ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

«КУПИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ЛЕКЦИИ №4

ПМ 02. УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ И РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПРОЦЕССАХ

МДК.02.01.  СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И СОСТОЯНИЯХ

Тема 5.4. ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ОКАЗАНИЕ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Специальность: 34. 02. 01. Сестринское дело Курс 2

(базовый уровень)

Купино

2020

РАССМОТРЕНО

ПЦМК по профессиональному модулю

ГАПОУ НСО «Купинский медицинский техникум»

протокол от__________   №

Автор - составитель: преподаватель ПМ. 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах квалификационная категория – первая.

Романькова Тамара Андреевна.

                                                           Пояснительная записка

  к методической разработке   ПМ. 02.  Участие в лечебно – диагностическом и реабилитационном процессах по теме: Осуществление организации и оказание сестринской помощи при онкологических заболеваниях

Методическое пособие разработано для преподавателя с целью формирования знаний по теме: Осуществление организации и оказание сестринской помощи при онкологических заболеваниях, в ходе теоретического занятия студенты закрепляют полученные знания.  Используются следующие формы работы: индивидуальная работа, самостоятельная работа.

Методическая разработка составлена в соответствии с требованиями к знаниям по ФГОС, для использования на теоретическом занятии в рамках специальности 34.02.01 «Сестринское дело» базовый уровень подготовки.

  В соответствии   с   ФГОС, после   изучения   данной темы студент должен:

знать:

З. 1 - причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики проблем пациента организацию и оказание сестринской помощи;

ПК 2.1 - Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств;

ПК 2.2 - Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса;

ПК 2.3 - Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами;

ПК 2.4 - Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использованиями;

ПК 2.5 - Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса;

ПК 2.6 - Вести утвержденную медицинскую документацию;

Методическая разработка состоит из «Пояснительной записки», «Учебно-методического плана», «Описание хода занятия», «Теоретическое осмысление учебного материала и актуализация опорных знаний» (приложение №1), «Изложение нового материала» (приложение №2), «Физкультминутка» (приложение №3), «Осмысление и систематизация полученных знаний» (приложение№4), Подведение итогов (приложение №5).

                                                                    Ход занятия

                      УЧЕБНО – МЕТОДИЧЕСКИЙ ПЛАН ЗАНЯТИЯ

Тема занятия Осуществление организации и оказание сестринской помощи при онкологических заболеваниях

Тип занятия: лекция

Место проведения кабинет

Продолжительность проведения занятия 90 минут

Мотивация темы: Данная тема является основой для дальнейшего усвоения учебного материала при изучении профессиональных модулей ПМ 01. ПМ 02. ПМ 03.

Цели занятия:

1. Образовательная: После изучения темы студент должен знать пути введения лекарственных препаратов при онкологических заболеваниях.

Правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения

2. Воспитательная: Стремиться к воспитанию проявления устойчивого интереса к своей будущей профессии, ответственности за результат выполнения заданий, бережного отношения к историческому наследию и культурным традициям народа, уважению социальных, культурных и религиозных различий.

3. Развивающая: Развивать стремление самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанию планировать и осуществлять повышение квалификации. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности. Развивать стремление к осуществлению поиска и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития, принятию решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность, организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.

Требования ФГОС к уровню подготовки студента: студент должен знать:

·          Причины, клинические проявления, возможные осложнение, методы диагностики проблем пациента организацию и оказание сестринской помощи;

·         Виды, формы и методы реабилитации;

·         Вести утверждённую медицинскую документацию;

·         Осуществлять реабилитационные мероприятия;

·         ПК 2.1 Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств;

·         ПК 2.2Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса;

·         ПК 2.3 Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами;

·         ПК 2.4 Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использованиями;

·         ПК 2.5 Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса;

       ПК 2.6 Вести утвержденную медицинскую документацию.

Междисциплинарная интеграция:

Обеспечивающие: Анатомия и физиология человека, ПМ. 01. МДК. 01.01. Здоровый человек и его окружение, Основы патологии, Фармакология, Психология, Основы микробиологии и иммунологии, Гигиена и экология человека, Основы латинского языка с медицинской терминологией

Обеспечиваемые: ПМ 01. Проведение профилактических мероприятий, ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах, ПМ 03. Оказание доврачебной медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях

Внутри дисциплинарные связи: Осуществление организации и оказание сестринской помощи при онкологических заболеваниях

Методическое обеспечение занятия: Вопросы для входного контроля знаний, содержание учебного материала, тестовые задания для закрепления материала, алгоритмы выполнения манипуляций

Внеаудиторная работа: Учебник Онкология Под общей редакцией профессора С.Б. Петерсона Москва «ГЭОТАР- Медиа» 2017 стр 41- 65

Перечень литературы:

Основная: Учебник Онкология Под общей редакцией профессора С.Б. Петерсона Москва «ГЭОТАР- Медиа» 2017

Дополнительная: Учебное пособие А.С. Толстокоров и др. Ростов н/Д: Феникс, 2018   

                                                                                                                       Приложение№1

Теоретическое осмысление учебного материала и актуализация опорных знаний

Текст задания: Перечислите  причины, клинические проявления,  возможные осложнения, методы диагностики проблем при осуществлении сестринского ухода за пациентами с различными заболеваниями и состояниями при выполнении тестовых заданий

