КУЛЬТУРА БЕЗОПАСНОСТИ
В настоящее время в лексикон работников железнодорожного транспорта, занимающихся вопросами безопасности на железнодорожном транспорте, вошел термин «культура безопасности».
Это необычное сочетание слов «культура» и «безопасность» стало восприниматься не сразу. Между тем данное сочетание имеет отечественное происхождение. Оно впервые появилось в отчетных материалах и технических заключениях Международной консультативной группы по ядерной безопасности при генеральном директоре МАГАТЭ, подготовленных после аварии на Чернобыльской АЭС в апреле 1986 г.
Уже тогда пришло осознание того, что на производстве все определяется совокупной деятельностью людей, у которых свои представления о том, как надо соблюдать те или иные предписанные для них требования. Эти представления, в свою очередь, определяются внутренней культурой каждого человека, которая неизбежно переносится на деятельность в области безопасности. Это значит, что без приемлемой культуры безопасности, без ее развития не может проявить себя должным образом даже самая современная техника, управленческие технологии будут носить формальный характер, а у исполнительского персонала проявляться неудовлетворенность от результатов их попыток способствовать улучшению безопасности.
В 1993 г. Консультативный комитет по безопасности ядерных установок Исполнительного органа в области здоровья и безопасности Великобритании (HSE's Advisory Committee on the Safety of Nuclear Installations) воспроизвел одно из определении культуры безопасности:
«Культура безопасности организации есть результат индивидуальных и групповых ценностей, восприятий, способностей и моделей поведения, которые определяются обязательствами, стилем и способностями менеджмента по здоровью и безопасности в организации. Организации с позитивной культурой безопасности характеризуются обменами информацией, основанными на взаимном доверии, принятыми восприятиями важности безопасности, а также на предполагаемом доверии к эффективности предупредительных мер».
Роль культуры безопасности в ядерной энергетике вскоре была оценена и применительно к железнодорожному транспорту. Одними из первых это осознали и в последующем добились наибольшего успеха (по мнению не только отечественных, но и зарубежных специалистов) железные дороги Великобритании. Как это часто бывает, поводом для использования новых подходов к развитию безопасности движения послужил ряд крупных железнодорожных транспортных происшествий с человеческими жертвами. Рассматривавший причины этих происшествий Шэрон Кларк, профессор факультета менеджмента Манчестерского университета, подтвердил ранее сделанный вывод о том, что глубинным основанием для этих причин послужила «недостаточная культура безопасности». В аннотации к своей статье, посвященной их изучению, автор пишет:
«Культура безопасности является важным критерием в понимании вовлечения организаций в транспортные происшествия и инструментом в менеджменте безопасности. Государственный сектор компании British Rail, действовавшей до приватизации Британских железных дорог в апреле 1994 г., был раскритикован за «недостаточную культуру безопасности», что привело к крупному крушению в железнодорожном узле Клэпхем в черте г. Лондон в 1988 г., которое унесло 35 жизней.
Исследования, проведенные после этого происшествия, показали, что отсутствие культуры безопасности в организации можно соотнести с негативным восприятием работниками деятельности менеджеров в области безопасности. Эти восприятия лежат в основе отсутствия взаимного доверия между персоналом и менеджерами, которое подпитывается при открытом и честном обмене информацией и развивается при позитивной культуре безопасности.
Проблемы обмена информацией скорее всего усложняются приватизацией Британских железных дорог, что привело к фрагментации железнодорожной отрасли с различными органами ответственности за техническое обслуживание инфраструктуры и организацию движения поездов. Последствия приватизации железнодорожной сети обсуждаются в контексте исследования культуры безопасности».
Примерно аналогичное рассмотрение вопросов культуры безопасности было выполнено в 2001 г. после тяжелых транспортных происшествий, произошедших в 1990-х гг.:
— крушение в Саутхолле 19 сентября 1997 г., в результате которого погибли 7 человек и 139 человек получили травмы различной степени тяжести;
— крушение в Лэдброук Гроув (Ladbroke Grove) 5 октября 1999 г., в результате которого 31 человек погиб и свыше 400 травмированы.
Государственное расследование этих происшествий под председательством лорда Каллена также пришло к выводу о необходимости предупреждения подобных происшествий за счет системного развития культуры безопасности:
«Я (лорд Каллен) рекомендую (железнодорожной) отрасли разработку такой культуры (безопасности), при которой информация доставляется без страха взаимного осуждения, а вынесение виновности осуществляется только там, где это является обоснованным».
В США, несмотря на приверженность деловых кругов этой страны принципам экономической целесообразности и прагматизма, спонсируются и заказываются исследования по оценке значимости в деятельности железнодорожных компаний и влияния на эффективность этой деятельности такой,казалось бы, «бесполезной» для бизнеса категории, как культура безопасности.
Эти исследования были начаты еще в конце 1990-х гг. и получили первое обобщение в трудах, подготовленных в 2002 г. и опубликованных в 2006-м Советом по исследованию транспортных проблем (Transportation Research Board), являющимся подразделением Национального исследовательского совета (National Research Council), который находится в совместном ведении Национальной академии наук (National Academy of Sciences), Национальной инженерной академии (National Academy of Engineering) и Института медицины (Institute of Medicine) США.
В дискуссиях по подготовке этих трудов участвовали представители Федеральной железнодорожной администрации (FRA), Объединения специалистов в области СЦБ, Объединения машинистов локомотивов, а также железных дорог Amtrak, Volpe и Burlington Northern Santa Fe (BNSF). Труды представляют интерес с той точки зрения, что достаточно подробно излагают истоки возникновения концепции культуры безопасности и формулируют теоретические положения в этой области.
Примечателен исторический экскурс, признающий милитаристскую природу структуры и принципов управления железными дорогами в США. Отмечается, что до сих пор можно говорить о том, что железнодорожный транспорт США сохраняет элементы военизированной культуры организации его деятельности, в том числе культуры безопасности.
Интересна та часть раздела этих трудов, которая касается принципов возложения вины за транспортные происшествия, а также рассмотрения иерархии причин таких происшествий. В нем с современных позиций критикуется подход «возложения вины на стрелочника». При этом отмечается, что возложение вины на отдельного железнодорожника или команду железнодорожников может указывать на симптомы, но игнорирует скрытые причины, которые могут лежать даже на уровне государственного управления и общественного сознания, не говоря об уровне менеджмента организации, и на которые должны быть направлены научно обоснованные предупредительные меры.
