АЛЛЕРГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ В XXI ВЕКЕ

АЛЛЕРГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ В XXI ВЕКЕ

Неблагоприятное влияние экологической ситуации

на иммунную систему

В настоящее время отмечается бурный рост иммунозависимых заболеваний с их реструктуризацией в сторону превалирования хронических патологических процессов, развивающихся на фоне дезадаптиции иммунной системы и увеличения числа преморбидных состояний. Практически нет такого патологического процесса, который в той или иной мере не проявлялся бы на уровне изменений в иммунной системе, которая представляет собой сложную цепь взаимозависимых клеточных и молекулярно-генетических процессов, включающих в себя как механизмы обратной связи, так и введение в работу резервных клеток и направленную экспрессию специфических рецепторов для регуляторных молекул на определённых, необходимых в данный момент, клетках-мишенях. Ухудшение экологической ситуации во многих странах мира оказывает неблагоприятное влияние, прежде всего на иммунную систему. Развитие вторичных иммунодефицитных состояний может быть следствием полифакторного воздействия на систему иммунитета антропогенных факторов химической и физической природы, инфекционных агентов, лекарственных препаратов, белкового голодания, недо-статка витаминов, применения некачественных пищевых продуктов, хирургического вмешательства, травмы, психоэмоционального стресса и т.д. Длительная активация иммунной системы является одним из патогенетических факторов срыва адаптационных механизмов, что обуславливает хронизацию воспалительного процесса. При этом иммунная система становится лабильной к воздействию повреждающих факторов, что проявляется в виде количественных и качественных изменений в составе основных компонентов иммунитета, нарушений иммунорегуляторных механизмов, осуществляющих созревание, дифференцировку и межклеточные взаимодействия. Нежелательные последствия выливаются в широкий спектр патологии в виде аллергических, аутоиммунных, воспалительных и онкологических заболеваний [2].

Чтобы лучше увидеть цели и зада­чи, стоящие перед иммунологией, необходимо оглянуться немного назад. Осмысливая опыт и наблюдения о про­шлом, выражаю надежды на будущее, хотя и без особых иллюзий, так как будущее по определению непредсказуемо, а прошлый опыт похож на фонарь, освещающий только того, кто его несёт.

Повышение социально-экономического значения аллергических заболеваний

Аллергические заболевания, несмотря на то, что часто протекают в лёгкой форме и, как пра­вило, не приводят к смерти пациента, широко распространены и влияют на качество жизни миллионов людей, что становится огромным бедствием для здравоохранения, по крайней ме­ре, в развитых странах. Так было не всегда. Ещё в начале XIX века аллергические заболевания встречались сравнительно редко, в основном, в узких элитарных кругах общества. Однако, на­чиная приблизительно с 1970 года, быстро уве­личивается число людей и особенно детей, страдающих от аллергии. Общепризнанно, что в большинстве индустриально развитых стран три основные формы аллергических заболеваний - астма, ринит и атопическая экзема - по отдель­ности или в различных сочетаниях поражают до 25% населения. Кроме того, различные эпи­демиологические исследования документально подтверждают, что распространённость трёх этих заболеваний за последние 30 лет утроилась [3]. В литературе обсуждается влияние некоторых факторов, в основном окружающей среды, хотя определённых доказательств их причастности часто недостаточно. Становится всё более очевидным, что недавний столь резкий рост числа аллергических заболеваний вызван многи­ми причинами. Научными исследованиями убедительно доказано влияние основных факторов, способствующих распространённости аллергических заболеваний. Это: генетический фон, улучшение условий жизни (изолированные помещения; ковровые покрытия, бла­гоприятные для клещей домашней пыли), домашние животные, пищевые аллергены, снижение числа бактериальных и паразитарных инфекций, курение матери, загрязнение атмосферы. Ещё подлежат обсуждению и требуют подтверждения следующие факторы: высокий социально-экономический статус, первый ребенок в семье, коэффициент умственного развития и степень развития мозга при рождении. Ясно, что с этими факто­рами невозможно справиться одними медицин­скими средствами или рекомендациями; необ­ходим учёт всех аспектов общественной жизни (строительство и архитектура, условия труда и учебы, загрязнение воздуха, производство пи­щевых продуктов и так далее). Возможными превентивными мерами являются: правильное консультирование семей, подверженных риску; устранение аллергенов из повседневной жизни; удаление животных из жилых помещений; грудное вскармливание, гипоаллергенные или толерогенные диеты; меры, направленные на снижение загрязнения окружающей среды; кампании против курения; Th1-иммуномодуляторы. Реальный эффект от превентивных мер можно получить только в том случае, если все стороны, участ­вующие в процессе, осознают важность и необ­ходимость совместных действий.

