезы, например в области мечевидного хряща.

Срединный разрез проходит по белой линии живота. Он может быть как в предпупочной, так и в позадипупочной части, но не в области пупка. У самцов позадипупочный срединный разрез про­тивопоказан, так как вынужденное смещение препуция в сторону усложняет лапаротомию.

Разрезают стенку путем послойного рассечения кожи, рыхлой клетчатки, белой линии и брюшины. В предпупочной области у самцов (кроме лошадей) разъединяют расположенную под кожей препуциальную мышцу. Брюшину, предварительно захватив ее в складку хирургическим пинцетом, рассекают остроконечными скальпелем или ножницами, а затем расширяют отверстие ножни­цами, контролируя пальцем или желобоватым зондом, введенным в брюшную полость.

Окончив основную операцию, рану брюшной стенки закрыва­ют наглухо трехэтажным швом: первый — это непрерывный на брюшину по типу скорняжного, второй — узловой на белую ли­нию (мышечно-апоневротический слой) и третий — на кожу (луч­ше с валиками). У мелких животных ограничиваются двухэтаж­ным швом: первым захватывают брюшину и мышечно-апоневро­тический слой, а вторым — кожу. У крупных животных наружный шов должен быть комбинированным: уменьшающим напряжение (с валиками) и прерывистым узловым.

При зашивании брюшины старательно избегают того, чтобы стежки захватывали стенку кишки; с этой целью используют раз­
личные приемы: а) вводят в брюшную полость палец (у крупных животных кисть руки), повернув ладонь к брюшной стенке, и ото­двигают кишку от раны; швы на брюшину в этом случае наклады­вают, контролируя процесс пальцем; б) вводят в брюшную по­лость плоские резиновые баллоны и надувают их воздухом; перед завязыванием последнего узла воздух выпускают и вытягивают баллон через оставленную узкую щель; в) подтягивают в углах раны брюшину двумя кровоостанавливающими пинцетами нару­жу и соединяют ее швами под визуальным контролем.

Исходя из многолетних собственных наблюдений автора и ли­тературных данных, можно считать, что целесообразнее гермети­зировать перитонеальную полость двухэтажным швом. Первый . этаж — непрерывный скорняжный шов рассасывающимся мате­риалом (металлизированный кетгут), а второй — узловой с валика­ми (по П. П. Герцену, 1998) с захватом кожи, подкожной клетчат­ки, желтой брюшной фасции и прямой мышцы живота (рис. 7.1).

Польские хирурги (Е. Komar, К. Karpinski, 1975) также считают, что послойное сшивание слоев брюшной стенки очень трудоемко и не позволяет удалять шовный материал в послеоперационный период. Поэтому они предложили накладывать узловой шов с за­хватом всех слоев брюшной стенки. При этом кожу прокалывают на расстоянии 1...1,5 см от края раны, .мышцы — 1,5...2 см, а брю­шину—0,5...1 см от края. То же самое делают с другой стороны раны, только в обратном направлении. Промежутки между шва­ми — около 1,5 см.

В качестве шовного материала рекомендуют использовать не- рассасывающиеся нити: СВМ, «Русар-С», лавсан, нейлон, поли­пропилен, а также рассасывающиеся — мультиволокнистые из по- лигликолевой кислоты или из полиглактина-910, металлизирован­ный кетгут.

Срединный разрез занимает мало времени, обеспечивает хоро­ший доступ к органам брюшной полости, сопровождается незна­чительным кровотечением и относится к наименее травматичным, так как при нем сохраняется целость нервов, сосудов и мышц

Рис. 7.1. Схема наложения сквозного
шва на брюшную стенку с захватом
мышечно-фасциального слоя
(по П. II. Герцену):

1 — концы ниток подготовлены для второго валика; 2— прямая мышца живота; 3— жел­тая брюшная фасция; 4 — край рассеченной кожи; 5—первый зафиксированный валик; <5 —линия рассечения прямой мышцы жи­вота; 7—концы ниток оставлены для тре­тьего валика
брюшной стенки. Недостатками его следует считать: сравнительно медленное срастание краев раны в толще фиброзной белой линии и формирование недостаточно прочного рубца, что может привес­ти к образованию послеоперационных грыж. Поэтому у крупных животных, у которых сильно напряжена брюшная стенка, средин­ный разрез используют редко, так же как и у молодых (например, у подсосных поросят), у которых во время такой операции часто повреждается еще не запустевшая пупочная вена или зародыше­вый мочевой проток.