Рассматривая в этих трудах человеческие ошибки, отмечается необходимость учета иерархии ошибок: «Только на верхних уровнях управления организацией и даже выше происходит то, что дает нам способность понять основную природу ошибки. На самом высоком надстроечном уровне существуют человеческие ошибки, генерируемые обществом и его культурой (культурами), включая составляющие его институты. Ниже этот уровень соответствует человеческим ошибкам, порождаемым правительством, законодательством и юридическими толкованиями — плотью законодательного каркаса, — а также административным давлением, нередко через регулирующие агентства.
Далее следуют организационные ошибки, которые происходят от действий и бездействий менеджеров всех уровней, от совета директоров и далее контролеров первой линии проверки. Внизу этой иерархии — причинные связи отдельных исполнителей (actors), иногда работающих в команде или бригаде, а также соисполнителей (co-actors). Обычно ошибка исполнителя формируется не отдельно, а из-за ошибок более высоких уровней.
Возложение вины на одного железнодорожника, нередко становящегося жертвой этого происшествия, вошло в практику и сводит на нет исследовательские и административные программы, которые, сосредотачиваясь на поведении рабочих, игнорируют такие проблемы в системе, как опасности, присущие рабочему процессу. Возложение вины за происшествия на отдельных лиц, в которых якобы «человеческие недостатки являются сердцевиной проблемы», подавляет поиск скрытых недостатков.
Доверяя тому несомненному факту, что якобы 88 % происшествий были вызваны главным образом небезопасными действиями персонала, возложение вины на отдельного железнодорожника или команду железнодорожников указывает на симптомы, но игнорирует скрытые причины, на которые должны быть направлены научно обоснованные предупредительные меры. В результате компании мало что делают для выявления коренных причин нарушений безопасности».
Эти соображения американских специалистов, сделанные по отношению к существующей практике обеспечения безопасности на своих железных дорогах и поиску путей улучшения культуры безопасности, вполне можно отнести к тому, что происходит в этой части на железных дорогах других стран, в том числе России.
Вопросы формирования концепции культуры безопасности решаются также на железных дорогах Канады, Австралии, Новой Зеландии и ЮАР.
Начало рассмотрению фактора культуры безопасности на российских железных дорогах было положено практически одновременно с началом подготовки создания системы менеджмента безопасности движения (СМБД) в 2009 г. Вслед за этим, решением VI заседания Ассамблеи начальников железных дорог, проведенной 2-4 сентября 2010 г., была признана необходимость введения «для оценки деятельности и мотивации снижения рисков... требования позитивной культуры безопасности». На этом основании поручением президента ОАО «РЖД» от 23 сентября 2010 г. №ПП-89 было предусмотрено ввести в действие индикаторы улучшения культуры безопасности.
В одной из версий Стратегии развития холдинга «РЖД», изданной в 2011 г., было подчеркнуто, что постоянные улучшения за счет формирования культуры безопасности должны быть одними из основных направлений политики безопасности перевозок. В соответствии с этим в одной из предшествующих версий Руководства по СМБД, изданной в 2013 г. (ныне замененной на Руководство по СМБД), было предусмотрено создание позитивной культуры безопасности как задачи второго этапа создания СМБД.
Для практических целей любой железнодорожной организации существенно важными являются ответы на такие вопросы, как:
— можно ли через освоение культуры безопасности повлиять на улучшение состояния безопасности (в том числе безопасности движения), т. е. снизить число нарушений безопасности;
— каким образом количественно оценить уровень культуры безопасности и показать, что именно более высокий уровень приводит к снижению числа нарушений?
Существует множество вариантов ответов на эти вопросы, которые определяются различными подходами к оценке культуры безопасности.
Подходы к оценке культуры безопасности
Один из таких подходов основан на выявленных различиях между тремя взаимосвязанными аспектами (видами проявлений) культуры безопасности. Он изложен в указанном выше исследовании и представлен в виде блок-схемы на рис. 1.
Аспект восприятия культуры безопасности движения имеет отношение к тому, как в данный момент времени работники воспринимают необходимость соблюдения требований безопасности. Поведенческие аспекты соответствуют проявлениям деятельности персонала в организации, их конкретным поступкам и реальному поведению в отношении соблюдения требований безопасности. Аспект состоятельности культуры безопасности отражает набор средств, механизмов, процедур, технологий, которыми в целом располагает организация для обеспечения безопасности.
Исходя из этого, появляется возможность дифференцированно оценивать культуру безопасности по трем составляющим:
1) отношения и восприятия каждого отдельного работника;
2) реальные результаты действий работников на рабочих местах;
3) реальные достижения организации в целом.
Уполномоченный орган в области здоровья и безопасности Великобритании — Государственный институт профессионального здоровья и безопасности (Institution of Occupational Safety and Health (IOSH)), основанный в 1945 г. для подготовки и повышения квалификации соответствующих специалистов, — указывает на три ключевых элемента позитивной культуры безопасности:
1) наличие установившейся практики и правил эффективного контроля опасностей;
2) положительное отношение к менеджменту риска и соблюдение с его использованием процессов управления;
3) способность извлекать уроки из происшествий, ошибочных действий и провалов в соблюдении показателей безопасности, а также осуществлять непрерывное улучшение.
Другой подход, предложенный первым вице-президентом консалтинговой компании Aubrey Daniels International (США) Джуди Эгню, рассчитан на этап внедрения позитивной культуры безопасности на основе 7 ключевых принципов, схематично представленных на рис. 2.
Каждый из соответствующим образом пронумерованных принципов означает:
1.Весь личный состав компании неотступно осуществляет идентификацию и устранение опасностей. Как можно быстрее устраняя опасности и соблюдая полноценный обмен информацией о них, компания способствует развитию активности персонала. В результате даже рядовые сотрудники, видя, что менеджмент уделяет внимание устранению опасностей, начинают проявлять собственную инициативу в этой области.
2. Работники на всех уровнях управления одинаково благожелательно сдерживают друг друга, когда видят рискованное поведение, и придают уверенность друг другу, когда видят безопасное поведение. Принимая во внимание важность конструктивной обратной связи для улучшений, позитивное подкрепление безопасного поведения является существенным фактором для привития безопасных привычек. Наиболее активно вовлеченные работники всех уровней формируют позитивное подкрепление поступков сообразно с желаемой культурой, что делает культуру более устойчивой.
