Доклад: «Характеристика основных форм жестокого обращения с детьми».

 Доклад: «Характеристика основных форм жестокого обращения с детьми».

В соответствии со вступившей в силу на территории Российской Федерации с 1 января 1999 г. Международной (десятого пересмотра) статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), в класс XIX «Травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин смертности», который позволяет систематизировать происшествия, условия и обстоятельства в качестве причины травмы, отравления и другого неблагоприятного воздействия, под рубрикой «Т74» включен синдром жестокого обращения. Он включает в себя такие состояния, как:

• физическая жестокость, в т.ч. побои (синдром истязания младенца или ребенка);
• психологическая жестокость;
• сексуальная жестокость;
• оставление без внимания или заброшенность;
• другие синдромы жестокого обращения, а также синдром неуточненного жестокого обращения, в т.ч. с ребенком.

Физическое насилие

Физическое насилие - это преднамеренное нанесение травм и/или повреждений ребенку, которые вызывают серьезные (требующие медицинской помощи) нарушения физического, психического здоровья, отставание в развитии.

К нему относится также вовлечение ребенка в употребление алкоголя, наркотиков, токсических веществ. Физическое насилие над ребенком могут совершать родители, лица, их заменяющие, или другие взрослые.

Распознание факта физического насилия над ребенком

Характер повреждений:

• синяки, ссадины, раны, следы от ударов ремнем, укусов, прижигания горячими предметами, сигаретами, располагающиеся на лице, теле, конечностях;
• ожоги горячими жидкостями кистей и ног в виде перчатки или носка (от погружения в горячую воду), а также на ягодицах;
• повреждения и переломы костей, припухлость и болезненность суставов;
• выбитые и расшатанные зубы, разрывы или порезы во рту, на губах;
• участки облысения, кровоподтеки на голове;
• повреждения внутренних органов;
• «синдром сотрясения» у грудных детей.

На случайный характер травм указывает:

• множественность повреждений, различная степень давности (свежие и заживающие), специфический характер (отпечатки пальцев, предметов);
• несоответствие характера повреждений и объяснений, которые дают взрослые;
• наличие других признаков жестокого обращения (отставание в развитии, санитарно-гигиеническая запущенность);
• появление травм после выходных и праздничных дней.

Особенности поведения:

Младший школьный возраст: стремление скрыть причину повреждений и травм; боязнь идти домой после школы; одиночество, отсутствие друзей; плохая успеваемость, неспособность сосредоточиться; агрессивность.

Подростковый возраст: побеги из дома; употребление алкоголя, наркотиков; попытки самоубийства; криминальное или антиобщественное поведение.

Основными особенностями поведения родителей или опекунов, если они избивают детей, являются:

• противоречивые, путаные объяснения причин травм у детей;
• обвинение в травмах самого ребенка;
• позднее обращение или необращение за медицинской помощью;
• отсутствие эмоциональной поддержки и ласки в обращении с ребенком;
• неспровоцированная агрессия по отношению к персоналу;
• большее внимание собственным проблемам, нежели имеющимся у ребенка повреждениям.

Эмоциональное (психологическое) насилие

Эмоциональным (психологическим) насилием является однократное или хроническое психическое воздействие на ребенка или его отвержение со стороны родителей и других взрослых, вследствие чего у ребенка нарушаются эмоциональное развитие, поведение и способность к социализации.

Все формы насилия в той или иной степени сопряжены с эмоциональным насилием.

К этой форме жестокого обращения с детьми относятся:

• угрозы в адрес ребенка, проявляющиеся в словесной форме без применения физической силы; оскорбление и унижение его достоинства; открытое неприятие и постоянная критика;
• лишение ребенка необходимой стимуляции, игнорирование его основных нужд в безопасном окружении, родительской любви; предъявление к ребенку чрезмерных требований, не соответствующих его возрасту или возможностям;
• однократное грубое психическое воздействие, вызвавшее у ребенка психическую травму;
• преднамеренная изоляция ребенка, лишение его социальных контактов;
• вовлечение ребенка или поощрение к антисоциальному или деструктивному поведению (алкоголизм, наркомания и др.).

Особенности детей, подвергающихся эмоциональному (психологическому) насилию:

• задержка психического развития;
• невозможность сконцентрироваться, плохая успеваемость;
• низкая самооценка;
• эмоциональные нарушения в виде агрессии, гнева (часто обращенных против самого себя), подавленное состояние;
• избыточная потребность во внимании;
• депрессия, попытки суицида;
• неумение общаться со сверстниками (заискивающее поведение, чрезмерная уступчивость или агрессивность);
• ложь, воровство, девиантное (или "отклоняющееся", асоциальное) поведение;
• нервно-психические и психосоматические заболевания: неврозы, энурез, тики, расстройства сна, нарушения аппетита, ожирение, кожные заболевания, астма и др.).

Возрастная специфика:

Для младших школьников - проблемы с обучением, отвержение со стороны сверстников, плохие социальные навыки.

