ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ Ревматоидный  артрит  ­ системное   воспалительное  заболевание   соединительной  ткани  с преимущественным   поражением   суставов   по   типу   хронического   прогрессирующего эрозивно­деструктивного полиартрита. Встречается во всех климатогеографических зонах примерно у 0,4—1% населения, преимущественно у женщин среднего и пожилого возраста. Характеристика заболевания В соответствии с мультифакториальной теорией ревматоидный артрит может развиться под влиянием разнообразных воздействий окружающей среды при условии генетической предрасположенности.   Среди   возможных   этиологических   факторов   рассматриваются некоторые   инфекционные   агенты;   стрептококки   группы   В,   микоплазмы,   ретровирусы, вирус Эпстайна­Барр. В   основе   ревматоиднного   артрита   лежит   хронический   воспалительный   процесс   в синовиальной оболочке суставов, обусловленный развитием местной иммунной реакции с образованием   аггрегированных   иммуноглобулинов   (преимущественно   IgG­класса),   к  Fc­ рецепторам   которых   образуются   аутоантитела,   называемые   ревматоидными   факторами. Аутоантитела   могут   формировать   иммунные   комплексы,   соединяясь   как   с   С1g­ компонентом комплемента, так и с другими белками. Иммунные комплексы, попадая в синовиальную жидкость, фагоцитируются нейтрофилами, которые в процессе фагоцитоза разрушаются. В результате выделяются различные лизосомальные ферменты, способные активировать медиаторы воспаления ­ кинины, простагландины, компоненты комплемента, обладающие   анафилактогенными,   цитотоксическими   и   хемотаксическими   свойствами. Последнее   способствует   притоку   большого   числа   нейтрофилов   в   полость   сустава,   что усиливает   накопление   в   ней   медиаторов   воспаления.   В   самой   синовиальной   оболочке концентрируются   активированные   лимфоциты,   которые   в   процессе   кооперативного иммунного ответа выделяют различные лимфокины, оказывающие повреждающее действие на   ткани   сустава   и   способствующие   формированию   гранулем   (ревматоидных   узелков). Патогенез   большинства   внесуставных   (системных)   проявлений   ревматоидного   артрита связан   с   развитием   иммунокомплексного   васкулита,   а   также   с   непосредственным повреждением различных тканей активированными лимфоцитами и аутоантителами. Наиболее   типично   постепенное,   медленное   развитие   болезни   (так   называемый классический   вариант   течения).   Как   бы   исподволь   появляются   боли,   ощущение скованности и припухлость суставов. Сначала поражается относительно небольшое число суставов.   Боли   в   суставах   умеренные,   возникают   лишь   при   движениях.   Характерно ощущение скованности в суставах, более выраженное по утрам. Отмечаются припухлость пораженных суставов, болезненность их при пальпации, гипертермия кожи над ними, цвет которой,   как   правило,   не   изменен.   Уже   с   самого   начала   болезни   характерна симметричность артрита. Примерно у 10% больных ревматоидным артритом начинается и длительно протекает в виде моно­ или олигоартрита преимущественно крупных суставов. У небольшой части больных ревматоидным артритом может начинаться остро. Высокая «беспричинная» лихорадка с ознобами — первый и наиболее выраженный симптом этого варианта   болезни.   Клиническую   картину   определяют   также   симптомы   интоксикации   и такие   системные   проявления,   как   серозит,   кардит,   увеличение   лимфатических   узлов, печени, селезенки, а также лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Признаки артрита вначале могут отсутствовать   (имеются   только   полиартралгии)   или   бывают   умеренно  выражены.   Лишь спустя   несколько   недель   или   даже   месяцев   стойкий   суставной   синдром   становится очевидным.   В   дальнейшем,   особенно   под   влиянием   лечения,   может   наблюдаться 2 трансформация   в   классический   вариант   течения,   но   нередко   сохраняется   тенденция   к агрессивному течению с сохранением в период обострения лихорадки. К редким вариантам начала ревматоидного артрита относится рецидивирующий артрит. Отмечается   острое   или   подострое   развитие   артрита   одного   или   нескольких   суставов, бесследно проходящих через небольшой промежуток времени без лечения. Повторяющиеся «атаки» артрита могут в течение ряда лет предшествовать развитию типичного стойкого полиартрита,   характерного   для   ревматоидного   артрита.   