3. В опасных ситуациях или инцидентах никто не виновен. Вместо этого осуществляется поиск системных причин. Часто, когда люди вовлекаются в рискованные поступки, которые ведут к инцидентам, существуют организационные механизмы и порядки, которые невольно способствуют таким рискованным поступкам. Важно вскрыть это и установить контролируемость за изменениями в организационных механизмах и порядках, чтобы способствовать безопасным поступкам.
4. Страх дисциплинарного наказания приводит к заинтересованности в подгонке отчетности и сокрытиям, что должно быть изъято из трудовых отношений. Дисциплина должна быть, но большая часть проблем безопасности может быть эффективно решена без дисциплинарных мер, которые имеют побочные эффекты, работающие против построения культуры безопасности. Когда дисциплинарные меры используются несоразмерно влиянию на позитивные последствия несправедливо, то это ведет к падению морали, снижению доверия, падению производительности, спаду в командном взаимодействии и недостатку в заинтересованном участии. В равной мере это дезориентирует работника, мешая пониманию истинного положения дел, заставляет замалчивать учет инцидентов, которые ослабляют способность организации изучать ошибки и предвидеть неблагоприятные факторы.
5. Если члены трудового коллектива стремятся к хорошим отношениям на всех уровнях управления, то возникающее доверие является существенным фактором для эффективной культуры безопасности. Промахи и ошибки, несмотря на их досадность, дают бесценное накопление опыта. Работники, находящиеся в хороших рабочих отношениях с менеджментом, склонны более открыто и честно говорить о том, что приемлемо, а что нет и что еще надо изменить. Они также в большей степени настроены на другие аспекты безопасности.
6. Безопасность — это часть качества сделанной работы. Она не рассматривается как нечто отдельное для обсуждения на еженедельном собрании по безопасности или только на пересменках. Безопасность должна быть частью каждого собеседования и учитываться в каждом решении.
7. Чувство удовлетворенности от состояния безопасности не должно ориентироваться исключительно на отчетные материалы компании, а возникать на основании реальных достижений повседневной деятельности. Успехи в действиях персонала в ходе производственного процесса должны получать официальное одобрение и вознаграждаться.
Эти ключевые принципы весьма важны. В совокупности они дают достаточно развернутое представление о том, что собой должна представлять культура безопасности.
Следует также отметить отличительную особенность подходов, изложенных американскими специалистами, от подходов специалистов железных дорог стран — членов ЕС и Канады. Американский подход заключается в том, что следование установленным и принятым правилам безопасной эксплуатации железных дорог органично соответствует культуре безопасности, тогда как второй подход склоняется к тому, что культура безопасности проявляется тогда, когда безопасные действия персонала оправданно выходят за пределы установленных правил в нестандартных, непредусмотренных ситуациях.
В то же время американский подход также настраивает работников на то, что в отдельных, не предусмотренных в правилах случаях им следует использовать собственные рассудительность и опыт для определения самого безопасного и самого эффективного действия. Однако эти рассудительность и опыт должны отрабатываться в процессе всей трудовой деятельности при условии безоговорочного следования действующим правилам.
Рассматривая подходы к вопросам развития культуры безопасности на железнодорожном транспорте, следует отметить, что аналогичные подходы осуществляются применительно к другим производственным отраслям Российской Федерации, прежде всего в авиации и атомной энергетике, для чего изучаются предписания различных, в том числе международных, организаций, ведающих этими отраслями, и обобщаются исследования в этой области. В одной из таких работ, в частности, подтверждается, что культура безопасности — это «... часть общей организационной культуры, положениями которой следует руководствоваться для эффективной реализации на практике культуры безопасности».
Последнее соответствует ранее разработанной в ОАО «РЖД» Стратегии развития кадрового потенциала, утвержденной распоряжением ОАО «РЖД» от 6 августа 2012 г. № 1598р, в которой под реализацией корпоративной культуры, в частности, подразумевается «последовательное внедрение на основе корпоративных ценностей новой управленческой культуры, повышение культуры качества обслуживания клиентов, безопасности, защиты окружающей среды». Схематически такое представление отражено на рис. 3.
Кроме того, культура безопасности движения вплотную соприкасается с корпоративными нормами и правилами служебного поведения должностных лиц и других работников ОАО «РЖД» и принципами взаимоотношений ОАО «РЖД» с акционером, органами власти, юридическими и физическими лицами, которые установлены Кодексом деловой этики.
Признаки культуры безопасности движения
В ОАО «РЖД» было признано чрезвычайно важным, чтобы культура безопасности движения четко идентифицировалась, т. е. имела определенные признаки, которые можно выявлять, оценивать и на которые можно оказывать воздействие, положительно влияющее на безопасность движения.
С этой точки зрения в ОАО «РЖД» были рассмотрены решения ряда зарубежных железнодорожных регулирующих органов и администраций, выделивших необходимые и достаточные признаки, вполне характеризующие культуру безопасности.
Один из наборов таких признаков приведен в Национальных руководящих указаниях по подготовке создания системы менеджмента безопасности (СМБ), изданных в Австралии в 2008 г. совместно Коллегиальным национальным органом по регулированию железнодорожной безопасности (Rail Safety Regulators Panel, сокращено — RSRP) и Национальной транспортной комиссией (National Transport Commission). В соответствии с этими указаниями «... СМБ должна включать методы разработки и поддержания позитивной культуры безопасности, принимающей во внимание:
— важность управляемости и приверженность безопасности высшего менеджмента;
— ответственную роль в области безопасности линейного менеджмента;
— необходимость вовлечения работников, связанных с железнодорожной безопасностью, на всех уровнях;
— необходимость открытости обмена информацией;
— необходимость позитивного отношения к человеческому фактору;
— осознание и признание возможностей улучшения безопасности; и
— готовность выделять ресурсы на безопасность».
С таким пониманием признаков культуры безопасности перекликаются установки, предложенные канадскими специалистами в Руководстве по системам менеджмента железнодорожной безопасности, изданном Министерством транспорта Канады. В нем отмечаются 5 признаков, по которым следует оценивать достижение эффективной культуры безопасности:
1) управляемость и приверженность культуре безопасности;
2) взаимный обмен информацией;
3) представительное вовлечение работников (контрактников и штатных работников);
4) установление культуры накопления знаний;
5) установление «приемлемой» культуры.