1. Наиболее часто встречающиеся формы роста рака желудка
1) экзофитная
2) эндофитная
3) язвенная
4) блюдце образная
5) язвенно - инфильтративная
2. Раннее выявление рака желудка основано на:
1) синдроме малых признаков А.И.Савицкого
2) системе автоматизированного скрининга
3) появление болевого синндрома в эпигастрии
4) появление раковой триады по Мельникову
3. Основным видом метастазирования рака желудка является:
1) лимфогенный
2) гематогенный
3) контактный
4) все виды метастазирования основные
5) имплантационный
4. Наиболее ранний симптом при локализации рака в кардиальном отделе желудка:
1)боль в эпигастральной области 
2) боль за грудиной
3) тошнота и рвота
4) дисфагия 
5) изжог
5. Признаками неоперабельности рака желудка являются:
1) размер опухоли более 10 см
2) прорастание всех слоев стенки желудка
3) множественные уплотненные лимфоузлы большого и малого сальника;
4 ) множественные метастазы в печень
5) метастазы в большой сальник 
6. Выберите основные методы верификации рака желудка:
1) УЗИ
2) лапароскопия
3) термография
4 ) фиброгастроскопия с биопсией
5) компьютерная томография 
7. Наиболее часто рак желудка метастазирует в :
1) легкие
2) печень
3) яичники
4) кости
5) щитовидную железу 
8. Основным методом диагностики рака желудка является:
1) ангиография
2) рентгеноскопия
3) радиоизотопный метод
4) гастроскопия с биопсией и цитологией
5) исследование желудочной секреции 
9. Наиболее частой гистологической формой рака желудка является:
1 ) аденокарцинома
2) недифференцированный рак
3) плоскоклеточный рак
4) аденоакансома
5) низкодифференцированный рак
10. При раке желудка, прорастающем серозную оболочку, с метастазами
в большой сальник определяется стадия:
1) 2а
2) 26
3) 36 
4) 3а 
5) 4
Система оценивания

Названы  причины, клинические проявления,  возможные осложнения, методы диагностики проблем при осуществлении сестринского ухода за пациентами с различными заболеваниями и состояниями при выполнении тестовых заданий

При дихотомической системе оценивания критерием оценки выступает правило:

За правильное решение, соответствующее эталонному показателю выставляется 1 балл, за неправильное решение, несоответствующее показателю - выставляется 0 баллов. Максимальное количество-10 баллов.

Оценивание осуществляется по критерию

 Оценка «Отлично» проставляется за 9-10 правильных ответов.

Оценка «Хорошо» проставляется за 8 правильных ответов.

Оценка «Удовлетворительно» проставляется за 7 правильных ответов.

Оценка «Неудовлетворительно» проставляется за 6 и менее правильных ответов.

Эталон ответа

1-1

2-2

3-1

4-4

5-4

6-4

7-2

8-4

9-1

10-3

                                                                                                                         Приложение №2

Лечение пациентов с онкологическими заболеваниями

Наиболее часто применяемые методы лечения: хирургический, лекарственный, лучевой и их различные сочетания.

Хирургический метод используют с диагностической (оценка распространённости и верификация проявлений опухоли) и лечебной (радикальное лечение применяется с целью полного удаления опухоли с регионарными лимфоузлами).  К разряду лечебных относятся паллиативные, симптоматические операции.

Лучевая терапия в основе использования ионизирующее излучения. Лучевая терапия может использоваться как самостоятельный метод лечения или как компонент комбинированного или комплексного метода. Целью проведения лучевой терапии по радикальной программе – полное уничтожение опухоли. Паллиативная лучевая терапия проводится для максимального снижения биологической активности опухоли, торможения её роста, уменьшения размеров. Способы облучения можно разделить на две основные группы: дистанционное и контактное. При дистанционном облучении источник облучения может находиться либо на значительном либо на незначительном расстоянии от пациента.

Контактное облучение может осуществляться тремя способами:

- аппликационным (источники размещают на поверхности тела в специальных аппликаторах);

- внутриполостным (источник излучения вводится в ротовую полость, полость матки, влагалище, в пищевод, прямую кишку и т. д.);

- внутритканевым (внутри опухолевое введение радиоактивных препаратов).

Лекарственная терапия

Цель химиотерапии злокачественных опухолей – торможение роста опухоли или её полное уничтожение.

Основные принципы химиотерапии:

- подбор препарата соответственно спектру его противоопухолевого действия;

- выбор оптимальной дозы;

- выбор режима и способа применения препарата.

Обычно дозы рассчитывают исходя из площади  поверхности тела.

Способы применения

В зависимости от пути введения противоопухолевых препаратов различают системную, регионарную и локальную.

К системной химиотерапии относится введение препаратов внутрь, внутривенно,

внутримышечно, рассчитанный на общий противоопухолевый эффект.

Регионарная химиотерапия подразумевает воздействия цито статика на опухоль в повышенных концентрациях с ограничением его поступления в другие органы путём введения в сосуды, питающие новообразование.

При локальной химиотерапии цитостатики в соответствующих лекарственных формах (мази, растворы) наносят на поверхностные опухолевые очаги (кожные язвы), вводят в серозные полости при выпотах (асцит, плеврит) или спинномозговой канал (интратекально) при поражениях мозговых оболочек, внутрипузырно  - при новообразованиях мочевоготпузыря.

Выделяют монохимиотерапию (использование одного цитостатика) и полихимиотерапию (использование нескольких цитостатиков или цитостатиков в комбинации с гормонами).

Лица обоего пола поражаются опухолями одинаково, встречаются в разном возрасте, но саркомы возникают у более молодых людей, а рак – у более пожилых людей. Разные опухоли имеют свою симптоматику в зависимости от:

·         морфологического строения,

·         органа, где развивается опухоль,

·         стадии течения.

Каждый медицинский работник должен обладать онкологической настороженностью и разбираться в общих принципах диагностики, лечения злокачественных новообразований.

В понятие онконастороженности входит:

Знание микросимптоматики – симптоматики ранних проявлений злокачественных опухолей.

Знание предраковых заболеваний и их лечения.

