трансформация в классический вариант течения, но нередко сохраняется тенденция к агрессивному течению с сохранением в период обострения лихорадки.
К редким вариантам начала ревматоидного артрита относится рецидивирующий артрит. Отмечается острое или подострое развитие артрита одного или нескольких суставов, бесследно проходящих через небольшой промежуток времени без лечения. Повторяющиеся «атаки» артрита могут в течение ряда лет предшествовать развитию типичного стойкого полиартрита, характерного для ревматоидного артрита. Крайне редко ревматоидный артрит может начинаться с появления ревматоидных узелков, расположенных подкожно или во внутренних органах (например, в легких), — так называемый ревматоидный нодулез. Поражение суставов при этом развивается позже.
Суставной синдром составляет основу клинической картины. В патологический процесс могут быть вовлечены практически любые суставы, а также околосуставнытрансформация в классический вариант течения, но нередко сохраняется тенденция к агрессивному течению с сохранением в период обострения лихорадки.
К редким вариантам начала ревматоидного артрита относится рецидивирующий артрит. Отмечается острое или подострое развитие артрита одного или нескольких суставов, бесследно проходящих через небольшой промежуток времени без лечения. Повторяющиеся «атаки» артрита могут в течение ряда лет предшествовать развитию типичного стойкого полиартрита, характерного для ревматоидного артрита. Крайне редко ревматоидный артрит может начинаться с появления ревматоидных узелков, расположенных подкожно или во внутренних органах (например, в легких), — так называемый ревматоидный нодулез. Поражение суставов при этом развивается позже.
Суставной синдром составляет основу клинической картины. В патологический процесс могут быть вовлечены практически любые суставы, а также околосуставны
lfk_pri_revmatoidnom_artrite.doc
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА
ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ Ревматоидный артрит системное воспалительное заболевание соединительной ткани с
преимущественным поражением суставов по типу хронического прогрессирующего
эрозивнодеструктивного полиартрита. Встречается во всех климатогеографических зонах
примерно у 0,4—1% населения, преимущественно у женщин среднего и пожилого возраста.
Характеристика заболевания
В соответствии с мультифакториальной теорией ревматоидный артрит может развиться
под влиянием разнообразных воздействий окружающей среды при условии генетической
предрасположенности. Среди возможных этиологических факторов рассматриваются
некоторые инфекционные агенты; стрептококки группы В, микоплазмы, ретровирусы,
вирус ЭпстайнаБарр.
В основе ревматоиднного артрита лежит хронический воспалительный процесс в
синовиальной оболочке суставов, обусловленный развитием местной иммунной реакции с
образованием аггрегированных иммуноглобулинов (преимущественно IgGкласса), к Fc
рецепторам которых образуются аутоантитела, называемые ревматоидными факторами.
Аутоантитела могут формировать иммунные комплексы, соединяясь как с С1g
компонентом комплемента, так и с другими белками. Иммунные комплексы, попадая в
синовиальную жидкость, фагоцитируются нейтрофилами, которые в процессе фагоцитоза
разрушаются. В результате выделяются различные лизосомальные ферменты, способные
активировать медиаторы воспаления кинины, простагландины, компоненты комплемента,
обладающие анафилактогенными, цитотоксическими и хемотаксическими свойствами.
Последнее способствует притоку большого числа нейтрофилов в полость сустава, что
усиливает накопление в ней медиаторов воспаления. В самой синовиальной оболочке
концентрируются активированные лимфоциты, которые в процессе кооперативного
иммунного ответа выделяют различные лимфокины, оказывающие повреждающее действие
на ткани сустава и способствующие формированию гранулем (ревматоидных узелков).
Патогенез большинства внесуставных (системных) проявлений ревматоидного артрита
связан с развитием иммунокомплексного васкулита, а также с непосредственным
повреждением различных тканей активированными лимфоцитами и аутоантителами.
Наиболее типично постепенное, медленное развитие болезни (так называемый
классический вариант течения). Как бы исподволь появляются боли, ощущение
скованности и припухлость суставов. Сначала поражается относительно небольшое число
суставов. Боли в суставах умеренные, возникают лишь при движениях. Характерно
ощущение скованности в суставах, более выраженное по утрам. Отмечаются припухлость
пораженных суставов, болезненность их при пальпации, гипертермия кожи над ними, цвет
которой, как правило, не изменен. Уже с самого начала болезни характерна
симметричность артрита. Примерно у 10% больных ревматоидным артритом начинается и
длительно протекает в виде моно или олигоартрита преимущественно крупных суставов.