Крайне   редко   ревматоидный артрит может начинаться с появления ревматоидных узелков, расположенных подкожно или   во   внутренних   органах   (например,   в   легких),   —   так   называемый   ревматоидный нодулез. Поражение суставов при этом развивается позже. Суставной синдром составляет основу клинической картины. В патологический процесс могут быть вовлечены практически любые суставы, а также околосуставные ткани (связки, сухожилия,   мышцы   и   др.).   Наиболее   характерна   тенденция   к   развитию   эрозивного полиартрита с симметричным поражением суставов и их деформацией. Типичными для ревматоидного артрита считаются артрит проксимальных межфаланговых суставов, в результате которого пальцы приобретают веретенообразную форму, и воспаление пястно­ фаланговых суставов. Часто отмечается воспаление лучезапястных, пястных, запястных и межзапястных   суставов.   Одним   из   ранних   симптомов   ревматоидного   артрита   является уменьшение   массы   межкостных   мышц   на   тыле   кисти,   обусловленное   снижением   их функциональной активности, реже миозитом. Поражение   сухожилий   и   изменения   мышц  играют   ведущую   роль   в   формировании стойких деформаций кистей: латеральное отклонение пальцев, деформации пальца типа «пуговичной   петли»   (сгибательная   контрактура   проксимального   и   переразгибание дистального   межфаланговых   суставов)   или   «шеи   лебедя»   (сгибательная   контрактура дистального и переразгибание проксимального межфаланговых суставов). Эти деформации встречаются   почти   исключительно   при   ревматоидном   артрите   и   определяют   понятие «ревматоидная кисть». В области локтевых суставов могут обнаруживаться ревматоидные узелки. Наиболее часто они располагаются в области локтевого отростка и проксимальной части   локтевой   кости.   Узелки   обычно   безболезненны,   умеренно   плотные,   небольших размеров. Артрит плюснефаланговых суставов  почти постоянно встречается при ревматоидном артрите.   Следствием   стойкого   артрита   этих   суставов   являются:   молоточковидная деформация   пальцев,   подвывих   головок   плюсневых   костей   по   направлению   к   подошве стоп,   отклонение   пальцев   кнаружи.   В   результате   этих   изменений   формируется плоскостопие, возникают болезненные «натоптыши», hallux valgus и бурсит в области I плюснефалангового сустава. Комплекс этих изменений принято называть «ревматоидной стопой». Часто наблюдается артрит голеностопных суставов, который может привести к варусной деформации стопы. При  поражении   коленных   суставов  рано   начинается   атрофия   четырехглавой   мышцы бедра. У ряда больных явная деформация сустава может быть связана не с выпотом в его полость,   а   с   утолщением   периартикулярных   тканей.   Фиброзные   изменения   суставной капсулы,   сухожилий   мышц,   прикрепляющихся   в   области   коленного   сустава,   могут приводить   к   развитию   сгибательных   контрактур.   Иногда   синовиальная   жидкость скапливается преимущественно в задних отделах сустава — развивается киста Бейкера, достигающая подчас больших размеров. Нарушение подвижности и боли в тазобедренном 3 суставе   при   ревматоидном   артрите   иногда   связаны   с   асептическим   некрозом   головки бедренной кости, возникающим обычно на фоне длительного лечения кортикостероидами.  грудиноключичных   и   височно­ Относительно   редко   наблюдается   артрит нижнечелюстных   суставов.   Поражение   суставов   черпаловидных   хрящей   может приводить   к   охриплости   голоса,   а   поражение   сочленений   слуховых   косточек   —   к снижению слуха. При   ревматоидном   артрите   могут   развиваться   подвывихи   суставов,   сгибательные контрактуры,   костный   анкилоз   (чаще   в   межзапястных,   лучезапястных,   реже   в проксимальных межфаланговых суставах и суставах стоп). Боль, ощущение скованности в шейном отделе позвоночника — частые жалобы больных ревматоидным артритом.  Полиневропатия  —   проявление   васкулита   сосудов,   питающих   периферические   нервы. Характерно поражение дистальных отделов нервных стволов, чаще всего малоберцового нерва, с развитием нарушений чувствительности. Больных беспокоят онемение, жжение, зябкость в дистальных отделах конечностей. Отмечаются болезненность при пальпации не только пораженных суставов, но и тканей, расположенных в отдалении от них, снижение или повышение чувствительности в зоне поражения нервов. Реже возникают двигательные расстройства.   