Знание организации онкологической помощи и быстрое направление больного по назначению.

Тщательное обследование каждого больного обратившегося к врачу (фельдшеру) любой специальности для выявления возможного заболевания злокачественной опухолью.

В трудных случаях диагностики необходимо думать о возможности атипичного или осложнённого течения злокачественной опухоли и в максимально короткий срок ставить диагноз и не приступать к лечению, не уточнив диагноза. Для чего прибегают к всестороннему обследованию больного с привлечением более опытных специалистов.

Очень важна ранняя диагностика опухолей, она основывается на знании малозаметных симптомов, которые часто не вызывают тревоги у больного и легко пропускаются врачами, не имеющими онкологической настороженности.

Уметь учитывать данные, полученные при сборе анамнеза и осмотра:

Немотивированная депрессия, апатия, потеря интереса к труду, к окружающим.

Изменение устоявшихся привычек, отвращение к некоторым видам пищи и запахам.

Появление разного рода выделений (слизи, мокроты, крови из носа и прямой кишки) и кровотечения из лёгких и пищеварительного тракта.

Наличие дискомфорта желудочно-кишечного тракта – запоры, поносы, вздутия живота.

Частичная или полная непроходимость ЖКТ.

Возникновение разного рода образований и инфильтратов на кожном покрове, в грудной и брюшной полостях, увеличение видимых лимфатических узлов.

Основные методы диагностики злокачественных опухолей.

Все методы объективного исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

Различные методы рентгендиагностики.

Эндоскопия (лапороскопия, торакоскопия, дуаденоскопия, ректороманоскопия).

Гистологический метод (аспирационная, пункционная, инцизионная биопсия с цитологическим исследованием).

КТ – компъютерная томография.

Тепловидение.

Эхолокация. УЗИ.

Сканирование – способ получения изображения внутренних органов. Способ основан на регистрации гамма – излучений радиофармацефтического препарата РФТ.

Маркеры (указатели, индикаторы) опухолей.

Учитывая выраженную зависимость результатов лечения злокачественных опухолей от стадии заболевания, а также довольно высокий риск развития рецидивов и прогрессирования процесса, несмотря на все методы лечения, в диагностике этих процессов следует руководствоваться следующими принципами:

·         стремиться к ранней диагностике,

·         проявлять онкологическая преднастороженность,

·         допускать гипердиагностика.

а)              Ранняя диагностика 
Выяснение клинических симптомов опухоли и применение специальных диагностических методов важны для постановки в кратчайшие сроки диагноза злокачественного новообразования и выбора оптимального пути лечения. 
В онкологии существует понятие о своевременности диагностики. В связи с этим выделяют следующие ее виды:

·         ранняя,

·         своевременная,

·         поздняя.
О ранней диагностике говорят в тех случаях, когда диагноз злокачественного новообразования установлен на стадии рак in situ или в I клинической стадии заболевания. 
При этом подразумевается, что адекватное лечение должно привести к выздоровлению пациента. 
Своевременным является диагноз, поставленный на II и в некоторых случаях на III стадии процесса. При этом предпринятое лечение позволяет полностью излечить пациента от онкологического заболевания, но добиться этого удается только у части больных, тогда как другие в ближайшие месяцы или годы погибнут от прогрессирования процесса. 

Для ранней диагностики злокачественных заболеваний необходимо проводить профилактическое обследование, так как постановка диагноза рака in situ, например, на основании клинических симптомов крайне затруднительна. Да и при более поздних стадиях атипичная картина течения заболевания может препятствовать его своевременному обнаружению. 
Профилактическому обследованию подлежат люди из групп риска. Таковых две:

1.      лица, по роду деятельности связанные с воздействием канцерогенных факторов (Работа с асбестом, ионизирующим излучением, Древесная пыль твердых пород дерева, Деревообрабатывающее и мебельное производство с использованием   фенолоформальдегидных и карбамидоформальдегидных смол; Производство резины и изделий из нее (подготовительное, основное и вспомогательное производство резины, шин, обуви, резинотехнических изделий); Производственные процессы, связанные с воздействием на работающих   аэрозолей сильных неорганических кислот, содержащих серную кислоту; Нефтеперерабатывающее производство; - Производство полиэтиленовых  пакетов (выделяются оксид этилена, формальдегид), - Производство асфальтобетона  (битум), - Производство пластмассовой упаковочной тары (бутылки, емкости), Цеха и участки, использующие минеральные масла и мн.др.

2.      лица с так называемыми предраковыми заболеваниями. Эта группа требует особого внимания.

Предраковыми называют хронические заболевания, на фоне которых резко возрастает частота развития злокачественных опухолей. Так, для молочной железы предраковым заболеванием является дисгормональная мастопатия, для лёгких – хроническая пневмония, для желудка — хроническая язва, полипы, хронический атрофический гастрит, для матки — эрозия и лейкоплакия шейки матки ( лейкоплакия - это поражение слизистой, которое проявляется очаговым ороговением эпителия, ) и т.д. 
Лица из группы риска подлежат диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром онколога и проведением требуемых исследований.

Поздняя диагностика (установление диагноза на III—IV стадии онкологического заболевания) свидетельствует о принципиальной невозможности излечения пациента и по существу предопределяет его дальнейшую судьбу. 
Из сказанного ясно, что нужно стараться диагностировать злокачественную опухоль как можно быстрее, так как ранняя диагностика позволяет добиться значительно лучших результатов лечения. Целенаправленное лечение при онкологическом заболевании должно быть начато в течение 2 недель от момента диагностики. 
Значение ранней диагностики наглядно показывают следующие цифры: пятилетняя выживаемость при хирургическом лечении рака желудка в стадии in situ составляет 90-97%, а при раке III стадии — 25-30%.
б)              Онкологическая настороженность 
При обследовании любого пациента и выяснении любых клинических симптомов врач любой специальности должен задавать себе вопрос: а не могут ли эти симптомы быть проявлением злокачественной опухоли? Задав же самому себе этот вопрос, врач должен предпринять все усилия для того, чтобы либо подтвердить, либо исключить возникшие подозрения. То есть при обследовании и лечении любого больного у врача должна быть онкологическая настороженность. 