   Общеизвестно, что большинство аллергиче­ских заболеваний (астма, ринит, атоническая экзема) напрямую связано с выработкой аллер­ген-специфических IgE-антител и возникают как результат взаимодействия экспозиции ал­лергенов, факторов окружающей среды, а также вследствие неблагоприятной генетической предрасположенности. Хотя наличие генетического фактора при аллергии признается уже бо­лее века, природа вовлечённых в этот процесс генов, несмотря на последние достижения в мо­лекулярной генетике, всё ещё в большинстве случаев неизвестна [4]. Предполагалось, что генетический фон, способствующий развитию аллергических заболеваний, достаточно стаби­лен и изменения в нем не могут объяснить по­следнюю волну роста распространенности ал­лергических заболеваний. Однако, эксперимен­ты по разведению собак, в которых качество «высокого IgE-респондера» напрямую связано с определёнными доминантными генами, чья вариабельность экспрессии зависит от спо­соба и времени контакта с аллергеном, позво­ляют усомниться в том, что только постоянный прирост генетического пула вместе со значи­тельными изменениями окружающей среды от­ветственны за столь драматичный рост числа аллергических заболеваний [5].

Лечение аллергии становится междисциплинарной задачей

Бесспорным является факт, что во второй половине XX века задачи лечения больных в значительной степени ушли из-под влияния врачей, как это было на протяжении веков [1]. Это произошло вследствие многих факторов: социально-экономического давления, поиска независимой ниши профессионалами парамедицины, возрастающей обеспокоенности и большой информированности пациентов и чле­нов их семей, растущей значимости здравоохра­нения в обществе и политике и т. д. Некоторые представители старшего возраста могут сожалеть об этих изменениях и захотят вер­нуться к незыблемой связи пациент - врач в со­ответствии со старыми правилами, но это, веро­ятней всего, уже не получится.

Вовлечение всё большего числа сторон в ле­чение больных уже стало фактом не только в аллергологии, но и в других областях медици­ны. Это можно только приветствовать. Ведь принимая во внимание количество факторов окружающей среды, которые способны вызвать аллергию, становится понятно, что для эффек­тивной борьбы с аллергией необходимо вовлечение гораздо более широких кругов, чем толь­ко специалисты-аллергологи.

Лечение аллергии, представляющей всё большую угрозу для здравоохранения, также потребует долговременного внимания полити­ков и официальных руководителей здравоохранения. К счастью, во многом благодаря усилиям непро­фессиональных и профессиональных организа­ций, таких как Союз аллергологов и клинических иммунологов СНГ, Американская академия аллерго­логии и клинической иммунологии (AAACI), Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI), Институт аллергологии в Европе, понимание этого действительно воз­растает. Документы, такие как «Европейская белая книга по аллергии» [3] и её последнее издание были представлены Европейскому парламенту. Первым конкретным результатом этого действия стали значительные финансовые ассигнования на разработку исследовательских проектов по аллергологии в соответствии с 5-й Программой исследований Европейского Союза на 1999-2204 гг.

Возрастающая необходимость глобального подхода к проблеме аллергии заставила Международную ассоциацию по аллергологии и клинической иммунологии (IAACI) осознать собственную ответственность и выдвинуть не­сколько инициатив в этой области. Возросшее её понимание и желание справиться с пробле­мой во всемирном масштабе проявило себя в изменении (или скорее в дополнении) сущест­вующего названия IAACI - к нему добавили аббревиатуру /VAO (Всемирная организация по аллергии). Это также нашло своё отражение в установлении официальных связей с Всемир­ной организацией здравоохранения (ВОЗ), ко­торая после обычного двухлетнего испыта­тельного срока подтвердила статус IААСI/VАО как официальной неправительст­венной организации под эгидой ВОЗ по всем вопросам, связанным с аллергией.

