Статья посвящена современным способам организации ранней помощи и наиболее эффективным методам коррекции специфических отклонений у детей с расстройствами аутистического спектра, реализуемым на территории РФ".

«Медицинские и психолого­педагогические аспекты ранней помощи детям с расстройствами аутистического спектра». Ю.Е.Мозгова, учитель филиала ОГКОУШ №39, г.Ульяновск Аннотация.   Статья   посвящена   современным   способам   организации   ранней   помощи     и   наиболее эффективным   методам   коррекции   специфических   отклонений     у   детей   с   расстройствами аутистического спектра, реализуемым  на территории РФ. Ключевые слова: ранний детский аутизм, расстройства аутистического спектра, социализация, адаптация, коррекция, медикаментозное лечение. В апреле  2018 г. Минтруд утвердил и разослал в регионы пакет документов и методические рекомендации по организации ранней помощи детям, родившимся с различными нарушениями, и их семьям.   В настоящий момент времени в нашей стране активно развивается система ранней помощи, в основе  работы которой  лежит «Концепция развития ранней помощи в Российской Федерации до 2020 года.  В результате работы в России  пилотного проекта стало ясно, что основой для развития системы помощи   лицам   с   расстройствами   аутистического   спектра   должены   стать   региональные ресурсные   центры,   которые   могут   быть   созданы   на   базе   организации   любой   ведомственной принадлежности.   Основная     цель   ресурсных   центров   —   внедрение   и   распространение современных   технологий,   обобщенного   и   систематизированного   опыта   по   сопровождению, воспитанию и обучению детей с РАС, оказание методической, экспертной и информационно­ аналитической поддержки организациям, работающим с детьми. Важной составляющей развития региональной   системы   комплексной   помощи   детям   с   РАС   является   информационное обеспечение   родителей,   специалистов   и   широкой   общественности.   Особенности   и   способы освещения   проблем   аутизма   и   помощи   людям   с   РАС   в   средствах   массовой   информации,   к сожалению,   далеки   от   современных   научных   достижений   и   актуальных   проблем   детей   с аутистическими нарушениями и их семей. Изменение такого положения необходимо для людей с аутизмом, их близких, для всего общества.  В целом, модель региональной системы помощи детям с РАС и их семьям состоит из нескольких важнейших элементов:  —   максимально   раннее   выявление   детей   группы   риска   по   РАС   и   внедрение   в   практику эффективных диагностических методов, способных помогать как врачам, так и педагогам в их работе с такими детьми;  — максимально раннее начало коррекционной работы с детьми с РАС, осуществляемое в рамках повсеместно реализованной системы ранней помощи;  — обеспечение эффективного и постоянного медицинского сопровождения;  — создание условий для максимальной социальной поддержки семей, воспитывающих ребенка с РАС, системы образования семей, повышение уровня родительской компетентности; — создание условий для максимальной социальной инклюзии детей с РАС, создание условий доступности для них всех объектов инфраструктуры, культурной, спортивной и общественной жизни;  — создание условий для профессионального образования и дальнейшего трудоустройства (как в условиях поддерживаемого и сопровождаемого трудоустройства, так и в условиях специально созданных рабочих мест);  — создание системы социальной занятости для людей с тяжелыми формами РАС;  — создание системы поддерживаемого проживания для взрослых людей с РАС;  —   создание   условий   для   эффективной   подготовки   кадров   как   высшего,   так   и   средне­ специального звена для систем здравоохранения, образования и социальной защиты;  —просветительская деятельность, распространение достоверной информации о людях, имеющих РАС.         В связи со значительным  увеличением числа   лиц, которым поставлен диагноз аутизм в научной среде всего мира   всё больше возрастает интерес   к изучению  причин возникновения этого специфического расстройства и   методов его лечения и   коррекции.   На сегодняшний момент   существуют   и   достаточно   успешно,   особенно   в   комплексе,   реализуются   несколько наиболее   эффективных   методов   оказания   ранней   помощи   людям   с   расстройствами аутистического   спектра.   