Что же такое онкологическая настороженность? Это понятие было введено и разработано А. И. Савицким (1948) и расширено Б. Е. Петерсоном(1979). Оно включает: 1) знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях- 2) знание предраковых заболеваний и их лечение- 3) организацию онкологической помощи, сети лечебных учреждений и быстрое направление больного с обнаруженной или подозреваемой опухолью по назначению- 4) тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности, с целью выявления возможного онкологического заболевания- 5) привычку в трудных случаях диагностики думать о возможности атипичного или осложненного течения злокачественной опухоли.

в)             Принцип гипердиагностики 
При диагностике злокачественных новообразований во всех сомнительных случаях принято выставлять более грозный диагноз и предпринимать более радикальные способы лечения. Такой подход получил название гипердиагностики. Так, например, если при обследовании выявлен большой язвенный дефект в слизистой оболочке желудка и применение всех доступных методов исследования не позволяет ответить на вопрос, банальная ли это язва или язвенная форма рака, — считают, что у больного рак, и лечат его как онкологического пациента. 
Принцип гипердиагностики, безусловно, должен применяться в разумных пределах. Но если существует вероятность ошибки, всегда правильнее думать о более злокачественной опухоли, большей стадии заболевания и на основании этого применять более радикальные средства лечения, чем просмотреть рак или применить неадекватное лечение, в результате чего процесс будет прогрессировать и неминуемо приведет к летальному исходу.