Связь аллергии и клинической иммунологии

Развитие современной молекулярной и био­логической иммунологии во второй половине XX века стало решающим в современном пони­мании аллергических заболеваний и их патофи­зиологии. Главными достижениями иммунологии второй половины XX века на службе аллергологии явились:

- установление ответственности лимфоидных клеток за проявление гиперчувствительности за­медленного типа;

- описание реагинов как, гомоцитотропных антител, ответственных за проявление гиперчув­ствительности немедленного типа;

- молекулярная анатомия иммуноглобулинов;

- открытие пускового механизма высвобождения медиаторов из базофилов под воздействием аллергена;

- разграничение Т- и В-лимфоцитов;

- открытие иммуноглобулина Е (IgЕ) как предшественника реагинов;

- разграничение Т-хелперов и высших Т-клеток; открытие CD4, CD8 и других маркеров лимфо­цитов;

- открытие лейкотриенов, как медиаторов аллергических реакций;

- открытие лимфокинов и цитокинов как медиаторов иммунного ответа и аллергического воспа­ления;

- открытие TH1- и TH2-лимфокинов; описание интерлейкина-4 (IL-4) и других лимфокинов, регу­лирующих IgЕ-ответ;

- молекулярная характеристика основных аллергенов; получение рекомбинантных аллергенов;

-  описание факторов, регулирующих IgЕ-ответ;

- описание сигнальной трансдукции и внутриклеточных механизмов, приводящих к высвобож­дению медиаторов клетками воспаления.

Достижения в иммунобиологии также внесли свой огромный вклад в развитие новых техно­логий и улучшение противоаллергического ле­чения. В последние годы путём конъюгирования ряда аллергенов, выделенных из пыльцы тимофеевки, берёзы и других растений, с синтетическими полимерными носителями, обладающими способностью к подавлению IgE-синтеза и/или переключению его на IgG-антитела (блокирующие), удалось получить препараты, обладающие свойствами аллерговакцин, то есть высокоэффективных новых средств для специфической иммунотерапии аллергических заболеваний. Дальнейшие возможности повышения эффективности терапии бронхиальной астмы связаны с внедрением фармакологических средств антилейкотриеновой направленности, препаратов, способных тормозить синтез провоспалительных цитокинов и адгезивных молекул, с совершенствованием методов специфической иммунотерапии, оптимизацией программ противовоспалительной терапии.

Именно поэтому посто­янное взаимодействие между иммунологиче­скими лабораториями, ведущими фундамен­тальные исследования, и клиническими учреж­дениями, занимающимися лечением аллергии, является абсолютно необходимым для достиже­ния прогресса в клинической практике. И хотя на словах это всеми активно поддерживается, реальная ситуация менее уте­шительна. Несмотря на увеличение влияния фундаментальной иммунологии в самых разных областях, развитие смежных с нею молекуляр­ной биологии и молекулярной генетики, инте­рес фундаментальных иммунологов к пробле­мам аллергии не соответствует масштабу роста её распространённости. Возникает вопрос: где должен будущий аллерголог завтрашнего дня овладевать основными научными инстру­ментами, а именно - иммунологическими тео­риями и методиками? Правильные ответы на этот вопрос опреде­лят, будет ли развиваться клиническая иммуно­логия в XXI веке, и какое место она займет в нём.