Боковой разрез через прямую брюшную мышцу выполняют на рас­стоянии 1...2см (2....Зсм) сбоку и параллельно белой линии. Рас­секают кожу, рыхлую клетчатку и наружную стенку влагалища прямой брюшной мышцы, после чего последнюю разъединяют по ходу волокон тупым путем (сухожильные перемычки — ножница­ми). Рассекают внутреннюю стенку сухожильного влагалища пря­мой мышцы живота и брюшины, которые разъединяют острым путем. Рану ушивают непрерывным швом (брюшина и внутренняя стенка сухожильного влагалища), узловым (мышца, наружная стенка влагалища, подкожная клетчатка и кожа).

При этом разрезе рана заживает быстрее, образуется более прочный рубец, так как он находится на участке с хорошо разви­той сосудистой сетью. Однако между разрезом и белой линией не­редко атрофируется прямая брюшная мышца, что связано с трав­мированием сегментальных мышечных нервов, расположенных поперечно и неизбежно повреждаемых при продольном рассече­нии мышцы. Под влиянием внутрибрюшного давления потеряв­шая тонус атрофированная часть мышцы выпячивается. Со време­нем в этой области брюшной стенки может образоваться грыжа. Иногда на концах пересеченных нервов развиваются невромы.

Боковой разрез в обход прямой мышцы — продольный: разрезают кожу и рыхлую клетчатку, отступив 1,5...2 см от срединной линии живота. Далее осторожно, не повреждая прямую брюшную мыш­цу, вскрывают наружную стенку ее влагалища и отпрепаровывают от мышп в направлении к белой линии на всем протяжении разре­за. Оттянув медиально кровоостанавливающим пинцетом отпре- парованную апоневротическую стенку, разъединяют прямую брюшную мышцу по белой линии и соименную мышцу другой стороны, а также рыхло соединенную с ней внутреннюю стенку' влагалища. Отодвинув мышцу раневым крючком в сторону, вскрывают по линии кожного разреза внутреннюю стенку влага­лища и брюшину.

По окончании операции сначала закрывают непрерывным швом брюшину и внутреннюю стенку влагалища; укладывают мышцу на место и подшивают ее несколькими стежками к белой линии и соименной мышце другой стороны. Затем соединяют уз­ловым швом наружную стенку влагалища, подкожную клетчатку и кожу.

При таком разрезе благодаря сохранению кровоснабжения и иннервации мышцы полностью устраняется опасность атрофии прямой брюшной мышцы и образования грыж, а мышечная про­кладка между поверхностными и глубокими разрезами дает проч­ную раневую спайку и плотный рубец. К недостаткам этого спосо­ба можно отнести некоторую трудоемкость.

Разрезы боковой брюшной стенки более рациональны, особенно у крупных животных, так как они в большей мере, чем нижние, устраняют опасность образования послеоперационных грыж и спаек кишок с брюшиной. Большей частью прибегают к верти­кальным и косым разрезам боковой брюшной стенки, а среди пос­ледних — к косым по ходу волокон косой брюшной внутренней мышцы.

Известны два способа боковой лапаротомии: а; разъедине­ние мышечных слоев тупым путем по направлению их волокон; б) рассечение мышечных слоев по ходу кожного разреза.

Типичной лапаратомией на боковой брюшной стенке считают первый способ. После вертикального (или косого) разреза кожи, рыхлой клетчатки и фасции разъединяют рукояткой скальпеля ко­сую брюшную наружную мышцу по ходу ее волокон, то есть спе­реди и сверху вниз и назад, и таким же путем, но только в проти­воположном направлении (сзади и сверху вниз и вперед), косую брюшную внутреннюю мышцу. Глубокие слои: поперечную брюшную мышцу, поперечную брюшную фасцию и брюшину рас­секают в вертикальном направлении. По линии от маклока (на­ружного подвздошного бугра таза) до конца последнего ребра рас­полагается крупная артерия — глубокая окружная подвздошная. Ее нельзя рассекать. Это следует помнить при руменотомии, кеса­ревом сечении.

Непрерывный шов накладывают на брюшину, а мышцы, фас­цию, подкожную клетчатку и кожу ушивают узловыми швами.

