Конспект теоретического материала «Сестринский уход при аномалиях конституции»

Конспект теоретического материала

 ПМ.02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

Педиатрический профиль

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

Тема 2.3 Сестринский уход при аномалиях конституции

Цели: – освоение основного вида профессиональной деятельности (ВПД):

             участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

          – освоение соответствующих профессиональных компетенций (ПК):

         ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, 

                      объяснять ему суть вмешательств

ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, 

              взаимодействуя с участниками лечебного процесса

ПК 2.3. Сотрудничать со взаимодействующими организациями и

              службами

ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии

              с правилами их использования

ОК 1. – ОК 8., ОК 12.

Задачи: в ходе освоения ПМ обучающийся должен знать:

– причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы 

   диагностики,  проблемы пациента, организацию и методы оказания 

   сестринской помощи при нарушениях здоровья;

– пути введения лекарственных препаратов

Учебные вопросы:

1.     ЭКД. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика.

2.     ЛГД. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика.

3.     НАД. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика.

4.     Принципы лечения диатезов.

5.     Профилактика диатезов.

Учебная информация:

1.     Аномалия конституции (диатезы) diathesis – предрасположение, склонность

– это особое состояние организма ребенка, когда функции и обмен веществ находятся в неустойчивом равновесии, а сам организм обладает такими унаследованными врожденными или приобретенными свойствами, которые предрасполагают к неадекватным ответам на обычные воздействия, развитию патологической реакции на внешние вредности и определяют более тяжелое течение заболеваний.

Формы диатезов:

1.     ЭКД (50-70% детей раннего возраста)

2.     НАД

3.     ЛГД

4.     АД

5.     смешанные

Экссудативно-катаральный диатез (ЭКД)

 – состояние, характеризуется полиморфными высыпаниями на коже, повышенной чувствительностью и ранимостью слизистых оболочек, снижением сопротивляемости по отношению к инфекциям, частыми аллергическими реакциями.

– проявляется с первых дней жизни – до 2-3 лет

Этиология:

·        наследственность (70-80%)

·        возрастные особенности ферментообразования и иммунологической защиты

·        внешняя среда (аллергены пищи)

Факторы риска:

·        неблагоприятные условия внутриутробного развития (токсикозы, нерациональное питание)

·        повреждение ЦНС в родах, гипоксия

·        инфицированность, массивная лекарственная терапия

Патогенез:

1.При ЭКД (в отличие от АД) лишь сравнительно большое количество, съеденных матерью и ребенком продуктов вызывает кожные и другие аллергические реакции.

2.Особенности обмена веществ у ребенка с ЭКД:

– гидролабильность: с одной стороны, склонность к задержке в организме воды, Na → пастозность, рыхлость, избыточные прибавки массы тела; но с другой – быстрое обезвоживание с резким падением веса при других заболеваниях                                

– метаболический ацидоз

– склонность к гипопротеинемии, гипергликемии, гиперлипидемии из-за нарушения функции печени

– склонность к гиповитаминозам (В₆, В₁ , А, Д, Е, С)

– склонность к железодефицитным анемиям, дефицитам микроэлементов (Zn, Cu, Se – селен)

3.Снижается активность некоторых пищеварительных желез→ неустойчивый стул

4.Особенности иммунитета → увеличение лимфоузлов, частые инфекции, дисбактериоз, ЭКД  может быть фоном для АтД

5.Общее п/з звено ЭКД и АтД – внутриутробная сенсибилизация вследствие дефектов питания беременной женщины (если женщина, особенно во 2-ю половину беременности употребляла пищевые аллергены, в диете было много животного белка (коровье молоко), лечилась, например, гемостимулином при анемии, мало овощей в диете)

6.Гиповитаминоз С, А, гр. В, фолиевой кислоты у беременных женщин – существенный фактор предрасположения к ЭКД у ребенка.

Клиника:

·        дети бледны, пастозны, п.ж.к. гидрофильная, рыхлая, тургор и эластичность тканей снижается, паратрофия

·        на коже: себорея головки – гнейс, упорные опрелости в кожных складках (пах, ягодицы)

·        «молочный струп» (желтоватые корочки) кожи щек (покраснение щек + утолщение эпидермиса + шелушение)

·        строфулюс – зудящая узелковая сыпь на открытых участках тела (верхушки элементов наполнены серозным содержимым)

·        «мокнущая экзема» (может быть в виде импетигинозной  экземы)

·        почесуха, крапивница

·        «географический язык» - набухание, десквамация эпителия

·        стоматит, конъюнктивит, блефарит, рецидивирующие риниты, фарингиты, синуситы, бронхиты с астматическим компонентом, ложный круп

·        дисфункция кишечника (учащенный слизистый стул, чередуется с запором)

·        протеинурия

У детей старше 1 года нарастает частота «астматического компонента» → бронхиальная астма, дискинезии ЖП и ЖКТ

Характерно: гиперплазия лимфаденоидной ткани

Мокнущая экзема – на коже образуются мелкие папулы, которые быстро переходят в пузырьки, кожа вокруг гиперемированна, пузырьки лопаются → образуется мокнущая поверхность с выделением большого количества желтоватой жидкости; при ее подсыхании образуются корки. Высыпания зудящие, появляются точкообразно.

Сухая экзема (реже) – обильное шелушение кожи без мокнутия.

Почесуха – мелкие, плотные, зудящие узелки, расположенные чаще на конечностях.

Диагностика:

1.кровь: повышение эозинофилов; гипо -, диспротеинемия, снижение альбуминов и глобулинов

2.иммунограмма – повышается уровень IgE

3.кожные скарификационные аллергические пробы (выявление АГ)

      2.  Лимфатико-гипопластический диатез (ЛГД)

– состояние, характеризующееся диффузной гиперплазией лимфаденоидной ткани (в 70% случаев с одновременным увеличением thymus), гипоплазией ряда внутренних органов и желез (сердце, аорта, почки, кора надпочечников, щитовидная  и паращитовидные железы, половые органы), эндокринной дисфункцией, вследствие чего изменяется реактивность и снижается адаптация ребенка к условиям внешней среды;

– возможен с первых дней жизни, постепенно нарастает, максимально выражен в 2-7 лет.

Этиология:

·        первичная (наследственная) и вторичная функциональная недостаточность коры надпочечников

·        внешняя среда (родовая травма, в/утробная гипоксия)

·        тяжелые длительные инфекции → повреждение или угнетение коры надпочечников

Патогенез: повреждение коры надпочечников → гипо- и дискортицизм,

– преобладание минералокортикоидной активности → плохая непереносимость стрессов, легкое нарушение микроциркуляции и вводно-солевого обмена.

– активизация гипофиза (вторичная) →↑продукции АКТГ и СТГ →нарушение пропорциональности развития организма ребенка → функциональные расстройства деятельности и гиперплазия thymus →гиперплазия всей лимфаденоидной ткани

– снижение иммунитета (↓ Т - и В-лимфоцитов) + гиперпродукция Ig E

Клиника:

·         диспропорциональное развитие – избыточные масса и рост + короткие шея и туловище,  длинные конечности, удлиненные узкие лопатки

·        вялость, апатичность, малоподвижность, отставание в развитии речи, статических функций, отсутствие интереса к окружающему

·        преобладают тормозные реакции, дети быстро устают, теряют вес

·        кожа бледная, цианоз, мраморный рисунок

·        высыпания экссудативного характера со своеобразной локализацией: «сухие» высыпания на ягодицах и нижних конечностях; опрелости и мокнутия – в шейных складках и за ушами

·        п.ж.к. развита избыточно, пастозна, распределена больше на животе и бедрах

·        тургор тканей, мышечный и сосудистый тонус (А/Д) снижены

·        расстройства микроциркуляции, повышенная сосудистая проницаемость, снижение иммунитета больше касаются слизистых оболочек (дыхательные пути) →упорные блефриты, конъюктивиты, непрекращающиеся ОРВИ с выраженным экссудативным гиперсекреторном компонентом. Рано формируется астматический синдром, переходящий в тяжелую форму бронхиальной астмы

·        гиперплазия всех групп лимфузлов, включая трахеобронхиальные, тонзиллит, увеличение печени, селезенки

·        у детей раннего возраста гипертрофия thymus может вызвать расстройства дыхания (одышка, диспноэ, апноэ, стридор) и раздражение ЖКТ вплоть до пилороспазма

Внутренние органы:

·        врожденные пороки сердца и гипоплазия дуги аорты; сердце с вялой пульсацией и замедленной проводимостью

·        кардиопатии, нефропатии

Все инфекции текут тяжело, часто с кишечным токсикозом, эксикозом, гипертермией, судорогами, нейротоксикозом

Диагностика:

·        умеренный лейкоцитоз с лимфоцитозом, моноцитозом; умеренная нейропения

·        гипогликемия, сдвиг в сторону ацидоза

3. Нервно-артритический диатез (НАД)

– характеризуется значительными, обычно генетически обусловленными, нарушениями обмена веществ и связанной с ними повышенной возбудимостью ЦНС, расстройствами питания, а в дальнейшей жизни предрасположенностью к ожирению, нефриту, подагре, артритам.

   Может проявляться в первые недели жизни, но клиника неспецифична, яркая клиника – с 7-14 лет (у 2-3% детей)

Этиология:

1.     наследственный дефект обмена пуриновых оснований и мочевой кислоты

2.     внешняя среда (перегрузка белком (мясо) рациона беременной и детей раннего возраста)                                                         

Патогенез:

– изменение активности функции печени → нарушение обмена белка → повышается образование мочевой кислоты + пурины → накопление их в крови

– нарушение обмена жиров и углеводов → нарушение усвоения углеводов → склонность к кетоацидозу

Все это вызывает раздражение ЦНС → увеличивает возбудимость ребенка.

Клиника:

·        в первые месяцы жизни – плохая прибавка в весе, неустойчивый стул, снижение аппетита → гипотрофия, но может быть ожирение (у девочек подростков)

·        гиперплазия лимфаденоидной ткани менее выражена (чем при ЛГД)

Синдромы:

1.кожный

– в старшем возрасте –  в виде отека Квинке, крапивницы, нейродермита, сухой и себорейной экземы

– слизистые страдают реже

– у некоторых детей склонность к ОРВИ с навязчивым чиханием, кашлем, бронхоспазмом. Астматический бронхит лечится хорошо.

2.неврастенический (84%)

– преобладают процессы возбуждения у ребенка грудного возраста

– «гении» – раннее психическое и эмоциональное развитие, но эмоционально лабильны: нарушение сна, вегетососудистые расстройства, ночные страхи, упорная анорексия

– может быть тикоподобные гиперкинезы, логоневроз, навязчивый кашель, привычная рвота, энурез, аэрофагия

3.спастический

– бронхоспазм, мигренеподобные головные боли, гипертензия, кардиалгии; почечная, печеночная, кишечная колики, запоры, спастический колит

4.синдром обменных нарушений

– преходящие часто ночные суставные боли (кристаллизация урат натрия во внутрисуставной жидкости)

–периодическая дизурия, солурия (ураты, оксалаты, фосфаты)

– периодическая ацетонемическая рвота.

Ацетонемическая рвота: появляется в возрасте 2-10 лет и прекращается к пубертатному периоду:

– возникает внезапно или после предвестников (до суток): недомогание, головная боль, анорексия, запах ацетона (прелых фруктов) изо рта, запор, слабоахоличный стул

– быстро становится неукротимой, часто сопровождается жаждой, обезвоживанием, интоксикацией, повышением температуры, снижением веса,  возбуждением, одышкой, тахикардией (могут быть судороги)

– длительность приступа от нескольких часов до 1 недели

– прекращается внезапно, после пальпируется увеличенная печень

Диагностика:

В крови:  ацидоз, ацетон, кетоновые тела, аммиак, ↓ Na, Cl, сахара; нейтрофильный лейкоцитоз со ↓ эозинофилов, моноцитов, лимфоцитов, умеренное ↑ СОЭ.

В моче:  при приступе – ацетон, после – уробилин

4. Принципы лечения диатезов.

– тщательное соблюдение всех гигиенических норм и принципов воспитания детей и рационального их вскармливания

1). Режим – охранительный (уменьшение нагрузок)

2). Диета

Ведение «пищевого дневника» кормящей женщины и ребенка.

– рациональное вскармливание, гипоаллергенная пища; уменьшение углеводов (при избыточной массе: сахар заменяется сорбитом)

– при  ИВ – заменить коровье молоко кефиром или кисломолочными смесями (соевое, миндальное молоко, «Нутри-соя», «Семилак-изомил», «Белакт-соя» (ЭКД))

– первый прикорм – овощное пюре, рис, картофель вымачивать 12-18 часов. Каши (гречневая, рисовая) готовят на овощном отваре (ЭКД). Каши гречневая, овсяная, перловая, пшенная, преобладание молочных продуктов, овощей, фруктов. Ограничение: кофе, шоколад, какао, печень, мясо, птица, рыба, бульон.                                                                                                    

– при ЛГД – избегать перекорма, снизить количество жиров, углеводов, воды

– при ацетонемической рвоте – голод до 12 часов, питье охлажденных солевых растворов, чай, глюкоза, соки

– пищеварительные ферменты – мезим-форте, фестал, панкреатин

3). Специфическая гипосенсибилизация  – при выявлении АГ длительное п/к введение микродоз АГ

4). Неспецифическая гипосенсибилизация  – курсы антигистаминных препаратов с

– препаратами Са (глюконат, глицефосфат Са)

–рутином, витамином С

– гистоглобулином

– яичная скорлупа с соком лимона

5). Витаминотерапия – нормализация обменных процессов, снижение ацидоза, повышение иммунитета: А, В₅, В₆, В₁₂, В₁₅, Е, С

При сухой экземе:

– витамины  А, В₁₅ + очищенная сера

– витамины группы  В (В₁, В₆, ККБ)

– АТФ

6). Седативные - снижают зуд, улучшают сон (валериана, триоксазин, фенобарбитал, элениум, 1% р-р  NaB_r

7).Местное лечение:

Мокнущая экзема → влажные примочки t = 18-20⁰С с растительным маслом, буровской жидкостью + 2% р-ром резорцина,  0,25% AgNo₃

Сухая экзема → ванны с танином (20г на ванну), отваром коры дуба, КМnO_4, чередой, ромашкой, крахмалом; витамин А, шиповниковое, облепиховое, растительное масло

При снижении воспаления→

– болтушки (глицерин, окись цинка), тальк, белая глина, белая и желтая ртутные мази, димедролцинковая мазь, мазь с ланолином, анестезином

– УФО, УВЧ                                                             

– гомональные мази по строгим показаниям (тяж. течение) : флуцинар, синолар, преднизолоновая мазь. Они снижают зуд и экссудацию, ограничивают очаг воспаления

– при инфицировании экзем – осторожно  А/Б

8). Адаптогены: дибазол, пентоксил, этимизол ,элеутерококк, женьшень

9). Массаж, гимнастика, закаливание (ЛГД, НАД)

10). При ацетонемической рвоте:

–регидротация (глюкозо- солевые растворы)

– снижение ацидоза – 4% р- р  NaНCO₃ (соды)

– ККБ

– аскорбиновая кислота

Ведение детей с аллергиями в условиях поликлиники

   Диспансерное наблюдение за ребенком с ЭКД и аллергическими заболеваниями осуществляет участковый врач и медсестра участка. Ребенка ежемесячно осматривают на проф. приемах. На истории развития ребенка  (ф.112) делается яркая пометка, чтобы специалисты обращали внимание при осмотрах. Особенно важно это знать медсестре, проводящей проф. прививки, так как у этих детей может быть выраженные местные и общие реакции на прививки и лек. средства, вводимые энтерально и парентерально.

   Перед введением проф. прививок ребенку проводят спец. подготовку в течение 7-20 дней: назначают курс витаминов А, В, С. антигистаминные препараты, препараты Са.

5. Профилактика диатезов.

Первичная: предупреждение формирования диатеза

– разумный пищевой режим

– профилактика и лечение токсикозов беременности и гипоксических состояний плода

– ЕВ, тщательный уход

– максимальное пребывание на свежем воздухе, закаливание, массаж, физкультура, УФО

– предупреждение и своевременное лечение дефицитных состояний

– осторожное проведение проф. прививок с соблюдением инструкций и вакцинального календаря

– исключение контакта с простыми хим. веществами (СМС)

Вторичная:

– продолжение лечебных мероприятий острого периода

– режим, диета, уход за кожей и слизистыми оболочками

– периодическая витаминотерапия

– осторожное закаливание, массаж, гимнастика

– стимуляция естественных защитных сил организма (осторожно с ЛГД – может быть коллапс)

Выводы по теме:

1.     Аномалия конституции – это особое состояние организма ребенка, когда функции и обмен веществ находятся в неустойчивом равновесии, а сам организм обладает такими унаследованными врожденными или приобретенными свойствами, которые предрасполагают к неадекватным ответам на обычные воздействия, развитию патологической реакции на внешние вредности и определяют более тяжелое течение заболеваний.

2.     Выделяют следующие формы аномалий конституции: ЭКД, ЛГД, НАД, АД, смешанные.

3.     ЭКД – состояние, характеризуется полиморфными высыпаниями на коже, повышенной чувствительностью и ранимостью слизистых оболочек, снижением сопротивляемости по отношению к инфекциям, частыми аллергическими реакциями.

4.     ЛГД – состояние, характеризующееся диффузной гиперплазией лимфаденоидной ткани, гипоплазией ряда внутренних органов и желез, эндокринной дисфункцией, вследствие чего изменяется реактивность и снижается адаптация ребенка к условиям внешней среды.

5.     НАД – характеризуется значительными, обычно генетически обусловленными, нарушениями обмена веществ и связанной с ними повышенной возбудимостью ЦНС, расстройствами питания, а в дальнейшей жизни предрасположенностью к ожирению, нефриту, подагре, артритам.

Вопросы для самопроверки:

1.     Что такое аномалии конституции?

2.     Что такое ЭКД? Какова этиология и клинические признаки?

3.     Что такое ЛГД? Какова этиология и клинические признаки?

4.     Что такое НАД? Какова этиология и клинические признаки?

5.     Каковы принципы лечения диатезов?

6.     В чём заключаются профилактика диатезов?

Список литературы и ссылки на Интернет-ресурсы:

1.   Приказ Минздрава и соц. развития РФ от 16 апреля 2012 г. № 366н  «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 29 мая 2012 г. № 24361)

2.   ФКР по оказанию медицинской помощи детям с атопическим дерматитом

3.   ФКР по оказанию медицинской помощи детям с себорейным дерматитом

4.   ФКР по оказанию медицинской помощи детям с пищевой аллергией

5.   ФКР по оказанию медицинской помощи детям с крапивницей

6.   Тульчинская В.Д., Соколова Н.Г., Шеховцова Н.М.  Сестринское дело в педиатрии: учеб. пособие для студентов медицинских колледжей и училищ под ред. Морозовой Р.Ф. – Изд. 19-е, испр. – Ростов н/Д: Феникс, 2014. – 383 стр. – (Медицина)

7.   Электронная библиотека [Электронный ресурс] http://wwwbooksmed.com

8.   Национальная электронная медицинская библиотека [Электронный ресурс] (http//www.nemb.ru)

Скачано с www.znanio.ru