Другой и в некотором роде ещё более слож­ной проблемой продолжает оставаться связь между аллергией и клинической иммунологией. В теории клиническая аллергология - часть клинической иммунологии, но часто она рас­сматривается как отдельная клиническая дис­циплина. Энтузиазм, порождённый блестя­щими иммунологическими открытиями, приме­няемыми как в клинической аллергологии, так и в клинической иммунологии (под этим в основ­ном понимается лечение иммунологически обу­словленных заболеваний, таких как аутоиммун­ные, ревматические болезни, иммунодефициты, частично рак и т. д.), в 60-е и 70-е годы позволил связать эти две области. После недол­гих размышлений мы стали верить, что одна клиническая дисциплина может охватывать все или почти все клинические приложения имму­нологических наук. Если с точки зрения обучения, а также доступа к быстро развивающимся новым технологиям некоторое переплетение (или, по крайней мере, близкое родство) между клинической аллергологией и клинической им­мунологией всё ещё остаётся желанным, то мы должны осознавать, что на практике и в подав­ляющем большинстве стран врачи, которые ле­чат от аллергических болезней не те же самые, кто занимается диагностикой и лечением дру­гих иммунологических заболеваний. Так стоит ли утверждать, что клинический аллерголог должен быть также специалистом по диагно­стике и лечению аутоиммунных заболеваний или иммунодефицитов? Ответ: скорее всего - нет. И с некоторых пор научные встречи, по­свящённые в основном проблемам клинической аллергологии, имеют совсем другую аудиторию, чем те, на которых рассматриваются проблемы аутоиммунных заболеваний. Конечно, встреча­ются такие высококлассные специалисты, кото­рым в силу их клинического опыта подвластны не только клиническая аллергология, но и (все или некоторые) аспекты клинической иммуно­логии. Но это скорее исключение, чем правило, и оно не может служить моделью для определе­ния границ специальности.

Такое расхождение между клинической ал­лергологией и клинической иммунологией уже состоялось: большинство клинических иммуно­логов сегодня работают совсем в других, а не аллергологических подразделениях. Это может быть и не столь драматично для аллергологов, если:

•      они   не   теряют   связи   с   фундаментальным иммунологическим образованием и не утрачивают в процессе работы фундаментальные иммунологические методы;

•      связи и обмен опытом между аллергологами и иммунологами продолжают укрепляться, что благоприятно   для   тех   и   других.   Достаточно упомянуть об  общем  взгляде  обеих групп  на роль иммунодефицитов и иммунной регуляции при как аллергических, так и при иммунных заболеваниях;

    Таким   образом,   с   точки   зрения   программ медицинского университетского  образования и научного об­мена на уровне лабораторий между аллерголо­гией, фундаментальной и клинической иммуно­логией необходимо поддерживать структурные связи. Это основное положение документа 1995 года по аллергологии и клинической иммуноло­гии, поддержанного ВОЗ, - документа, кото­рый до сих пор остается ак­туальным и правомерным.

Связь между аллергологией и другими медицинскими специальностями

Аллергия проявляет себя в различных орга­нах, которые по классической схеме специали­зации относятся к разным специальностям (пульмонология, дерма­тология, оториноларингология) и разным возрастным группам (педи­атрия, гериатрия). С другой стороны, механизмы аллергии, её патофизиология и причины представляют собой единое целое, что обязывает рассматри­вать аллергические заболевания как единую об­ласть в исследовательской работе, клинической лаборатории и обучении. Такая двойственность, а также общая система знаний по аллергологии и иммунологии почти по всему миру приводят к возникновению конфликта интересов между специальностями, представители которых заяв­ляют о своей компетентности и способности лечить больных с аллергией. К этому следует добавить притязания или обязанность врачей общей практики, которые может быть не столь опытны в лечении аллергии, но в действитель­ности остаются теми, кто оказывает первую по­мощь - единственный источник, к которому обращается более 85% больных аллергией [3].

С одной стороны, очевидно, что у специалистов, которые занима­ются всеми болезнями того или иного органа согласно своей специальности (если только их практика не ограничивается исключительно ле­чением больных аллергией), меньше времени и возможностей следить за развитием аллерголо­гии, чем у аллергологов. С другой стороны, они претендуют на то, что их специальные знания о том или ином органе позволяют им лучше справляться с локальными проявлениями аллер­гии, чем среднему аллергологу. В действитель­ности, конечно, аллергологу необходимо обла­дать достаточными знаниями в тех областях и о тех органах, которые имеют отношение к аллер­гии.