    Методы диагностики в онкологии

Первым существенным этапом в распознавании злокачественной опухоли является консультация врача, который проводит осмотр больного, выясняет историю развития заболевания, изменение его проявлений в течение времени (анамнез). При опросе выявляется давность заболевания (появление первичных симптомов опухоли), динамика роста опухоли. Эти данные помогают распознавать визуальные формы рака: нижней губы, кожи, слизистой оболочки полости рта, опухоли мягких тканей, молочной железы. Опухоли же внутренних органов четких симптомов начала патологического роста обычно не имеют. Злокачественный рост в них чаще начинается на фоне хронического воспалительного процесса, без ярких симптомов. Уже образовавшаяся злокачественная опухоль в I и II стадии роста чаще всего безболезненна, без ярко выраженной симптоматики. Но тщательно собранный анамнез позволяет и в этих случаях заподозрить начало злокачественного новообразования. Академик А. И. Савицкий описал ряд малых неспецифических симптомов - "синдром малых признаков", одновременное наличие которых у больного является специфическим для злокачественной опухоли. Это: 1) немотивированная слабость, быстрая утомляемость, 2) похудание, 3) анемизация (малокровие, проявляющееся бледностью), 4) психическая депрессия. В зависимости от локализации процесса в дополнение к перечисленным признакам появляются другие характерные признаки. Например, при раке бронхов - сухой надсадный кашель, повторные атипичные пневмонии; при раке прямой кишки - чувство неполного ее опорожнения, ложные позывы и т. д. Однако, как и при других заболеваниях, анамнез дает только ориентиро-вочные данные и может направить внимание на какой-то орган, где подозревается опухолевый процесс. При осмотре пациента врач исследует путём пальпации опухоль или область предполагаемой локализации ее; состояние регионарных и отдаленных лимфатических узлов (шейные, подмышечные, паховые). При опухоли кожи, губы, языка осмотр пораженного участка производится с помощью лупы с увеличением. При патологии в области малого таза обязательно выполняется пальцевое ректальное исследование, а у женщин и вагинальное. Эти исследования врач-онколог может провести самостоятельно или направить больного к специалисту гинекологу или урологу. Рентгенологические методы Рентгенографические обследование - является основным методом распознавания при опухолях легких, желудка, толстой кишки. Флюорография, в особенности крупнокадровая, играет большую роль в профилактических осмотрах населения. Каждый взрослый человек должен проходить профилактические осмотры и рентгенографию легких  не реже одного раза в год. Маммография - это специальное рентгеновское обследование молочной железы с использованием небольшой дозы рентгеновских лучей. Маммография помогает обнаружить в ткани железы уплотнения, которые трудно определить ощупыванием, а также другие изменения, которые могут указывать на возможное развитие опухоли ещё до того, как что-либо вообще можно прощупать. Снимки выполняются при некотором сдавлении молочной железы. Это делается для того, чтобы уменьшить дозу облучения и получить снимки более высокого качества. Обычно проводится по два снимка каждой железы. Обследование лучше проводить на 7й - 10й день от первого дня менструального цикла, когда грудь менее болезненна. Женщинам в менопаузе маммография выполняется в любое удобное время. Как правило, рекомендуется, чтобы каждая женщина после 45 лет маммографию проходила ежегодно. Компьютерная томография. Среди методов, позволяющих получать изображения различных участков человеческого тела, компьютерной томографии (КТ) отводится особая роль, а именно роль стандарта. Качество КТ-изображения, а значит и его информативность, зависят от физических характеристик и особенностей строения органа (плотности, концентрации электронов на единицу массы и других свойств биологических тканей), а также от энергии используемого рентгеновского излучения. Преимуществами КТ являются более высокое по сравнению с другими методами визуализации разрешение по контрасту, возможность получить за короткое время большое число поперечных проекций, что особенно ценно для локализации области, из которой в дальнейшем берется проба ткани для биопсии, а также для планирования хирургического вмешательства и последующей лучевой терапии. Ограничением метода КТ при исследованиях внутренних органов является отсутствие возможности получать изображения больших участков в продольных и фронтальных проекциях. Этот недостаток можно преодолеть, используя в ходе исследования специальные контрастные вещества. Ультразвуковая томография (УЗИ, сонография) Ультразвуковая томография - высокоинформативный метод исследования; применяется для диагностики опухолей органов брюшной полости (особенно печени, желчного пузыря, головки поджелудочной железы) и забрюшинного пространства (почек, надпочечников), малого таза (мочевого пузыря, матки и ее придатков: предстательной железы), щитовидной железы, мягких тканей туловища и т.д. Во время исследования также может быть выполнена прицельная пункция опухоли. Поскольку ультразвуковая томография сочетает в себе высокую информативность с простотой и безопасностью исследования, она широко используется как обязательный метод исследования при подозрении на рак любых локализаций для исключения наличия метастазов во внутренние органы и в первую очередь печень. Эндоскопический метод Эндоскопический метод исследования благодаря достижениям современной электроники и оптики приобрел решающее значение для ранней диагностики рака внутренних локализаций: желудка, пищевода, толстой и прямой кишок, бронхов. Эндоскопические аппараты с волоконной оптикой (гастроскопы, интестиноскопы, колоноскопы, бронхоскопы и др.) дают возможность тщательно осмотреть всю слизистую оболочку внутренних органов, произвести цитологическое исследование, а при подозрении - взять кусочек ткани для гистологического исследования. Эндоскопически можно осмотреть не только полостные органы, но и естественные полости нашего тела - грудную (плевральную) полость, брюшную, полости суставов, средостение и др. Осмотр плевральной полости (торакосткопия) и брюшной (лапароскопия) применяются для внешнего осмотра внешней поверхности внутренних органов. Лабораторные исследования Клинические анализы: анализ крови, мочи, желудочного сока, кала необходим в диагностике первичного больного. Наличие скрытой крови в моче, кале, мокроте является важным симптомом злокачественной опухоли. Существенное значение имеет установление факта нарастающей анемизации. Биохимические методы исследования дают полезную информацию при обследовании онкологических больных. Хотя специфических биохимических изменений в организме онкологических больных не установлено, при некоторых опухолях выявляются некоторые характерные изменения. При диссеминированном раке предстательный железы высокий уровень кислой фосфатазы установлен у 75% больных (однако при локализованном раке - ниже 20%); при раке поджелудочной железы - увеличение амилазы (25%), при раке печени - увеличение печеночной фракции щелочной фосфатазы. Большое практическое значение имеет обнаружение высокого уровня альфа-фетопротеина при раке печени, яичка,; карциноэмбрионального антигена - при раке толстой кишки; хорионического гонадотропина - при хорионэпителиоме матки и яичка. Биохимические тесты могут обнаружить эндокринную секрецию опухоли и объяснить многие клинические синдромы, обусловленные тканеспецифической или паранеопластической эндокринной активностью. Выявляется высокий уровень АКТГ, антидиуретического, паратиреоидного, тиреостимулирующего, фолликулостимулирующего, лютеотропного, меланостимулирующего гормона, эритропоэтина; кортизола, адреналина, норадреналина, инсулина, гастрина, серотонина и т. д. Достижения генетики и молекулярной биологии последних десятилетий открывают в перспективе принципиально новые возможности в диагностике и лечении злокачественных новообразований. Влияние конкретных генетических нарушений, лежащих в основе опухолевого роста, позволило обнаружить специфические молекулярные маркеры. На их основе разрабатываются тесты ранней диагностики опухолей. В настоящее время сформировалось несколько направлений использования молекулярных тестов в онкологии. Лабораторная диагностика при злокачественных новообразованиях может не дать точных результатов, однако она позволяет заподозрить опухолевый процесс и провести полноценную инструментальную диагностику. Всем больным с подозрением на рак обязательно проводятся клинические исследования (онкология). Самым простым методом считается общий анализ крови, в котором при онкологических заболеваниях наблюдается снижение уровня эритроцитов и гемоглобина. Однако признаки анемии не являются характерными исключительно для злокачественных новообразований. Кроме того, при раке желудка, пищевода и других локализаций в общем анализе крови может наблюдаться ускорение СОЭ и небольшое повышение уровня лейкоцитов. В общеклиническом анализе мочи обнаруживаются изменения, характерные для заболеваний мочеполовой системы. Это делает его информативным в основном для диагностики рака мочеполовой локализации.

Анализы на онкомаркеры

Более точными являются анализы на онкомаркеры, которые являются специфическими для каждой локализации опухоли. Для данного исследования берут кровь из вены натощак. Онкомаркеры представляют собой антигены (специфические белки), которые вырабатываются злокачественными клетками. Эти вещества в небольшом количестве находятся в крови и без наличия онкологических заболеваний. Кроме того, ряд онкомаркеров может обнаруживаться при различных хронических болезнях и даже при простуде. Помимо этого, количество подобных антигенов зачастую повышается и при беременности. Поэтому, повышение отдельных онкомаркеров еще не говорит о наличии злокачественных новообразований. Эти изменения в анализах говорят о том, что необходимо продолжать обследование для поиска онкологических заболеваний. Кроме того, онкомаркеры могут использоваться для контроля эффективности лечения. Выработка этих веществ снижается под воздействием адекватного лечения, а при рецидивах – увеличивается. Поэтому в современной онкологии анализы на онкомаркеры берут в динамике, что позволяет получить более точные результаты. В общем виде показания к определению уровня онкомаркеров в крови можно сформулировать следующим образом: Для раннего выявления или дополнительной ориентации в локализации опухоли в сочетании с другими методами диагностики; Для контроля за эффективностью лечения опухоли; Для контроля за течением заболевания (ранее выявление метастазов, рецидивов, остатков опухоли, не удаленных в ходе операции); Для прогнозирования течения заболевания.
Для каждой формы рака существуют свои онкомаркеры. Для диагностики рака желудка используется анализ на онкомаркер СА 72-4 (до 4). Он также повышается при наличии опухоли легочной ткани. Кроме того, заподозрить злокачественное новообразование желудка можно при повышении онкомаркера СА 19-9.(<37) Этот анализ также применяется для диагностики рака кишечника, печени и поджелудочной железы. Маркер ПСА, который используется для ранней диагностики рака простаты. Маркер CYFRA 21-1 (<3,3)используется для распознавания начальных стадий рака мочевого пузыря и легких. Универсальным онкомаркером является РЭА, (<3) (раковый эмбриональный антиген) который применяют для диагностики рака различной локализации, например, опухолей толстой кишки, желудка, пищевода, матки, легких, предстательной и молочной железы.