У небольшой части больных ревматоидным артритом может начинаться остро. Высокая
«беспричинная» лихорадка с ознобами — первый и наиболее выраженный симптом этого
варианта болезни. Клиническую картину определяют также симптомы интоксикации и
такие системные проявления, как серозит, кардит, увеличение лимфатических узлов,
печени, селезенки, а также лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Признаки артрита вначале могут
отсутствовать (имеются только полиартралгии) или бывают умеренно выражены. Лишь
спустя несколько недель или даже месяцев стойкий суставной синдром становится
очевидным. В дальнейшем, особенно под влиянием лечения, может наблюдаться
2 трансформация в классический вариант течения, но нередко сохраняется тенденция к
агрессивному течению с сохранением в период обострения лихорадки.
К редким вариантам начала ревматоидного артрита относится рецидивирующий артрит.
Отмечается острое или подострое развитие артрита одного или нескольких суставов,
бесследно проходящих через небольшой промежуток времени без лечения. Повторяющиеся
«атаки» артрита могут в течение ряда лет предшествовать развитию типичного стойкого
полиартрита, характерного для ревматоидного артрита. Крайне редко ревматоидный
артрит может начинаться с появления ревматоидных узелков, расположенных подкожно
или во внутренних органах (например, в легких), — так называемый ревматоидный
нодулез. Поражение суставов при этом развивается позже.
Суставной синдром составляет основу клинической картины. В патологический процесс
могут быть вовлечены практически любые суставы, а также околосуставные ткани (связки,
сухожилия, мышцы и др.). Наиболее характерна тенденция к развитию эрозивного
полиартрита с симметричным поражением суставов и их деформацией. Типичными для
ревматоидного артрита считаются артрит проксимальных межфаланговых суставов, в
результате которого пальцы приобретают веретенообразную форму, и воспаление пястно
фаланговых суставов. Часто отмечается воспаление лучезапястных, пястных, запястных и
межзапястных суставов. Одним из ранних симптомов ревматоидного артрита является
уменьшение массы межкостных мышц на тыле кисти, обусловленное снижением их
функциональной активности, реже миозитом.
Поражение сухожилий и изменения мышц играют ведущую роль в формировании
стойких деформаций кистей: латеральное отклонение пальцев, деформации пальца типа
«пуговичной петли» (сгибательная контрактура проксимального и переразгибание
дистального межфаланговых суставов) или «шеи лебедя» (сгибательная контрактура
дистального и переразгибание проксимального межфаланговых суставов). Эти деформации
встречаются почти исключительно при ревматоидном артрите и определяют понятие
«ревматоидная кисть». В области локтевых суставов могут обнаруживаться ревматоидные
узелки. Наиболее часто они располагаются в области локтевого отростка и проксимальной
части локтевой кости. Узелки обычно безболезненны, умеренно плотные, небольших
размеров.
Артрит плюснефаланговых суставов почти постоянно встречается при ревматоидном
артрите. Следствием стойкого артрита этих суставов являются: молоточковидная
деформация пальцев, подвывих головок плюсневых костей по направлению к подошве
стоп, отклонение пальцев кнаружи. В результате этих изменений формируется
плоскостопие, возникают болезненные «натоптыши», hallux valgus и бурсит в области I
плюснефалангового сустава. Комплекс этих изменений принято называть «ревматоидной
стопой». Часто наблюдается артрит голеностопных суставов, который может привести к
варусной деформации стопы.
При поражении коленных суставов рано начинается атрофия четырехглавой мышцы
бедра. У ряда больных явная деформация сустава может быть связана не с выпотом в его
полость, а с утолщением периартикулярных тканей. Фиброзные изменения суставной
капсулы, сухожилий мышц, прикрепляющихся в области коленного сустава, могут
приводить к развитию сгибательных контрактур. Иногда синовиальная жидкость
скапливается преимущественно в задних отделах сустава — развивается киста Бейкера,
достигающая подчас больших размеров. Нарушение подвижности и боли в тазобедренном
3 суставе при ревматоидном артрите иногда связаны с асептическим некрозом головки
бедренной кости, возникающим обычно на фоне длительного лечения кортикостероидами.
грудиноключичных и височно
Относительно редко наблюдается артрит
нижнечелюстных суставов. Поражение суставов черпаловидных хрящей может
приводить к охриплости голоса, а поражение сочленений слуховых косточек — к
снижению слуха.