Аллергические заболевания очень распро­странены, но степень их тяжести сильно разли­чается. Самое важное - обеспечить адекватным лечением то меньшинство, которое страдает тяжёлыми формами аллергии. Однако это меньшинство (10-20%) заслуживает особого внимания потому, что именно у таких больных самое низкое качество жизни и на них идут са­мые большие затраты общества. Соответствен­но оптимальное возмещение стоимости лече­ния аллергического больного может выглядеть как пирамида, в которой врачи общего профиля, традиционные специалисты и аллергологи каждый играет собственную роль при общей гармонии. Это может звучать как уто­пия в условиях практической реальности. Глав­ную трудность представляет определение сте­пени тяжести и критерии, по которым пациен­тов следует относить к той или другой группе. Одной из самых важных и срочных задач, цель которых - помочь контролировать затраты на лечение аллергических больных - это разработ­ка в согласительной форме правил для опреде­ления таких критериев. 

Задача усложняется ещё и разницей в подго­товке аллергологов и тем, что связи между ал­лергологами и традиционными специалистами могут сильно различаться в разных странах и регионах. Однако IААСI/VАО регулярно обсуждает с другими медицинскими специалистами ос­новные идеи и возможные критерии, и таким образом способствует выработке практического руководства по лечению аллергии, начиная от врача общего профиля до различного рода врачей-специалистов.

В середине прошлого века новости о прогрессе в медицине в основном излагались на встречах и конгрессах. Хорошим вкусом тогда считалось, чтобы врачи и профессора медицины занимались медицинскими и научными проблемами, в то время как решение админист­ративных и экономических вопросов в медицине было ниже их достоинства. В те времена основной целью научного общества была организация систематических встреч, что на протяжении долгого времени сильно упрощало жизнь. Но эти времена безвозвратно прошли. Сей­час ответственная медицинская организация должна заниматься всеми вопросами, относя­щимся к той части медицинской науки, которую она представляет, и той группе пациентов, ко­торым она оказывает медицинскую помощь, и должна занимать в этом лидирующее положе­ние. Соответственно цели и задачи современной профессиональной медицинской ассоциации сегодняшнего дня значительно расширились. В профессиональной науке это:

1) поощрение фундаментальных и клинических исследований по аллергии, добиваясь, чтобы осоз­нание важности проблем аллергии обществом и политиками трансформировалось в соответст­вующее финансирование научных программ на национальных и международном уровнях.

2) поощрение обучения молодых исследователей и специалистов в сфере аллергологии и клиниче­ской иммунологии с помощью:

-  стипендиальных грантов;

-  грантов на поездки;

-  организации встреч по различным специальностям по всему миру.

3) поощрение исследований по тематикам, которые не поддерживаются другими организациями, таких как: стандартизация аллергенов, новые исследовательские технологии в аллергологии, биология клещей домашней пыли и других аллергенов, окружающая среда и аллергология, психоневрология, качество жизни и аллергия.

В профессиональном развитии и образовании задачами являются:

1) продвижение аллергологии и клинической иммунологии как медицинских дисциплин, при­знаваемых на национальном и международном уровне.

2)  установление официальных связей с ВОЗ и другими подобными медицинскими организация­ми; развитие совместных программ.

3) проведение постоянного диалога с другими медицинскими специальностями, связанными с аллергологией; разработка руководств на согласительной основе.

4) развитие связей с организациями, объединяющими пациентов, и разработка руководств на согласительной основе; проведение совместных образовательных акций (например, «День ал­лергологии»).

5) проведение образовательных и информационных кампаний в области аллергологии для поли­тических деятелей и официальных лиц здравоохранения.

6) определение целей обучения и обмена информацией по аллергологии посредством:

-  международных встреч;

-  специализированных симпозиумов;

-  издания трудов встреч и симпозиумов;

-  официальных журналов;

-  других способов (сайты в глобальной компьютерной сети, специальные вэб-странички).

    Достижение некото­рых целей стало в значительной степени взаи­мо-зависимым, и порой трудно, даже невоз­можно, работать в направлении решения одной проблемы, не занимаясь другими. Это может быть сделано, с одной стороны, организацией эффективно работающих на по­стоянной основе комитетов, хорошо финанси­руемых для выполнения практической работы по выработке руководств, внедрению новых методов (например, стандартизация аллергенов) и так далее. Необходимо выработать механизм действия таких рабочих групп, периодически проверяя их цели и задачи.