Все эти признаки в своем единстве должны проявляться через создаваемый в организации процесс «ненаказуемой системы донесений». Смысл этого процесса — побуждать персонал выявлять и докладывать об опасностях, угрозах и озабоченностях в области безопасности, которые могли бы в противном случае остаться скрытыми из-за страха наказания. При этом «ненаказуемая система донесений» не устраняет необходимости выполнения процессов дисциплинарных воздействий.
В ОАО «РЖД» был сделан окончательный выбор в пользу подхода британских специалистов. Он изложен в материалах исследования, проведенного силами членов государственных комиссий по расследованию крушений в Саутхолле [и Лэдброук Гроув через организацию Human Engineering для Исполнительного органа в области здоровья и безопасности (HSE) с учетом предложе ний Государственной железнодорожной инспекции Великобритании (Her Majesty's Railway Inspectorate (HMRI))].
Исследования были завершены двумя отчетными материалами, в которых к числу необходимых и достаточных отнесены следующие признаки (в краткой формулировке структура этих признаков и критериев их оценки представлена на рис. 4):
1) достижение управляемости всех процессов деятельности, связанных с безопасностью движения, ведущей роли менеджмента в ресурсном обеспечении этих процессов и демонстрации личного примера (далее — управляемость);
2) обеспечение двухстороннего обмена информацией (как по вертикали снизу вверх и сверху вниз, так и по горизонтали с работниками смежных видов деятельности и работниками смежных организаций) с предоставлением достаточного числа каналов обмена информацией (далее — двухсторонний обмен информацией);
3) вовлечение персонала в решение проблем безопасности движения (поддержка его стремления к обсуждению проблем безопасности движения, планированию мероприятий или улучшений, оценке их результативности) как в сфере ответственности самого работника, так и в сфере ответственности других работников (далее — вовлеченность персонала);
4) непрерывное отслеживание решения выявленных проблем безопасности движения и выявление новых, а также извлечение уроков из любых случаев нарушений безопасности движения (далее — культура изучения проблем);
5) признание существования системных причин нарушений безопасности движения, понимание того, что ошибки человека — симптом наличия проблем в системе, и отношение к возложению вины (далее — отношение к возложению вины).
Данный подход британских специалистов нашел отражение в двух введенных в действие нормативных документах ОАО «РЖД». В обоих документах дано четкое определение термина «культура безопасности движения»:
«Культура безопасности движения — результат осознания важности и социальной ответственности работников железнодорожного транспорта в обеспечении безопасности движения, достижение которого является приоритетной целью и личной потребностью при выполнении всех работ, влияющих на безопасность движения».
Второй из этих документов был вскоре признан утратившим силу (с 10 декабря 2018 г.) ввиду того что во многом повторял первый. Практически сразу вслед за этим, 26 декабря 2018 г., были приняты поправки к Руководству по СМБД, одна из которых ввела определение общего термина «культура безопасности» (без последнего слова «движения»):
«Культура безопасности — это характеристики и особенности деятельности организации и поведения отдельных лиц, которые устанавливают, что безопасность обладает высшим приоритетом и ей уделяется внимание, определяемое ее значимостью».
Считать удачным данное определение нельзя по крайней мере по следующим причинам:
1) культура не является особенностью (деятельности или поведения) по отношению к чему-либо или кому-либо. При различном уровне зрелости или развитости она существует столько, сколько существует человечество и присуща той или иной общности людей или отдельному индивидууму;
2) не все люди (особенно рабочие, другие исполнители) могут устанавливать требования безопасности. Это удел регулирующих органов или высших руководителей организаций. Специалисты и рабочие не наделены правом устанавливать, тем более документально, уровень приоритетности безопасности;
3) если в определении устанавливается высший приоритет, то тут же следует указать, по отношению к какой иной функции он является высшим. Если работник в критической ситуации не пожертвовал жизнью во имя безопасности пассажиров, то он не проникся культурой безопасности? А если высший приоритет, то зачем фраза «ей уделяется внимание, определяемое ее значимостью»? Ясно, что высший приоритет требует и наивысшего внимания;
4) одна приоритетность не раскрывает содержания понятия «культура безопасности» и «культура» вообще как результата осознания требуемого порядка, соблюдения установленных правил, ответственности за свои действия, достижения красоты труда.
Тем не менее решения о реализации принципов культуры безопасности движения начинают приниматься внутри коллективов функциональных филиалов ОАО «РЖД». Так, одной из главных задач при создании и обеспечении функционирования СМБД в Центре фирменного транспортного обслуживания — филиале ОАО «РЖД» (ЦФТО) объявлена задача формирования культуры безопасности движения в филиале, а одной из качественных целей — повышение уровня развития культуры безопасности движения.
Для обеспечения наличия признаков культуры безопасности движения в подразделениях ЦФТО в документе предписано:
— добиваться осознания и уверенности исполнительского персонала в том, что процессы, связанные с безопасностью движения, находятся под управлением известных этому персоналу лиц и авторитетных для него;
— отдавать приоритет поступков персонала в пользу обеспечения безопасности движения по отношению к обеспечению мнимых эксплуатационных показателей (принцип — «не надо больше, надо правильно»);
— демонстрировать поведение руководителей всех уровней в интересах безопасности движения;
— обеспечить доступность менеджмента всех уровней (например: установить приемные дни, прямые телефонные линии, обеспечить участие руководителей всех уровней в рабочих собраниях коллективов предприятий);
— обеспечить полноту информации в области безопасности движения, исходящую от руководителей;
— привлекать работников филиала к обсуждению возникающих проблем на созываемых совещаниях и собраниях;
— непосредственно общаться с исполнителями перевозочного процесса при посещении предприятий и рабочих мест;
— выдвигать непосредственных исполнителей в качестве участников или докладчиков на соответствующих совещаниях, семинарах и конференциях;
— морально и материально стимулировать деятельность в области улучшения безопасности движения, исходящую от руководителей;
— проводить системный мониторинг культуры безопасности движения, в том числе периодически изучать отношение персонала к состоянию безопасности движения в подразделении и мероприятиям, направленным на улучшение;
— не оставлять без внимания проявления беспокойства персонала о состоянии безопасности движения;
— установить культуру доверительного отношения к персоналу;
— привить персоналу осознание своей ответственности.