При ревматоидном артрите могут развиваться подвывихи суставов, сгибательные
контрактуры, костный анкилоз (чаще в межзапястных, лучезапястных, реже в
проксимальных межфаланговых суставах и суставах стоп).
Боль, ощущение скованности в шейном отделе позвоночника — частые жалобы больных
ревматоидным артритом.
Полиневропатия — проявление васкулита сосудов, питающих периферические нервы.
Характерно поражение дистальных отделов нервных стволов, чаще всего малоберцового
нерва, с развитием нарушений чувствительности. Больных беспокоят онемение, жжение,
зябкость в дистальных отделах конечностей. Отмечаются болезненность при пальпации не
только пораженных суставов, но и тканей, расположенных в отдалении от них, снижение
или повышение чувствительности в зоне поражения нервов. Реже возникают двигательные
расстройства. Как правило, полиневропатия наблюдается у больных серопозитивным
ревматойдным артритом одновременно с наличием подкожных ревматоидных узелков.
Ревматоидный васкулит обусловливает возникновение точечных участков некроза, чаще
всего в области ногтевого ложа (так называемый дигитальный артериит); безболезненных
язв, локализующихся обычно на голени; эписклерита, микроинфарктов или кровоизлияний
в бассейне легочных, церебральных, венечных или брыжеечных сосудов. Поражение
сердца при ревматоидном артрите проявляется чаще перикардитом и миокардитом,
преимущественно гранулематозным, очаговым. Крайне редко могут формироваться пороки
Ревматоидное
сердца (недостаточность митрального клапана или клапана аорты).
поражение легких включает: диффузный фиброзирующий альвеолит, узелковое
поражение легочной ткани, васкулит. Серозит (чаще плеврит, перикардит) выявляется
лишь при рентгенологическом исследовании (умеренно выраженный спаечный процесс).
Ревматоидное поражение почек (гломерулонефрит) встречается реже, чем амилоидоз и
лекарственные нефропатии,
и характеризуется умеренными протеинурией и
микрогематурией. Сочетание ревматоидного артрита с поражением экзокринных желез, в
основном слюнных и слезных, наблюдается, по данным различных авторов, у 10—15%
больных и носит название синдрома Шегрена. Сочетание ревматоидного артрита с
гепатоспленомегалией и лейкопенией называют синдромом Фелти, а одновременное
наличие ревматоидного артрита и силикоза с узелковым поражением легких — синдромом
Каплана. Одним из наиболее серьезных осложнений ревматоидного артрита является
амилоидоз. Он развивается у 10—15% больных, как правило, через много лет от начала
болезни, но у отдельных больных возникает уже в первые годы.
В соответствии с принятой в нашей стране классификацией, выделяют ревматоидный
моно, олиго или полиартрит и системные проявления, к которым также относят
синдромы Фелти, Каплана и Шегрена. Различают серопозитивный (при наличии
ревматоидного фактора в сыворотке крови) и серонегативный (при его отсутствии)
ревматоидный артрит. Наличие ревматоидных факторов (антиглобулиновых антител
4 различных классов иммуноглобулинов), особенно в высоком титре, имеет при
ревматоидном артрите не только диагностическое, но и прогностическое значение.
В классификации также выделяют три степени активности процесса в зависимости от
выраженности артрита, числа пораженных суставов, внесуставных проявлений и изменений
лабораторных показателей активности воспаления, а также варианты течения (быстро
прогрессирующее или медленно прогрессирующее), рентгенологической стадии процесса и
три степени функциональной недостаточности суставов.
Рентгенологические изменения, особенно рано выявляемые в суставах кистей и стоп, также
имеют большое диагностическое значение. Основными признаками при этом являются
околосуставной эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, развитие краевых
костных эрозий (узур). Околосуставной остеопороз характеризуется однородным
уменьшением плотности кости; отчетливо видимый в норме трабекулярный рисунок
эпифизов заметно «размывается». Сужение суставной щели при ревматоидном артрите
происходит равномерно на всем протяжении. Наиболее ранние эрозивные изменения
суставных поверхностей отмечаются в проксимальных межфаланговых, пястно
фаланговых (чаще в головках II—III пястных костей) суставах, костях запястья, в
лучезапястном суставе (особенно в области шиловидного отростка локтевой кости), а
также в головках плюсневых костей. С диагностической точки зрения важно, что эрозии
костей всегда наблюдаются одновременно с сужением щели соответствующего сустава и
околосуставным остеопорозом. При ревматоидном артрите могут наблюдаться различных
размеров (чаще мелкие) кистовидные просветления в области эпифизов. В ряде случаев
они обусловлены развитием ревматоидных гранулем в костной ткани.