Крупные ме­ждународные встречи всё ещё играют важную медико-политическую роль, демонстрируя вре­мя от времени, современное состояние и статус аллергологии, но сейчас они перестали быть единственным каналом для обмена и обсужде­ния научных знаний. Как место встречи людей, занимающихся одной и той же дисциплиной, они также играют важную роль в укреплении личных контактов для расширения сотрудниче­ства. Но фактически такие встречи всё больше превращаются в ярмарки, где преобладают образовательные и рекламные аспекты. Однако эти встречи не должны проводиться слишком часто, в противном случае они превра­тятся больше в зрелищные мероприятия, а их суть уйдёт на второй план. Кроме крупных между­народных форумов важно проведение менее масштабных встреч на региональном уровне, посвящённых либо образованию в области ал­лергологии в отдельных странах, либо научным и междисциплинарным аспектам в рамках од­ной определённой темы, связанной с аллергией (например, окружающая среда, генетика, биология клещей домашней пыли и т. д.). За послед­ние годы IААСI через свой Комитет по прове­дению симпозиумов много сделала, чтобы до­полнить свои основные конгрессы такими встречами, и желательно, чтобы эта деятель­ность продолжалась и развивалась.

Также важно, как отмечалось выше, открыть и поддерживать связи с другими профес­сиональными группами, вовлечёнными, так или иначе, в лечение больных аллергией. Это врачи общего профиля, парамедики, экономисты в области здравоохранения, страховые и фарма­цевтические компании, ассоциации больных и политические власти, ответственные за правильное построе­ние медицинского обслуживания больных ал­лергией.

Перспективы иммунотерапии

   Анализ опыта применения иммунотерапии для лечения онкологических больных показывает, что при чрезвычайно большом разнообразии её видов (синтетические и природные иммуномодуляторы различного происхождения, иммунизация опухолевыми клетками, использование цитокинов, применение лимфокин-активированных клеток и др.) успехи её в настоящее время достаточно скромны. За прошедшие десятилетия накоплен большой материал, который на различных уровнях раскрывает не только сложности формирования противоопухолевого иммунитета, но и множество барьеров, возникающих на пути его становления.

   Но, несмотря на все трудности, иммунотерапия на основе моноклональных антител (МАТ) начинает завоёвы­вать своё место. Одобрение ис­пользования МАТ, предназначенных для лечения рака - это только верхушка айсберга. В настоящее время заклю­чительные стадии клинических испытаний про­ходят более десятка антител, разрешение на некоторые из них должно быть получено в те­чение следующего года; ещё больше антител находится на ранних стадиях клинических ис­пытаний. Новые достижения в фундаментальной иммунологии, клеточной биологии и белковой инженерии бу­дут способствовать появлению реагентов новых поколений. Одно из обоснованных ожиданий в области терапии с помощью МАТ заключается в том, что лечение на ранних стадиях заболевания или ле­чение минимальных остаточных явлений болез­ни может быть наиболее успешным. Вырабатываются механизмы оценки эф­фективности таких лекарств самих по себе или в сочетании с другими, уже прошедшими лицен­зирование препаратами на ранних стадиях забо­левания. При этом особое внимание уделено раннему выявлению болезни. В настоящее время, комбинированное лечение опухолей является хорошо разработанной стра­тегией и добавление МАТ к арсеналу имеющих­ся средств - очевидное достижение. Конечно, бывают слу­чаи, когда комбинированная терапия противопоказана, так как препараты оказывают антагонистичное действие. Однако это не ис­ключает возможности применения иммунотера­пии после традиционных методов лечения.

   Нетрудно предугадать, что повышение эф­фективности и уменьшение побочных явлений будет базироваться на более точном выборе мишеней, использовании более качественных антител, иммуноконъюгатов и систем доставки лекарств. И всё же в терапии рака остаётся ещё большой простор для использования антител. В этом направлении представляется особенно перспективным изучение и использование про­цессов апоптоза [6]. Новые идеи очень суще­ственны, но реальность может оказаться не столь радужной по вполне тривиальным причи­нам. И это не только вопрос непредвиденных обстоятельств - небольшая разница в констан­тах диссоциации может означать разочарование или успех.