Популярным и информативным маркером является АФП (альфафето-протеин (<15), который повышается при наличии злокачественных новообразований печени, поджелудочной железы и молочной железы.

CA 15-3 –( <31) этот вид маркера, как правило, повышается при раке и нераковых заболеваниях молочной железы (без увеличения на ранних стадиях), а также при раке легкого, рак яичников, рак эндометрия, мочевого пузыря.

CA 125 –(<35) этот вид маркера распространен в таких заболеваниях, как рак толстой и прямой кишки, яичников, молочной железы, , матки, шейки матки

, 

Цито-гистологические методы Цитологический метод исследования получил заслуженное признание и распространение. Простота и доступность его использования в поликлинических учреждениях, а главное - достоверность позволяют во многих случаях распознавать ранние формы злокачественного процесса. Впервые он был применен при диагностике рака шейки матки. В мазках со стенок влагалища были обнаружены раковые клетки. В настоящее время цитологический метод широко применяется при исследовании мокроты больных с подозрением на рак бронхов, легких, выделений из соска молочной железы и пунктата из опухоли, которые дают возможность более рано поставить диагноз рака молочной железы. Исследование промывных вод желудка, исследование мочи помогает в установлении более точного диагноза. При подозрении на рак языка, нижней губы, кожи диагноз может быть поставлен в самой ранней стадии при использовании цитологического исследования отпечатков изъязвленного места. Биопсия - иссечение или скусывание кусочка опухоли или подозрительной на опухоль ткани, а также путём пункции образования для гистологического исследования. Она бывает и тотальной, когда весь опухолевый узел или подозрительный на метастаз лимфатический узел удаляется целиком. Если для исследования, иссекается лишь участок опухоли или подозрительной на опухоль ткани - это инцизионная биопсия. Биопсию впервые в мире произвел в 1875 г. основоположник патологической анатомии в России М. М. Руднев. Широкое применение биопсия нашла в онкологических учреждениях, как один из достоверных диагностических методов. Биопсия широко используется в поликлинических учреждениях при эндоскопических исследованиях прямой и толстой кишок, шейки матки и других органов. Полученный при этом материал передается в патологоанатомическое отделение или используется (для срочного гистологического исследования), или погружается в фиксирующую жидкость, если биопсийный материал направляется через некоторое время. Если материал для гистологического исследования получают с помощью специальной (трепан) или обычной инъекционной иглы, биопсия называется пункционной. В онкологических кабинетах и отделениях поликлиник пункционная биопсия производится обычно тонкой инъекционной иглой. Одновременно из полученного путем аспирации материала приготовляются 1-2 и более цитологических мазков, которые направляются в клиническую лабораторию к цитологу. При подозрении на меланому, на озлокачествление пигментного пятна или пигментной бородавки биопсия, как правило, противопоказана. Радиоизотопная диагностика. В онкологической практике применяется метод сканирования органов при подозрении их на опухолевое поражение (первичное или метастатическое). Подобный вид диагностики позволяет выявить злокачественные новообразования на самых ранних стадиях в костях, органах, тканях. Он дает подробную визуализацию онкологических опухолей в головном мозге и щитовидной железе. Метод контактной бета-радиометрии используется в диагностике меланом кожи, при поверхностно расположенных опухолях молочной железы, является дополнительным, уточняющим. Этот метод помогает наряду с другими методами исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачествгнных новообразований прямой кишки. В основе этого метода лежит способность опухолевых клеток избирательно концентрировать радиоактивный фосфор. Метод заключается в определении величины разницы накопления радиоактивного индикатора с очаге поражения и симметричном ему участке нормальной ткани, концентрация изотопа в котором принимается за 100%. Радионуклидные методы. Радионуклидные методы весьма перспективны (имеется в виду создание опухолеспецифических меченых антител). В настоящее время для диагностики применяют сцинтиграфию костей скелета, мозга, легких; для характеристики функционального состояния - сцинтиграфию почек, печени. Сцинтиграфия – это высокоинформа-тивный неинвазивный метод диагностики, относящийся к ядерной медицине. С его помощью осуществляется визуализация органов и тканей. Оцениваются особенности анатомического расположения объекта, определяется его функциональное состояние, и выявляются разнообразные патологические изменения. Методика абсолютно безопасна для пациента. В качестве маркера используются изотопы технеция, которые характеризуются очень коротким периодом полураспада (6 часов), и, как следствие, минимально возможной радиотоксичностью. Количество радиоиндикатора достаточно для считывания данных, но слишком мало, чтобы причинить вред организму. Перед процедурой сцинтиграфии врач выясняет, нет ли у пациента хронических патологий, и не проводились ли в ближайшие полгода хирургические операции.
Радиоиммунологическое исследование основано на анализе содержания моноклональных антител в исследуемых тканях, позволяет выявлять многие виды опухолей на ранних этапах развития процесса, когда размеры опухолей малы. Тесты на обнаружение антител, специфичных для определенного вида опухолей, позволяют наиболее эффективно решать проблему низкого разрешения по контрасту между тканями сходной плотности, характерного для обычных рентген-исследований. Магнитно-резонансная томография (МРТ) - это метод получения изображений, индуцированных сигналом ядерного магнитного резонанса. Клиническое применение метода МРТ заключается в изучении пространственного распределения ядер водорода, фосфора и некоторых других элементов в теле человека. Основной величиной, регистрируемой в МР-исследовании, является отклик магнитных ядер на воздействие переменного магнитного поля, который зависит от плотности ядер и других параметров, специфичных для каждого участка тела. МРТ определяет рак в очагах, размеры которых еще не достигли 1 мм, то есть до появления новообразования. Если во время сканирования были визуализированы симптомы, указывающие на развитие опухоли, процедуру можно прервать и ввести контраст, чтобы уточнить топографию опухоли и стадию ее развития.  ЯМР-спектроскопия in vivo. История ядерного магнитного резонанса (ЯМР) началась с открытия в начале 40-х годов прошлого века фундаментального физического явления - магнитного резонанса. Совершенствование техники исследования расширяло круг решаемых с применением ЯМР задач и позволяло исследовать все более сложные объекты, в частности структуру биомолекул и их функции в организме на уровне клеток. Метод позволяет онкологу получить весьма ценные сведения (дополняющие данные МРТ-исследования) о наличии и типе опухоли, степени ее злокачественности и сохранности органов и систем. Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) является исключительно эффективным методом клинических исследований пациентов с онкопатологией; его широкое распространение в последнее десятилетие связано прежде всего с разработкой и техническим усовершенствованием приборов, предназначенных для исследования всего тела. ПЭТ позволяет получать уникальную информацию о метаболической активности опухолей и изменениях метаболизма, связанных с проводимой терапией. По скорости и интенсивности накопления изотопомеченных специальных лекарственных препаратов можно судить о биологических особенностях опухолевой ткани по сравнению с тканью интактной, а также - что особенно ценно для онкологии - оценивать эффективность лечения и составлять прогноз дальнейшего течения процесса. Термография. Это создание с помощью специального аппарата, чувствительного к инфракрасному (тепловому) излучению, изображения тела человека, где разными цветами отображаются участки с разной температурой кожи. Термографическое исследование молочных желез позволяет диагностировать раковое поражение у 80-87 % исследуемых. Сочетание термографического исследования с рентгенологическим повышает точность диагностики этой локализации до 99 %. Термографическое исследование эффективно при диагностике рака щитовидной железы, при меланоме кожи.