Их   можно   разделить   на   группы:   медикаментозные   и   психолого­ педагогические.          К выработанным на основе многолетнего лечебного опыта принципам медикаментозной коррекции можно отнести следующие:  1. Диагноз РАС не должен автоматически вести к назначению медикаментозного лечения, но должен автоматически запускать процесс интенсивной педагогической коррекции;  2.   Значительная   часть   детей   с   РАС   (порядка   50%)   может   обучаться   без   медикаментозной поддержки при условии интенсивности и эффективности педагогического воздействия.  3. Состояние определенной части детей с РАС (около 10—15%) на момент первичной врачебной консультации   таково,   что   занятия   без   предварительной   медикаментозной   коррекции невозможны; в остальных 35— 40% случаев медикаментозная поддержка ведет к повышению эффективности занятий, облегчает и ускоряет приобретение ребенком необходимых навыков;  4.   Несомненными   показаниями   к   медикаментозному   вмешательству   являются: нецеленаправленное   психомоторное   возбуждение   с   импульсивностью   и   негативизмом; выраженная   дезорганизация   поведения   обычно   в   сочетании   с   грубым   нарушением   или невозможностью контакта; стойкая агрессия и аутоагрессия, не связанные с ситуацией и/или не поддающиеся   коррекции   поведенческими   методами;   брутальность   и   разрушительность   в поведении. Квалифицированная клиническая оценка психического состояния должна исключать смешение   таких   понятий   как   «гиперактивность»   и   «возбуждение»,   «дефицит   внимания»   и «психическая дезорганизация».   5.   Среди   используемых   препаратов   чаще   всего   наиболее   предпочтительны   нейролептики   с дозозависимым   стимулирующим   действием:   перфеназин,   трифлуоперазин,   сульпирид. Атипичные нейролептики рисперидон и арипипразол также используются, но не всегда удобны вследствие большого процента метаболических побочных эффектов и наблюдаемого у части детей   выраженного   синдрома   отмены.   Нейролептики­седатики:   хлорпромазин,   промазин, хлорпротиксен,   перициазин   бывают   необходимы   в   ряде   случаев,   но   применение   их   нередко осложняется особенностями проявлений их побочного действия у невербальных детей раннего эффективность   медикаментозного   вмешательства. возраста. Ноотропы и ингибиторы холинэстеразы применяются после ЭЭГ­исследования, обычно в комбинации с нейролептиками. Противосудорожные препараты используются и для прямого антиэпилептического,   и   для   нормотимического   действия.   Фармакотерапия   приводит   к улучшению психического состояния в 65% случаев. 6. Для подбора эффективной схемы лечения необходимы тесное сотрудничество и взаимное доверие   между   родителями   и   врачом.   К   сожалению,   именно   данный   пункт   представляет наибольшую   проблему.   В   этой   связи   особенно   важна   психотерапевтическая   компетентность врачей­психиатров, умеющих работать с тяжелой психической травмой, каковой является для родителей   диагноз   «аутизм»   у   ребенка.     Психотерапевтическая   поддержка   семьи   в   случае диагноза «аутизм» у ребенка не может быть переоценена и по важности не уступает, а часто и превосходит,   Своевременное информирование   о   методах   коррекции,   обучение   родителей   этим   методам   с   учетом   их образовательного   уровня   и   интеллектуальных   и   эмоциональных   ресурсов   —   вот   краткий перечень минимальной психотерапевтической помощи, оказываемой родителям детей с РАС. Симптомы и проблемы, на которые обычно нельзя повлиять с помощью препаратов — Невыполнение устных инструкций — Проблемное поведение с целью отказа от того, чего ребенок не хочет (например, ребенок ложится на пол или пытается убежать, когда приходит время занятий) — Низкая скорость обучения — Отсутствие речи и другие проблемы с коммуникацией — Низкие социальные навыки. Но фактически на сегодняшний момент лекарственные препараты не могут полностью вылечить аутизм. Препараты   могут   уменьшить   некоторые   виды   поведенческих   проблем,   такие   как гиперактивность, истерики, нарушения сна и тревожность. Это может облегчить для ребенка участие в жизни семьи, посещение общественных мест и обучение в школе. Благодаря этому ребенку может стать более комфортно, и он может лучше учиться. Препараты не помогают каждому   ребенку   с   аутизмом.   