   Иммунотерапия будущего станет всё больше основываться на использовании хорошо подоб­ранных смесей антител. Различные антитела, направленные на определенные эпитопы-мишени, могут оказывать синергичное действие, а также предотвращать возникновение мутаций при лечении рака [7]. Если посмотреть ещё дальше вперед, можно представить, как для каждого пациента после анализа антигенов на поверхности опухолевых клеток будет создана своя библиотека МАТ, направленных на опреде­ленные мишени. Такие коктейли выглядят весьма привлекательно, однако, есть аспекты, которые препятствуют бурному развитию работ в этом направлении. Во-первых, каждая состав­ляющая такого коктейля согласно действующим правилам должна быть протестирована в от­дельности. Стоимость такого тестирования очень велика, но, кроме того, может оказаться, что каждый компонент в отдельности имеет низкую активность, а их сочетание в смеси мо­жет быть очень эффективным. Это потребует значительного пересмотра роли контролирую­щих организаций и финансового мужества фармацевтических компаний, чтобы накопить такие коктейли и дождаться завершения сомни­тельной процедуры оценки индивидуальных компонентов. При существующем положении дел такие коктейли можно составить из уже по­лучивших одобрение компонентов, однако, их число будет очень мало. Важно сохранить воз­можность использования в дальнейшем даже таких антител, которые при существующей сис­теме тестирования проявили низкую индивиду­альную активность, но могут оказаться полезными в будущем.

   Неоспоримый факт заключается в том, что в обозримом будущем движущая сила рынка (т.е., прибыль) будет оказывать решающее влияние на создание иммунотерапевтических средств. Прибыль - опасный двигатель. Ведь лекарства, приносящие наибольшую прибыль, как правило - лекарства, назначаемые на длительный срок. Препарат, используемый в тече­ние короткого, острого периода терапии, будет коммерчески привлекательным только в том случае, если его принимает, возможно, большее число больных. Создание лекарств часто счи­тают сферой коммерческих интересов, поэтому на них не выделяют гранты общественные фон­ды. Кроме того, благотворительные фонды и правительственные организации про­являют растущий интерес к доходам от научных разработок. Существует опасность, что инициа­тивы с относительно низким выходом фунда­ментальных результатов и не подразумевающие получения высокой прибыли, не получат необ­ходимой поддержки, несмотря на высокую кли­ническую важность.

Успехи и достижения клинической иммунологии

  Антитела всё в большем объёме используют­ся при иммунотерапии рака. Возникающие осложнения на этом пути связаны большей частью, с одной стороны, с неопределённостью в фи­нансировании этих исследований, а с другой сторо­ны, с существующими строгими правилами, которые пытаются догнать новые технологии. Сложности в достижении иммунореабилитации при злокачественных новообразованиях, к сожалению, относятся не только к иммунотерапии сегодняшнего дня. Можно прогнозировать, что иммунореабилитация с использованием иммунотерапии будущего также будет связана с определёнными трудностями. Есть основания полагать, что локальная иммунотерапия имеет выраженные преимущества перед системной. Полнота иммунореабилитации в значительной степени зависит от чёткого определения места иммунотерапии в общем арсенале современных средств лечения злокачественных новообразований.

