ДНЕВНИК

РАБОТЫ

с учащимся «группы риска»

Данные учащегося

1.     Фамилия_______________________________________Имя____________________________________________Отчество_______________________________________

2.     Число, месяц, год, рождения ________________________________________________

3.     Домашний адрес ________________________________________________________________________________________________

4.     Состав семьи ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.     Телефон ________________________________________

ДАННЫЕ О РОДИТЕЛЯХ

Мать

1.     Ф.И.О. ________________________________________________________________________________________________

2.     Год рождения ___________________________________

3.     Образование ____________________________________

4.     Место работы ___________________________________

5.     Должность______________________________________

6.     Рабочий телефон _________________________________

Отец

1.           Ф.И.О. ________________________________________________________________________________________________

2.           Год рождения ___________________________________

3.           Образование ____________________________________

4.           Место работы ___________________________________

5.           Должность ______________________________________

6.           Рабочий телефон _________________________________

7.           Сведения о других членах семьи ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8.           Особенности морально-психологического климата семьи ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9.           На каком учете стоит подросток

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10.         Дата постановки на учёт _____________________________________________________

11. Причина постановки на учёт ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

 12. Отношение подростка к учёбе (отразить склонности учения)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Отношение к труду ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Отношение к общественным поручениям __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15. Отношение к сверстникам и взрослым __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16. Отношения подростка в классном коллективе ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

17. Уровень воспитанности __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

18. Главные черты характера ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________

19. Занятость подростка в кружках и секциях ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________

20. Интерес к чтению (в какой библиотеке записан, любимые книги) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

АКТ

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество главы семьи)

__________________________________________________________________________

________________ 20____ г.                     с. _________________________

Мною ________________________________________________________

(звание, фамилия, должность лица, проводившего обследование)

__________________________________________________________________________

__________________________ совместно с _____________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

__________________________________________________________________________

в присутствии _________________________________________________

(указать фамилии, имена присутствующих родителей,

_____________________________________________________________

родственников, проживающих на данной площади)

__________________________________________________________________________

проведено обследование материально-бытовых условий семьи, проживающих по адресу ________________________________________

_____________________________________________________________

Обследованием установлено, что семья из _________ человек:

__________________________________________________________________________

(указывается ф.и.о., возраст  всех членов семьи:

__________________________________________________________________________

отца, матери, братьев, сестёр и др. родственников,

__________________________________________________________________________

проживающих в этой семье

_________________________________________________________________________

занимает жилую площадь _______________________________________________

(указать размер жилплощади,

__________________________________________________________________________

даётся характеристика помещений, условий жизни семьи, детей:

__________________________________________________________________________

имеется ли место для подготовки уроков для, сна и т. д.)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Санитарное состояние помещения _____________________________________________________________

(при необходимости указать: требуется текущий или кап. ремонт и т. д.)

_____________________________________________________________

Скачано с www.znanio.ru