Сообщение на тему: "Дизартрия: определение, причины, механизм нарушения, структура дефекта, классификация."

Дизартрия: определение, причины, механизм нарушения, структура дефекта,  классификация Дизартрия — нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата. Ведущим дефектом при дизартрии является нарушение звукопроизносительной и просодической стороны речи,  связанное с органическим поражением центральной и периферической нервной систем. Дизартрия — термин греческий, в переводе означает расстройство членораздельной речи — произношения (   нарушение признака или функции,  расчленяю). При определении дизартрии большинство авторов не исходят из  точного значения этого термина, а трактуют его более широко, относя к дизартрии расстройства артикуляции,  голосообразования, темпа, ритма и интонации речи. Нарушения звукопроизношения при дизартрии проявляются в разной степени и зависят от характера и тяжести  поражения нервной системы. В легких случаях имеются отдельные искажения звуков, «смазанная речь», в более т яжелых — наблюдаются искажения, замены и пропуски звуков, страдает темп, выразительность, модуляция, в целом  произношение становится невнятным. При тяжелых поражениях центральной нервной системы речь становится невозможной из­за полного паралича  речедвигательных мышц. Такие нарушения называются анартрией (а — отсутствие данного признака или функции,  расчленяю). Дизартрические нарушения речи наблюдаются при различных органических поражениях мозга, которые у взрослых  имеют более выраженный очаговый характер. У детей частота дизартрии прежде всего связана с частотой  перинатальной патологии (поражением нервной системы плода и новорожденного). Наиболее часто дизартрия  наблюдается при детском церебральном параличе, по данным различных авторов, от 65 до 85% (М.Б. Эйдинова и Е.Н.  Правдина­Ви­нарская, 1959; Е.М. Мастюкова, 1969,1971). Отмечается взаимосвязь между степенью тяжести и характером  поражения двигательной сферы, частотой и тяжестью дизартрии. При наиболее тяжелых формах детского церебрального  паралича, когда отмечается поражение верхних и нижних конечностей и ребенок практически остается обездвиженным  (двойная гемиплегия), дизартрии (анартрии) наблюдаются практически у всех детей. Отмечена взаимосвязь между  тяжестью поражения верхних конечностей и поражением речевой мускулатуры (Е.М. Мастюкова, 1971, 1977). Менее выраженные формы дизартрии могут наблюдаться у детей без явных двигательных расстройств, перенесших  легкую асфиксию или родовую травму или имеющих в анамнезе влияние других нерезко выраженных  неблагоприятных воздействий во время внутриутробного развития или в период родов. В этих случаях легкие (стертые)  формы дизартрии сочетаются с другими признаками минимальной мозговой дисфункции (Л.Т. Журба и Е.М. Мастюкова, 1980). Нередко дизартрия наблюдается и в клинике осложненной олигофрении, но данные о ее частоте крайне противоречивы. Клиническая картина дизартрии впервые была описана более ста лет назад у взрослых в рамках псевдобульбарного синдрома В дальнейшем в 1911 г. определил дизартрию как нарушение артикуляции и выделил две ее формы: центральную и  периферическую. Начальное изучение данной проблемы проводилось в основном невропатологами в рамках очаговых поражений мозга  у взрослых больных. Большое влияние на современное понимание дизартрии оказали работы М.С. Маргулиса (1926),  который впервые четко отграничил дизартрию от моторной афазии и разделил ее на бульварную и церебральную формы.  Он предложил классификацию церебральных форм дизартрии на основе локализации очага поражения головного  мозга, что в дальнейшем нашло отражение в неврологической литературе, а затем в учебниках логопедии (О.В.  Правдина, 1973). Важным этапом в развитии проблемы дизартрии является изучение локально­диагностических проявлений дизар­ трических расстройств (работы Л.Б. Литвака, 1959 и Е.Н. Ви­нарской, 1973). Е.Н. Винарской впервые было  проведено комплексное нейролингвистическое изучение дизартрии при очаговых поражениях мозга у взрослых  больных. В настоящее время проблема дизартрии детского возраста интенсивно разрабатывается в клиническом,  нейролинг­вистическом, психолого­педагогическом направлениях. Наиболее подробно она описана у детей с  церебральным параличом (М.Б. Эйдинова, Е.Н. Правдина­Винарская, 1959; К.А. Семенова, 1968; Е.М. Мастюкова,  1969, 1971, 1979, 1983; И.И. Панченко, 1979; Л.А. Данилова, 1975 и др.). В зарубежной литературе она представлена  работами О. Вопте, 1966; М. СИтеп!, Т.Е. ТЧпЪспеП, 1959; К.Б. ЫеПзоп, N,0' Б^ег, 1984. Патогенез дизартрии определяется органическим поражением центральной и периферической нервной системы под влиянием различных неблагоприятных внешних (экзогенных) факторов, воздействующих во внутриутробном  периоде развития, в момент родов и после рождения. Среди причин важное значение имеют асфиксия и родовая  травма, поражение нервной системы при гемолитической болезни, инфекционные заболевания нервной системы,  черепно­мозговые травмы, реже — нарушения мозгового кровообращения, опухоли головного мозга, пороки  развития нервной системы, например врожденная аплазия ядер черепно­мозговых нервов (синдром Мебиуса), а  также наследственные болезни нервной и нервно­мышечной систем.