Глубокие и стойкие нарушения механизмов регуляции и взаимодействия иммунокомпетентных клеток приводят к разбалансировке в цитокиновой системе и вытекающих из этого явлений повышенной готовности к апоптической гибели эффекторных клеток. Успешное решение этой проблемы связано с правильным подходом к восстановлению функционирования иммунной системы. Комплексная программа иммунореабилитации больных с нарушенной функцией этой системы должна состоять из многих компонентов и подходов, предусматривающих как целевую направленную коррекцию выявленных количественных и функциональных иммунных нарушений на клеточном и субклеточном уровнях с помощью медикаментозных и немедикаментозных методов иммунокоррекции, оказывающих множественное действие и способствующих процессам восстановления иммунитета. Учитывая длительность процесса достижения клинико-иммунологической ремиссии, необходимо создать условия для достижения пролонгированности положительного воздействия и его закрепления в процессе иммунореабилитации больного, что в значительной степени достигается дополнительным использованием естественных курортных и преформированных физических факторов. Стратегия реабилитации лиц с нарушенной функцией иммунной системы состоит в её комплексности и учёте патогенетических особенностей развития заболевания (аллергические болезни, аутоиммунная патология, иммунодефицитные состояния, инфекционные болезни и т.д.). Её тактика предусматривает совокупность средств (методов) и приёмов (основных принципов), направленных на достижение главной цели - восстановление нарушенных функций иммунной системы, а, следовательно, улучшение здоровья и качества жизни больного. Комплексная иммунореабилитация должна включать методы, оказывающие непосредственное влияние на иммунную систему, и методов экстраиммунного воздействия, способствующих её восстановлению опосредовано. Они должны быть комплексными, дифференцированными и рациональными, последовательными и дозированными, не превышающими адаптационные возможности больного. 

За последние годы иммунореабилитация прошла славный путь поисков, от первых робких шагов до международного признания. И вполне справедливо можно утверждать о возникновении новой научной ветви - иммунореабилитологии - раздела клинической медицины, изучающего условия, механизмы и средства восстановления функций иммунной системы, способствующие выздоровлению больного.

Очень важно, чтобы политики, регулирующие и контролирующие органы, финансовые структу­ры и производители собрались вместе и реши­ли, как двигаться вперед в сфере разработки новых технологий лечения без необоснованных и задерживающих этот процесс препятствий. До ка­кой степени этим целям будет обеспечена фи­нансовая поддержка, остаётся предметом для обсуждения. Основной зада­чей иммунологических и аллергологических ассоциаций является содействие про­грессу в клинической иммунологии и аллергологии, и лечении больных. Это, в конечном счете, может быть дос­тигнуто только с помощью исследований и пре­вращения результатов этих исследований в об­щедоступные практические методы. В перспективе деятельность ассоциаций будет состоять в достижении ба­ланса между очень чёткими задачами, которые необходимо решить, и средствами, находящи­мися в их распоряжении.

Успехи, достигнутые за последние годы при изучении различных аспектов физиологии и патологии иммунной системы, позволили раскрыть некоторые механизмы её функционирования, нарушение которых приводит к развитию различных видов иммунопатологии. Спектр вопросов при изучении проблем функционирования иммунной системы настолько важен и многогранен, что потребуются годы для решения поставленных задач при тесном сотрудничестве физиологов, иммунологов, аллергологов, нейроиммунологов, эндокринологов, трансплантологов и других специалистов.

ЛИТЕРАТУРА

 1. Глобальная стратегия лечения и профилактики брон­хиальной астмы.

     Под ред. А.Г. Чучалина.- М., 2002.

 2. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Механизмы развития болезней и синдро-

      мов. Т. 3, кн. 1. - С.-Пб., ЭЛБИ-СПб, 2002.

 3. "European White Book on Allergy" (Brussels: UCB Institute of Allergy),    

     - 1997.

 4. Wilkinson J., Simon Thomas N., Morton N., Holgate S.T. "Candidate

     gene and mutational alalysis in asthma and atopy." //Int. Arch. Allergy

     Immunol., - 1999, - 118. – p. 265-267.

 5.  De Week A.L., Maer P., Stumper B., Schiessl B., Pickart L. "Dog allergy:

     A model for allergy genet­ ics."//Arch. Allergy Immunol., - 1997, - 113, -

     55-57.

6.   Coney  L.R.,  Daniel  P.T.,  Sanborn D. et al. //Apoptotic cell death induced by a mouse-human anti-APO-1 chimeric antibody leads to tumor regression", J. Cancer, - 1994, 58.- p. 562-567.

7.  Drebin J.A., Link V.C., Greene M.I. "Monoclonal antibodies reactive

    with distinct domains of the neu oncogene-encoded pi85 molecule exert  

    synergistic anti-tumor effects in vivo." Oncogene.- 1988.- №2.-273-277.