Заключение: Благодаря совершенствованию методов диагностики, направленных на выявление опухоли и изучение изменений метаболических процессов в организме под влиянием опухоли, сокращается время постановки диагноза и упрощаются диагностические процедуры, которые удается проводить амбулаторно. Применение современных методов диагностики не уменьшает ценности гистологических исследований. Только анализ всей совокупности данных, полученных с использованием разнообразных методов диагностики, способствует правильной интерпретации результатов исследований и эффективному лечению.

Диагностика онкологического заболевания иногда представляет большие трудности и отличается от таковой при неопухолевых процессах. Прежде чем решать лечебно-тактические задачи врач должен четко сформулировать онкологический диагноз.
Первая задача — всесторонняя характеристика первичной опухоли, то есть символа «Т» по международной классификации ВОЗ (TNM).
После выявления наличия опухоли («Т» ) необходима оценка состояния регионарных лимфатических узлов (характеристика символа «N» по классификации TNM). Знание путей лимфооттока от опухоли позволяет до операции с высокой долей вероятности судить о наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах. На первом этапе осуществляется методичная пальпация периферических лимфатических узлов, позволяющая охарактеризовать их количество, плотность, связь между собой, кожей. При опухолях наружных локализаций мы должны охарактеризовать символ «N» соответствующими градациями — N_1,2,3. Дополнительную информацию о состоянии регионарных лимфатических узлов дают УЗИ и радиоизотопное исследование. Пункция или биопсия лимфатического узла позволяет морфологически подтвердить метастатический характер поражения. При опухолях внутренних локализаций символ «N» первоначально характеризуется градацией «х», говорящей о невозможности оценить состояние лимфатических узлов до операции. Но на современном этапе развития онкологии с появлением новых диагностических методов появилась возможность сразу характеризовать внутрибрюшные, забрюшинные и внутригрудные лимфатические узлы. Пункция последних под контролем УЗИ или РКТ может подтвердить диагноз морфологически.
Завершающей задачей при установлении диагноза онкологического заболевания является оценка распространенности метастатического процесса, — имеется в виду диагностика отдаленных метастазов. Чтобы решить эту задачу надо знать пути лимфогенного и гематогенного метастазирования опухолей. При раке молочной железы метастазы чаще всего локализуются в костях, печени, легких, головном мозге. Для опухолей органов пищеварения характерно метастазирование в печень, забрюшинные лимфатические узлы, яичники у женщин. Рак легкого метастазирует в печень, кости, головной мозг. Использование рентгено-радиоизотоопных, ультразвуковых методов исследования позволяет определить наличие метастазов в отдаленных органах и лимфатических коллекторах. Нужно помнить также о возможности внутриорганного метастазирования, характерного, например, для первичного рака печени и рака легкого.
Чрезкожная пункция метастатических опухолей, взятие материала при лапаро- или торакоскопии позволяют морфологически подтвердить наличие отдаленного метастаза. Таким образом, охарактеризова критерий «М» (М₀ — нет отдаленных метастазов, М₁ — есть отдаленные метастазы).
Окончательная оценка распространенности процесса (прорастание в соседние органы и структуры, наличие отдаленных метастазов) осуществляется во время оперативного вмешательства. Ни в коем случае хирург не должен решать вопрос о выборе объёма операции или невыполнении радикальной операции лишь на основании пальпаторных и визуальных данных. Срочное цитологическое или гистологическое исследование позволит избежать трагических ошибок. Повторные оперативные вмешательства, выполненные после пробных торакотомий и лапаротомий, сделанных в других лечебных учреждениях, свидетельствуют о завышении стадии заболевания. Оперирующий хирург принимал реактивный лимфаденит за метастазы рака, а воспалительный перипроцесс за прорастание в соседние органы, магистральные сосуды и т.д. По данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 70% больных после подобных «пробных» вмешательств удалось выполнить радикальную операцию (речь идет об опухолях желудка, толстой кишки, легкого, почки, забрюшинных внеорганных опухолях).
Отсутствие условий для срочного морфологического исследования должно быть синонимом запрета выполнения в данном лечебном учреждении онкологических операций.
Своевременная диагностика осложнений опухолевого процесса позволяет проводить адекватную предоперационную подготовку и планировать оптимальный объём оперативного вмешательства.