Кроме того, в каждом структурном подразделении ЦФТО ежегодно до 20 января предписано составлять план развития культуры безопасности движения.
Методы самооценки и проверки состояния культуры безопасности движения
Состояние культуры безопасности движения выявляется либо через самооценку (когда подразделение выявляет состояние культуры безопасности движения собственными силами по решению руководства предприятия), либо посредством проверки внешними по отношению к данному подразделению структурами (ревизорским аппаратом компании, специально предназначенным для этого подразделением и т. п.).
Для выявления признаков культуры безопасности движения, их самооценки и проверки, предложены следующие методы:
— интервьюирования для выявления отношения к культуре безопасности движения отдельных работников;
— фокус-группы (или фокусированного интервью), представляющий собой групповую дискуссию, в ходе которой выясняется отношение участников дискуссии к тому или иному признаку или элементу признака культуры безопасности движения;
— анкетирования (с разработкой соответствующих вопросников) работников различных профессий для выявления проявлений деятельности персонала в организации холдинга «РЖД», их отношения к конкретным поступкам и поведению работников своего и других подразделений при соблюдении требований безопасности движения;
— обработки имеющихся в организации данных системы внутреннего учета и регистрации информации, связанной с безопасностью движения, о деятельности персонала и функционировании технических средств.
Схематически эти методы отображены на рис. 5.
Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки и применяется в зависимости от целей самооценки или проверки. При их реализации, особенно метода анкетирования, возникает проблема группировки постановочных вопросов для целей:
— определения степени проявления каждого из признаков культуры безопасности движения;
— установления уровня качества элементов системы менеджмента безопасности движения (СМБД) в организации.
Последнее связано с тем, что культура безопасности движения является не только составной частью корпоративной культуры, но и характеризует качество СМБД, создаваемой в ОАО «РЖД». Это означает, что культура безопасности движения должна присутствовать во всех 10 функциональных элементах СМБД и отражать качество реализации каждого из этих элементов, поэтому желательно делать самооценку или проверку культуры безопасности движения не только в целом, но и применительно к каждому ее признаку и каждому элементу СМБД. При таком подходе группировка постановочных вопросов должна проводиться таким образом, чтобы ответы на них соответствовали смысловому содержанию конкретного признака культуры безопасности движения и конкретного элемента СМБД.
Поставленная задача была решена в ОАО «РЖД» в рамках метода анкетирования путем создания вопросника для самооценки или проверки всех пяти признаков культуры безопасности движения и их наличия в каждом из 10 элементов СМБД. При этом для каждого сочетания признаков культуры безопасности движения и элементов СМБД сформулированы по три вопроса, что привело к созданию вопросника общей емкостью 150 вопросов. Он позволяет достаточно гибко применять его для формирования анкет в зависимости от целей самооценки или проверки и актуальности выбираемых вопросов. Целями самооценки или проверки могут быть:
— оценка состояния культуры безопасности движения в целом и по ее признакам. Для этого выбираются по одному вопросу (на усмотрение организаторов самооценки), характеризующему каждый из элементов СМБД. В этом случае на каждый из 5 признаков культуры безопасности движения будет приходиться 10 вопросов или на каждый из элементов СМБД — 5 вопросов, а всего в анкете будет 50 вопросов;
— оценка состояния культуры безопасности движения применительно к одному из ее признаков, который вызывает наибольшую озабоченность руководства организации холдинга «РЖД» или если на этот признак было обращено внимание проверяющих органов холдинга «РЖД». Для этого выбираются все 30 вопросов, относящихся к этому признаку;
— оценка состояния культуры безопасности движения применительно ко всем ее признакам и одному из элементов СМБД, который вызывает наибольшую озабоченность руководства организации холдинга «РЖД» или если на этот элемент было обращено внимание проверяющих органов холдинга «РЖД». Для этого выбираются все вопросы, относящиеся к этому элементу СМБД. В этом случае анкета заполняется 15 вопросами, по три вопроса на каждый признак.
За основу ее формы принята форма анкеты, приведенная в национальном стандарте Великобритании BS 8800:2004. Ее достоинство заключается в том, что на поставленные в ней вопросы опрашиваемый персонал дает ответ в виде оценочного балла по пятибалльной шкале: от 1 до 5.
Отмеченные таким образом оценки статистически обрабатываются уполномоченными лицами, на основании чего выводятся среднестатистические оценки культуры безопасности движения в целом, отдельных ее признаков или оценки наличия этих признаков в элементах СМБД.
Получаемые среднестатистические оценки должны сопоставляться с установленными «уровнями зрелости» культуры безопасности движения. Каждый из этих уровней охватывает определенный диапазон возможных баллов, исходя из разделения всего интервала возможных оценок (от 1 до 5) на пять диапазонов, соответствующих 5 «уровням зрелости», как показано на рис. 6.
Проведение оценки культуры безопасности движения в холдинге «РЖД»
Одна из первых практически реализованных самооценок культуры безопасности движения была проведена на Калининградской железной дороге — филиале ОАО «РЖД» в 2014 г. силами сектора оценки, мониторинга персонала и молодежной политики и аппарата главного ревизора железной дороги по безопасности движения. При ее проведении использовались методы фокус-группы и анкетирования.
В исследовании методом фокус-групп приняли участие 35 работников ведущих железнодорожных профессий различных категорий должностей (ревизоры по безопасности движения, инженеры, руководители среднего звена и рабочие). В обсуждении респонденты делали акцент на наиболее значимых факторах, влияющих на процесс обеспечения безопасности движения поездов, которые были сведены к следующим предложениям и рекомендациям:
1) пересмотреть действующие нормативные документы с целью их упрощения, упорядочения и систематизации; устранить предписания, мешающие эксплуатационной работе и не влияющие на безопасность; стимулировать инициативу работников по внесению предложений; при разработке документов учитывать региональную специфику и обратную связь от исполнителей на местах;
2) упростить ведение документации, сократить объем отчетности на бумажных носителях за счет более широкого использования возможностей автоматизированных систем, предоставить электронный доступ к технической документации;
3) развивать производственную базу, проводить техническую модернизацию, в том числе совершенствование систем безопасности на тепловозах;
4) пересмотреть подходы к профилактике нарушений безопасности движения: усилить роль разъяснительной работы; оптимизировать количество проверок; совершенствовать систему обучения с акцентом на практику и индивидуальный подход; более активно учитывать обратную связь в процессе управления, совершенствовать морально-психологический климат в коллективах на уровне межличностных взаимоотношений по вертикали;
5) усилить меры социальной поддержки работников (должны быть доступны желдорипотека, получение служебного жилья, хорошее соцобеспечение);
6) улучшить отбор внешних подрядчиков, особенно выполняющих работы, влияющие на безопасность.