Показания к назначению ЛФК у больных РА.
• ЛФК для больных РА показана на всех стадиях заболевания после купирования острого
процесса. Больным с высокой активностью процесса показано лечение положением,
коррекция сводов кисти, дыхательные упражнения и т.п.
Противопоказания к назначению ЛФК у больных РА:
• противопоказано назначение ЛФК при высокой (III степени) активности процесса, с
выраженным болевым синдромом и большими экссудативными явлениями в суставах.
• не показано назначение ЛФК при выраженных поражениях внутренних органов с
недостаточностью их функций (плевриты, пневмонии, кардиты, нефриты, васкулиты и др.).
• учитываются и общие противопоказания к назначению ЛФК: инфекции, лихорадка,
острые и подострые заболевания внутренних органов,
сердечнососудистая
недостаточность IIIII степени и др.
Средства и методы ЛФК
Проведение ЛФК у больных РА рекомендуется после приема анальгетиков и
миорелаксантов, которые уменьшают утреннюю скованность и болевой синдром.
5 Основными средствами, которыми располагает лечебная физкультура, являются
физические упражнения. Они могут использоваться в виде трех методов: индивидуального,
группового и консультативного.
Индивидуальный метод — применяется у более тяжелых больных, у которых ограничена
способность двигаться, где требуется индивидуальный подход. Так же этот метод
применим в хирургических отделениях при разработке оперированных суставов.
Групповой метод — наиболее распространен. Основным критерием для назначения в
групповые занятия является функциональное состояние больного и степень его
приспособляемости к физической нагрузке с учетом особенностей течения заболевания
(активность процесса, нарушение опорнодвигательного аппарата и др.).
Консультативный метод — применим в тех случаях, когда больному трудно посещать
лечебные учреждения и когда он закончил курс лечения и выписан домой с долечиванием
на дому. Больной занимается лечебной гимнастикой дома, периодически является к врачу
и методисту ЛФК для повторных осмотров и получает указания к дальнейшим занятиям.
Физические упражнения обычно выполняются без предметов и с предметами: палки,
скакалки, кегли, мячи, шарики, конусы. Кроме того используются скамейки и
гимнастические стенки.
В последнее время используются специальные установки, где выполнение упражнений
проводится с помощью подвесов, блоков и грузов (УГУЛь – универсальный
гимнастический кабинет и РУП – реабилитационная установка прикроватная). В нашу
страну они были привезены из Польши.
Исходное положение для больных РА может быть: лежа, сидя, лежа на боку, лежа на
животе.
Обязательными условиями ЛФК являются — регулярность, систематичность и
преемственность занятий (стационар, поликлиника, курорт, задание на дому). Величина
физической нагрузки при занятиях ЛФК зависит от множества разнообразных факторов, но
она всегда должна соответствовать возможностям пациента, его возрасту и состоянию
здоровья. Для повышения нагрузки следует увеличить число повторений упражнений и
темп их выполнения. Для снижения нагрузки необходимо уменьшить число упражнений,
количество повторений и темп их выполнения.
Нагрузка может считаться правильной, если после занятий чувствуется прилив энергии,
бодрости, уменьшается скованность в суставах и мышцах.
Для правильности определения нагрузки проводят подсчет пульса до и после занятий, это
позволяет определить правильность построения комплекса. Пульс до и после занятий
может быть на одном уровне. Если пульс после нагрузки повышается в пределах 1620
ударов в 1 мин. или снизился после нагрузки — это норма. Если пульс повышается в
пределах 3040 ударов в 1 мин., следует обратить внимание на дозировку упражнений,
темп и правильность сочетания упражнений с дыханием.
В занятиях ЛФК различают 3 периода:
6 Подготовительный период — продолжается 1015 мин, в течение 23 дней.
Цели и задачи: обучение расслаблению, научить больного правильно дышать,
сочетая упражнения с дыханием. Подготовить больного к предстоящим нагрузкам.
Основной или тренирующий период — продолжительность занятий 2530 мин,
1015 дней.
Цели и задачи: укрепление мышечной силы, восстановление основной функции
опорнодвигательного аппарата — увеличение амплитуды движений в суставах.
Заключительный период — проводится за 35 дней до выписки из стационара и
дается задание на дом.
Цели и задачи: подготовка больного для проведения занятий в домашних
условиях.