Как   правило,   полиневропатия   наблюдается   у   больных   серопозитивным ревматойдным   артритом   одновременно   с   наличием   подкожных   ревматоидных   узелков. Ревматоидный васкулит обусловливает возникновение точечных участков некроза, чаще всего в области ногтевого ложа (так называемый дигитальный артериит); безболезненных язв, локализующихся обычно на голени; эписклерита, микроинфарктов или кровоизлияний в   бассейне   легочных,   церебральных,   венечных   или   брыжеечных   сосудов.  Поражение сердца  при   ревматоидном   артрите   проявляется   чаще   перикардитом   и   миокардитом, преимущественно гранулематозным, очаговым. Крайне редко могут формироваться пороки  Ревматоидное сердца   (недостаточность   митрального   клапана   или   клапана   аорты). поражение   легких  включает:   диффузный   фиброзирующий   альвеолит,   узелковое поражение   легочной   ткани,   васкулит.   Серозит   (чаще   плеврит,   перикардит)   выявляется лишь при  рентгенологическом  исследовании  (умеренно выраженный  спаечный процесс). Ревматоидное поражение почек  (гломерулонефрит) встречается реже, чем амилоидоз и лекарственные   нефропатии,   и   характеризуется   умеренными   протеинурией   и микрогематурией. Сочетание ревматоидного артрита с поражением экзокринных желез, в основном  слюнных  и  слезных,   наблюдается,   по  данным  различных  авторов,   у  10—15% больных   и   носит   название  синдрома   Шегрена.   Сочетание   ревматоидного   артрита   с гепатоспленомегалией   и   лейкопенией   называют  синдромом   Фелти,   а   одновременное наличие ревматоидного артрита и силикоза с узелковым поражением легких — синдромом Каплана.   Одним   из   наиболее   серьезных   осложнений   ревматоидного   артрита   является амилоидоз. Он развивается у 10—15% больных, как правило, через много лет от начала болезни, но у отдельных больных возникает уже в первые годы. В   соответствии   с   принятой   в   нашей   стране   классификацией,   выделяют   ревматоидный моно­,   олиго­   или   полиартрит   и   системные   проявления,   к   которым   также   относят синдромы   Фелти,   Каплана   и   Шегрена.   Различают   серопозитивный   (при   наличии ревматоидного   фактора   в   сыворотке   крови)   и   серонегативный   (при   его   отсутствии) ревматоидный   артрит.   Наличие   ревматоидных   факторов   (антиглобулиновых   антител 4 различных   классов   иммуноглобулинов),   особенно   в   высоком   титре,   имеет   при ревматоидном артрите не только диагностическое, но и прогностическое значение. В   классификации   также   выделяют   три   степени   активности   процесса   в   зависимости   от выраженности артрита, числа пораженных суставов, внесуставных проявлений и изменений лабораторных   показателей   активности   воспаления,   а   также   варианты   течения   (быстро прогрессирующее или медленно прогрессирующее), рентгенологической стадии процесса и три степени функциональной недостаточности суставов. Рентгенологические изменения, особенно рано выявляемые в суставах кистей и стоп, также имеют   большое   диагностическое   значение.   Основными   признаками   при   этом   являются околосуставной   эпифизарный   остеопороз,   сужение   суставной   щели,   развитие   краевых костных   эрозий   (узур).   Околосуставной   остеопороз   характеризуется   однородным уменьшением   плотности   кости;   отчетливо   видимый   в   норме   трабекулярный   рисунок эпифизов   заметно   «размывается».   Сужение   суставной   щели   при   ревматоидном   артрите происходит   равномерно   на   всем   протяжении.   Наиболее   ранние   эрозивные   изменения суставных   поверхностей   отмечаются   в   проксимальных   межфаланговых,   пястно­ фаланговых   (чаще   в   головках   II—III   пястных   костей)   суставах,   костях   запястья,   в лучезапястном   суставе   (особенно   в   области   шиловидного   отростка   локтевой   кости),   а также в головках плюсневых костей. С диагностической точки зрения важно, что эрозии костей всегда наблюдаются одновременно с сужением щели соответствующего сустава и околосуставным остеопорозом. При ревматоидном артрите могут наблюдаться различных размеров (чаще мелкие) кистовидные просветления в области эпифизов. В ряде случаев они обусловлены развитием ревматоидных гранулем в костной ткани. Показания к назначению ЛФК у больных РА.  • ЛФК для больных РА показана на всех стадиях заболевания после купирования острого процесса.   Больным   с   высокой   активностью   процесса   показано   лечение   положением, коррекция сводов кисти, дыхательные упражнения и т.п.  Противопоказания к назначению ЛФК у больных РА:  •   противопоказано   назначение   ЛФК   при   высокой   (III   степени)   активности   процесса,   с выраженным болевым синдромом и большими экссудативными явлениями в суставах.  •   не   показано   назначение   ЛФК   при   выраженных   поражениях   внутренних   органов   с недостаточностью их функций (плевриты, пневмонии, кардиты, нефриты, васкулиты и др.). •   учитываются   и   общие   противопоказания   к   назначению   ЛФК:   инфекции,   лихорадка, острые   и   подострые   заболевания   внутренних   органов,   сердечно­сосудистая недостаточность II­III степени и др.  Средства и методы ЛФК Проведение   ЛФК   у   больных   РА   рекомендуется   после   приема   анальгетиков   и миорелаксантов, которые уменьшают утреннюю скованность и болевой синдром.  5 Основными   средствами,   которыми   располагает   лечебная   физкультура,   являются физические упражнения. Они могут использоваться в виде трех методов: индивидуального, группового и консультативного.  Индивидуальный метод — применяется у более тяжелых больных, у которых ограничена способность   двигаться,   где   требуется   индивидуальный   подход.   Так   же   этот   метод применим в хирургических отделениях при разработке оперированных суставов.  Групповой   метод  —   наиболее   распространен.   Основным   критерием   для   назначения   в групповые   занятия   является   функциональное   состояние   больного   и   степень   его приспособляемости  к физической нагрузке с учетом особенностей течения  заболевания (активность процесса, нарушение опорно­двигательного аппарата и др.). Консультативный метод  — применим в тех случаях, когда больному трудно посещать лечебные учреждения и когда он закончил курс лечения и выписан домой с долечиванием на дому. Больной занимается лечебной гимнастикой дома, периодически является к врачу и методисту ЛФК для повторных осмотров и получает указания к дальнейшим занятиям. Физические   упражнения   обычно   выполняются   без   предметов   и   с   предметами:   палки, скакалки,   кегли,   мячи,   шарики,   конусы.   Кроме   того   используются   скамейки   и гимнастические стенки. В   последнее   время   используются   специальные   установки,   где   выполнение   упражнений проводится   с   помощью   подвесов,   блоков   и   грузов   (УГУЛь   –   универсальный гимнастический   кабинет   и   РУП   –   реабилитационная   установка   прикроватная).   В   нашу страну они были привезены из Польши. Исходное положение  для больных РА может быть: лежа,  сидя,  лежа  на боку, лежа  на животе. Обязательными   условиями   ЛФК   являются   —   регулярность,   систематичность   и преемственность занятий  (стационар, поликлиника,  курорт, задание на дому). Величина физической нагрузки при занятиях ЛФК зависит от множества разнообразных факторов, но она   всегда   должна   соответствовать   возможностям   пациента,   его   возрасту   и   состоянию здоровья. Для повышения нагрузки следует  увеличить число  повторений  упражнений и темп их выполнения. Для снижения нагрузки необходимо уменьшить число упражнений, количество повторений и темп их выполнения. Нагрузка может считаться правильной, если после занятий чувствуется прилив энергии, бодрости, уменьшается скованность в суставах и мышцах. Для правильности определения нагрузки проводят подсчет пульса до и после занятий, это позволяет   определить   правильность   построения   комплекса.   Пульс   до   и   после   занятий может быть на одном уровне. Если пульс после нагрузки повышается в пределах 16­20 ударов в 1 мин. или снизился после нагрузки — это норма. Если  пульс повышается в пределах 30­40 ударов в 1 мин., следует обратить внимание на дозировку упражнений, темп и правильность сочетания упражнений с дыханием. В занятиях ЛФК различают 3 периода: 6 Подготовительный период — продолжается 10­15 мин, в течение 2­3 дней.  Цели   и   задачи:  обучение   расслаблению,   научить   больного   правильно   дышать, сочетая упражнения с дыханием. Подготовить больного к предстоящим нагрузкам.  Основной или тренирующий период — продолжительность занятий 25­30 мин, 10­15 дней.  