В исследовании методом анкетирования приняли участие 346 человек. Оно проводилось с использованием анкеты, но с более сокращенным набором вопросов. Форма этой анкеты с набором вопросов была приведена в одной из предшествующих версий Руководства по СМБД, изданной в 2013 г. (ныне замененной на Руководство по СМБД).
Результаты анкетирования выявили достаточно высокую оценку факторам, влияющим на безопасность движения на Калининградской железной дороге. Положительное отношение к этим факторам составило:
— управляемость процессами, связанными с безопасностью движения, — 80,2 %;
— отношение к безопасности движения персонала, включая руководителей, — 85,6 %;
— менеджмент изменений для улучшения безопасности движения — 74,8 %;
— передача необходимой информации в процессе деятельности, связанной с безопасностью движения, — 78,3 %;
— менеджмент критических ситуаций — 69,4 %.
Также высока оценка доли присутствия признаков культуры безопасности движения в деятельности Калининградской железной дороги.
Следующее, масштабное исследование по оценке культуры безопасности движения в холдинге «РЖД» методом анкетирования было проведено одним из структурных подразделений ОАО «РЖД» в марте — апреле 2015 г. в рамках исследования мотивации и социально-психологического климата в трудовых коллективах в соответствии с предписаниями Руководства по проверке состояния культуры безопасности движения.
Анкетирование охватило 18 функциональных филиалов, 16 железных дорог, их подразделения и одно дочернее общество (АО «Федеральная пассажирская компания»). Были опрошены сотрудники разных категорий, от рядовых работников до управленцев. Для анализа состояния культуры безопасности движения были отобраны те респонденты, чья работа связана с безопасностью движения. Сформированная подобным образом выборка составила 6483 анкеты по 50 вопросов в каждой.
В результате получен средний балл в целом по всем анкетам 3,56 (при 5-балльной шкале оценок). Сопоставление полученных оценок с диапазонами «уровней зрелости» культуры безопасности движения показывает, что в целом холдинг «РЖД» вписывается в предпозитивный уровень (хотя и находится вблизи нижней границы соответствующего диапазона баллов). Этому же уровню соответствуют оценки каждого из признаков культуры безопасности движения, за исключением признака «вовлеченность персонала», оценка которого попадает в диапазон баллов, соответствующих среднему «уровню зрелости». Это означает, что признак «вовлеченность персонала» требует особого внимания со стороны руководителей филиалов и дочерних обществ ОАО «РЖД», тем более что средний «уровень зрелости» культуры безопасности движения должен характеризоваться проведением преимущественно именно этой работы (т. е. работы руководителей).
Получены также оценки признаков культуры безопасности движения применительно к каждой из железных дорог, каждому из функциональных филиалов ОАО «РЖД» и АО «Федеральная пассажирская компания» и применительно к отдельным элементам СМБД этих филиалов и АО. Однако здесь они не рассматриваются.
Таким образом, в холдинге «РЖД» начат процесс реального внедрения и развития культуры безопасности применительно к одному из важнейших для железнодорожного транспорта видов безопасности, которым является безопасность движения.
Возможности и перспективы развития культуры безопасности движения в холдинге «РЖД»
Изучение возможностей применения и развития концепции культуры безопасности движения показывает, что они могут найти самые неожиданные приложения. Так, например, в США, кроме теоретических исследований, делаются отдельные попытки использования подходов культуры безопасности к практической деятельности железных дорог. Одна из таких попыток реализована на железной дороге штата Аляска — Аляска Рейлроуд Корпорейшн (Alaska Railroad Corporation (ARRC)). Там подходы культуры безопасности были использованы при переработке свода правил по железнодорожной безопасности.
Для выполнения этой работы была привлечена фирма Hile Group, которая совместно со специалистами ARRC переработала свод правил по железнодорожной безопасности, опираясь на предложения исполнительского персонала железной дороги. Это позволило без изменения нормативных требований скомпоновать более удобный формат нового свода правил, удобный не только для обучения, но и для практического использования.
Данная форма культуры безопасности была названа как «культура соучастия» (participative culture). Однако в целом процесс развития культуры безопасности движения должен быть нацелен на создание позитивной культуры безопасности в компании и может быть представлен как повторяющиеся каждый раз на новом уровне циклы. Один такой цикл представлен на рис. 7.
Если рассматривать попытки формирования культуры безопасности движения с самого начала, то первый шаг цикла должен начинаться с осознания руководством холдинга «РЖД» необходимости усвоения признаков культуры безопасности движения и обретения уверенности в том, что непрерывное развитие культуры безопасности движения повлияет на улучшение безопасности движения.
Второй шаг цикла заключается в проведении самооценки культуры безопасности движения для определения того, на каком уровне находится организация в отношении культуры безопасности движения, и для принятия необходимых действий по повышению этого уровня.
Третий шаг цикла — составляется план развития культуры безопасности движения, утверждаемый руководителем организации холдинга «РЖД». Он составляется на основе изучения результатов отчета о самооценке (а также заключений о проверке состояния культуры безопасности, подготовленных органом, уполномоченным холдингом «РЖД», при их наличии). В план включаются мероприятия (организационные, технические и технологические), ответственные за их выполнение и сроки выполнения.
За выполнением плана развития культуры безопасности движения должен осуществляться внутренний мониторинг и постоянный контроль за его проведением. В этом заключается четвертый шаг цикла. В зависимости от результатов мониторинга осуществляется разбор хода выполнения плана.
Первый из реализованных планов исходит из имевшихся на момент его составления представлении людей о культуре безопасности движения, выводов первой самооценки и задействованных ресурсов.
Исходя из приобретенного первого опыта и более широкого представления о состоянии культуры безопасности движения в организации, повторяются (но на более высоком уровне) второй и последующий циклы развития культуры безопасности движения.
И если принимаемые меры адекватны имевшимся проблемам, то они повлияют на улучшение безопасности движения, что должно укрепить уверенность руководителей в необходимости дальнейшего непрерывного развития культуры безопасности движения.