У детей в препубертатном периоде могут наблюдаться уходы из дома, девиантное и/или делинквентное (криминальное) поведение, хроническая неуспеваемость.

В пубертатном периоде - депрессия, растет агрессивность, саморазрушающее поведение, низкая самооценка, психосоматические заболевания.

Особенности поведения взрослых, совершающих эмоциональное насилие:

• не утешают ребенка, когда тот в этом нуждается;
• публично оскорбляют, бранят, унижают, осмеивают ребенка;
• сравнивают с другими детьми не в его пользу, постоянно сверхкритично относятся к нему;
• обвиняют его во всех своих неудачах, делают из ребенка «козла отпущения» и пр.

Сексуальная жестокость

Хотя сексуальная эксплуатация детей встречается реже, чем небрежное к ним отношение или жестокое обращение, она является серьезной проблемой, требующей усиленного внимания. В отличие от физических истязаний, сведения о которых нередко выходят за пределы собственного дома и семьи, сексуальная эксплуатация осуществляется внутри дома и информация о ней редко выходит за пределы четырех стен квартиры. В большинстве случаев виновники таких действий не чужие люди, а члены семьи или знакомые.

Сексуальная эксплуатация детей встречается как в богатых, так и в бедных семьях. Опасность насилия распространяется как на мальчиков, так и на девочек. Чем чаще применяют сексуальное насилие, и чем больший физический вред ребенку оно причиняет, тем сильнее выражены его психические последствия. Продолжительное сексуальное использование, сопровождающееся насилием, угрозой физическому здоровью или изнасилованием оставляет более глубокий след в психике ребенка, чем случайное сексуальное «дотрагивание».

Признаки сексуального насилия

• развитие у ребенка анормального интереса к сексуальным событиям и предметам или их гиперсексуальность. Это означает раннюю, не свойственную возрасту осведомленность в отношении секса, а также особое поведение, проявляющееся в соблазнении других детей или взрослых, чрезмерной мастурбации или неприличных прикосновениях или приставания к посторонним людям. Другие (возможные) признаки сексуального использования.
• ребенок часто плачет или выглядит подавленным, стал боязливым, его поведение изменилось и стало регрессивным и инфантильным по сравнению с прежним.
• ребенок не хочет находиться возле лица, которое использовало его в сексуальном отношении. Например, он отказывается оставаться наедине с няней или боится идти в школу или в гости без родителей.
• ребенок испытывает недомогание в области гениталий или заднего прохода - боли, отечность, повреждение кожи, кровотечение, выделения или необычный запах в области половых органов.

Последствия для ребенка

Наиболее часто реакцией на сексуальную эксплуатацию являются депрессия, недоверчивость, суицидальные тенденции и снижение школьной успеваемости. Они либо проявляют раннюю сексуальную зрелость, либо уклоняются от свойственных началу юношеского возраста сексуальных контактов.

Во многих случаях между ребенком и лицом, нанесшим ему сексуальную и психическую травму, имеется тесная связь. Поэтому ребенок мучается от противоречивых чувств. Возникающее у него чувство вины имеет много оснований. Многие считают, что оно появляется в связи с фактом происшедшего. Быть может, дети некоторые события воспринимают как вполне допустимые, хотя и знают, что с ними поступили «неправильно». Если отец из-за сексуального использования своего ребенка уходит из семьи или учитель вынужден уволиться с работы, то ребенок, с которым связаны эти события, вероятно, испытывает чувство вины за то, что семья разрушена или класс лишился преподавателя.

Сексуальное использование отражается на чувстве собственного достоинства ребенка. Чем старше ребенок, тем сильней отрицательное влияние «позора» на его самоуважение. Маленький ребенок, если его используют в качестве сексуального объекта, не дает на это выраженной психической реакции и лишь позже ретроспективно осознает, что это «плохо», часто чувствуют себя униженными.

Девочки реагируют на сексуальное использование тем, что в последующей жизни выполняют роль сексуальной жертвы. Становясь взрослыми, они тяготеют к лицам с дурным поведением и нередко подвергаются избиениям. Существенно то обстоятельство, что многие женщины, подвергшиеся в детстве сексуальной эксплуатации, становясь взрослыми, выбирают партнера, склонного к сексуальному насилию.