Шов бывает необходим, чтобы восстановить возбудимость и проводимость на протяжении всего поврежденного нервного ствола. При травмах нервных стволов следует (по В. С. Антипен­ко, 1975):

обнажить место повреждения нервного ствола и выделить разо­шедшиеся концы;

дополнительно исследовать нерв, чтобы определить характер повреждения и возможность сшивания волокна;

обработать окружающие ткани, устранить препятствия для ре­генерации нерва;

иссечь размозженные концы нервного ствола;

сшить нерв конец в конец.

Фиксируют и сближают концы нерва осторожно за края эпи- нервия глазными пинцетами или специальными зажимами. Пред­варительно в участки центрального конца нерва под его наружную оболочку (эпинервий) вводят 1...2мл 1%-го раствора новокаина. Сшивать нерв нужно минимальным числом стежков. В качестве шовного материала используют синтетические нити минимальной толщины и атравматические иглы с острым концом.

Предварительно концы нерва укладывают так, чтобы не допус­тить перекручивания волокна по оси. В симметричных точках на­кладывают узловые швы по обеим сторонам нерва. Иглу проводят по эпинервию наружного и внутреннего краев нерва. На перифе­рическом конце нерва, отступив 2...Змм от края, иглу вводят, а под эпинервием — выводят. На центральном отрезке нерва иглу проводят в обратном направлении: вводят со стороны торца не­рва, а выводят под эпинервием на расстоянии 2...3 мм. При стяги­вании швов концы нерва сближают не наглухо, а с таким расче­том, чтобы между ними остался промежуток 1...2 мм (рис. 8.1).

Стежок узлового шва состоит из трех элементов — кольца стеж­ка, узла и оставленных концов нитей (рис. 9.1).

Кольцо стежка — часть нити, проходящая в толще сшиваемых тканей, располагающаяся под углом в виде замкнутого кольца. Именно оно сближает и удерживает края раны. Правильно завя­занный узел самопроизвольно не распускается. Любой узел, при­меняемый в хирургии, имеет не менее двух петель. Часто петлю называют полуузлом.

Полуузел — элемент узла, образованный переплетением двух нитей или двух концов одной нити.

Петля узла — кольцо из нити (нитей), завершенное переплете­нием (полуузлом).

Простой узел (рис. 9.2) — затянутая на нити петля с одинарным переплетением (И. В. Слепцов, Р. А. Черников, 2000).

Формирование узлов —один из основных элементов любой операции. Каждый хирург должен хорошо владеть несколькими способами завязывания узлов, с тем чтобы делать это быстро и на­дежно. Даже один неправильно завязанный узел может обусловить развитие послеоперационного осложнения, а иногда и привести к смерти. Общие требования к хирургическому узлу:

узлов должно быть столько, сколько необходимо для надежной фиксации нити;

нельзя стягивать ткани слишком сильно, поскольку это может вызвать их некроз;

не следует слишком сильно натягивать нить, чтобы не вызвать ее разрыв;

не следует брать пинцетом узел, а также нить на месте форми­рования будущего узла;

узел необходимо затягивать до тех пор, пока нить не перестанет скользить;

при завязывании узла на ткани с «натяжением» нельзя ослаб­лять или отпускать нить, так как это ослабит узел. Лучше не натя­гивать ткань при ее сшивании (В. Н. Егисв, В. М. Буянов, О. А. Удотов, 2001).

В хирургии наиболее часто используют морской (мужской, прямой) и хирургический узлы. Обычный (женский, простой) узел непригоден, так как он непрочен и легко самораспускается (рис. 9.3).

В морском узле получается две петли, надетые друг на друга. Для его формирования нить в правой руке подводят под нить 58

 

в левой и завязывают первую петлю. Затем конец нити, удержива­емый правой рукой, помещают над нитью в левой руке и завязы­вают вторую петлю. Следовательно, при завязывании первой и второй петель чередуются взаимные положения концов нити. Если морской узел завязан верно, то концы нити всегда лежат па­раллельно стежку.

При формировании хирургического узла в первой петле нити обвивают между собой два раза, а второй узел завязывают, как морской.