Процесс развития культуры безопасности движения должен быть нацелен также на то, чтобы охватывать всю полноту циклов взаимодействия работников-исполнителей и руководителей всех уровней, как показано на рис. 8. При этом долгосрочная корпоративная задача заключается в таком развитии культуры безопасности, которому соответствует и на которое оказывает влияние развитие системы менеджмента безопасности.
Стоит также отметить, что культура безопасности есть комбинация ценностей, норм и принципов приемлемого поведения. Ее цель заключается в том, чтобы улучшать уровень безопасности через самоконтроль, самооценку своих действий (помимо того, что требуется по инструкциям). Это должно быть исподволь привито в мысли и действия персонала на всех уровнях организации.
Ведущая роль в создании обстановки для такого развития принадлежит руководителям всех уровней, начиная с высших руководителей.
Специалистами в области корпоративной культуры предлагаются 4 рычага для такого развития:
1) создание «целевой культуры»;
2) выявление и развитие лидеров, соответствующих «целевой культуре»;
3) публичное обсуждение существующей и «целевой культуры», а также различий в стилях руководства;
4) поддержка культурных изменений организационными.
Хотя они относятся к корпоративной культуре в целом, они могут быть полезны и для развития культуры безопасности движения. Под «целевой культурой» здесь понимается комплекс новых подходов к культуре, требуемых для предстоящих задач в области безопасности.
Создание «целевой культуры» начинается с понимания того, как действует культура и соответствует ли она нынешней и ожидаемой ситуации. При этом цели должны быть направлены на решение зримых проблем, например, соответствующим требованиям
Второй рычаг опирается на тех людей, которые способны стать главными катализаторами предстоящих изменений, продвигать эти изменения на всех уровнях, создавать нужный климат. Лидеров, не поддерживающих изменения, помогут убедить семинары, раскрывающие связь культуры и стратегии. Однако культурный слом может повлечь изменения в штате: кто-то покидает компанию, не сумев вписаться в культуру, других просят уйти, если они препятствуют развитию.
Третий рычаг — «проговаривание» предстоящих мероприятий в различной форме (презентации, выступления, групповые дискуссии и т.д.). Слыша, как лидеры говорят о новых критериях успеха (например, об инновациях в безопасность вместо квартальной прибыли и премировании руководства компании), сотрудники начинают вести себя иначе, запуская круговорот изменений.
Четвертый рычаг помогает соотнести друг с другом структуры, системы и процессы управления с «целевой культурой» и стратегией. Например, чтобы закрепить нужные модели, стоит пересмотреть степень централизации и число уровней иерархии в компании. Доказано, что структура и другие особенности компании серьезно влияют на мышление и поведение людей в ней.
В ОАО «РЖД» некоторые из этих рычагов уже начинают использоваться. Так, в инфраструктурном комплексе ОАО «РЖД» установлены способ и форма доведения информации до работников инфраструктурного комплекса об основных направлениях развития культуры безопасности в ОАО «РЖД», а также о результатах внедрения принципов культуры безопасности на российских и зарубежных транспортных предприятиях. Такое информирование осуществляется путем тиражирования в подразделениях инфраструктурного комплекса информационных конспектов (раз в год) и информационных листков (раз в квартал) об основных направлениях и результатах внедрения принципов культуры безопасности в ОАО «РЖД». В информационных листках, в частности, может приводиться опыт работы российских и зарубежных транспортных предприятий в области развития культуры безопасности. Разработка таких конспектов и листков осуществляется службой безопасности движения Центральной дирекции инфраструктуры. Их содержание в конечном итоге доводится до сведения всех работников комплекса.
В этой же дирекции установлен Порядок проведения рейтинговой оценки уровня культуры безопасности на линейных предприятиях дирекции, в соответствии с которым рейтинговая оценка проводится раз в квартал на основании специально разработанных для этого критериев.
В порядке развития культуры безопасности в ОАО «РЖД» разработаны Методические рекомендации, направленные на встраивание культуры безопасности во все элементы систем менеджмента безопасности подразделений ОАО «РЖД» и его корпоративную культуру в целом.
Рекомендации распространяются на все виды железнодорожной безопасности, в том числе на безопасность движения, и содержат методику самооценки уровня зрелости культуры безопасности, которая должна соответствовать методике самооценки, изложенной в ГОСТ Р ИСО 900-2010, т. е. соответствовать подходу на основе менеджмента качества. Такая самооценка может дать общее представление об эффективности деятельности организации и степени зрелости ее системы менеджмента. В этих Рекомендациях уровень зрелости культуры безопасности трактуется как «непрерывный процесс развития культуры безопасности путем постоянного совершенствования методологии стратегического управления и ее интегрирования в производственные процессы и общую систему управления».
Как и в Руководстве по проверке состояния культуры безопасности движения в организациях холдинга «РЖД», в Методических рекомендациях предлагаются 5 уровней зрелости. С этими уровнями зрелости в табличной форме увязываются критерии эффективности деятельности, а также ключевые процессы в области развития культуры безопасности. Приводится также таблица соотношений между признаками культуры безопасности и ключевыми элементами зрелости.
Получаемые результаты оценки культуры безопасности движения могут стать отправной точкой для установления того, насколько меры по улучшению состояния культуры безопасности смогут оказать влияние на улучшение состояния безопасности движения. Но уже в настоящее время специалисты считают бесспорным, что реальные изменения в состоянии безопасности могут произойти только тогда, когда будут достигнуты реальные изменения в культуре безопасности.
Заключение
Обеспечение безопасности остается серьезной проблемой во всех сферах человеческой деятельности и жизни общества. Перевозочная деятельность на железнодорожном транспорте — не исключение. Несмотря на то что железнодорожный транспорт в силу специфики его устройства — один из самых безопасных видов транспорта, в любой стране, даже самой развитой, могут возникнуть потрясающие общество железнодорожные транспортные происшествия. Их следует предвидеть и предупреждать.
Современная техника демонстрирует впечатляющие результаты. Но и она не способна парировать все многообразие причин неблагоприятных событий. Может быть, все возложить на человека? Но он, даже вооруженный современной техникой, остается где-то сильным, а где-то слабым звеном в цепи причинно-следственных связей на пути возникновения происшествия. На одном и том же рабочем месте он почти одновременно — или необходимое звено и последняя надежда, или источник риска и инициирующий фактор опасности. Ставят его на это место ради первого, но, к сожалению, с ним может произойти нечто, приводящее ко второму.