Цели  и  задачи:  укрепление  мышечной  силы,  восстановление  основной  функции опорно­двигательного аппарата — увеличение амплитуды движений в суставах.  Заключительный период — проводится за 3­5 дней до выписки из стационара и дается задание на дом.  Цели   и   задачи:  подготовка   больного   для   проведения   занятий   в   домашних условиях. Ранние   занятия   ЛФК   способствуют   предупреждению   ограничений   и восстановлению двигательной функции.  В остром периоде  заболевания  и при обострении хронических полиартритов, в период высокой активности ревматоидного процесса проводится лечение положением.  По мере снижения активности и при наличии наклонности к контрактурам следует выполнять пассивные упражнения с помощью методиста.  Лечение положением  1. Кровать должна быть ровной не прогибаться, лучше под матрац положить щит.  2.   Стопы   должны   быть   в   упоре,   к   ножному   концу   кровати   ставят   ящик   или картонную коробку, или специальные подставки под стопы.  3. Чаще менять положение лежа, сидя, для облегчения подъема к ножному концу кровати привязывают прочные «вожжи».  4.   Для   кисти  —   расслабление   ее   на   мячах,   шариках.   При   наклонности   к контрактурам   в   пястно­фаланговых   суставах   и   ульнарной   девиации   использовать лечение лонгетами.  5. При поражении тазобедренных суставов и ограничении в них движений больного надо положить на высокую кровать, чтобы ему было удобнее садиться и вставать. Для борьбы   со   сгибательными   контрактурами   в   тазобедренных   суставах   использовать «Польский   трон»:   под   верхнюю   часть   туловища   до   ягодичных   складок   подложить матрац   4­5   см.   толщины,   чтобы   нога   в   расслабленном   положении   разгибалась   в тазобедренном суставе. При этом стопа обязательно должна быть в упоре.  6. При наклонности к контрактурам в коленных суставах подкладываем валик под пятку (на 2  выше пятки), а на бедра можно положить мешочки с песком или лучше положить   «фиксатор»   сделанный   из   плотной   ткани   шириной   10­12   см   и   по   бокам карманы для груза.  7. При поражении плечевых суставов чаше менять положения: отводить руки в стороны, подкладывать под плечевые суставы валики, надувные шары. При возможности заводить руки за голову, за спину. Схемы комплексов Сокращенный комплекс упражнений при поражении суставов кистей:  7 Исходное положение (И.П.) ­ сидя за столом.  И.П. ­ кисти на краю стола, параллельно друг другу. Поворот кистей ладонями вверх, вниз  (8­10 раз)  И.П. ­ кисти на столе. Поднимание кистей и опускание (1­ый палец отведен в сторону)(8­10 раз).  И.П. ­ то же. Поднимание пальцев, опускание. (ладонь прижата к столу)(8­10 раз). руки на  столе, согнуты в локтях. Сжимаем пальцы в кулак ­ сначала фаланги, потом полностью в  кулак (8­10 раз) ладонь на ребре. "Колечки" ­ каждым пальцем, по очереди образовать  колечко с большим. (8­10 раз).  И.П. ­ Потереть ладони друг о друга (10­12 раз).  Сокращенный комплекс упражнений для плечевого пояса:  Все упражнения выполняются 6­7 раз.  И.П. ­ Сидя на стуле, руки вдоль туловища. на 1 ­ поднять плечи вверх, на 2 ­ вниз, на 3 ­  вперед, на 4 ­ назад.  И.П. тоже. Круговые движения плечами.  И.П. ­ ладони к плечам. Локти прижаты к туловищу, на 1­ правый локоть вперед, на 2­И.П., на 3­левый вперед, на 4 ­ И.П.  И.П. ­ лежа на спине, руки вдоль туловища. на 1 приподнять прямые руки вверх, на 2 ­  отпустить.  И.П. ­ лежа на спине. Руки в стороны, ладони вверх. на 1 ­ поворот туловища направо,  левую руку к правой, соединить ладони, на 2­ И.П., на 3 то же в другую сторону, 4­ И.П.  Сокращенный комплекс упражнений для нижних конечностей:  Все упражнения выполняются 6­7 раз.  И.П. ­ лежа на спине, руки вдоль туловища. Попеременное сгибание ног в коленных  суставах, пятки скользят по кушетке. Ноги согнуты. На 1 ­ тянем колено к животу, на 2­ И.П., на 3­ то же другой ногой, на 4 ­ И.П.  И.П. ­ то же. Качаем коленями вправо, влево. Ноги выпрямлены. Стопы на себя.  Приподнять правую ногу, подержать, отпустить. То же другая нога.  И.П. ­ На животе, руки вдоль туловища. Напрягаем и расслабляем ягодицы.  И.П. ­ то же. Разведение прямых ног в стороны.  8 Список источников Портал "Ревматологическая помощь". http://rheumo.ru/ Ростовская областная клиническая больница. http://rostrevm.narod.ru/ Библиотека ревматолога. http://rheumatologist.narod.ru/ Сестринское дело в ревматологии. http://rheumo.ru/ 9