Подготовка к исследованиям – задача м/сестры

                                                                                                                       Приложение №3

                                                             Физкультминутка

И.п. – о.с. 1 – руки через стороны вверх; 2–3 раза подняться на носки; 4 – и.п.; 4 раза, темп медленный.

И.п. – о.с. 1 – прогнуться, руки отвести назад; 2–4 раза держать; 5–6 – и.п.; 6 раз, темп медленный.

И.п. – стойка ноги врозь, руки согнуты в локтях, ладонями вниз. Имитация плавания стилем «брасс». 1 – наклон вперед, руки вперед; обе руки в стороны, 3–4 – и.п.; 4 раза, темп средний.

И.п. – стойка ноги врозь, руки на пояс. 1 – наклон туловища назад: 2–4 – держать; 5–6 – и.п.; 4 раза, темп медленный.

И.п. – сидя за партой, лицом к проходу, руки в упоре. Имитация движений «велосипед»; произвольно, темп средний.

Ходьба на месте, руки через стороны вверх, сжимая и разжимая пальцы рук; 10 сек, темп средний.

                                                                                                                    Приложение №4

Текст задания: Перечислите  причины, клинические проявления,  возможные осложнения, методы диагностики проблем при осуществлении сестринского ухода за пациентами с различными заболеваниями и состояниями при выполнении тестовых заданий

 1.  Сестринское  вмешательство  у  онкологического  больного с проблемой  в  психоэмоциональной  сфере:

а) обучение  приемам  ЛФК;

б) поощрение  общения  с  другими  пациентами;

в) обеспечение  максимального  комфорта;

г) способствование  физической  активности  пациента.

 2.При  запущенных  злокачественных  опухолях показана  операция:

а) радикальная;

б) паллиативная;

в) электрокоагуляция;

г) экстренная.

   3.Злокачественная  опухоль

а) ограничена  капсулой;

б) не  прорастает  в  соседние  ткани;

в) прорастает  в  соседние  ткани;

г) раздвигает  ткани.

    4.Основной  метод  лечения  злокачественных  опухолей

а) химиотерапия;

б) оперативное  лечение;

в) гормональная  терапия;

г) физиотерапия.

    5. Больной  считается  неоперабельным  при

а)  предраке;

б) 1-ой  стадии  рака;

в) при  4-ой  стадии  рака;

г) 2-ой  стадии  рака.

       6. Характерный  признак  рака  молочной  железы:

а) боль  при  пальпации;

б) крепитация;

в) повышение  температуры  кожи;

г) втянутый  сосок.

   7. Достоверная  диагностика  в  онкологии  обеспечивается исследованием

а) ультразвуковым;

б) радиоизотопным;

в) гистологическим;

г) рентгенологическим.

  8.Признак  доброкачественной  опухоли:

а) большие  размеры;

б) изъязвление;

в) быстрый  рост;

г) отсутствие  оболочки.

  9.Оперативное  лечение  при  злокачественной опухоли  применяют 

а) если  наступил  рецидив;

б) если  не  помогла  химиотерапия;

в) при  непереносимости  лучевой  терапии;

г) как  можно  раньше.

   10. Основной  метод  диагностики  рака –

а) рентгенологическое  исследование;

б) сбор  анамнеза;

в) осмотр и  пальпация;

г) цитологическое   исследование.

Система оценивания

Названы  причины, клинические проявления,  возможные осложнения, методы диагностики проблем при осуществлении сестринского ухода за пациентами с различными заболеваниями и состояниями при выполнении тестовых заданий

При дихотомической системе оценивания критерием оценки выступает правило:

За правильное решение, соответствующее эталонному показателю выставляется 1 балл, за неправильное решение, несоответствующее показателю - выставляется 0 баллов. Максимальное количество-10 баллов.

Оценивание осуществляется по критерию

 Оценка «Отлично» проставляется за 9-10 правильных ответов.

Оценка «Хорошо» проставляется за 8 правильных ответов.

Оценка «Удовлетворительно» проставляется за 7 правильных ответов.

Оценка «Неудовлетворительно» проставляется за 6 и менее правильных ответов.

Эталоны  ответов:  

1 – в

2 – б

3 –в

4 – б

5 – в

6 – г

7 – в

8 –а

9 – г

10 – г

                                                                                                                            Приложение№5

Подведение итогов

              Соответствие баллов по пятибалльной системе оценки результатов