Как   правило,   даже   если   препарат   хорошо   помогает,   он   не избавляет   от   проблемного   поведения   полностью.   Кроме   того,   не   каждый   вид   проблемного поведения может быть скорректирован с помощью препаратов. Важно начинать только один новый метод коррекции поведения в один момент времени. Так родители и врачи смогут понять, какой вид лечения помогает, а какой вызывает проблемы.     Кроме медикаментозных способов лечения при аутизме рекомендовано соблюдение диеты. В настоящее время, согласно результатам  многочисленных исследований, было установлено, что аутизм, а также синдром Аспергера не только являются психическими расстройствами, но и выражаются в нарушениях обменных процессов. Ученые полагают, что у детей, страдающих аутизмом,   два   белка   (глютен,   казеин),   попадающие   в   желудок   с   молочными   и   мучными продуктами разлагаются неокончательно. Правильная диета при аутизме должна исключить из своего меню молоко, пшеницу, рожь, овес, ячмень. Дело в том, что злаковые богаты глютеном или по простому клейковиной. У здоровых людей эти белки без проблем усваиваются, а у людей с   аутизмом   белки   проникают   в   кровь,   как   эндорфины.   Это   вещества   по   аналогии   схожи   с наркотиками. А результат от эндорфинов таков, что дети — аутисты плохо ведут себя и странно реагируют на ближайшее окружение. А многие заболевшие предпочитают мучные и молочные продукты из — за зависимости от эндорфинов. Поэтому при аутизме должна быть безглютеновая и  безказеиновая  диета.  Большинство родителей детей  — аутистов, которые  придерживается этой правильной диеты — через некоторое время получают достаточно хорошие результаты.     При безглютеновой диете категорически запрещается:  — злаковые (ячмень, перловка, пшеница, рожь, полба, ячневая крупа, овес) и мюсли  — изделия из муки (хлеб, выпечка сладкая, пицца, пироги с маслом и сыром)  — продукты без этикеток о составе  — продукцию, в которой присутствует солод (ячмень), а также амидон.  При безказеиновой  диете запрещается:   — молоко,  маргарин животного  происхождения, творог, йогурты,  сыр, молочные  сладости, мороженое, масло. Лекарственные   препараты   следует   рассматривать   только   после   того,   как   остальные   виды коррекции   поведения   потерпели   неудачу.   Даже   если   к   лечению   ребенка   будет   добавлен лекарственный препарат, следует продолжать применять психолого­педагогические методы. К   одним   из   самых   распространенных,   наиболее   исследованных,   и   чаще   приносящих положительные результаты относятся следующие методы коррекции аутистических расстройств. 1.Прикладной анализ поведения (ABA) Прикладной анализ поведения (ABA) является старейшим и наиболее полно исследованным  методом лечения, специально разработанным для аутизма. ABA является очень интенсивной  системой обучения, основанной на вознаграждении, которая направлена на обучение конкретным навыкам. 2.Речевая терапия и логопедия. Почти все люди с аутизмом имеют проблемы с речью и языком. Иногда эти проблемы бывают  очевидными: многие люди с аутизмом абсолютно невербальны или практически не пользуются  речью. Часто такие проблемы связаны не с артикуляцией или грамматикой, а с «прагматикой  речи» (использование речи для создания социальных отношений). Речевая терапия довольно  часто оказывается полезной в случае людей, страдающих аутизмом. 3. Трудотерапия или оккупационная терапия. В трудотерапии или оккупационной терапии акцент делается на формировании навыков  повседневной жизни. Поскольку многие люди с аутизмом обладают неполноценно развитыми  навыками мелкой моторики, такая терапия может иметь для них большое значение.  Профессиональные оккупационные терапевты также могут иметь подготовку в области  сенсорной интеграции, представляющей собой особую технологию, которая помогает аутичным  людям справиться с повышенной чувствительностью к звуку, свету или прикосновениям. 4. Терапия социальных навыков. Одной из основных проблем аутизма является отсутствие социальных и коммуникативных  навыков. Многие дети с аутизмом нуждаются в помощи для формирования навыков,  необходимых для ведения беседы, общения с новым другом или соответствующего поведения на игровой площадке. Терапевты, занимающиеся построением социальных навыков, могут помочь в  создании и облегчении социального взаимодействия аутичного ребенка с его сверстниками. 