Предложено большое число способов быстрого завязывания уз­лов. Простейший из них — завязывание узла с помощью указа­тельного пальца (по Садовскому). В исходном положении нити должны находиться: правая в левой руке, а левая в правой руке, причем левая нить должна проходить под правой (рис. 9.4, а). Указательный палец левой руки кладут на левую нить (рис. 9.4, б), сгибая во всех суставах (охватывая нить), и кончик его подводят под правую нить (рис. 9.4, в), средний палец левой руки, отпустив конец нити, прижимают к указательному пальцу, фиксируя нить, которую сразу же извлекают из образовавшейся петли, затягивая первый узел (рис. 9.4, г, д'). Для наложения хирургического узла нить дважды обвивают указательным пальцем, а затем уже затяги­вают петлю (рис. 9.4, е).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Чтобы сделать вторую петлю морского узла, то же самое и в том же порядке повторяют указательным пальцем правой руки, но пе­ред затягиванием узла кисти рук нужно скрестить так, чтобы левая рука была вверху, а правая внизу (рис. 9.5).

Завязывать морской и хирургические узлы можно при помощи иглодержателя (рис. 9.6): нить протянута так, что остается только короткий конец (рис. 9.6, а). Затем конец иглодержателя проводят под, а потом над длинным концом нити (рис. 9.6, б); захватывают короткий конец нити (рис. 9.6, в), который перемещают через петлю, сформированную вокруг иглодержателя. Это завершает узел. Иглодержатель находится под длинным концом нити (рис. 9.6, е), его конец под, а затем над длинным концом нити (рис. 9.6, ж); короткий конец первого узла поднимают (рис. 9.6, з) и затягивают узел. Завязав узел, концы нитей обрезают.

При использовании полифиламентных нитей оставляют кон­чики нитей длиной 3 мм, монофиламентных — не менее 5 мм.

Формирование узла — ключевой момент в использовании лю­бого шовного материала. Надежность узла различна у разных хи­рургов, и даже у одного и того же хирурга она меняется. Поэтому В. Н. Егиев, В. М. Буянов, О. А. Удотов (2001) рекомендуют:

используйте только те способы формирования узлов, которые вы освоили в совершенстве;

Рис. 9.6. Техника завязывания узла при помощи иглодержателя. Пояснение в тексте

постоянно тренируйтесь в завязывании узлов;

никогда не спешите при формировании узла. Скорость завязы­вания узла не должна снижать его качество;

если после наложения шва и завязывания узла у вас возникли сомнения в надежности последнего — удалите нить и наложите шов снова. Не рассчитывайте на то, что узел не развяжется;

не используйте в качестве дополнительных нити от швов, нало­женных рядом.

Как видим, в хирургии нет мелочей. Все этапы хирургического вмешательства от начала и до конца операции взаимосвязаны и взаимообусловлены. Их нужно четко выполнять, поскольку от этого зависит исход самой операции.

10.   МЕТОДИКА СНЯТИЯ ШВОВ

Сроки снятия швов варьируют в широких пределах в зависимо­сти от локализации и динамики заживления раны. Как правило, узловые швы с линейных ран удаляют на 8...Ю-е сут. Швы снима­ют с помощью хирургического пинцета и остроконечных ножниц. Применять лезвие, скальпель или бритву для этой цели недопус­тимо.

После предварительной обработки краев раны (зоны шва) 5%-м спиртовым раствором йода хирург пинцетом захватывает один из концов нити и осторожно тянет за него (рис. 10.1). После того как покажется участок нити белого цвета (длиной 2...Змм), располагавшийся в прокольном канале толщи кожи и ее подкож­ной клетчатке, хирург подводит под этот участок острую браншу ножниц и пересекает нить у поверхности кожи.

После того как нить пересечена, начинают ее вытягивать, под­держивая кожу приоткрытыми кончиками ножниц. Натягивая нить вверх, в направлении рубца, ее легко извлекают вместе с уз­лом. Тянуть нить в сторону от рубца нельзя, так как могут разой­тись сопоставленные края раны. Кожу еще раз обрабатывают 5%-м спиртовым раствором йода.

В случае непрерывного шва подтягивают и перерезают нить под одним из узлов, затем под каждым стежком отдельно, чтобы через прокольные каналы не ташить участки лигатур, соприкасав­шиеся с внешней средой. Завершают работу рассечением нити под вторым узлом. Кожу смазывают 5%-м спиртовым раствором йода.

Рис. 10.1. Техника снятия кожного шва

Для того чтобы снять обвивной шов, достаточно всего лишь из­влечь булавки, и нитки спадут сами. Затем кожу смазывают 5%-м спиртовым раствором йода.

Контрольные вопросы

1.      Каково строение стежка узлового шва?

2.      Какие бывают виды узлов?

3.      Чем отличается хирургический узел от морского?

4.      От чего зависит прочность завязанного узла?

5.      Каким должно быть положение узла относительно линии разреза?

6.      Какова методика снятия шва?

7.      Каковы особенности снятия прерывистого и непрерывного швов?

BioSorb С	Alcon	Полигликолидная плете­ная нить с поликапролат- ным покрытием	—
Byosyn	ussc	Мононить на основе	7/0...2/0
		диоксанона и триметилен- карбоната
Dexon II	Davis&Gcck	Полигликолидная пле­теная нить с покрытием	6/0... 2/0
Dexon Plus	Davis&Gcck	То же	8/0...2/0
Dexon «Ss>	Davis&Gcck	Полигликолидная плете­	10/0...2/0
		ная нить
Maxon	Davis&Geck	Полигликолидная моно­	7/0... 1/0
		нить
PDS (Polydioxanon)	Ethicon	Мононить на основе по­	8/0...2/0
		лидиоксанона
PDS II	Ethicon	То же	8/0...2/0
PGA Resorba	Resorba	Полигликолидная плете­ная нить с покрытием из резолактона	5/0...2/0
Polysorb	USSC	Плетеная нить с покрытием 8/0...2/0
Vicril	Ethicon	То же	8/0...2/0
Нить ПОЛИГЛИКОЛИД-	Медин (Екатеринбург) Плетеная полигликолидная 6/0...2/0
ная		НИТЬ
ПГА	Волоть (Москва)	То же	4/0...2/0
ПГА	Линтекс (Санкт-Пе­	Плетеные или'крученые	5/0...2/0
	тербург)	нити с полимерным покры тием
ПГА	МЗКРС (Москва)	Плетеная полигликолидная	4/0...1/0
		нить

 

Нерассаеываюшиеся шовные материалы

1. Природные органические (биологические)

Шелковые нити

 

 

 

2. Природные неорганические нерассасываюшиеся шовные материалы

 

 

нить с тефлоновым покры­тием

 

 

Фторсодержашие нити

 

Другие синтетические нерассасываюшиеся шовные материалы

Polyethilene                  Davis&Geck                    Полиэтиленовая мононить —

Resopren                      Resorba                            Мононить из поливинил- 8/0...2/0

дендифлюорида

Антимикробные шовные материалы

 

Шелковая, лавсановая или 1/0...5/0 капроновая нить с добавле­нием эритромицина и поли­мерным покрытием

Крученая или плетеная 4/0...2/0 капроновая нить с поли­мерным покрытием, со­держащим хлоргексидин

Крученая капроновая нить 4/0...5/0 с добавлением гентамицина

То же                                       5/0...4/0

материалы

Высокоэластичная синтсти-1/0...2/0 ческая нить

2.    Система обозначения хирургических шовных нитей
(no USP — Фармакопее США)

 

1. Кетгутовые (коллагеновые) инти

 

2. Рассасывающиеся синтетические нити

 

3. Нерассасываюшиеся нити

•

1.    Егиев В. Н., Буянов В.М., Удотов О. А. Хирургический шов. — М.: Мед- практика, 2001.—112с.

2.    Егиев В. И., Маскин С. С., Егоров В. И. и др. Однорядный непрерывный шов анастомозов в абдоминальной хирургии. — М.: Медпрактика, 2002,— 100 с.

3.    Корепанов В. И., Мумладзе Р. Б., Марков И. Н. и др. Кишечный шов. — М.: Типография Московского энергетического института, 1995. — 74 с.

4.    Малярчук В. И., Пауткин Ю. Ф. Современный шовный материал и прецизи­онная техника шва в хирургии доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков. — М.: Изд-во Российского университета дружбы народов, 2000.-20с.

5.    Петраков К. А., Саленко П. Т., Панинской С. М. Оперативная хирургия с то­пографической анатомией животных. — М.: Колос, 2001. —424 с.

6.    Семенов Г. М., Петришнн В. Л., Ковшова М. В. Хирургический шов (2-е изд.). — СПб.: Питер, 2002. — 256 с.

7.    Слепцов И. В., Черников Р. А. Узлы в хирургии. — СПб.: Салит-Медкнига, 2000.- 176 с.

8.    Тимофеев С. В., Панинский С. М., Картушина И. А. Разъединение и соедине­ние тканей как элементы хирургической операции. Учебное пособие. — М.: МГАВМ и Б, 2005. - 35 с.