Как вы можете поговорить с ребёнком

• откровенно рассказать о том, что его угнетает. Говорите с ним так, чтобы он чувствовал утешение, поддержку и участливое к нему отношение. Если ребенок не хочет говорить о сексуальном использовании, то это вовсе не значит, что его не было. Спрашивайте его: «Что случилось? Почему ты так плохо себя чувствуешь? Почему ты хватаешься за место между ногами? Кто-нибудь тебя, таким образом, испугал?» Таким образом, вы можете помочь ребенку разговориться на эту тему.
• ребенок ведет себя не по возрасту сексуально, вы должны выяснить, где он этому поведению научился, спросив: «Ты это видел у взрослых? Или кто-нибудь так поступил с тобой?» Не задавайте ребенку вопросов, которые могут вызывать у него чувство вины, например: «Почему ты ему это разрешил?» Не заставляйте ребенка говорить, если он от этого отказывается. Избегайте внушать ребенку или навязывать ему ваши представления о том, что с ним могло произойти.
• если вы предполагаете, что ваш ребенок подвергся сексуальному насилию, направьте его на обследование к квалифицированному детскому врачу или обратитесь для экспертной оценки к детскому психиатру, психологу или психотерапевту, имеющему опыт лечения детей, подвергшихся сексуальному эксплуатации. Они квалифицированно оценят степень психической травмы ребенка и разработают меры для психотерапевтического вмешательства.
• в тяжелых случаях, прежде всего, когда им угрожают отомстить, если они расскажут о сексуальном злоупотреблении, у детей могут возникнуть посттравматические реактивные состояния, которые часто проявляются в виде кошмаров и состояний, когда они как бы заново переживают происшедшее. Дети страдают паническими страхами, и в их мышлении преобладают страшные воспоминания и представления.

Отношение родителей к виновникам такого насилия представляет сочетание чувства гнева с чувством вины перед ребенком. Психотерапевт, облегчающий состояние родителей, тем самым помогает и детям в преодолении кризиса.

Оставление без внимания или заброшенность

Заброшенность является самой распространённой формой плохого обращения с детьми - 49%. Этот вид неправильного влияния на развитие ребёнка можно определить как недостаток обеспечения ухода за детьми, является результатом скорее отсутствия действий, чем их совершение, поэтому его трудно выявить, результат заброшенности - увечья, случайные смерти и т.д.

Заброшенность - это пренебрежение нуждами ребёнка, отсутствие элементарной заботы о ребёнке, в результате чего нарушается его эмоциональное состояние и появляется угроза его здоровью или развитию.

Индикаторы заброшенности:

• У детей до 2 лет остановка в весе, которая проявляется задержкой роста.
• Умственное развитие заброшенного ребёнка страдает больше, чем при других формах, т.к. родители не проявляют интереса к успехам ребёнка. Дефицит к развитию сохраняется очень долго, как результат появляется низкий уровень развития базовых навыков, хромают речь, счёт, чтение, такие дети более отвлекаемы, имеют низкую самооценку и хуже всех справляются со стрессом.
• В подростковом возрасте у таких детей отсутствует инициатива, они чаще других используют психоактивные вещества. Всё это формы ухода от сложившейся жизненной ситуации.
• Эмоциональное развитие заброшенных детей также сильно страдает. Главное последствие, которое обнаружено, например, у детей с остановкой в весе - несформированная привязанность. В раннем возрасте, когда ребёнок начинает ходить, он нуждается в поддержке со стороны родителей, если физической поддержки нет либо в ней часто отказывают, проявляется реакция - гнев и страх, формируется пассивное разочарование.
• В отношениях с матерями заброшенные дети не чувствуют себя в безопасности и воспринимают их как ненадёжных и недоступных, относятся к ним пассивно. Такие отношения носят амбивалентный характер: жажда контакта с одной стороны, гнев, вызванный фрустрацией, с другой.
• Пассивность в отношениях с матерью распространяется на межличностные отношения, таким детям часто не достаёт настойчивости, они склонны к проявлению негативного аффекта, зависимы от воспитателей и учителей.
• У заброшенных детей часто проявляется агрессия, сочетающаяся с пассивностью и уклонение от контактов, они занимаются самоедством.
• Заброшенность проявляется, например, в покусывании щёк, губ, отказе от пищи и т.д.

Другие синдромы жестокого обращения, а также синдром неуточненного жестокого обращения, в т.ч. с ребенком

Синдром тряски младенца

Синонимы: синдром встряхнутого ребенка, синдром травматической тряски ребенка, Shaken Baby Syndrome

Синдром тряски младенца - вариант травмы головы у грудного ребенка в результате грубого или жестокого обращения. Синдром тряски младенца представляет собой результат достаточно продолжительной намеренной резкой тряски ребенка в вертикальном положении (взрослый, как правило, держит ребенка под мышки), из-за чего его незафиксированная головка совершает значительное число непроизвольных движений вперед-назад.

Этиология и патогенез

У детей первого года жизни очень высок риск получения травмы, связанной с сильной тряской, из-за некоторых особенностей в анатомическом строении головы и черепа. Так, голова младенца является самой крупной частью его тела, составляя 10-15% от его массы. Мозг располагается в тонком черепе, податливом и не полностью окостеневшем.

Слабые неразвитые мышцы шеи обуславливают высокую подвижность нефиксированной головы во всех направлениях.

Клинические проявления

Классическая триада повреждений при синдроме тряски младенца включает: 1) внутричерепные кровоизлияния/кровотечения, 2) отек мозга и 3) интраорбитальные повреждения - кровоизлияния в сетчатку глаза и зрительные нервы.