Стало очевидным, что ни техника, ни человек не являются панацеей от техногенной беды. Панацеей от такой беды вообще не может быть что-то одно-единственное. Надо искать третьи, четвертые и т.д. «заградительные шлагбаумы» или барьеры. На современном этапе стал получать распространение, кроме техники и человека, рассмотренный в данной статье барьер — системный предупредительный (или проактивный) подход к управлению процессами, обладающими повышенной опасностью.
Такой системный предупредительный подход вылился в создание систем менеджмента безопасности (СМБ), а применительно к безопасности движения — системы менеджмента безопасности движения (СМБД). Практически одновременно получила признание и сделала первые шаги в ее развитии концепция культуры безопасности, являющейся качественной характеристикой СМБ (СМБД) и одной из составляющих организационной (корпоративной) культуры.
Самый конец XX и начало XXI в. ознаменовались созданием СМБ во всех транспортных организациях развитых стран мира, в том числе железнодорожных организациях, и СМБД — в холдинге «РЖД». Они стали своего рода прикладными системами менеджмента, которые встраиваются в общую систему менеджмента и административного управления организации.
В этих системах преобладающую роль играет не столько внедрение новых технических средств, в том числе специальных средств для обеспечения безопасности, сколько способность транспортной компании повысить эффективность существующей системы. Необходимость их создания диктуется двумя основными причинами (эти причины лежали в основе идеи создания этих систем за рубежом).
Во-первых, осознанием того, что не только человек, непосредственный исполнитель, и техника определяют успех дел в обеспечении безопасности движения, но и вся система организации деятельности является той базовой платформой, от которой зависит степень безопасности движения.
Во-вторых, проводимое в последние годы реформирование железнодорожного транспортного комплекса (не только в Российской Федерации, но и за рубежом) привело к существенному его разделению на отдельные самостоятельные организации по виду деятельности. Такое разделение неизбежно приводит к определенному разрыву связей в единой цепи железнодорожной деятельности при ее выполнении в рамках одной структуры (МПС СССР, МПС России, ОАО «РЖД» в начальный период ее создания). Разрыв этих связей представляет опасность для создания предпосылок нарушений безопасности движения. Поэтому на месте разорванных внутренних связей некогда единой структуры должны возникнуть работоспособные «стыки взаимодействия». Отсюда — требование создания в этих организациях системы управления, которая была бы направлена на достижение своей цели в интересах общей цели безопасности для конечных пользователей услугами железнодорожного транспорта и требований государства.
Отличительная особенность зарубежного подхода к созданию СМБ — предварительное создание:
1) законодательной основы,
2) нормативных правовых актов органов власти,
3) национальных стандартов в области менеджмента железнодорожной безопасности.
Это дает возможность на серьезной правовой основе создавать СМБ во всех железнодорожных предприятиях, не только владеющих на любом праве собственности инфраструктурой железнодорожного транспорта или подвижным составом, но и являющихся перевозчиками грузов или пассажиров или обеспечивающих только тягу поездов. Этим достигается значительно больший эффект для железнодорожного транспорта в целом, чем если бы такие системы создавались изолированно в отдельных, пусть даже крупных железнодорожных организациях.
В Российской Федерации такой правовой «надстройки» нет. Но, приступая к созданию СМБД в ОАО «РЖД» в инициативном порядке, компания распространяет разработанные ею требования на другие организации холдинга «РЖД» и предлагает их к реализации в сторонних организациях на договорной основе. Не исключено, что такая работа ОАО «РЖД» будет инициировать Минтранс России, Правительство Российской Федерации, законодателей в отношении принятия нормативных правовых актов и законов в этой области. Это даст новый импульс для развития СМБ и культуры безопасности. Возможности для углубления их содержания и наполнения новыми технологиями еще далеко не исчерпаны. Эффективного их освоения хватит не на одно десятилетие.
И все-таки — что же дальше? Требования к безопасности будут только возрастать. Могут появиться новые виды опасностей. Предстоит искать, находить и создавать новые «заградительные барьеры». Какими они могут быть? Ответ на этот вопрос даст будущее. Но ключ к нему находится в дальнейшем изучении самого явления «обеспечение безопасности». Как в предыдущие десятилетия формирование современного взгляда на это явление и построение современных моделей безопасности привело к идее учета организационного фактора и создания СМБ, так и в предстоящие годы, наряду с развитием СМБ и культуры безопасности, следует выявлять и поощрять перспективные модели обеспечения безопасности.
Может быть, ключ к очередному барьеру лежит в обществе в целом? Но тогда предстоит решить, как этот фактор поставить на службу обеспечения безопасности. Ведь в отличие от организаций общество в целом и его граждане не встроены в административно-управленческую иерархию, они не связаны организационной дисциплиной, корпоративным менталитетом, нацеленностью на общий конечный результат, их индивидуальная деятельность не является частью той коллективной деятельности, которая подчиняется строгим регламентам и инструкциям, распространяющимся на группы работников. В этом сложность использования данной возможности.
Может быть, стоит обратиться к использованию технологий широкого контроля результатов действий работников, но на новой качественной основе — с использованием принципов искусственного интеллекта? Ведь искусственный интеллект уже пробивает себе дорогу во многих областях, в том числе захватывает нишу обеспечения некоторых видов безопасности через технологии распознавания лиц, принятия ответственных решений и т. п. Не может ли появиться такая технология, которая, грубо говоря, «ударит по рукам» при попытках ошибочных действий работника или даже подскажет ему запрет на выполнение действия на стадии, когда он только подумает принять ошибочное решение? Искусственный интеллект поймет, в чем заключается попытка человека-оператора сделать то, что он хочет, и либо позволит, либо блокирует исполнение сигнала-команды.
А возможности тотального наблюдения за объектом управления, глобального контроля всех операций и обработки полученной информации могут помочь вовремя остановить переход процесса в любое из мыслимых опасных состояний!
Зачатки этих технологий уже есть, но только их достаточно полное наложение на субъекты и объекты управления может дать эффективный безопасный результат.
В каком бы направлении ни продолжилось развитие новых «заградительных барьеров», они, скорее всего, не исключат существующие подходы, в том числе подход, основанный на СМБ (СМБД) и культуре безопасности.
Скачано с www.znanio.ru
© ООО «Знанио»
С вами с 2009 года.