5. Физиотерапия. Аутизм   представляет   собой   «первазивное»,   всепроникающее   нарушение   развития.   У   многих аутичных людей наблюдается задержка развития навыков большой моторики, а некоторые имеют считаются примерами развивающей  очень   низкий   мышечный   тонус.   Физическая   терапия   может   воспитать   силу,   выносливость, координацию, а также сформировать основные спортивные навыки. 6. Игровая терапия. Как бы странно это ни звучало, дети с аутизмом нуждаются в помощи при обучении игре. Кроме  того, игра также может служить инструментом для построения речи, коммуникативных и  социальных навыков. Игровые терапевты могут иметь подготовку в области определенных  терапевтических методов, таких как Floortime или Play Project, или же они могут включать  игровую терапию в речевую, оккупационную или физическую терапию. 7. Поведенческая терапия. Дети с аутизмом часто испытывают фрустрацию. Они сталкиваются с непониманием, с трудом  могут сообщить о своих потребностях, страдают от гиперчувствительности к звуку, свету и  прикосновениям, и т.п. Неудивительно, что иногда они проявляют нежелательное поведение.  Поведенческих терапевтов учат определять, что скрывается за негативным поведением, а также  рекомендовать внесение таких изменений в окружающую среду и повседневный распорядок дня,  которые улучшат поведение ребенка. 8. Развивающая терапия. Floortime, Son­rise и Развитие партнерских отношений (RDI) терапии. Это означает, что они строятся на индивидуальных интересах ребенка, его сильных  сторонах и уровне развития. Цель развивающей терапии заключается в повышении  эмоциональных, социальных и интеллектуальных способностей. Развивающая терапия часто  противопоставляется поведенческой терапии, которая в основном используется для обучения  конкретных навыков, таких как завязывание шнурков на обуви, чистка зубов и т.п. 9. Визуальная терапия. Многие люди с аутизмом мыслят визуально. Некоторые из них очень хорошо взаимодействуют с  системами связи, предполагающими использование картинок (например, PECS). Видео­ моделирование, видео­игры и электронные системы коммуникации также используют  преимущества сильных визуальных способностей аутичных людей для построения  коммуникации.       В   настоящее   время   в   России   проведена   адаптация   существующих   мировых   методик   оперативного обучения  в рамках традиционного российского  подхода  к коррекции детского аутизма, способных реально помочь в адаптации аутичного человека как дома, так и за его пределами. В последние годы возрастает количество исследований по практической социальной работе, специальной педагогике и психологии по проблемам помощи детям­инвалидам. Вместе с тем   сама   структура   и   содержание   системы   ранней   помощи   и   адаптации   ребенка   с   детским аутизмом   находят   свое   теоретическое   и   практическое   подтверждение   в   практической деятельности стационарных и полустационарных учреждений. Работа по оказанию психолого­ педагогической   и социальной помощи лицам   с РАС является индивидуально направленной, систематизированной и структурированной и должна носить адресный, комплексный характер. Основная часть психо­коррекционной работы ведётся на занятиях с ребенком как в школе, так и вне ее. На занятиях следует создавать условия для социальной адаптации, развитию коммуникативных   навыков,   подготовке   к   обучению,   всестороннему   развитию   ребенка, реализовывать   связанные   с   местом   проживания   индивидуальные   программы   воспитания, сопровождение ребенка во внеучебной жизни, оказания своевременной медицинской помощи, осуществлять подготовку членов семьи к работе с аутичными детьми в сложных условиях. Дети с   расстройствами   аутистического   спектра   должны   быть   интегрированы   в   общество   на специальных  условиях, а не приспособлены к правилам здоровых детей. Список литературы 1. Гилберг К. Аутизм: медицинские и педагогические аспекты / К.  Гилберг, Т. Питерс. – СПб.: ИСПиП, 1998. – 312 с. 2. Детский аутизм: Хрестоматия /  Сост. Л.М. Шипицына. – СПб.: Дидактика плюс, 2001. – 368 с. 3. Жукова Н.С. Если ваш  ребенок отстает в развитии. / Н.С. Жукова, Е.М. Мастюкова. – М.: Медицина, 1993. – 112  с. 4. Каган В.Е. Аутизм у детей. / В.Е. Каган. – Л.: Медицина, 1981. – 190 с. 5. Лебединская  К.С. Диагностика раннего детского аутизма. / К.С. Лебединская, О.С. Никольская. – М.: