Сообщение на тему: "Афазия: определение, причины, механизмы нарушения, классификация.

Вопрос № 29 Афазия: определение, причины, механизмы нарушения, классификация. Афазия   –  полная   или   частичная   утрата   речи,   обусловленная   локальными поражениями головного мозга.  Причинами   возникновения   афазии   являются   нарушения   мозгового кровообращения   (ишемия,   геморрогия),   травмы,   опухоли,   инфекционные заболевания головного мозга. Афазии сосудистого генеза чаще всего возникают у взрослых людей. В результате разрыва аневризм сосудов головного МОЗГА, тром­ боэмболий, вызванных ревматическим пороком сердца, и черепно­мозговых травм. Афазии нередко наблюдаются у подростков и лиц молодого возраста. Афазия   возникает   примерно   в   трети   случаев   нарушений   мозгового кровообращения, наиболее часто наблюдается моторная афазия. у детей   афазия   возникает   реже,   как   результат   черепно­мозговой   травмы, опухолевого образования или осложнения после инфекционной болезни.            Афазия ­ одно из наиболее тяжелых последствий мозговых поражений, при котором   системно   нарушаются   все   виды   речевой   деятельности.   Сложность речевого расстройства при афазии зависит от локализации поражения (например, расположение очага поражения при кровоизлиянии в подкорковых отделах мозга позволяет   надеяться   на   спонтанное   восстановление   речи),   величины   очага поражения,   особенностей   остаточных   и   функционально   сохранных   элементов речевой   деятельности,   при   левшестве.   Реакция   личности   больного   неречевой дефект   и   особенности   преморбидного   строения   функции   (например,   степень автоматизации чтения) определяют фон восстановительного обучения.                       В   основе   любой   фонемы   афазии   лежит   та   или   иная   первично   нарушенная нейрофизиологическая и нейропсихологическая предпосылка (например, нарушение динамического   или   конструктивного   праксиса,   фонематического   слуха,   апраксии артикуляционного аппарата и т. п., которая ведет к специфическому системномунарушению   понимания   речи,   письма,   чтения,   счета.   При   афазии   специфически системно   нарушается   реализация   разных   уровней,   сторон,   видов   речевой деятельности (устная речь, речевая память, фонематический слух, понимание речи, письменная речь, чтение, счет и т. д.). Большой вклад в понимание нарушения речи при   афазии   внесен   как   нейрофизиологией,   так   и   нейропсихологией   и   нейролинг­ вистикой. В 1861 г. французский врач П. Брока продемонстрировал мозг больного афазией с обширным размягчением в области левой средней мозговой артерии, захватывающим задние отделы третьей лобной извилины. Брока считал, что получил доказательство локализации центра устной речи в лобных отделах мозга. В 1874 г. Вернике описал 10   больных   с   поражением   височных   отделов   коры   головного   мозга   слева   с   на­ рушением   понимания   речи   и   своеобразными   расстройствами   экспрессивной   речи, письма   и   чтения.   Это   дало   ему   основание   связать   развитие   сенсорной   афазии   с локализацией патологического очага в задней трети верхней височной извилины. Открытия Брока и Вернике положили начало дискуссии ученых двух направлений: «локализационистов»   и   «антилокализационистов».   Дискуссия   длилась   в   течение пятидесяти лет. Первые привязывали сложные психические функции к определенным участкам   мозга   (Лихтгейм,   1855;   Либманн,   1905).   Они   стояли   на   прогрессивных позициях. Однако среди «локализационистов» были и парадоксальные узколокализа­ ционистские направления. Так, Клейст локализовал не только целые функции ­ счет, письмо, чтение ­ в отдельных областях мозга, но и личное и общественное Я., любовь к   Родине.   и   т.   п.   Несомненно,   что   ранние   работы   Клейста   и   других   узких локализационистов.   породили   бурные   выступления   антилокализационистов.,   ряд которых также высказывал рациональные возражения. Но среди них, в свою очередь, были   и   ортодоксальные   взгляды,   например,   П.   Мари   считал   больных   с   афазией дементными,   душевнобольными.   Крупнейший   афазиолог   Гольдштейн   считал,   что нарушения сложных функций нельзя соотносить с отдельными участками коры и что мозг человека работает как единое целое.Он связывал нарушение сложных психических функций при заболеваниях головного мозга   с   изменениями   интеллектуальной   деятельности,   с   поражением   глубинных «инстинктов»,   с   нарушением   «абстрактной   установки»   и   «категориального поведения».  Особый   вклад   в   понимание   сложных   психических   функций   был   внесен Джексоном, который еще в 1863 г. показал, что каждая функция имеет сложную «вертикальную» организацию, и утверждал, что можно локализовать симптом, но нельзя локализовать функцию, так как она имеет сложное иерархическое строение от низшего звена к высшему. Проводились   специальные   исследования   частных   проявлений   нарушений высших психических функций, например, различных видов апраксии, в том числе апраксии артикуляционного аппарата (Либманн), аграмматизма (А. Пик); нару­ шению   сложных   форм   речевой   деятельности   (пониманию   сложных   логико­ грамматических   оборотов),   проявляющемуся   при   семантической   афазии, посвящены труды х. Хэда. В   России   изучению   проблем   локализации   высших   психических   функций предшествовал выход монографии и. М. Сеченова «Рефлексы головного мозга», которая оказала большое влияние на работы В. М. Тарковского, Н. Д. Родосского, С. И. Давиденкова, М. И. Аствацатурова, М. Б. Кроля и других русских ученых. Существуют различные классификации афазий: классическая, неврологическая классификация Вернике ­ Лихтгейма, лингвистические классификации Х. Хэда и других, каждая из которых отражает уровень   развития   неврологической,   психологической,   физиологической   и лингвистической наук, характерный для того или иного исторического периода развития   учения   о   речи.   В   настоящее   время   общепринятой   является нейропсихологическая классификация афазий А. Р. Лурия. Нейропсихологический подход к организации высших корковых функций А. Р. Лурия является продолжением нейрофизиологических открытий и. П. Павлова, Н.А. Бернштейна и п. К. Анохина о системной организации функций и «обратной афферентации», а также нейропсихологических и психологических взглядов Л. С. Выготского,   А.   Н.   Леонтьева   и   других   психологов.   В   1947   г.   А.   Р.   Лурия формулирует принцип системного строения и динамической, поэтапной локали­ зации высших корковых функций. Им разработаны методы изучения нарушений психической   деятельности,   различных   познавательных   процессов   человека. Нейропсихологическая   методика,   предложенная   А.   Р.   Лурия,   позволяет исследовать   различные   симптомы   и   синдромы,   закономерные   сочетания симптомов,   возникающие   при   поражении   тех   или   иных   структур   мозга. Применение этой методики позволяет не только делать заключение о наличии той или иной формы афазии, но и диагностировать место поражения головного мозга. Им   показано,   что   при   любой   форме   афазии   нарушается   реализация   речевой деятельности. В   основу   современной   нейропсихологии   и  нейроливгвистики   легло   учение   о роли внутренней речи и мышления. У истоков психолингвистики стоят имена Ф. де Сосюра  и И. А. Бодуэна де Куртенэ, положивших начало дифференциации понятий «язык» и «речь», «парадигматические» и «синтагматические» отношения, «статика» языка и «динамика» речи. Под   парадигматическими   единицами   речи   подразумеваются   все   признаки языка: фонемы, слоговая система, лексика, приставки, суффиксы, определенные словосочетания, т. е. то, что характеризует тот или иной язык. Каждая парадигма, например,   фонема,   имеет   определенное   число   признаков,   при   замене   которых меняется   смысловое   качество   фонемы,   поэтому   парадигматические   признаки характеризуются принципом взаимозаменяемости .или. ­ .или.: или ротовой, или носовой,   или   губной,   или   язычный,   или   звонкий,   или   глухой.   Этими противопоставительными признаками отличаются фонемы, лексемы  (приехать  ­ уехать, домик ­ домище и т. п.). В   речи   все   парадигматические   единицы   взаимосвязаны   синтагматически   попринципу .и. ­ .и., не допускающему взаимозаменяемости; так, в слове фонемы имеют свой жесткий, линейный порядок, в предложении предлог не может стоять перед   глаголом   или   наречием   и   т.   п.,   т.   е.   парадигматические   отношения построены по пространственному, симультанному принципу, а синтагматические ­ по временному, линейному, сукцессивному принципу.              При   разных   формах   афазии   по­разному   нарушается  .парадигматическая организация импрессивной и экспрессивной речи (А. Р. Лурия, 1975).             А.   Р.   Лурия   различает   шесть   форм   афазий:  акустико­гностическую  и акустико­мнестическую афазии, возникающие при поражении височных отделов коры   головного   мозга,  семантическую   афазию  и  афферентную   моторную афазию, возникающие при поражении нижних теменных отделов коры головного мозга, эфферентную моторную афазию и динамическую афазию, возникающие при поражении премоторных и заднелобных отделов коры головного мозга (слева у правшей).Афазии,   возникающие   при   поражении   верхневисочных   и   нижнетеменных   зон, входящий   во   второй   функциональный   блок   (А.   Р.   Лурия,   1979),   называются задними   формами   афазии.   Это   афазии,   при   которых   нарушаются   парадигмати­ ческие   отношения.   Афазии,   возникающие   при   поражении   заднелобных   отделов мозга, входящих в третий функциональный блок называются передними афазиями. При этих формах афазии нарушаются синтагматические соотношения. При поражении речевых зон происходит нарушение так называемой первичной предпосылки,   осуществляющей   специфическую   деятельность   соответствующей анализаторной   системы.   На   основе   первичного   анализаторного   нарушения возникает   вторичный,   также   специфический,   распад   всей   функциональной' системы языка и речи, т. е. возникает нарушение всех видов речевой деятельности: понимания   речи,   устной   и   письменной   речи,   счета   и   т.   д.   Характер   и   степень нарушения понимания речи, ее экспрессивной формы, чтения и письма зависят прежде всего не от величины очага поражения в коре головного мозга, а от тех гностических   (кинестетической,   акустической   или   оптической)   предпосылок, которые   по­разному   вносят   свой   вклад   в   реализацию   различных   речевых процессов. АКУСТИКО-ГНОСТИЧЕСКАЯ СЕНСОРНАЯ АФАЗИЯ Сенсорную афазию впервые описал немецкий психиатр Вернике. Он показал, что афазия,   которую   он   назвал   сенсорной,   возникает   при   поражении   задней   трети верхней височной извилины левого полушария (рис. 18, поле 22). Отличительной чертой этой формы афазии является нарушение понимания речи при восприятии ее на слух. Длительное время причины нарушения понимания при этой Форме афазии оставались неясными. Лишь в 30­е годы нашего века отечественными психологами было установлено, что в основе речевой акустической агнозии лежит нарушение фонематического слуха.Нарушение понимания.               На   раннем   этапе   после   инсульта   или   травмы   при   сенсорной   афазии наблюдается   полная   утрата   понимания   речи:   чужая   речь   воспринимается   как нечленораздельный   поток  звуков.   Непонимание  речи   окружающих   и  отсутствие явных  двигательных  нарушений  приводит  к  тому,  что  больные  не  всегда   сразу осознают   у   себя   наличие   речевого   расстройства.   Они   могут   быть   возбуждены, подвижны,   многоречивы.   На   более   поздних   этапах   и   при   менее   выраженных расстройствах наблюдается лишь частичное непонимание речи, подмена точного восприятия   слова   догадками:   различные   слова   звучат   для   такого   человека одинаково (например: хвост­гвоздь ­ кость ­ трость). Одно и то же слово может восприниматься по­разному, смешиваются слова дом ­ том, бочка ­ nочка, точка ­ дочка и др. в связи с тем, что звуковой состав флексий, приставок и суффиксов однороден и они являются в потоке речи более частотными, чем звуковой состав разно   корневых   слов   (например,  сахарница,   чернильница,   учительница),  при сенсорной   афазии   с   трудом   улавливается   на   слух   корневая,   т.   е.   лексико­ семантическая   часть   слова,   в   результате   чего   обнаруживается   потеря   его предметной отнесенности. Однако категориальная отнесенность слова может быть воспринята, например, услышав слово  колокольчик,  такой больной говорит: .Это что то маленькое, а что не знаю.. В некоторых случаях при поражении обеих (левой и правой) височных долей мозга возникает   картина   тяжелой   акустико­гностической   афазии   в   сочетании   с акустической   агнозией.   Нарушается   не   только   фонематический   слух,   но   не различаются   на   слух   тембр   голоса,   интонация   речи,   не   дифференцируются неречевые звуки: звонки, гудки, шелест бумаги, звук льющейся воды и т. д. Нарушение экспрессивной речи.        В   связи   с   нарушением   фонематического   восприятия   слышимой   речи   при акустнко­гностической   сенсорной   афазии   расстраивается   слуховой   контроль   за своей   речью.   В   результате   этого   в   речи   возникает   множество   литеральных   ивербальных парафазий.  На   раннем   этапе   после   инсульта   или   травмы   речь   больного   может   быть абсолютно непонятной  для  окружающих, так как она состоит из случайного набора звуков, слогов и словосочетаний, что получило название «жаргонафазии» или   «речевой   окрошки».   Так,   больной   М.   на   вопрос:   «У   вас   голова   болит"?   ­ отвечал: «Раз нас это и грамажим, ны мы их и так это давно быть лет пять то же было а последних годах. Что очень болезня теня ну голова на вот надима». Из­за нарушения фонематического восприятия вторично страдает повторение слов, причем   нередко   первоначально   слово   автоматизировано,   глобально   повторяется верно, но при вслушивании в него и при очередных попытках его повторить человек теряет   не   только   звуковые   компоненты   слова,   но   утрачивает   и   ритмико­ мелодическую его основу. Период жаргонафазии держится не более 1,5­2 месяцев, постепенно уступая место логорее   (многоречивости)   с   выраженным   аграмматизмом.   На   среднем   этапе восстановления речи литеральные парафазии наблюдаются реже, однако отмечаются обильные вербальные парафазии. Э.   С.   Бейн   (1964)   и   И.   Т.   Власенко   (1972)   показали   разнообразие   вербальных парафазий, возникновение которых связано как со схожей акустико­фонематической структурой   слов,   так   и   с   семантической   организацией   их   значения.   Выбор   оп­ ределенного   значения   слова   обусловлен   контекстом,   что   создает   необходимость оттормаживания побочных смысловых ассоциаций.     Так, близкие по значению слова  смелый, героический, отважный, пасмурный, холодный, дождливый и т. п. требуют своего точного отбора в зависимости от контекста.   Нарушение   этого   механизма   оттормаживания   побочных   связей может привести к заменам одного слова другим, не адекватным в контексте данного высказывания; например, вместо  чемодан – шкаф или колодец лишь на основании того, что оба предмета имеют общие признаки углубления их ранения. Приведем еще несколько примеров: «Волк увидел охотников и деликатно (вместопотихоньку)  скрылся в куста», «Ребятенок (теленок) бегал вокруг коровы и не подчинялся   пастух».   Эти   дефекты   выбора   лексических   средств   оформления мысли   при   акустико­гностической   афазии   проявляются   на   фоне   сохранной ритмико­мелодической, интонационной основы высказывания. В   исследовании   номинативной   функции   при   сенсорной,   акустико­гностической афазии наряду с правильным называнием наблюдаются попытки объяснить значение слова   или   найти   его   через   фразеологический   контекст.   Например,  при   назывании яблока произносится: «ну, как же... я отлично знаю, что это груша, нет, не груша, а апельсин,   апельсин...   не   апельсин,  а   кисленькое   яблоко...   в   лесу   растет   и   в   саду растет.. На позднем этапе восстановления на первый план выступает специфический для сенсорной афазии аграмматизм, проявляющийся в отсутствии согласования между членами предложения в роде и числе, в незаконченности высказывания, в пропусках слов, заменах существительных личными местоимениями. Менее расстроено при сенсорной афазии использование предлогов и флексий существительных. Нарушение чтения и письма и счета.  При чтении в речи человека с сенсорной афазией появляется множество литеральных парафазий, возникает затруднение в нахождении места ударения   в   слове,   в   связи   с   чем   осложняется   и   понимание   прочитанного.   Однако   чтение остается   наиболее   сохранной   речевой   функцией   при   сенсорной   афазии,   так   как   оно осуществляется путем привлечения оптического и кинестетического контроля. Письменная   речь   при   акустико­гностической   афазии   в  отличие   от   чтения   нарушается   в большей степени и находится в прямой зависимости от состояния фонематического слуха. На раннем этапе после инсульта при грубой акустико­гностической афазии нарушено не только   письмо   под   диктовку,   но   и   списывание   слов.   Больные,   не   осознавая   свои   речевые дефекты,   зрительно   схватив   образ   списываемого   слова,   бесконтрольно   начинает   его воспроизводить.   При   таком   бесконтрольном   воспроизведении   слова   при   списывании   они пишут вместо трех букв, входящих, например, в слово дом, восемь­десять букв, непрестанно произнося неопределенный набор звуков. Привлечение сохранного оптического контроля по­степенно   приводит   к   точному   копированию   буквенного   состава   слова,   однако   в   слуховых диктантах длительное время наблюдаются литеральные параграфии. Грубые нарушении счета при сенсорной акустико­гностической афазии наблюдаются лишь на   самом   раннем   этапе,   так   как   счет   требует   проговаривания   слов,   входящих   в   счетные операции. Больные, не понимая инструкции, могут пассивно копировать, списывать примеры, не совершая арифметических операций, могут неправильно записать число, например: .4 + 1 = 4 + 1, 4 + 1 = 15, 5 + 2 = 3. АКУСТИКО-МНЕСТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ Процесс слухового, акустического запоминания является прямым продолжением процесса   восприятия,   т.   е.   акустико­гностического   анализа   звукового   состава слова. Любое внешнее воздействие, а тем более необходимость запомнить следу­ ющее слово, по смыслу не связанное с предыдущим словом, отвлечение на него внимания, неизбежно тормозит и блокирует акустико­мнестические процессы. Акустико­мнестическая   афазия   возникает   при   поражении   средних   и   задних отделов височной области (А. Р. Лурия, 1969, 1975; Л. с. Цветкова, 1975) (рис. 18, поля 21 и 37). А.  Р. Лурия  считает,  что  в ее  основе   лежит  снижение  слухоречевой  памяти, которое   вызвано   повешенной   тормозностью   слуховых   следов.   При   восприятии каждого нового слова и его осознании больной утрачивает предыдущее слово. это нарушение проявляется также при повторении серий слогов и слов. Нарушение   понимания.  Для  акустико­мнестической   афазии   характерна диссоциация между относительно сохранной способностью повторить отдельные слова   и   нарушением   возможности   повторения   трех­четырех   не   связанных   по смыслу слов (например: рука ­ дом ­ небо; ложка ­ диван ­ кот; лес ­ дом ­ ухо и т.  д.).  Обычно  больные  повторяют   первое   и последнее   слово,  в более  тяжелых случаях ­ лишь одно слово из заданной серии слов, объясняя это тем, что не запом­нили все слова. При повторном прослушивании они так же не удерживают либо их последовательность, либо опускают одно из них. Нарушение   слухоречевой   памяти   наблюдается   и   при   других   формах   афазий, однако   при   акустико­мнестической   афазии   это   нарушение   речевой   памяти является   основным   дефектом,   так   как   оказываются   сохранными фонематический слух, артикуляторная сторона речи. У больных наблюдается повышенная речевая активность, компенсирующая трудности коммуникации. Л. с. Цветкова (1975) объясняет невозможность удержания  речевого ряда не только тормозительно слухоречевой памяти, но и сужением ее объема. Нарушение объема удержания речевой информации, ее тормозимость приводят к трудностям   понимания   при   этой   форме   афазии   длинных,   многосложных высказываний, состоящих из пяти ­ семи слов: человек может указать или дать не тот   предмет,   о   котором   идет   речь,   возникает   его   акустико­мнестическая дезориентированность,   с   трудом   ориентируется   в   беседе   с   двумя­тремя собеседниками, «отключается. в сложной речевой ситуации, не может посещать доклады, лекции, утомляется при восприятии музыки и Радиопередач. При втором варианте акустико­мнестической афазии, так называемой оптической афазии,   трудности   удержания   на   слух   смысловой   стороны   речи   заключаются   в ослаблении   и   обеднении   зрительных   представлений   о   предмете,   в   соотношении воспринятого на слух с его зрительным представлением. Объясняется эта слабость зрительных представлений тем, что задневисочные отделы (поле 37, по Бродману) являются   смежными   с   затылочным,   оптико­гностическими   отделами.   Снижение оптико­мнестических процессов приводит к тому, что зрительное представление о предмете становится неполным. При рисовании тех или иных предметов опускаются, не   дорисовываются   значимые   для   их   опознания   детали.   Так,   человек   может   не дорисовать носик у чайника, гребешок у петуха, ручку у чашки. Характерно, что не дорисовываются   те   элементы   предметов,   которые,   с   одной   стороны,   специфичны именно для них, а с другой ­ связаны с многозначностью слова (например, слова:носик,   гребешок,   ручка).  Больной   вместо   петуха   рисует   неопределенной   формы птицу, вместо чайника нечто похожее на сахарницу, вместо чашки миску или стакан и т. д. Нарушение экспрессивной речи.  При   этой   форме   афазии   экспрессивная   речь характеризуется   трудностями   подбора   слов,   необходимых   для   организации высказывания.   Речь   при   акустико­мнестической   афазии,   как   и   при   акустико­ гностической афазии, сохраняет свой выраженный предикативный характер. Трудности нахождения слов объясняются обеднением зрительных представлений о предмете, слабостью оптико­гностического компонента. Семантическая размытость значения слов приводит к возникновению обильных вербальных парафазий, редких литеральных замен, слияния двух слов в одно, например, «Ножилка» (нож + вuлка). Нарушение   номинативной   функции   речи   при   акустико­мнестической   афазии проявляется   не   только   в   трудностях   при   назывании,   но   и   в   подборе   слов   в собственной речи, в рассказах по картинкам и т. д. При рассказе по серии сюжетных картинок,   пересказе   текста,   в   спонтанной   речи   существительные   замещаются местоимениями. Аграмматизм при акустико­мнестической афазии характеризуется смешением флексий глаголов и существительных в роде и числе.              В отличие от акустико­гностической афазии высказывание при акустико­ мнестической афазии отличается большей законченностью, в речи нет «речевой окрошки». Нарушение   чтения   и   письма.  При   акустико­мнестической   афазии   в письменной   речи   больше,   чем   в   устной,   выступают   явления   экспрессивного аграмматизма,   т.   е.   смешение   предлогов,   а   также   флексий   глаголов, существительных и местоимений, главным образом, в роде и числе. Номинативная сторона письменной речи оказывается более сохранной, так как больные имеют больше времени  для  подбора слов, выбора синонимов, а также фразеологизмов, способствующих   «всплыванию   в   памяти»   нужных   слов,   изредка   наблюдаются литеральные   парафазии   по   акустическому   типу   (смешение   звонких   и   глухихфонем).   При   записи   текста   под   диктовку   больные   испытывают   значительные трудности в удержании в слухоречевой памяти даже фразы, состоящей из трех слов, при этом они обращаются с просьбой повторить каждый фрагмент фразы. При   акустико­мнестической   афазии   возникают   значительные   трудности   в понимании читаемого текста. Это объясняется тем, что печатный текст состоит из предложений значительной длины, и тем, что удержание в памяти читаемого текста тоже требует сохранности слухоречевой памяти. Дефекты   слухоречевой   памяти   сказываются   и   в   решении   арифметических примеров. Например, при сложении чисел 27 и 35 больной пишет «2» и произносит «один в уме», и даже в том случае, если единица записана вблизи примера, он забывает ее прибавить к следующим слагаемым. Таким   образом,   при   акустико­мнестической   афазии   нарушения   слухоречевой памяти вторично приводят к трудностям нормальной реализации письма, чтения и счета. АМНЕСТИКО-СЕМАНТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ Амнестико­семантическая   афазия   возникает   при   поражении   теменно­ затылочной   области   доминантного   по   речи   полушария   (рис.   18,   поле   39).   При поражении теменно­затылочных (или задних нижне­теменных) отделов полушария головного   мозга   сохраняется   плавная   синтагматическая   организация   речи,   не отмечается   никаких   поисков   звукового   состава   слова,   отсутствуют   явления снижения слухоречевой памяти или нарушения фонематического восприятия. Наблюдаются специфические амнестические трудности при поисках нужного слова или произвольном назывании предмета, когда больные при трудностях нахождения лексической парадигмы обращаются к описанию функций и качеств этого предмета синтагматическими средствами, т. е. не заменяют одно слово другим (вербальные парафазии), а заменяют слово целой фразой, говорят: «Ну, это то, чем пишут», этото, чем режут. и т. д., а с другой стороны, имеется характерный для этой формы афазии сложный импрессивный аграмматизм. Импрессивный аграмматизм и амнестические трудности при   афазии имеет много общего с выраженной пространственно­конструктивной апраксией, так как первично нарушенной   предпосылкой   при   этой   форме   афазии   является   ориентировка   в пространственно   организованных   семантических   координатах,   характерных   для сложных парадигм, парадигм­синонимов: например, брат отца – дядя (инвариантом значения   слова  дядя  является   мужчина,   а   не   определенный   родственник   отца, находящийся   в   сложном   семантическом   пространстве   родственных взаимоотношений). Нарушение   понимания.  Нарушение   понимания   сложных   смысловых   и грамматических   взаимоотношений   слов,   выраженных   предлогами   и   флексиями, получило   название   импрессивного   аграмматизма.   При   семантической   афазии сохраняется   понимание   обычных   фраз,   передающих   «коммуникацию   событий». Больные   хорошо   понимают   значение   отдельно   предлогов,   свободно   кладут карандаш под ложку или ложку справа от вилки, но затрудняются в расположении трех предметов по инструкции: «Положите ножницы справа от вилки и слева от карандаша».   Еще   большие   трудности   они   испытывают   при   расположении геометрических   фигур,   не   в   состоянии   решить   такую   логико­грамматическую задачу, как нарисовать крест под кругом и над квадратом, и не могут сориентиро­ ваться в сравнительных словосочетаниях типа:  Коля выше Миши и ниже Васи. Кто из них самый высокий? Кто самый низкий? Такие же трудности возникают у них при понимании сравнительных словосочетаний с наречиями больше ­ ближе, слева ­ справа и т. д. Не менее грубо нарушена при семантической афазии расшифровка флективных инвертированных словосочетаний, включенных в инструкцию: «Покажите расческу ручкой, покажите ручку карандашом». При выполнении этих заданий происходит соскальзывание   на   прямой   порядок   действия   с   предметами,   игнорируютфлективные семантические признаки пространственной направленности действия. Такие же трудности в определении направленности действия возникают при пони­ мании   предложений:   Колю   ударил   Петя   (Кто   драчун?),   при   нахождении аналогичного предложения из двух предъявленных:  Солнце освещается Землей; Земля   освещается   Солнцем   или   Земля   освещает   Солнце;   Солнце   освещает Землю. Наибольшие трудности возникают при семантической афазии в решении логико­ грамматических   словосочетаний,   передающих   «коммуникацию   отношений»   типа «брат отца» ­ «отец брата», которые можно решить, лишь соотнося с определенными смысловыми категориями: дядя ­ брат ­ отец. Больные затрудняются и в понимании сложных синтаксических конструкций, выражающих причинно­следственные, временные и пространственные отношения, деепричастные и причастные обороты. Так, они затрудняются в понимании предложений   типа  Я   отправился   в   столовую   после   того,   как   поговорил  с сестрой. Не обнаруживают алогичности предложений типа Шел дождь, потому что было мокро. При   семантической   афазии   утрачивается   понимание   метафор,   пословиц, поговорок,   крылатых   слов,   не   обнаруживается   в   них   переносный   смысл.   Так, метафоры «каменное сердце», «железная рука», пословица «Не плюй в колодец, пригодится водицы напиться» понимаются в прямом, конкретном смысле. Нарушение   устной   и   письменной   речи.  Экспрессивная   речь   при семантической афазии отличается сохранностью артикуляторной стороны речи. Однако   могут   отмечаться   выраженные   амнестические   трудности,   подсказке первого слога или звука слова помогает больному. Слова заменяются описанием функции предмета: «Ну, это то, через что смотрят на улицу» или «Это то, что показывает время». В   основе   амнестических   трудностей   при   семантической   афазии   лежит нарушение так называемого «закона силы» (А. Р. Лурия), позволяющего в нормебезошибочно   выбирать   слово   из   серии   слов,   близких   по   категориальной отнесенности,   по   смыслу.   Нарушение   этого   «закона   силы»   как   бы   блокирует поиск слова как парадигмы в определенном семантическом поле, в связи с чем больные   прибегают   к   синтагматическому   приему   описания   функции   или категориальной принадлежности предмета: «То, чем едят рыбу», «То, чем режут (пишут и т. д.)». Вербальные парафазии не характерны для семантической афазии, так   как   больные   не   замещают   одну   парадигму   другой.   Бедность   лексики выражается   в   редком   употреблении   прилагательных,   наречий,   описательных оборотов,   причастных   оборотов,   причастных   и   деепричастных   оборотов, пословиц, поговорок, в отсутствии поисков точного или «меткого» слова.    При   этой   форме   афазии   письменная   речь   отличается   бедностью, стереотипностью   синтаксических   форм,   в   ней   мало   сложносочиненных   и       сложноподчиненных   предложений,   сокращается   употребление   прилагательных. При   семантической   афазии   наблюдаются   грубые   нарушения   счетных операций.   Больные   смешивают   направления   действий   при   решении арифметических примеров, испытывают трудности при действии с переходом через десяток, с трудом записывают со слуха многозначные числа. :например, вместо числа 1081 человек записывает 1801, 1108, так как затрудняется в определении разрядности числа. Нарушения счета проявляются в трудностях понимания текста задач, так как они включают те же логические элементы больше ­ меньше, дальше ­  ближе, на сколько, во сколько раз  и т. д., что также объясняется нарушением симультанного анализа и синтеза тех же логико­грамматических конструкций. АФФЕРЕНТНАЯ КИНЕСТЕТИЧЕСКАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ Афферентная   кинестетическая   моторная   афазия   возникает   при   поражении вторичных зон постцентральных и нижнетеменных отделов коры головного мозга,расположенных сзади от центральной, или роландовой борозды (рис. 18, поля 7, 40). Вторичные поля постцентральных и нижнетеменных отделов тесно связаны с первичными полями, для которых характерно четкое соматотопическое строение. Нервные волокна, несущие импульсы от нижних противоположных конечностей, располагаются в верхних отделах этой зоны. Нервные волокна, несущие импульсы от верхних конечностей, ­ в средних отделах, импульсы, поступающие от лица, губ, языка, глотки, ­ в нижних постцентральных отделах. Эта проекция построена не по геометрическому, а по функциональному принципу: чем большее значение имеет та или иная область периферических тактильно­кинестетических рецепторов того или иного активного органа и чем большей степенью свободы обладает тот или иной двигательный сегмент: сустав, фаланга пальцев, язык, губы и т. д., тем большую территорию   имеет   его   представительство   в   соматотопической   проекции   коры. Существенно,   что   соматотопическая   проекция   органов,   участвующих   в артикуляции звуков, значительно больше представлена в левом, доминантном по речи полушарии. Известно, что каждый речевой звук произносится одномоментным включением или   выключением   определенной   группы   пространственно   организованных артикуляционных органов. Так, вторичные  поля,  принимающие комплексное, си­ мультанное участие в организации той или иной фонемы, связаны с первичными, проекционными полями. Однако не всегда учитывается, что смычка губ и языка при произношении м и н является менее напряженной, чем при б и n, д и т. Наибо­ лее напряженной является смычка при произношении глухих фонем к и т, но при этом голосовые складки оказываются в ненапряженном состоянии. Трудностями определения этих тонких дифференциальных кинестетических признаков фонем объясняется возникновение при афферентной моторной афазии грубой аграфии, алексии, нарушений понимания речи. Нарушение   экспрессивной   речи.  А.   Р.   Лурия   отмечает   (1969,   1975),   что существуют два варианта афферентной кинестетической моторной афазии. Первыйхарактеризуется нарушением пространственного, симультанного синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата и полным отсутствием ситуативной речи при грубой выраженности расстройства. Второй вариант, носящий в клинике название   «проводниковой   афазии»,   отличается   значительной   сохранностью ситуативной,  клишеобразной  речи при  грубом  распаде  повторения,  называния и других   произвольных   видов   речи.   Этот   вариант   афферентной   кинестетической моторной   афазии   характеризуется   преимущественно   нарушением   дифференци­ рованного   выбора   способа   артикуляций   и   симультанным   синтезом   звуковых   и слоговых комплексов, входящих в слово. При   первом   варианте   афферентной   кинестетической   моторной   афазии выраженная апраксия артикуляционного аппарата может привести к полному отсутствию   спонтанной   речи.   Попытки   произвольного   повторения   звуков приводят к хаотичным движениям губ и языка, к литеральным (звуковым) заменам. Пристальное всматривание больного в артикуляцию логопеда приводит лишь   к   нахождению   либо   способа,   либо   органа   артикуляции,   что   порождает смещение звуков м ­ n ­ 6, н ­ д ­ т ­ л., и ­ с, о ­ у и т. П., которое объясняется нарушением кинестетической оценки степени смычки артикуляторных органов при произнесении звуков, дезинтеграцией движений таких органов, как мягкое нёбо и голосовые складки. На более поздних этапах больные произносят слово халат как «ханат»   или   «ходат»,  дом  как   «лом»   или   «том»,   т.   е.   одна   фонематическая парадигма заменяется другой. Для афферентной кинестетической моторной афазии характерны трудности в анализе   структуры   сложных   слогов.   Большиe   дробят   закрытый   слог   на   два открытых,   дробят   стечения   согласных   в   Слоге,   опускают   согласные   звуки. Поэтому нередко слова тут, там, вот, стол, шапка и т. д. звучат как «туть», «та­ мь., «воть», «съ­то­лъ», «ша­пъ­ка» и т. д. По   мере   восстановления   произносительной   cтopoны   речи   выявляется сохранность   синтагматической   cтopoны   речевого   высказывания.   В   некоторыхслучаях могут оставаться легкие артикуляционные призвуки, напоминающие в одних   случаях   дизартрию   (псевдодизартрия   как   следствие   апраксии артикуляционного   аппарата),   в   других   ­   легкий   иностранный   акцент, выражающийся не в изменении интонации, а в замедленности и искусственности произнесения слов, оглушении звонких и отсутствии мягких согласных, в редких литеральных парафазиях. Нарушение понимания.  На   раннем  этапе   после  травмы   или   инсульта   при афферентной афазии может наблюдаться грубое нарушение понимания речи. Это объясняется   тем,   что   в   процессе   понимания   значительную   роль   играет кинестетический контроль, сопряженное, скрытое произнесение воспринятого на слух сообщения. Период   значительного   непонимания   речи   у   больных   с   афферентной кинестетической   моторной   афазией   непродолжителен   (от   одного   дня   до нескольких   суток   после   инсульта),   после   чего   у   них   отмечается   быстрое восстановление понимания ситуативной разговорной речи, понимание значений отдельных слов, возможность выполнения несложных инструкций. Длительное   время   у   больных   наблюдаются   специфические   особенности нарушения   понимания.   Они   заключаются   во   вторичных   нарушениях фонематического слуха. При афферентной кинестетической моторной афазии возникают трудности в распознавании на слух слов со звуками, имеющими общие   признаки   по   месту   и   способу   артикуляции   (гy6ные:  б   ­   м   ­  n, переднеязычные: д ­ л­ m ­ н, coнopвыe щелевые: к ­ х ­ш, coнopныe и гласные и т. д.). Эти трудности фонематического анализа в целом компенсируются избыточностью   фонематических   различий   слов   в   разговорной   речи   и позволяют   им   понимать   ее,  но   сказываются   в   письме   больных.  Нарушение понимания   слова   ухудшается   в   тех   случаях,   если   больной   пытается   его проговорить, т. е. включает первично нарушенный кинестетический контроль. Наряду   с   артикуляторными   нарушениями,   приводящими   к   нечеткостивосприятия на слух речи, при афферентной кинестетической моторной афазии наблюдаются   трудности   понимания   лексических   средств   языка,   передающих различные   сложные   пространственные   отношения.   К   ним   относится   прежде всего   характерный   для   этой   формы   афазии   предложный   импрессивный аграмматизм:   при   сохранности   понимания   значений   отдельных   предлогов нарушается   возможность   расположения   в   пространстве   трех   предметов, например, положить или нарисовать карандаш под кисточкой и над ножницами, т.   е.   наблюдаются   нарушения   понимания,   свойственные   для   семантической афазии. Значительные   трудности   в   понимании   вызывают   глаголы   с   приставками (завернуть,   возвращаться  и   др.),   которые,   кроме   пространственного   признака, отличаются   и   многозначностью.   Особые   трудности   испытываются   в   понимании значений   личных   местоимений,   употребляемых   в   косвенных   падежах,   что объясняется   отсутствием   в   них   предметной   отнесенности,   наличием   различной пространственной направленности, обилием фонематических изменений (например, мне ­ меня ­ мною). При   афферентной   кинестетической   афазии,   как   правило,   наблюдается конструктивно­пространственная   апраксия,   а   при   втором   варианте   ­   и пространственная дезориентированность. Последняя усугубляет представление о плохом понимании больным речи; например, больные испытывают чрезвычайные трудности при выборе книги, альбома или другого предмета на книжной полке. Сложность   и   многообразие   особенностей   нарушения   понимания   при афферентной кинестетической моторной афазии компенсируется в повседневной речи   избыточностью,   конкретностью   ситуации,   что   и   создает   картину относительной сохранности у них понимания речи. Нарушение чтения  и письма.  При   афферентной   кинестетической   моторной афазии   степень   нарушения   чтения,   и   письма   зависит   от   тяжести   апраксии артикуляционного   аппарата.   Наиболее   грубо   нарушены   чтение   и   письмо   притяжелой   апраксии   всего   артикуляционного   аппарата.   Восстановление   чтения   и письма происходит параллельно с ее преодолением. Восстановление внутреннего чтения может опережать восстановление письменной речи. При записи слов под диктовку,   при   письменном   назывании   предметов,   при   попытках   письменного общения   с   окружающими   сказываются   все   артикуляционные   трудности,   т.   е. появляется множество литеральных параграфий, отражающих смешение гласных и согласных   фонем,   близких   по   месту   и   способу   артикуляции,   пропускаются согласные (сонорные). При втором варианте афферентной кинестетической моторной афазии больные с трудом   сохраняют   порядок   букв   в   слове,   представляют   их   зеркально  (вода  – «даво», окно­ «онко»), пропускают гласные или же пишут сначала все согласные, а затем   уже   гласные,   причем,   как   правило,   у   них   сохраняется   представление   о наличии звука в слове, например, пропуская букву ё в слове ведёт, больной ставит две точки над д. В   некоторых   случаях   при   грубой   афферентной   кинестетической   моторной афазии   наблюдается   диссоциация   между   полным   отсутствием   устной   речи   и некоторой   сохранностью   письменной   речи,   служащей   средством   общения   с окружающими.   Эта   сохранность   письменной   речи   объясняется   наличием преимущественной апраксии лишь глотки и гортани, выполняющих в русском языке роль преднастройки всех артикуляционных движений (Н. и. Жинкин, 1958) и осуществляющих фонацию гласных и звонких согласных. По   мере   восстановления   чтения   и   письма   число   литеральных   параграфий уменьшается. Второй вариант афферентной кинестетической моторной афазии характерен для лиц со скрытым левшеством при поражении теменных отделов левого полушария. ЭФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯЛинейная,  временная   организация   движения   осуществляется   премоторными зонами коры головного мозга. Образуются  синтагматические цепочки звуков и слогов   в   слове,   слов   в   предложении,   подчиненных   жесткому   закону соподчинения: в слове дом обязателен лишь такой, а не иной порядок звуков, в предложении прилагательное или предлог не могут стоять перед глаголом или наречием и т. п. Эффективная моторная афазия возникает при поражении передних ветвей левой средней мозговой артерии (рис. 18, поля 44, 45). Она сопровождается, как правило, кинетической апраксией, выражающейся в трудностях усвоения и воспроизведения двигательной программы. Поражение премоторных отделов мозга вызывает патологическую инертность речевых   стереотипов,   приводящих   к   звуковым,   слоговым   и   лексическим перестановкам   и   персеверации,   повторам.   Персеверации,   непроизвольные повторы слов, слогов, являющиеся следствием невозможности своевременного переключения с одного артикуляторного акта на другой, затрудняют, а иногда делают полностью невозможными устную речь, письмо, чтение. Нарушение экспрессивной речи. При грубой эфферентной моторной афазии на раннем   этапе   после   нарушения   мозгового   кровообращения   может   полностью отсутствовать собственная речь. Апраксия артикуляционного аппарата при этой форме афазии проявляется не в трудностях повторения отдельных звуков, а в утрате способности повторить серию звуков или слогов. Больной многократно повторяет их; при просьбе повторить две серии   звуков   или   слогов   персеверирует   звуки   из   предыдущего   звукового   или слогового ряда, не испытывая трудностей в самом акте звукопроизношения. Это самый   тяжелый   вариант   эфферентной   моторной   афазии.   При   нем   полностью отсутствует функция называния, а при подсказке первого слога слова происходит либо автоматизированное его заканчивание, либо соскальзывание на другое слово, начинающееся с того же слога, например, называя предметные картинки, больной,получив   слоговую   подсказку  мо,  вместо   слова  молоко  произносит   «море», «морковь», «мороженое» и т. п. Вследствие   инертности   артикулирования   отдельных   слов   могут   наблюдаться контаминации,   обусловленные   переносами   слога   предыдущего   слова:   «стожка» (стол, ложка). При   другом   варианте   эфферентной   моторной   афазии   при   спонтанном восстановлении речи и общении нередко формируется выраженный экспрессивный аграмматизм:   больные   пропускают   глаголы,   с   трудом   употребляются   предлоги, флексии   существительных   ­   выявляется   так   называемый   аграмматизм   типа «телеграфного   стиля,   который   возникает   вследствие   нарушения   предикативной функции внутренней речи. В более легких случаях глаголы переносятся в конец предложения.  Например, при рассказе по серии сюжетных картинок «Случай на реке» был произнесен следующий текст: «Это мальчик... мальчик и вот речка и плот и мальчик как это... падать в воду и плот туда позвать далеко... И мальчик пио­ нер ботинки снимать надо... зовет как это... помогите..... При   третьем   варианте   эфферентной   моторной   афазии   не   наблюдается   столь грубого   аграмматизма,   а   выявляется   крайняя  инертность   в   выборе   слов,   в высказывании   отмечаются   длительные   паузы, парафразии, произнесение слов становится растянутым.   персеверации,   вербальные Длительные   паузы,   вызванные   инертностью   протекания   речевых   процессов, внешне   напоминают   амнестические   трудности,   характерные   для   семантической афазии, но в их основе лежит инертность выбора лексических средств. Нарушение регуляции   выбора   слов   приводит   и   к   вербальным   парафразиям,   которые обусловлены   инертностью   переключения   при   их   извлечении   из   разных «семантических   полей».   Например,   составив   фразу:   «Мальчик   удит   рыбу», страдающий афазией переходит к составлению фразы по другой сюжетной картин­ ке и вместо  фразы «Мальчик  купается  в  реке»,  произносит: «Мальчик удится,ловится в речке» или вместо «Кузнец кует подкову» произносит «Кузнец кузнечит что­то». И   наконец,   среди   различных   вариантов   эфферентной   моторной   афазии наблюдается   такая,   при   которой   речь   нарушается   лишь   в   звене   плавной, мелодичной   смены   одного   слога   другим.   Речь   этих   больных   грамматически правильно оформлена, но из­за нарушений ритмико­мелодической стороны речи страдает   выделение   не   только   ударных   слогов,   но   и   интонационная   окраска психологического предиката, т. е. того нового, о чем говорится в сообщении, на что   падает   логическое   ударение.   В   отличие   от   афферентной   моторной   афазии звуковая структура слогов при эфферентной моторной афазии не упрощается, не разрушается, но теряет свою интонационную окрашенность, становится тягучей, монотонной. Литеральные парафазии не характерны для устной речи больных с эфферентной моторной афазией, но их много в письменной речи. Нарушение чтения и письма.  При эфферентной моторной афазии наблюдается выраженная аграфия: запись слова или фразы возможна лишь при проговаривании слов   по   слогам.   В   более   тяжелых   случаях   при   правильном   повторении   слова невозможна не только его запись, но и складывание из уже выбранных букв разрезной азбуки. Возникает безуспешная перестановка  букв слова, даже очень короткого, с трудом находится нужный порядок букв. Нередко больные не могут найти нужную букву,   правильно   произнося   весь   звуковой   состав   слова.   В   более   легких   случаях больные могут записать слово со слуха, пропуская гласные и согласные в стечениях согласных, переставляя буквы и слоги; например, слово  комната  записывается как «кмата», «комата., окно как «нко», «онко», «коно», «нок» И т. п. Часты персеверации букв   из   предыдущих   слов,   персеверации   одного   и   того   же   слога:  машина  ­ «машишина», молоко ­ «момолоко», «момко» И т. д. На поздних этапах восстановления при самостоятельном составлении текста по серии картин выявляется аграмматизм, выражающийся в трудностях согласования слов в предложении. Смешиваются флексии как падежные, так и указывающие род.Аграмматизм   письменной   речи   больных   с   эфферентной   моторной   афазией преодолевается с большим трудом. В наиболее грубых случаях чтение носит угадывающий характер, доступен показ того   или   иного   написанного   слова,   подкладывание   подписей   к   картинкам.   Эти .грубые   нарушения   чтения   и   письма   обусловлены   распадом   способности   про­ граммирования звуко­буквенного состава слова. При «телеграфном стиле» могут быть сохранными чтение, запись существительного и коротких фраз под диктовку, а   позже   самостоятельная   запись   названий   предметов,   но   недоступно   са­ мостоятельное,   грамматически   правильно   оформленное   письменное   составление фраз.   В   более   легких   случаях   возможно   чтение   отдельных   слов   и   коротких предложений, но затруднено понимание прочитанного, особенно предложений со сложной   синтаксической   структурой.   При   нарушении   лишь   ритмико­ мелодического компонента речи письменная речь и чтение остаются сохранными. Нарушение понимания.  В основе расстройства понимания при эфферентной моторной афазии лежит инертность протекания всех видов речевой деятельности, нарушения так называемого .чувства языка. и предикативной функции внутренней речи. При   грубой   эфферентной   афазии   персеверации   проявляются   уже   при выполнении   простых   инструкций.   Показ   отдельных   частей   тела   может   быть доступен, если между произносимыми словами сделаны большие паузы. Однако при незначительном убыстрении темпа заданий по показу картинок или частей тела либо лица возникают персеверации. Несколько лучше, но все же с большим трудом больные показывают при повторных просьбах предметные картинки. Вторично   нарушается   слухоречевая   память,   затруднен   показ   серии   предметных картинок,   при   показывании   10   картинок   в   3   или   4   рисунках   происходят персеверации предыдущих заданий. При   эфферентной   моторной   афазии   на   слух   не   различаются   грамматически правильно построенные высказывания и неправильные.Плохо   понимается   при   этой   форме   афазии   переносный   смысл   метафор, пословиц,   что   объясняется   трудностью   переключения   на   иной,   скрытый   смысл высказывания (А. Р. Лурия, 1975), отмечается нарушение понимания многозначнос­ ти   слов,   таких,  например,   как  коса,   ключ,   идти.  Это   объясняется   трудностью переключения с конкретного лексического значения слова на другое. Премоторные   отделы   доминантного   по   речи   полушария   являются завершающими процесс кодирования речевого высказывания. С одной стороны, они осуществляют плавное переключение сформированных в постцентральных отделах артикуляторных и лексических комплексов, с другой завершают процесс планирования   и   грамматического   оформления   замысла   высказывания, программируемого в лобных и заднелобных отделах. ДИНАМИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ Динамическая афазия возникает при поражении заднелобных отделов левого доминантного по речи полушария, т. е. отделов третьего функционального блока ­ блока активации, регуляции и планирования речевой деятельности. Основным речевым дефектом при этой форме афазии является трудность, а иногда   и   полная   невозможность   активного   развертывания   высказывания.   При динамической   афазии   правильно   произносятся   отдельные   звуки,   повторяются без   артикуляторных   трудностей   слова   и   короткие   предложения,   однако коммуникативная функция речи все же оказывается нарушенной. При грубой выраженности   расстройства   отмечается   не   только   речевая,   но   и   общая спонтанность, безынициативность, возникает выраженная эхолалия, а иногда и эхопраксия, когда как бы механически повторяются за собеседником не только произнесенные им слова, вопросы, но и движения. Нарушение   экспрессивной   речи.  Существует   несколько   вариантов динамической   афазии,   характеризующихся   разной   степенью   нарушениякоммуникативной   функции,   от   полного   отсутствия   экспрессивной   речи   до некоторой степени нарушения речевой коммуникации. В основе динамической афазии   лежит   нарушение   внутреннего   программирования   высказывания, проявляющегося   в   трудностях   его   планирования   при   составлении   отдельных фраз. Больные нуждаются в постоянной стимуляции речи. Их речь отличается примитивностью синтаксической структуры, наличием речевых шаблонов, при этом не наблюдается аграмматизма. Центральным   звеном   при   динамической   афазии   является   нарушение спонтанного развернутого высказывания. При пересказе по сюжетной картинке произносятся отдельные, не связанные между собой фрагменты, не выделяются основные   смысловые   звенья;   например:   «Вот...   у   хозяина   была   курица...   и золотые яйца... и он ее убил... вот!. (пример А. Р. Лурия, 1975). При динамической афазии могут наблюдаться псевдоамнестические трудности при назывании   предметов   и   особенно   при   вспоминании   фамилий   или   имен   знакомых людей, названий городов, улиц и т. п. В отличие от больных с акустико­мнестической и семантической афазией эти больные не прибегают к помощи фразеологического описания функций предмета, подсказ первого слога слова может явиться пусковым толчком,   деблокирующим   инертность   протекания   речевого   поиска   слов.   Из­за инертности   протекания   речевых   процессов   испытываются   значительные   трудности при задании произвести обратный порядковый счет, например, от двадцати к одному. При   более   массивных   поражениях   левой   лобной   доли   выявляется   глубокое нарушение порождения сложных мотивов, замыслов и программ поведения (А. Р. Лурия, 1969, 1975), не проявляется интерес к окружающему, не формулируются ни какие просьбы, не задаются вопросы. Спонтанная речь может совсем отсутствовать. Диалогическая   речь   грубо   нарушена   и   характеризуется   эхолалическим повторением вопросов. В более легких случаях эхолалично заимствуется часть вопроса собеседника, приэтом придается ей правильная грамматическая форма. Например, на вопрос: «Вы сегодня завтракали?» звучит ответ: «Мы сегодня завтракали». В речи наблюдается много персевераций. Например, назвав карандаши с помощью подсказанного слова цветные,  больной продолжает называть следующие предъявленные ему предметы «душистые карандаши», «чайные карандаши» (вместо слов цветы, ложки). Нарушение понимания речи. При поражении премоторных систем нарушается не   только   процесс   развертывания   речевого   замысла,   но   и   свертывания   речевых структур, необходимых для понимания смысла текста. При легкой степени динамической афазии понимание элементарной ситуативной речи, особенно предъявляемой в несколько замедленном темпе, с паузами между инструкциями,   остается   сохранным.   Однако   при   убыстрении   предъявляемых заданий,   при   показе   предметных   картинок,   частей   лица   могут   наблюдаться   возникает персеверации,   трудности   быстрого   нахождения   предмета, псевдоотчужденность смысла слова. При   выраженной   динамической   афазии,   как   и   при   эфферентной   моторной афазии,   обнаруживается   нарушение   чувства   языка,   возникают   затруднения   в понимании сложных фраз, особенно инвертированных, требующих для своего по­ нимания перестановки элементов предложения. Эти трудности  в понимании  сложных высказываний  связаны  с недостаточной активностью больных, инертной фиксацией их внимания на значении отдельных элементов с нарушением понимания грамматических средств языка. При   динамической   афазии   чтение   и   письмо   остаются   сохранными   и   служат задаче восстановления плана высказывания. Элементарный   счет   при   динамической   афазии   остается   сохранным   даже   при грубом   распаде   экспрессивной   речи.   Однако   при   этой   форме   афазии   резко нарушается решение арифметических задач, требующих для своего осуществления построения плана действий (А. Р. Лурия, л. с. Цветкова, 1966). Нередко встречаются больные с так называемыми с комплексными. афазиями:афферентно­эфферентной,   эфферентной   с   динамическим   компонентом, сенсомоторной   афазией   и   т.   п.,   обусловленными   тем,   что   при   травме   или нарушении мозгового кровообращения страдают рядом лежащие речевые зоны или имеется несколько очагов поражения. При «комплексных» афазиях прежде всего следует   преодолевать   расстройства   более   низкого   уровня,   например   апраксию артикуляционного аппарата и нарушением фонематического слуха до преодоления симптомов эфферентной моторной афазии или акустико­мнестической афазии и т. п. При поражении первого «функционального блока» (подкорковых отделов мозга, выполняющих функции тонуса и бодрствования коры головного мозга) возникают нарушении внимания, памяти, клятерииг (заикоподобное спотыкание в процессе речи)   и   недолго   временные   псевдоафазические   речевые   расстройства   по   типу эфферентной   моторной   и   акустико­мнестической   афазий,   что   объясняется снижением активации заднелобных и височных отделов мозга. Особенностью этих речевых   расстройств   является   их   флуктуативность   или   «зыбкость»:   в   течение одного и того же занятия эти речевые нарушения то возникают, то исчезают, а также сохранность чтения и письма. Афазия у левшей. Абсолютными правшами являются лишь 40­42% населения. Абсолютными   левшами   ­   5­8%,   остальные   50%   населения   являются   либо скрытыми, латентными, парциальными или переученными с левой руки на правую левшами,   либо   правшами   с   признаками   левшества.   Нередко   афазические нарушения у лиц, переученных с левой руки на правую редуцируются спонтанно в течение   1­7   дней,   в   связи   с   чем   эти   больные   в   логопедической   помощи   не нуждаются. Левши со стойкими речевыми расстройствами составляют около 30% от общего числа больных с афазией. Афазии   у   левшей,   возникающие   при   поражении   правого   полушария,   менее выражены,   что   объясняется   высокими   компенсаторными   возможностями   левого полушария. Более грубо у левшей проявляются речевые расстройства, при пораже­нии   левого   полушария,   что   объясняется,   вероятно,   тем,   что   в   процессе переучивания ребенка­левши с левой руки на правую и обучения его письму правой рукой у него в левом полушарии формируются дополнительные речевые зоны в премоторной, постцентральной и височной долях головного мозга. Ряд афазических нарушений у переученных или парциальных левшей несколько отличается от тех же форм афазий у правшей. Прежде всего это касается афазий, возникающих при поражении вторичных полей коры головного мозга, при которых возникают   афферентная   («проводниковаяя»)   моторная   афазия,   эфферентная моторная афазия и акустико­гностическая афазия (Бурлакова М. К., 1988, 1989, 1997),   в   связи   с   чем   их   следует   называть   парциальной   афферентной   моторной афазией, парциальной эфферентной моторной афазией и парциальной акустико­ гностической афазией у левшей. Истинная акустико­гностическая афазия у левшей практически не наблюдается в связи с высокой взаимозаменяемостью функций височных долей обоих полушарий. Однако у левшей иногда при поражении височной доли возникает своеобразная сенсорная   афазия,   получившая   в   классической   классификации   название транскортикальной сенсорной афазии. При этом варианте акустико­гностической афазии возникает диссоциация между полным непониманием речи, относительной сохранности понимания читаемого текста, возможности записи слов под диктовку без понимания значения слова. В речи этих больных отсутствует жаргонофазия и литеральные парафазии. Речь аграмматична. Парциально­афферентная   и   эфферентная   моторные   афазии   у   левшей характеризуются относительной  сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при невозможности составления фразы по картинке. Более того, при афферентной («проводниковой» по классической классификации) моторной афазии выявляется наряду   с   сохранной   собственной   речью   грубейшая   апраксия   артикуляционного аппарата, приводящая к полному нарушению повторения слов (даже только что свободно произнесенных больным), полной невозможностью из­за артикуляторныхтрудностей   называния   предметных   рисунков,   составления   фразы   по   картинке, чтение вслух и записи слов под диктовку. у этих больных может наблюдаться гру­ бейшее нарушение счета даже в пределах первого десятка, что не наблюдается у правшей с той же формой афазии, и грубейшее нарушение понимания всех средств языка, передающих пространственно­временные отношения предметов и понятий, антонимов, предлогов, наречий. Возникают трудности в ориентации в пространстве при показе предметов и рисунков, при полной   сохранности   фонематического   слуха.   Эти   грубые   нарушения   в пространстве распространяются на 4механизмы. чтения и письма не только в связи с возможностью зеркального написания отдельных букв, но и в тенденции читать слова справа налево и писать сначала конечные слоги: слова. Так проявляется у этих больных в навыках письма, чтения и понимания нарушения конструктивно­ пространственного   праксиса.   В   связи   с   нарушением   ситуативной   речи   и амнестических трудностей эти больные похожи на больных с височными афазиями, однако сохранность у них фонематического слуха и слухоречевой памяти, грубые нарушения   конструктивного   праксиса   и   апраксия   артикуляционного   аппарата указывает   на   нижнетеменную   локализацию   речевого   расстройства.   В   некоторых случаях   у   левшей   наблюдается   комплексная   афферентная   (проводниковая») афазия и акустико­мнестическая афазия. При парциальной эфферентной моторной афазии у левшей  основные трудности возникают   при   составлении   фразы   по   сюжетной   картинке,   негрубая   аграфия, персеверации   в   устной   речи   и   письме   при   значительной   сохранности   ситуативной речи,   реализуемой   как   и   при   «проводниковой»   фазии   сохранным   у   этих   больных первично доминантным по речи правым полушарием (М. К. Бурлакова, 1990, 1997). При парциальных эфферентной и афферентной моторной афазиях у левшей на стадиях   средних   и   поздних   этапов   восстановления   наблюдается   феномен «дограмматического» письма, при котором выявляется утрата всех элементарных навыков   письма:   правописания   предлогов   и   приставок,   безударных   гласных,употребления   мягкого   знака,   заглавных   букв   в   личных   именах,   зеркальное написание некоторых букв и т. д. Например, такой больной пишет: «Малчик при ехал   фдиревию   гбабушке.   «Дограмматическое»   письмо   отмечается   только   у больных с афазией левшей, не наблюдается у правшей и не имеет ничего общего с дисграфией или аграфией при всех формах афазии. При этих формах афазии у левшей перспективы восстановления речевых функций несколько лучше, чем у правшей. Методы   коррекционно­педагогической   работы   при   афазии   у   левшей   и   правшей одинаковы,   так   без   преодоления   апраксии   артикуляционного   аппарата   при   так. называемой   «проводниковой»   афазии   невозможно   преодолеть   аграфию   и   алексию, восстановить   функции   повторения   и   называния.   Однако   у   левшей   с   акустико­ мнестической и семантической афазией речевые расстройства остаются' стойкими и трудно преодолимыми. Динамическая афазия у левшей практически не наблюдается, что   объясняется   высокой   взаимозаменяемостью   у   левшей   функций   заднелобных отделов головного мозга(М. К. Бурлакова, 1997). Очень редко наблюдается, так называемая .перекрестная. афазия, т. е. истинная картина непарциальной афферентной моторной афазии у левшей, при поражении левого полушария у левшей и правого полушария у правшей. 'у этих больных речь отсутствует полностью до тех пор, пока с ними не будут начаты систематические логопедические занятия. Исследование   высших   корковых   функций   при   афазии   проводится   по следующей схеме: 1. Исследование общей способности к речевой коммуникации ­ беседа с целью выяснения   полноты   собственной   речи   больного,   понимания   им   ситуативной, обиходной речи, степени речевой активности. 2. Исследование понимания речи. Предъявляются на слух специальные одно­ и   многозвеньевые   инструкции;   задания   по   нахождению   предметов; предлагается   пересказ   прослушанных   коротких   текстов;   решение   логико­грамматических   конструкций.   Исследуется   фонематический   слух; слухоречевая память; понимание смысла пословиц. 3. Исследование экспрессивной речи: автоматизированной речи, повторения звуков,   слогов,   слов   различной   степени   сложности,   называния   предметных картинок,   называния   действий,   составления   фраз   и   текстов   по   сюжетным картинкам, пересказ прочитанного текста. 4. Исследование чтения, письма и счета. 5. Исследование орального, пространственного и динамического праксиса.  6. Исследование акустического и оптического гнозиса. Обследование   «рукости»   (т.   е.   тесты   на   левшество­правшество)   у   взрослых больных с афазией. 1. Фамилия. Имя. Отчество. 2. Сторона поражения головного мозга. 3. Имеется ли левшество в роду. Кто левша. 4. Считает ли себя левшой, амбидекстром, правшой. 5. Переучивался   лив   детстве,   в   школе   с   левой   руки   на   правую?   Кого   в   семье   сам переучивал? 6. Были ли в детстве или позже травмы, ожоги или другие заболевания правой   руки.   7.   Имеется   ли   в   семье   заикание?   3аикался   ли   сам?   Когда   начал говорить? Были ли трудности обучения русскому языку и письму в начальной школе? 8. Нейропсихологические тесты на определения левшества­правшества: а) ведущий, целевой   глаз   (Л,   П);   б)   переплетение   пальцев   рук:   верхнее   положение   большого пальца (Л, П); в) «Поза Наполеона.: верхняя рука (Л, П); г) Аплодирование: верхняя ладонь; д) величина лона ногтя большого пальца или мизинца(Л, П); е) развитость венозной системы на руках (Л, П); ж) какая кисть руки длиннее на 1­2 мм; з) ведущая нога в спорте (Л, П). Наличие ряда психологических тестов по признакам левшества­ правшества говорит о степени парциальности «рукости». Далее исследуется наличие. 9. Трудовых и бытовых навыков, в которых больной пользовался  левой рукой: а) какой рукой держит ложку, чашку, карандаш; б) может писать, чертить, рисовать; в) шить,   вязать,   выжимать   белье;   г)   чистит   зубы,   одежду,   обувь;   д)   какой   рукойпричесывается,  с какой  стороны  пробор  на  голове;   е)  какой  рукой  удобнее   мыть посуду,   окна,   отпирать   дверь,   стричь   бумагу,   ногти;   ж)   какой   рукой   метет   пол, копает, пилит, забивает ГВОЗДИ, ввинчивает лампочку; з) какой рукой лучше играет на музыкальной инструменте. Эти же тесты проверяются у ближайших родственников больного. основными признаками левшества является наличие генетически обусловленного левшества у родственников больного по линиям отца и матери, с учетом влияния не родственных линий больного, выявление при помощи тестов ведущих глаза и руки, а так же ряда профессиональных навыков. При   подведении   итогов   обследования   высших   корковых   функций   больного составляется   общая   характеристика   его   речи   при   соблюдении   следующего   плана: наличие   левшества   (по   А.   Р.   Лурия,   1969),   степень   контактности   страдающего афазией, ориентированность его в окружающем, его истощаемость. Характеризуется степень   нарушения   понимания   речи,   того,   что   преобладает   в   картине   нарушения понимания:   фонематический   слух,   импрессивный   аграмматизм,   персевераторность при   выполнении   заданий,   понимание   сложных   инструкций   и   отдельных   слов, фразеологических оборотов, особенности слухоречевой памяти. Фиксируется степень распада   экспрессивной   речи,   наличие   персевераций,   характер   вербальных   и литеральных парафазий; возможность повторения отдельных звуков, слов, серий слов и предложений; возможность называния, составления фразы по простой сюжетной и по серии сюжетных картинок. Отмечается возможность чтения про себя, выполнения письменных инструкций, узнавания  отдельных слов при грубом нарушении чтения, запись   букв,   слов   и   фраз   под   диктовку,   самостоятельное   письмо,  обязательно отмечается наличие литеральных и вербальных парафазий, пропусков и перестановок букв, слогов и слов в предложении, наличие персевераций. Проверяется выполнение больным плана математических действий, возможность перехода через десяток, наличие оральной и артикуляторной апраксии, динамической или   конструктивно­пространственной   апраксии,   сохранность   оптического   иакустического   гнозиса.  Про   водится   тщательное   обследование  у   больного  (опрос, тесты) наличия левшества. На   основании   анализа   нейропсихологического   комплексного   обследования делается   результатирующее   заключение   о   форме   афазии,   степени   распада   всех функций. КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПО ПРЕОДОЛЕНИЮ АФАЗИИ Большой вклад по разработке принципов и приемов преодоления афазии внесли э. с. Бейн, М. К. Бурлакова (ШохорТроцкая), Т. г. Визель, А. Р. Лурия, л. с. Цветкова. В   логопедической   работе   по   преодолению   афазии   используются  общие дидактические принципы обучения (наглядность, доступность, сознательность и т. п.),   однако   в   связи   с   тем,   что   восстановление   речевых   функций   отличается   от формирующего   обучения,   что   высшие   корковые   функции   уже   говорящего   и пишущего   человека   организованы   несколько   иначе,   чем   у   начинающего   говорить ребенка   (А.   Р.   Лурия,   1969,   л.   с.   Выготский,   1984),   при   разработке   плана коррекционно­педагогической   работы   следует   придерживаться   следующих положений: 1. После завершения обследования больного, логопед определяет, какая область второго   или   третьего   .Функционального   блока.   мозга   больного   пострадала   в результате инсульта или   травмы,   какие   области   мозга   больного   сохранены:   у   большинства   больных   с афазией   оказываются   сохранными   функции   правого   полушария;   при   афазиях, возникающих при поражении височной или теменной долей левого полушария, прежде всего   используются   планирующие,   программирующие   и   контролирующие   функции левой   лобной   доли,   обеспечивающие   принцип   сознательности   восстановительного обучения. Именно сохранность функций правого полушария и третьего«функционального   блока.   левого   полушария   позволяет   воспитать   у   больного установку   на   восстановление   нарушенной   речи.   Продолжительность логопедических занятий с больными при всех формах афазии составляет два­три года   систематических   (в   стационаре   и   амбулаторно)   занятий.   Однако   нельзя информировать больного о столь долгом сроке восстановления функций речи. 2. Выбор приемов коррекционно­педагогической работы зависит от этапа, или стадии   восстановления   речевых   функций.   В   первые   дни   после   инсульта   работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи.   Используются   методики,   растормаживающие   речевые   функции   и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм   типа   «телеграфного   стиля.   при   эфферентной   моторной   афазии   и обилие   литеральных   парафазий   при   афферентной   моторной   афазии.   На   более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п. 3.   Коррекционно­педагогическая   система   занятий   предполагает   такой   выбор приемов работы, который позволил бы либо восстановить первично нарушенную предпосылку (при ее неполной поломке), либо реорганизовать сохранные звенья ре­ чевой функции. Например, компенсаторное развитие акустического контроля при афферентной   моторной   афазии   –   это   не   просто   замещение   нарушенного кинестетического   контроля   акустическим   для   восстановления   письма,   чтения   и понимания,   а   развитие   сохранных   периферийно   расположенных   анализаторных элементов,   постепенное   накопление   возможности   их   использования   для деятельности дефектной функции. При сенсорной афазии процесс восстановления фонематического   слуха   осуществляется   путем   использования   сохранной оптической, кинестетической, а главное, смысловой дифференциации слов, близких по звучанию. 4.   Независимо   от   того,   какая   первичная   нейропсихологическая   предпосылкаоказывается   нарушенной,   при   любой   форме   афазии   ведется   работа   над   всеми сторонами речи: над экспрессивной речью, пониманием, письмом и чтением. 5. При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи, развивается самоконтроль за ней. Лишь при понимании больным характера своих ошибок   можно   создать   условия   для   его   контроля   за   своей   речью,   за   планом повествования за коррекцией литеральных или вербальных парафазий и т. п. б.   При   всех   формах   афазии   ведется   работа   над   восстановлением   словесных понятий, включением их в различные словосочетания. 7. В работе используются развернутые внешние опоры и постепенная и?t интериоризация по мере перестройки и автоматизации нарушенной функции. К таким опорам относятся при динамической афазии схемы предложения и   метод   фишек,   позволяющие   восстанавливать   самостоятельное   развернутое высказывание, при других формах афазии – схема выбора способов артикуляции при   произвольной   организации   артикуляторных   укладов   фонем,   схемы, используемые для преодоления импрессивного аграмматизма. Динамика   восстановления   нарушенных   речевых   функций   зависит   от   места   и объема   очага   поражения,   от   формы   афазии,   сроков   начала   восстановительного обучения и преморбидного уровня больного. При   афазиях,   речь восстанавливается лучше, чем при тромбоэмболии сосудов головного мозга или   возникших   вследствие   кровоизлияния   в   мозг, обширных   травмах   мозга.   Афазические   расстройства   у  5­б  летних   детей   (в большинстве случаев травматического происхождения) преодолеваются быстрее, чем у школьников и взрослых. Коррекционно­педагогическая работа начинается с первых. недель и дней с момента инсульта или травмы по разрешению врача и под его контролем.   Раннее   начало   занятий   предотвращает   фиксацию   патологических симптомов   и   направляет   восстановление   по   наиболее   целесообразному   пути. Восстановление   нарушенных   психических   функций   достигается   при   длительныхлогопедических занятиях. При афазии проводятся индивидуальные и групповые логопедические занятия. Индивидуальная   форма   работы   считается   основной,   так   как   именно   она обеспечивает максимальный учет речевых особенностей больного, тесный личный контакт с ним, а также большую возможность психотерапевтического воздействия. Длительность каждого занятия на раннем этапе после инсульта в среднем от 10 до 15 минут 2 раза в день, на поздних этапах ­ 30­40 минут не реже 3 раз в неделю. Для групповых   занятий   (три   ­   пять   человек)   с   однотипными   формами   речевых расстройств   и   относительно   одинаковой   стадией   восстановления   речи   время занятий 45­50 минут. Логопед должен разъяснить родным особенности личности больного, связанные с тяжестью заболевания. На конкретных примерах объясняется обязательность его посильного   участия   в   жизни   семьи.   Даются   инструкции   для   работы   по восстановлению речи. КОРРЕКЦИОННО­ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ   АКУСТИКО­ГНОСТИЧЕСКОЙ   СЕНСОРНОЙ АФАЗИИ При   акустико­гностической   сенсорной   и   при   акустико­мнестической   афазии отмечаются   повышенная   работоспособность   больного   и   активное   стремление   к преодолению речевых расстpoйcтв. При этом у него может наблюдаться состояние депрессии, в связи с чем логопед должен постоянно его ободрять, давать лишь посильные для выполнения домашние задания,   информировать   врача   об   угнетенном   или   возбужденном   состоянии больного. При   акустико­гностической   сенсорной   афазии   задачей   коррекционно­педагогической   работы   является   восстановление   фонематического   слуха   и вторично нарушенных экспрессивной речи, чтения, письма. Логопед опирается на сохранные анализаторные оптическую и кинестетическую систему, а также сохранные функции лобных долей, кoтopыe в комплексе создают предпосылки и компенсаторной перестройке нарушенных акустико­гностических функций. Восстановление фонематического восприятия на раннем и резидуальном этапах проводится   по   единому   плану,   с   тем   только   различием,   что   на   раннем   этапе нарушение фонематического восприятия бывает более выраженным. В   особо   грубых   случаях   сенсорной   афазии   на   раннем   этапе   восстановления применяются   неречевые   формы   работы,   целью   которых   является   установление контакта с больным, объяснение самого факта заболевания, организация его учеб­ ной   деятельности   (выполнение   посильных   заданий),   концентрация   внимания. Используется   списывание   коротких   слов   к   картинкам   и   решение   простых арифметических   примеров.   Как   правило,   больной   охотно   приступает   к списыванию, но удерживает в зрительной памяти лишь первую букву слова, а затем пишет серию букв, не относящихся к списываемому слову. Ему показывают его ошибки,   предлагают   списывать   слово   по   буквам,   разнося   их   по   клеточкам.   В процессе   этих   заданий   появляется   частичное   осознание   самого   факта   своего заболевания,   больной,   как   правило,   тяжело   его   переживает,   а   в   дальнейшем аккуратно   выполняет   все  задания   логопеда.   Этап   неречевого   периода   работы   с больным может длиться несколько дней. Работа   по   восстановлению   фонематического   восприятия   содержит   следующие этапы: пер вый э т а п ­ дифференциация слов, контрастных по длине, звуковому и ритмическому рисунку (дом ­ лопата, ель ­ велосипед, "от ­ машин­а). К   каждой   паре   слов   подбираются   картинки,   а   на   отдельных   полосках   бумаги пишутся   четким   почерком   слова.   Больной   соотносит   звуковой   образ   слова   с рисунком и подписью, ему предлагают выбрать то одну, то другую картинку, разло­жить подписи к картинкам, картинки к подписям. Параллельно   с   этой   работой   начинается   закрепление   восприятия   звучания отдельных слов в процессе их списывания, проговаривания слова во время списывания и воспитания слухового контроля. Для этого   берутся   короткие   слова,   состоящие   из   одно­двух   слогов.   Воспитание акустического внимания больного начинается с оживления оптического внимания. Второй э т а п ­ дифференциация слов с близкой слоговой структурой, но далеких по звучанию, особенно в корневой части слова: рыба ­ н­оги, забор ­ тра"тор, арбуз ­ топор. Работа ведется с опорой на картинки, подписи к НИМ, списывание, чтение; воспитывается акустический контроль за своей речью. т р е т и й э т а п ­ дифференциация слов с близкой слоговой структурой, но с далекими по звучанию начальными звуками (ра" ­ ма", ру "а ­ му"а); с общим первым звуком и различными конечными звуками  ("люв  ­  "люч, н­очь  ­  н­оль, лев  ­  лес). Больному   предлагается   выбрать   слова,   начинающиеся   с   того   или   иного   звука, опираясь на предметные картинки и подписи к ним. Ч е т в е рты й э т а п ­ дифференциация фонем, близких по звучанию (дом ­ том, дом ­ дым и т. д.).            Для закрепления однозначного восприятия фонем используются различные варианты упражнения по заполнению в слове и фразе пропущенных букв, слов с оппозиционными звуками, значение которых уточняется уже не через рисунок, а через фразеологический контекст. Например, больному предлагается вставить в текст слова туш, душ, тело, дело и т. д. П  Я  ты  й  э т  а п ­ закрепление   акустических  дифференциальных  признаков фонем при подборе серий слов на заданную букву из текстов. Восстановление фонематического восприятия длится от 2 месяцев до 1­1,5 лет, так как во многих случаях понимание значения слова происходит лишь в контексте и   трудности   в   дифференциации   близких   фонем   еще   долго   испытываются   при самостоятельном письменном изложении мысли.Кроме этого, ведется работа по смысловой отнесенности слова через различные фразеологические   контексты:   выбрать   все   изображенные   на   картинках   острые предметы, все деревянные, металлические или стеклянные, то, что относится к посуде, к орудиям труда, к обуви и т. д. Такая работа, направленная на оживление различных смысловых  связей  слова, облегчает   выбор  слов  в  процессе  общения, снижает количество вербальных парафазий. Наибольшие   трудности   преодоления   нарушений   речи   наблюдаются   при сочетании   акустической   агнозии   и   акустико­гностической   афазии,   возникающих при   двустороннем   поражении   височных   зон.   Восстановление   речи   при   этом варианте афазии опирается на охранное чтение про себя, чтение с губ и остаточные возможности слухового восприятия, которые позволяют соотнести прочитанную, зрительно   воспринятую   артикуляторную   позицию   звука,   способность   его имитированного повторения с воспринятым на слух звуковым сигналом. Преодоление   вербальных   парафазий   осуществляется   путем   обсуждения различных признаков предметов и действий по их смежности и контрастности, по функции, орудийной принадлежности, по категориальному признаку . Больному предлагается   заполнить   пропущенные   глаголы   и   существительные,   подобрать существительные   и   наречия   к   глаголу,   прилагательные   и   глаголы   к существительному и т. п. Далеко не всегда следует исправлять больного во время его   высказывания,   это   может   травмировать   его,   вызвать   у   него   раздражение, нарушить с ним контакт. Логопед записывает вербальные парафазии в своем днев­ нике и на основе их анализа подбирает серию упражнений для их преодоления. Для  преодоления многоречивости и аграмматизма больному предлагается схема предложения, образцы прямых и инвертированных предложений из трех ­ .пяти слов. Одним   из   эффективных   приемов   восстановления   экспрессивной   речи   при сенсорной   афазии   (как   и   при   других   формах   афазии)  является  использование письменной   речи.   Больному   предлагается   писать   фразы   и   тексты   по   простым сюжетным картинкам. Эта работа позволяет ему подыскать нужное слово, отшлифовать высказывание. Преодоление ошибок согласования глаголов, существительных и местоимений в роде и числе осуществляется путем вставки пропущенных в тексте флексий. Восстановление   чтения,   письма   и   письменной   речи   ведется   параллельно   с преодолением   нарушения   фонематического   слуха.   Восстановлению   письма предшествует   восстановление   чтения,  опирающегося   на   звуко­буквенный   анализ состава   слова.   Попытки   произнесения   читаемого   слова,   осознание   того,   что   от смешения   звуков   изменяется   смысл   слова,   создает   базу  для  восстановления аналитического чтения, а затем и письма. КОРРЕКЦИОННО-П~ГОПИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ АКУСТИКО-МНЕСТИЧЕСКОЙ АФАЗИИ Основными   задачами   коррекционно­педагогической   работы   при   акустико­ мнестической   афазии   являются   преодоление   нарушений   слухоречевой   памяти, восстановление   зрительных   представлений   о   существенных   признаках   предмета,  а также   преодоление   амнестических   трудностей   и   элементов   экспрессивного аграмматизма. В   ходе   нейропсихологического   обследования   уточняется   вариант   акустико­ мнестической афазии. Затем составляется программа коррекционно­педагогической работы. В преодолении речевых расстройств при акустико­мнестической афазии логопед использует   механизм   кодирования   замысла   речевого   высказывания,   описания признаков предмета, введения слова в различные контексты, составления внешних опор, позволяющих больному удерживать различный объем слухоречевой нагрузки. Восстановление   слухоречевой   памяти   происходит   с   опорой   на   зрительное восприятие. Перед больным выкладывается серия предметных картинок, различных по смысловой взаимосвязанности, и дается задание выбрать из них два­три­четырепредмета. В связи с тем что в речи слова связаны замыслом высказывания, то вначале среди «случайно. Подобранных картинок с изображением, например, зайца, тарелки, СТОJIЭ., ружья, леса и т. д., ему предлагается показать предметы, которые могут быть вписаны в ту или иную ситуацию. Например, предлагается показать вилку, стол, огурец или лес, охотника, зайца и т. д. Затем уже даются слова, не входящие в одно семантическое поле. На следующей стадии восстановления слухоречевой памяти предметные картинки даются в виде стопки. Больной, прослушав серию названий предметов, находит их изображения и откладывает в сторону. Этим достигается некоторая отставленность выполнения   инструкции   во   времени.  Впоследствии   предлагается   повторить   серию слов, проработанных на предыдущих занятиях, не прибегая к помощи картинок. С начала для запоминания даются слова, обозначающие предметы, затем действия и качества   предметов   и,   наконец,   числа,   объединенные   в   номера   телефонов. Параллельно с этим проводятся слуховые диктанты фраз, состоящих из двух, трех, четырех слов, с опорой на сюжетную картинку, а позже без нее. При   втором   варианте   акустико­мнестической   афазии   для   восстановления зрительных   представлений   рекомендуется   проводить   ряд   упражнений, включающих   анализ   близких   по   рисунку,   по   форме   предметов,   отличающихся одним­двумя   признаками   (например,   чашки,   чайника,   сахарницы;   шкафа, холодильника,  буфета),   в   которых   изменение   или   отсутствие   одной   из   деталей меняет   функцию   предмета,   его   содержание   и   обозначение.   Дается   задание конструировать   предметы   из   элементов,   находить   ошибки   в   изображении предметов (например, петух изображается без хвоста, кот с длинными ушами и т. д.), предлагается дорисовать предмет до целого, описать его свойства и функции, узнать предмет, наполовину скрытый листом, по его части и т. д. Преодоление   отчуждения   смысла   сложных   по   слоговой   структуре   слов осуществляется путем их послогового прослушивания и повторения. Трудности нахождения нужного слова, как и при акустико­гностической афазии,преодолеваются путем расширения, а иногда и сужения смысловых границ слова, т. е. путем уточнения и систематизации их значений. Для этого слово «обыгрывается. в различных фразеологических контекстах, ведется  работа по пониманию многозначности слова, например, слов руч"а, "люч, машuна, "оса, песо", перо, по уточнению смысла синонимов, антонимов и омонимов. Восстановление письменного высказывания является одной из форм закрепления достигнутых   результатов   по   преодолению   амнестических   расстройств. Сохранность   понимания   звуко­буквенного   состава   слова   и   значительная сохранность фонематического слуха позволяют с первых же дней коррекционно­ педагогической   работы   использовать   составление   письменных   текстов,   что содействует преодолению бедности словарного запаса и характерного для задних. Форма фазии аграмматизма. Нарушение   согласования   в   роде   и   числе   главных   членов   предложения преодолевается   путем   замены   существительных   местоимениями   и   местоимений существительными,  составления  фраз   по   опорным  словам,  умением   заканчивать предложение, вставить пропущенные предлоги и флексии существительных. КОРРЕIЩИОННО.ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ СЕМАНТИЧЕСКОЙ АФАЗИИ Основными   задачами   логопедической   работы   при   семантической   афазии являются: преодоление трудностей нахождения названий предметов, расmирение   преодоление лексического   и   синтаксического   состава   речи   больных, импрессивного аграмматизма. Коррекционно­педагогическая   помощь   по   преодолению   семантической   афазии опирается на контроль всех сохранных анализаторных систем (зрение, слухоречевую память),   а   главное,   на   планирующую   и   регулирующую   функции   лобных   отделов головного мозга, на сохранную линейную организацию устной речи.В  связи   с  тем  что   в  основе   речевых   расстройств   при  семантической   афазии лежит   нарушение   симультанного   пространственного   гнозиса,   восстановительное обучение   при   этой   форме   афазии   начинается   с   развития   конструктивно­ пространственной деятельности. Для этого необходимы упражнения в зрительном анализе   геометрических   фигур,   орнаментов,   складываемых   из   элементов, реконструируемых   по   наглядному   образцу   и   по   инструкции,   восстановлении ориентированности больного в левом и правом, в частях света. В географической карте. Конструктивно­пространственная апраксия преодолевается путем обучения   плану   расчленения   орнамента   или   рисунка   на   определенные сегменты и выполнения задания по плану (например, сначала нижний этаж., затем второй, третий и т. д. или сначала первый столбик слева, затем второй и т. д.). Для   преодоления   амнестических   трудностей   необходимо   сопоставление различных   смысловых   связей   слов   по   признакам,   образующим   различные семантические поля. Так, например, анализируются те признаки предметов, которые их объединяют в видовые категории (профессия, мебель, одежда и т. д.), И В то же время определяется общность слов по их корневой   части  (садовник,   сад,   посадки),  по   суффиксальным ипрефиксальным   признакам  (садовник,   чернильница,   сахарница).  Ведется работа  по   описанию  различий  и  сходств  синонимов, антонимов, омонимов, использованию   в   письменной   речи   качественных   определений   предметов, сложносочиненных   и   сложноподчиненных   предложений   (с   различными союзными словами), подчиненная часть которых стоит в начале, середине или конце предложения и относится к разным членам главного предложения. Преодоление   импрессивного   аграмматизма   начинается   с   уточнения значений   отдельных   предлогов   и   наречий,   усвоения   схемы   предлогов   с перемещением точки (предмета) вокруг нарисованного стола, дома, стакана.Больному   предлагают   многократно   описывать   расположение   центрального предмета по отношению к предметам, находящимся от него слева и справа (позже над и под ним). Средний из трех предметов, схематично изображенных в тетради больного (например, елка, домик, чашка), обводится кружком, около него или над ним   ставится   вопросительный   знак,   стрелками   намечается   план   описания расположения   предметов.   Больной   составляет   фразы   типа:  Елка   нарисована справа от дома и слева от чашки  или  Домик нарисован слева от чашки и справа от елки. Позже также описывается расположение трех предметов с предлогами над ­ под, с наречиями выше  ниже, дальше  ­ ближе, светлее  ­  темнее  и т. д. Предварительная проработка этих   схем   в   экспрессивной   речи   подготавливает   базу   для   понимания   логико­ грамматических конструкций на слух при чтении.  По той же методике сравнения и описания палочек различной высоты (например, Т   С   В   ­  Соня   выше   Тони   и   ниже   Васи),  ДЛИНЫ,   т.   е.   путем   привлечения сохранной   экспрессивной,   синтагматически   организованной   речи,   осваиваются сравнительные   и   инвертированные   логико­грамматические   конструкции   типа: Соня   выше   Оли   и   ниже   Тони;   Курск   от   Москвы   дальше   Орла   и   ближе Харькова,  и решается кто больше и меньше всех, что дальше или ближе. Лишь после того,  как  больной начнет свободно сам  выделять  центральный,  средний предмет   и   свободно   описывать   расположение   сравниваемых   предметов,   ему дается   задание   на   декорирование   им   же   только   что   составленных   задач. Переключение больного со словесного описания позиций взаимо расположенных предметов на их схематическое изображение, т. е. на выполнениесоставленной им логико­грамматической  задачи, приводит  к  освоению  плана   решения  и  других подобных заданий. Для   преодоления   акалькулии   проводятся   уточнения   разрядов,   входящих   в число (десятки, сотни, тысячи и т. д.), закрепляются значения синонимов минус ­ вычитание, плюс  сложение.  Больным предлагается выполнить действия в пре­делах одного­двух десятков, затем в пределах сотни и тысячи. Особое место в преодолении дефектов счетных операций ­занимает   решение   арифметических   задач   в   2­3­4   действия   с   употреблением наречий больше, меньше и глаголов отнять, добавить, отправить, выгрузить и т.   д.,   т.   е.   глаголов   с   приставками,   передающими   пространственные взаимоотношения действия и предметов. Преодоление   оптической   алексии   осуществляется   путем   устного   описания больным элементов, входящих в ту или иную букву, конструирования букв из элементов (различной величины картонных или пластмассовых палочек и овалов), чтения (называния) букв после  определения их элементов, чтения слова  через скользящее   по   нему   .oKomкo.   (квадратную   прорезь   в   полоске   картона),   через .OKOmкo., охватывающее несколько букв, входящих в слово, чтения строки с линейкой, закрывающей нижние строки текста. Зеркальную   или   конструктивно­пространственную   аграфию   преодолевают путем восстановления ориентированности больных в левом и в правом в разных вариантах расположения предметов (например, чашка стоит на дне, чашка перевернута вверх дном и т. п.), списывания (срисовывания) больным отдельных букв или слов с фиксацией цветным карандашом левой стороны листа и направления (стрелкой),  откуда следует начинать запись серии букв или элементов, с определения того, в какую сторону «смотрит. буква. КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ АФФЕРЕНТНОЙ МОТОРНОЙ АФАЗИИ коррекционно­педагогическая   помощь   по   преодолению   афферентной   моторной афазии опирается на включение сохранного зрительного и акустического контроля, а также контролирующей функции лобных отделов левого полушария у правшей, вкомплексе осуществляющих зрительный и слуховой анализ читаемого и воспринятого на слух речевого сигнала, контроль за оптическим синтезом видимых элементов ар­ тикуляторного уклада и т. п. Общими   задачами   коррекционно­педагогической   работы   при   афферентной моторной   афазии   является   преодоление   нарушений   кинестетического артикуляторного   праксиса,   что   обеспечивает   преодоление   аграфии,   алексии, нарушения   понимания   речи,   а   затем   и   восстановление   развернутого   устного   и письменного высказывания. Приемы работы определяются. степенью речевого расстройства. При   грубо   выраженной   афферентной   моторной   афазии   на   начальном   этапе коррекционно­педагогической   работы   задачами   восстановительного   обучения являются: 1) растормаживание или восстановление произносительной стороны речи; 2) преодоление нарушений понимания; 3) восстановление аналитического чтения и письма; стимулирование элементарной ситуативной речи. При   средней   степени   тяжести   задачами   коррекционно­педагогической   работы являются: 1) закрепление артикуляционных навыков; 2) преодоление литеральных парафазий;   3)   стимулирование   экспрессивной   речи,   преодоление   дефектов   звуко­ буквенного анализа состава слова и литеральных параграфий при записи слов;  4) преодоление экспрессивного и импрессивного аграмматизма: понимания значений и употребления предлогов, передающих пространственное отношение предметов. При   легкой   степени   выраженности   афферентной   моторной   афазии   задачами коррекционно­педагогической   работы   являются   преодоление   остаточных артикуляторных   трудностей   при   произнесении   многосложных   слов   со   стечением согласных, изжитие литеральных парафазий и параграфий, преодоление элементов экспрессивного и импрессивного аграмматизма.  Для решения этих задач при грубой афферентной моторной афазии используется глобальное, сопряженное произнесение ­ чтение автоматизированных речевых рядов их списывание и чтение про себя, а затем зрительный диктант и чтение вслух фраз натемы дня, чтение и запись под диктовку отдельных букв, складывание из разрезной азбуки слов из трех пяти букв, введение этих слов в активную речь. При   относительно   сохранном   чтении   про   себя   и   некоторой   сохранности письменной   речи   формируется   восстановление   письменной   речи   при   составлении фразы по сюжетным картинкам. Для преодоления апраксии артикуляционного аппа­ рата используется зрительно­слуховой имитационный прием. Вся работа по методу имитации звуков исключает пользование зеркалом, зондами, шпателями, так как они при афазии увеличивают степень произвольности движения, усугубляют артикуляционные трудности больных. Перед вызовом того или иного звука больному предлагается выполнить неречевые движения языка, губ, щек, мягкого нёба в смысловой, «игровой., имитирующей эти движения форме, т. е.   преодолевается   оральная   апраксия.   Вызов   звуков   начинается   с   имитации доступных звуков, как правило, губных и переднеязычных. Целесообразно начинать' с вызова контрастных гласных фонем  а  и  у.  Для их дифференциации логопед рисует в тетради больного большой и узкий кружочки или широко и узко раскрытые губы и учит его имитировать эти звуки, затем присоединяет звуки .м и в. Вызов   звуков   должен   быть   «подчинен   следующим   условиям:   нельзя одновременно   вызывать   звуки   одной   артикуляторной   группы;   звуки   должны вводиться   не   в   существительные   в   именительном   падеже,   а   в   слова   и   фразы, необходимые для общения (да, пет, вот, буду, хочу и т. п.). При   грубой   афферентной   моторной   афазии   для   более   быстрого   перевода больного от зрительной имитации звука ( «чтение с губ.) к самостоятельному произнесению   звуков   в   процессе   чтения   не   сложных   слов,   используется расстановка над буквами надстрочных знаков: а ­ кружок, имитирующий широко раскрытый рот;  у  ­ узкий кружок; .м – сомкнутые губы, позже просто прямая линия;  ы  ­   выдвинутый   в   профиль   подбородок;  т  ­   стрелка   слева   направо,имитирующая направление движения языка в его межзубной позиции; и  растянутый в улыбке рот; о ­ вертикальный овал; в ­ закушенная нижняя губа; с ­ горизонтально   расположенный   свисток,   а   позже   две   параллельные   линии;  э  ­ широкий раствор рта с упирающимся в зубы языком; ", ­ рисунок крыльев носа в профиль; е ­ горизонтальный овал рта; ш ­ квадрат, имитирующий утрированное произнесение этого звука; lC стрелка справа налево, показывающая направление движения языка в глубь рта; n. ­ две встречные скобки, имитирующие надутые щеки, и линия между ними, имитирующая сжатые  и  внезапно разомкнутые  губы;  я  ­  стрелка, направленная  снизу  вверх;  р  ­ волнистая линия;  Ч  и ч ­ передаются сочетанием стрелки.(т) и двух параллельных линий(с)  и квадрат  (ш);  йотированные гласные обозначаются «суммой. надстрочных знаков на я = и + 4; ю = и + у и т. д. Для определения звонких согласных 6, д, г, :не, а используются те же надстрочные знаки с восклицательным знаком над ними. Использовать надстрочные знаки при афферентной моторной афазии предлагал А. Р.   Лурия   (1948).   их   использование   облегчает   больному   переход   от   зрительного восприятия артикуляционного уклада звука, произносимого сопряжено с логопедом, к чтению простейших слов, затем фраз и текстов. Эта самая тяжелая форма афазии как   у   правшей,   так   и   у   левшей   успешно   преодолевается   в   течение   2­3   лет   и   в большинстве   случаев,   при   адекватной   установке   на   значительное   восстановление артикуляционной стороны речи, больные возвращаются к активной работе. Логопед чтобы не вызвать у больного депрессию, не говорит ему о столь долгих сроках восстановительного обучения. В   целях   закрепления   артикуляционных   навыков   при   освоении   новых   звуков логопед   должен   многократно   повторять   предыдущий   материал,   сокращая употребление   надстрочных   знаков   по   мере   преодоления   у   больного   апраксии артикуляционного аппарата. Для окончательного ее преодоления весь пройденный материал надо повторить два­три раза. По   мере   преодоления   апраксии   артикуляционного   аппарата   переходят   ксопряженному и отраженному произнесению фраз обиходно­бытового характера по картинкам, стимулируют самостоятельную речь больного. Восстановление   ситуативной,   разговорной   речи   является   одной   из первоочеРЕЩВЫХ задач как начального этапа коррекционно­педагогической работы, так и при средней степени тяжести афферентной моторной афазии. Восстановленные   звуки   вводятся   в   слова   и   фразы,   необходимые  для  общения (хорошо, буду, завтра, сегодпя, утром; умепя был врач, я уже ел и т. п.). По   мере   возникновения   ситуативной   диалогической   речи   начинается восстановление монологической речи. Основной целью ее восстановления является расширение словаря больного, предупреждение аграмматизма, развитие развернутого устного   и   письменного   высказывания,  подготовка   свободной   диалогической   речи. Больной   овладевает   схемой   прямого   иинвертированного   построения   фразы   по сюжетной картинке, планом высказывания по серии сюжетных картинок. По мере восстановления   звукобуквенного   анализа"   состава   слова   больного   переводят   с устного составления фраз по картинкам к письменному, фиксирующему достижения больного. Письменная  речь  оказывается  опорой  для  восстановления  устного  выс­ казывания. На резидуальной стадии коррекционно­педагогической работы, т. е. если с больным в   течение   длительного   времени   не   проводились   логопедические   занятия, восстановление   чтения   и   письма   начинается   с   первого   же   занятия   с   преодоления артикуляторных трудностей. Каждый проговариваемый звук(слово, фраза) читается сначала   сопряженно   с   логопедом,   затем   самостоятельно.   Большая   роль   в восстановлении чтения и письма отводится зрительным диктантом отдельных слов, словосочетаний и коротких предложений. При грубой афферентной моторной афазии для восстановления анализа состава слова используется разрезная азбука, вписывание пропущенных букв в слово и фразу. Преодоление   грубых   артикуляторных   расстройств   при   афферентной   моторной афазии ­ длительный процесс (от 3 месяцев до 1 года), однако остаточные явлениянарушения звукопроизношения наблюдается и тогда, когда у больного афферентная моторная афазия становится средней и легкой степени тяжести. При афферентной моторной афазии средней степени тяжести основное внимание уделяется преодолению аграфии и аграмматизма. Больному предлагаются зрительные и слуховые диктанты, особое внимание уделяется словам со стечением согласных, вписыванию   пропущенных   в   слове   слогов,   в   предложении   слов.   Преодолению аграмматизма   содействует   использование   схемы   предлогов,   схемы   окончаний существительных(в   основном   в   родительном   и   винительном   падежах).   Особого внимания требует работа с предлогами, состоящими из одного звука: в, с, ", так как они сливаются со словом, образуя дополнительное стечение согласных, и с трудом поддаются слуховому анализу больных с афферентной моторной афазией. При   легкой   афферентной   моторной   афазией   преодолеваются   артикуляторные трудности   в   произнесении   аффрикатов,   стечений   согласных,   звукар,   закрепляется слуховой   контроль   больного   за   своей   речью   в   целях   преодоления   литеральных парафазий   и   аграмматизма,   постепенно   убыстряется   темп   произношения   в пословицах, поговорках, скороговорках, при пересказе прочитанного и в рассказе по сериям   сюжетных   картинок,   репродукциям   картин   художников,   осваивается профессиональная лексика больного. Больной пишет тексты по сериям картинок и открыткам. Восстановление понимания. При грубых нарушениях экспрессивной речи основное внимание   уделяется   восстановлению   фонематического   слуха,   ориентации   в пространстве,   уточнению   значений   предлогов,   наречий,   пониманию   личных местоимений в косвенных падежах, антонимов, синонимов. На   более   поздних   этапах,   когда   можно   опираться   на   чтение   и   письмо, производится преодоление импрессивного аграмматизма. КОРРЕКЦИОННО.ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ ЭФФЕРЕНТНОЙ МОТОРНОЙ АФАЭИИОсновными   задачами   коррекционно­педагогической   работы   при   эфферентной моторной   афазии   являются   преодоление   патологической   инертности   в   звене порождения слоговой структуры слова, восстановление чувства языка, преодоление инертности   выбора   слов,   аграмматизма,   восстановление   структуры   устного   и письменного высказывания, преодоление алексии и аграфии. При .передних. эфферентной моторной и динамической афазиях работа опирается на   сохранную   парадигматическую   систему   и   на   привнесение   извне   логопедом программы   и   схемы   речевого   высказывания,   начиная   от   программирования   и планирования   слоговой   структуры   слова   и   кончая   восстановлением   планирования фразы и текста. , Именно привнесенные извне средства, программирующие структуру слова и фразы (схемы,   планы,   программы),   позволяют   преодолеть   у   больных   с   эфферентной моторной   афазией   трудности   переключения   с   одного   слога   или   слова   на   другое, восстановить кинестетическую мелодику речи, преодолеть персеверации, эхолалии, трудности слогов, входящих в слово, и слов, входящих во фразу.  Преодоление   нарушенной   произносительной   стороны   речи   при   эфферентной моторной афазии начинается с восстановления ритмико­слоговой схемы слова, его кинетической мелодики. При грубом нарушении чтения и письма работа начинается  со слияния звуков в слоги. Больной., повторяя слог, складывает его из букв разрезной азбуки. Затем из освоенных слогов составляется простое слово типа ру­­ка, во­да, жо­ло­­кои т. д. С опорой на ритмически отхлопываемую слоговую структуру слова, а также на схемы слова.   Используется   работа   по   автоматизации   слов   с   определенной   ритмической структурой:   предлагается   читать   серии   слов   с   одной   слоговой   структурой, написанных столбиком. Постепенно слоговая структура слова усложняется. Больной сопряженно   с   логопедом,   а   затем   самостоятельно   читает   разделенные   на   слоги рифмующиеся слова.Одновременно с восстановлением звуковой и слоговой структуры слова начинается работа по восстановлению повествовательной речи. Преодоление нарушений повествовательной речи начинается с восстановления так называемого   чувства   языка,   улавливания   созвучий   рифм   в   стихах,   пословицах   и поговорках.   Особенно   полезно   использовать   пословицы   и   поговорки   с   риф­ мующимися глаголами. При восстановлении экспрессивной речи особое внимание уделяется преодолению патологической   инертности   в   нахождении   нужных   слов  для  высказывания. Обыгрывая предметный рисунок, логопед задает больному вопросы о том, для чего предмет предназначен, что с ним можно или надо сделать, чтобы, допустим, съесть (надо вымыть, сварить и т. п.), каковы свойства предмета и т. д. При   эфферентной   моторной   афазии   преодолению   инертности   в  выборе   глагола содействует   не   только   фразеологический   контекст,   но   и   выразительная пантомимическая имитация логопедом движений с предметами. Позже больному дается задание закончить однородную фразу различными словами, например:  я еж... (­картофельный суп, жанную ­кашу, белый хлеб  и т. д.) или  я жду... (врача, жать, дочь, жену и т. д.). Предварительно логопед четко произносит фразы к нескольким картинкам, затем стимулирует их произнесение путем вопросов с опорой на различные схемы предложения. Важной составной частью работы по накоплению глагольного словаря является подбор нескольких глаголов к существительному или нескольких существительных к одному   глаголу.   Первыми   устными   текстами,   произносимыми   больным   по   со­ ставленному логопедом плану, являются рассказы о режиме дня: я встал, умылся, почистил зубы...» и т. п. Предупреждению и преодолению предложно­флективного аграмматизма служат различные упражнения на вписывание пропущенных флексий, затем флексий и предлогов и, наконец, глаголов и существительных в косвенных падежах.   Больной   обучается   использовать   восстановленный   словарный   запас   в беседах   с   медицинским   персоналом,   с  родственниками,  позже   осваивает   лексику,необходимую при посещении врача, магазинов, аптеки и т. п. При   грубой   эфферентной   моторной   афазии   чтение   и   письмо   могут   быть   в состоянии   полного   распада.   В   связи   с   этим   для   больных   разрабатываются индивидуальные   азбуки,   в   которых   каждой   букве   соответствует   определенная картинка или слово, значимые для больного. Например, а ­ арбуз, б ­ бабуш"а, в ­ Василий и т. д. Позже проводится работа по составлению слов из слогов обычной разрезной азбуки. Для  восстановления   плавного   письма   больного   обучают   многократно   писать левой рукой сначала отдельные прописные буквы, затем слова и фразы. Полезно провести курс подготовительных прописных упражнений, предупреждающих персеверации   элементов   букв   при   записи   слов.   На   стадии   частичного восстановления   звуко­буквенного   анализа   состава   слова   от   разрезной   азбуки переходят к записи слов и легких фраз во время слуховых диктантов. При этом больной должен проговаривать каждое слово по звукам, иногда предварительно складывать трудные слова из разрезной азбуки. Восстановление чтения идет параллельно с восстановлением звуко­буквенного анализа слов, но, безусловно, несколько опережая его. Вначале больной по слогам читает слова с различной слоговой структурой, затем простейшие тексты. На   поздних   этапах   восстановления   звуко­буквенного   анализа   состава   слова решаются   простые   кроссворды,   составляются   короткие   слова   из   букв многосложного   слова,   пишутся   разной   степени   сложности   письма   и   сочинения, ведутся дневники и т. п. Преодоление   дефектов   понимания   речи   осуществляется   путем   выполнения различных   заданий   на   внимание,   переключения   с   одного   предмета   на   другой, заданий провокационного» характера, когда логопед просит показать тот предмет, которого   нет   среди   лежащих   перед   больным,   соотнести   фразу   с   сюжетной картинкой. По мере восстановления слухового внимания стимулируется показ картинок позаданию, при этом больного спрашивают не «где нарисована ложка., а «покажите ложку. или «покажите ТО, чем мы едим., .положите ложку на стакан. и т. п. Логическое   ударение   при   этом   должно   падать   то   на   предлог,   то   на существительное.   С   помощью   интонации   или   логического   ударения   логопед подчеркивает переход к другим видам заданий: поставьте стакан, переверните стакан вверх дном и т. п. КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РА&ОТА ПРИ ДИНАМИЧЕСКОЙ АФАЗИИ Основной   задачей   работы   при   динамической   афазии   является   преодоление дефектов внутреннего речевого программирования. При   значительно   выраженной   аспонтаиности   больному   даются   различные упражнения на классификацию предметов по разным признакам (мебель, одежда, посуда, KpYГJIJ>le предметы, квадратные, деревянные, металлические и т. п.); используется прямой и обратный порядковый счет, вычитание из 100 по 7, по 4 и т. п. Преодоление   дефектов   внутреннего   программирования   осуществляется созданием для больных программ высказывания с помощью различных внешних опор (вопросов, схемы предложения, фишек), постепенного сокращения их числа и последующей интериоризацией, свертыванием этой схемы «вовнутрь.. Больной, перенося указательный палец с одной фишки на другую, постепенно развертывает речевое высказывание по сюжетной картинке, затем переходит к зрительному слежению за планом развертывания высказывания без сопряженного двигательного подкрепления и, наконец, производит составление этих фраз без внешних опор, прибегая лишь к внутри речевому планированию высказывания. Восстановлению   линейного   развертывания   высказывания   содействуетиспользование слов, входящих в вопросы к сюжетной картинке или в вопрос к соответствующей   ситуации,   обсуждаемой   на   занятии.   Например,   на   вопрос: «Куда вы сегодня пойдете? ­ больной отвечает: .Л пойду к парикмахеру. или .я пойду на рентген. и т. п., т. е. он добавляет лишь одно слово. Другим приемом восстановления структуры высказывания является использование опорных слов, из которых больной составляет предложение. Постепенно число предложенных слов для составления предложения из 5­6 слов сокращается, больной свободно, по своему усмотрению, добавляет слова в нужной грамматической форме. Ввиду того что при динамической афазии нарушается в основном составление не фразы, а текстов, в качестве внешних опор используются серии последовательных картинок, например, серия картинок о ребенке, самостоятельно построив шемплот и отправившемся   в   плавание,   и   о   последствиях   такого   плавания,   серии   бытовых рисунков художника х. Бидструпа. При   динамической   афазии   преодолевается   речевая   инактивность,   создаются условия для повышения речевой инициативы, для этого больному поручают устно передать   кому­либо   ту   или   иную   просьбу   логопеда   и   т.   п.   Речевая   активность увеличивается в процессе создания специальных речевых ситуаций­инсценировок, в процессе которых инициатива ведения диалога передается больному. Тема диалога предварительно обсуждается с больным, ему даются вопросительные, ключевые слова и план, которые он может использовать в беседе. На занятиях по стимулированию речевой активности инсценируются беседы с врачом, в магазине, в аптеке, в гостях и т. п. Больной может быть ведущим в беседе о творчестве писателя, художника или композитора, при обсуждении художественного произведения, телепередач. При более легких формах динамической афазии даются задания пересказать текст сначала при помощи развернутого вопросника, затем при помощи ключевых вопросов к отдельным абзацам текста, затем с опорой на план. Параллельно больной обучается составлять самостоятельные планы к текстам, сначала развернутые, затем краткие, свернутые, после   чего,  предварительно  составив   план, он  пересказывает  текст, незаглядывая в него. Таким образом, происходит интериоризация плана при пере сказе прочитанного. При грубой динамической афазии понимание ситуативной речи восстанавливается путем   обсуждения   различных   событий   дня.   Затем   логопед   опять   переключает внимание больного на новую тему, например о том, кто навещал его накануне. Интонационно   логопед   выделяет   предикат   высказывания,   собирая   внимание больного   на   том   или   ином   фрагменте.   Позже   ему   предлагается   выполнить   как однозвеньевые, так и многозвеньевые инструкции. По мере воспитания внимания больного к речи окружающих восстанавливается и ее   понимание,   уменьшаются   трудности   переключения   акустического   восприятия   с одной темы беседы на другую. Параллельно   с   восстановлением   экспрессивной,   устной   речи   ведется   работа   по восстановлению   в   тексты   пропущенных   предлогов,   глаголов,   наречий;   письменно составляются   предложения   по   опорным   словам,   ответы   на   вопросы   к   текстам, пишутся   сочинения   по   сериям   картинок,   заявления,   доверенность   на   получение пенсии, письма знакомым и т. д. Логопед   в   процессе   индивидуальной   и   коллективной   работы   с   больными   с афазией   модифицирует   имеющиеся   в   арсенале   дефектологии   приемы   и   методы коррекционно­педагогической работы, привнося свой индивидуальный опыт. Во   многом   результаты   коррекционно­педагогической   работы   зависят   от настойчивости   логопеда   и   больного,  являющегося   по   существу   сотрудниками   в достижении одной цели: максимального восстановления речи на фоне лечения. Выводы и проблемы При восстановлении речи у больных с афазией необходимы предварительная неречевая работа с ними, использование обходных путей для решения задач коррекционно­педагогической работы. В связи с системным характером афазических расстройств работа ведется надвсеми   сторонами   речи   с   учетом   специфики   нарушения   каждой   речевой функции при разных формах афазии. В   процессе   восстановительного   обучения   при   афазии   ставится   конкретная перспективная   цель   и   работа   ведется   поэтапно   в   соответствии   с индивидуальными особенностями и возможностями больного. Программы   восстановления   речи   при   разных   формах   афазии   носят дифференцированный характер, но на раннем этапе после инсульта при ряде форм афазии для преодоления вторично нарушенной смысловой стороны речи используются близкие по характеру методические приемы. Одной из важных проблем афазиологии является изучение вариантов разных форм афазий. Они требуют своего дальнейшего исследования в целях разработки имодификации приемов восстановительного обучения.2. Раскройте первично нарушенную предпосылку при акустико­мнестической   афазии.   3.   В   чем   специфика семантической афазии? 4. Сопоставьте афферентную и эфферентную моторную афазию. 5. Охарактеризуйте дин'амическую афазию. 6. Раскройте основные положения коррекционно­педа гогической работы при афазии. 7. Покажите специфику коррекционно­педагогической работы при разных формах афазии. 8. Подберите речевой и дидактический материал для логопедической работы с больными, страдающими различными формами афазии. Литература 1. Бейн э. С., Бурлакова М. К., Визель Т. г. Восстанов ление речи у больных с афазией. ­ М., 1982. 2. Б у р л а к о в а М. К. Коррекционно­педагогическая работа при афазии. ­ М., 1989. 3. Бурлакова М. К. (Шохор­Троцкая) Говори и пиши пра вильно. Сборник упражнений для преодоления сложных ре чевых расстройств. ­ М., 1997. 4. Бурлакова М. К. Речь и афазия. ­ М., 1997. 5. Л у Р и я А. Р. Восстановление функций мозга после военной травмы. ­ М., 1948. 6. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. ­ М., 1969. 7. Л У р и я А. Р. Основные проблемы нейролингвистики. ­ М.,1975. 8. Л у р и ~ А. Р. Функциональная организация мозга / / Есте ственнонаучные основы психологии. ­ М., 1978. 9. Хрестоматия по логопедии / Под ред. Л. С. Волковой, В.И. Се ливерстова. ­ М., 1997. ­ ч. 11. ­ С. 140­282. 10. Ц в е т к о в а Л. С. Афазия и восстановительное обучение.  М., 1988. 11. Ш о хор ­ Т р о Ц к а я М. К. Логопедическая работа при афа зии на раннем этапе восстановления. ­ М., 1972.