Ранние занятия ЛФК способствуют предупреждению ограничений и
восстановлению двигательной функции.
В остром периоде заболевания и при обострении хронических полиартритов, в
период высокой активности ревматоидного процесса проводится лечение положением.
По мере снижения активности и при наличии наклонности к контрактурам следует
выполнять пассивные упражнения с помощью методиста.
Лечение положением
1. Кровать должна быть ровной не прогибаться, лучше под матрац положить щит.
2. Стопы должны быть в упоре, к ножному концу кровати ставят ящик или
картонную коробку, или специальные подставки под стопы.
3. Чаще менять положение лежа, сидя, для облегчения подъема к ножному концу
кровати привязывают прочные «вожжи».
4. Для кисти — расслабление ее на мячах, шариках. При наклонности к
контрактурам в пястнофаланговых суставах и ульнарной девиации использовать
лечение лонгетами.
5. При поражении тазобедренных суставов и ограничении в них движений больного
надо положить на высокую кровать, чтобы ему было удобнее садиться и вставать. Для
борьбы со сгибательными контрактурами в тазобедренных суставах использовать
«Польский трон»: под верхнюю часть туловища до ягодичных складок подложить
матрац 45 см. толщины, чтобы нога в расслабленном положении разгибалась в
тазобедренном суставе. При этом стопа обязательно должна быть в упоре.
6. При наклонности к контрактурам в коленных суставах подкладываем валик под
пятку (на 2 выше пятки), а на бедра можно положить мешочки с песком или лучше
положить «фиксатор» сделанный из плотной ткани шириной 1012 см и по бокам
карманы для груза.
7. При поражении плечевых суставов чаше менять положения: отводить руки в
стороны, подкладывать под плечевые суставы валики, надувные шары. При возможности
заводить руки за голову, за спину.
Схемы комплексов
Сокращенный комплекс упражнений при поражении суставов кистей:
7 Исходное положение (И.П.) сидя за столом.
И.П. кисти на краю стола, параллельно друг другу. Поворот кистей ладонями вверх, вниз
(810 раз)
И.П. кисти на столе. Поднимание кистей и опускание (1ый палец отведен в сторону)(810
раз).
И.П. то же. Поднимание пальцев, опускание. (ладонь прижата к столу)(810 раз). руки на
столе, согнуты в локтях. Сжимаем пальцы в кулак сначала фаланги, потом полностью в
кулак (810 раз) ладонь на ребре. "Колечки" каждым пальцем, по очереди образовать
колечко с большим. (810 раз).
И.П. Потереть ладони друг о друга (1012 раз).
Сокращенный комплекс упражнений для плечевого пояса:
Все упражнения выполняются 67 раз.
И.П. Сидя на стуле, руки вдоль туловища. на 1 поднять плечи вверх, на 2 вниз, на 3
вперед, на 4 назад.
И.П. тоже. Круговые движения плечами.
И.П. ладони к плечам. Локти прижаты к туловищу, на 1 правый локоть вперед, на 2И.П.,
на 3левый вперед, на 4 И.П.
И.П. лежа на спине, руки вдоль туловища. на 1 приподнять прямые руки вверх, на 2
отпустить.
И.П. лежа на спине. Руки в стороны, ладони вверх. на 1 поворот туловища направо,
левую руку к правой, соединить ладони, на 2 И.П., на 3 то же в другую сторону, 4 И.П.
Сокращенный комплекс упражнений для нижних конечностей:
Все упражнения выполняются 67 раз.
И.П. лежа на спине, руки вдоль туловища. Попеременное сгибание ног в коленных
суставах, пятки скользят по кушетке. Ноги согнуты. На 1 тянем колено к животу, на 2
И.П., на 3 то же другой ногой, на 4 И.П.
И.П. то же. Качаем коленями вправо, влево. Ноги выпрямлены. Стопы на себя.
Приподнять правую ногу, подержать, отпустить. То же другая нога.
И.П. На животе, руки вдоль туловища. Напрягаем и расслабляем ягодицы.
И.П. то же. Разведение прямых ног в стороны.
8 Список источников
Портал "Ревматологическая помощь". http://rheumo.ru/
Ростовская областная клиническая больница. http://rostrevm.narod.ru/
Библиотека ревматолога. http://rheumatologist.narod.ru/
Сестринское дело в ревматологии. http://rheumo.ru/
9
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
Материалы на данной страницы взяты из открытых истончиков либо размещены пользователем в соответствии с договором-офертой сайта. Вы можете сообщить о нарушении.