9.    Трояновская Л. П. Сравнительная клинико-морфологическая оценка нового синтетического высокомодульного материала при наложении различных видов кишечных швов в ветеринарной хирургии. — Автореф. дисс... д-ра ветерин. наук. — Воронеж, 1998.— 38 с.

1.      ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ СОЕДИНЕНИЯ ТКАНЕЙ................................................... 3

1.1.      Хирургические иглы..................................................................................... 3

1.2.      Иглодержатели ............................................................................................. 8

1.3.      Инструменты для фиксации тканей.........................................................     10

Контрольные вопросы..................................................................................................... 12

2.      ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ........................................................................................... 13

2.1.      Требования, предъявляемые к шовному материалу.................................... 13

2.2.       Виды шовного материала............................................................................ 16

Контрольные вопросы..................................................................................................... 23

3.      ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ШВОВ......................................................................... 24

3.1.      Обшая характеристика способов соединения тканей................................. 24

3.2.      Прерывистые, или узловые,    швы............................................................. 26

3.3.      Непрерывные швы.....................................................................................   32

3.4.      Склеивание тканей...................................................................................... 35

Контрольные вопросы..................................................................................................... 36

4.       ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ.......................................................................... 37

4.1.       Швы  на кожу.............................................................................................. 37

4.2.       Швы   на мышцы........................................................................................   38

4.3.       Швы   на сухожилия.................................................................................... 40

4.4.       Кишечные швы..........................................................................................   42

Контрольные вопросы..................................................................................................... 49

5.       ШВЫ НА МАТКУ...................... :.........................................................................   50

6.       ШВЫ НА МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ.............................................................................. 51

7.       ЛАПАРОТОМИЯ..................................................................................................... 53

8.       ШОВ НА НЕРВ........................................................................................................ 57

9.       МЕТОДИКА ФОРМИРОВАНИЯ УЗЛОВ.............................................................. 58

10.      МЕТОДИКА СНЯТИЯ ШВОВ............................................................................... 63

Контрольные вопросы......... ,.......................................................................................... 64

Приложения..................................................................................................................... 65

Рекомендуемая литература.............................................................................................. 74

Учебное издание

Черванев Василий Александрович

Шовный материал и швы в ветеринарной практике

Учебное пособие для вузов

Художественный редактор В. А. Чуракова

Корректор О. М. Стерлядникова
Компьютерная верстка С. И. Шаровой
Компьютерная графика М. В. Бухаревой

Сдано в набор 30.08.05. Подписано в печать 19.01.06. Формат 60x88 '/i6-
Бумага офсетная. Гарнитура Ньютон. Печать офсетная.

Усл. печ. л. 4,9. Уч.-изд. л. 4,71. Изд. № 06. Тираж 1000 экз. Заказ№619

ООО «Издательство «КолосС»,
101000, Москва, ул. Мясницкая, д. 17.
Почтовый адрес: 129090, Москва, Астраханский пер., д. 8.

Тел. (495) 680-99-86, тел ./факс (495) 680-14-63, e-mail: koloss@koloss.ru,
наш сайт: www.koloss.ru

Отпечатано с готовых диапозитивов в ГУП РМЭ
«Марийский полиграфическо-издательский комбинат»,
424000, г. Йошкар-Ола, ул. Комсомольская, 112

Новинки издательства «КолосС»

Основы электрокардиографии собак

Илларионова В. К., Ипполитова Т. В., Денисенко В. И.

Рассмотрен широкий круг вопросов, связанных с примене­нием электрокардиографии в диагностике болезней сердца у со­бак. Большое внимание уделено электрофизиологии миокарда, методу регистрации электрокардиограммы. Подробно описаны изменения ЭКГ при ряде патологических состояний. Материал представлен в доступной и наглядной форме с использованием кардиограмм, полученных авторами в клинической практике.

Пособие предназначено для студентов вузов по специаль­ности «Ветеринария», слушателей ФПК, практикующих ветери­нарных врачей.

Цена 44 руб.

Ультразвуковая диагностика внутренних болезней мел­ких домашних животных

Под ред. А. М. Шабанова

Дана характеристика эхографического метода исследова­ния, изложена методика его проведения. Приведены эхограммы с описанием признаков заболеваний сердца, органов брюшной и тазовой полости, глаза.

Для студентов вузов по специальности «Ветеринария», ве­теринарных специалистов.

Цена 88 руб.

 

Скачано с www.znanio.ru