Клинико­физиологические аспекты дизартрии определяются локализацией и тяжестью поражения мозга.  Анатомическая и функциональная взаимосвязь в расположении и развитии двигательных и речевых зон и  проводящих путей определяет частое сочетание дизартрии с двигательными нарушениями различного характера и  степени выраженности. Нарушения звукопроизношения при дизартрии возникают в результате поражения различных  структур мозга, необходимых для управления двигательным механизмом речи. К таким структурам относятся: • периферические двигательные нервы к мышцам речевого аппарата (языка, губ, щек, нёба,  нижней челюсти, глотки, гортани, диафрагмы, грудной клетки); ядра этих периферических двигательных нервов, расположенные в стволе головного  мозга; • • ядра, расположенные в стволе и в подкорковых отделах мозга и осуществляющие  элементарные эмоциональные безусловно­рефлекторные речевые реакции типа плача, смеха,  вскрикивания, отдельных эмоционально­выразительных восклицаний и др. Поражение   перечисленных   структур   дает   картину   периферического   паралича   (пареза):   нервные импульсы к речевым мышцам не поступают, обменные процессы в них нарушаются, мышцы становятся вялыми, дряблыми, наблюдается их атрофия и атония, в результате перерыва спи­нальной рефлекторной дуги рефлексы с этих мышц исчезают, наступает арефлексия. Двигательный   механизм   речи   обеспечивается   также   более   высоко   расположенными   следующими мозговыми структурами: • подкорково­мозжечковыми   ядрами   и   проводящими   путями,   которые   осуществляют регуляцию   мышечного   тонуса   и   последовательность   мышечных   сокращений  речевой   мускулатуры, синхронность (координирован­ность) в работе артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, а также   эмоциональную   выразительность   речи.   При   поражении   этих   структур   наблюдаются  отдельные проявления центрального паралича (пареза) с нарушениями мышечного тонуса, усилением отдельных безусловных рефлексов, а также с выраженным нарушением просодических характеристик речи — ее темпа, плавности, громкости, эмоциональной выразительности и индивидуального тембра; проводящими системами, обеспечивающими проведение импульсов от коры мозга к структурам нижеле­ жащих функциональных уровней двигательного аппарата речи (к ядрам черепно­мозговых нервов, расположенных в стволе головного мозга). Поражение этих структур вызывает центральный парез (паралич) речевой мускулатуры с повышением мышечного тонуса в мышцах речевого аппарата, усилением безусловных рефлексов и появлением рефлексов орального автоматизма с более избирательным характером артикулятор­ных расстройств; •  корковыми отделами головного мозга, обеспечивающими как более дифференцированную иннервацию речевой мускулатуры, так и формирование речевого праксиса. При поражении этих структур возникают различные центральные моторные расстройства речи. Патологоанатомические изменения при дизартрии описаны многими авторами (К. ТЪигеП, 1929; В. Слонимская, 1935; Л.Н. Шендрович, 1938; А. Оррепшшп, 1885 и др.). Особенностью дизартрии у детей часто является ее смешанный характер с сочетанием различных клинических синдромов. Это связано с тем, что при воздействии вредоносного фактора на развивающийся мозг повреждение чаще имеет более распространенный характер, и тем, что поражение одних мозговых структур, необходимых для управления двигательным механизмом речи, может способствовать задержке созревания и нарушению функционирования других. Этот фактор определяет частое сочетание дизартрии у детей с другими речевыми расстройствами (задержкой речевого развития, общим недоразвитием речи, моторной ал алией, заиканием). У детей поражение отдельных звеньев речевой функциональной системы в период интенсивного развития может приводить к сложной дезинтеграции всего речевого развития в целом. В этом процессе определенное значение имеет поражение не только собственно двигательного звена речевой системы, но и нарушения кинестетического восприятия артикуляционных поз и движений. Кинестетическое чувство сопровождает работу всех речевых мышц. Так, в полости рта возникают различные дифференцированные мышечные ощущения в зависимости от степени мышечного напряжения при движении языка, губ,   нижней   челюсти.   Направления   этих   движений   и   различные   артикуляционные   уклады   ощущаются   при произнесении тех или иных звуков. При дизартрии четкость кинестических ощущений часто нарушается и ребенок не воспринимает состояние напряженности   или,   наоборот,   расслабленности   мышц   речевого   аппарата,   насильственные   непроизвольные движения   или   неправильные   артикуляционные   уклады.   Обратная   кинестетическая   афферентация   является важнейшим   звеном   целостной   речевой   функциональной   системы,   обеспечивающей   постнатальное   созревание корковых речевых зон. Поэтому нарушение обратной кинестетической афферентации у детей с дизартрией может задерживать  и  нарушать  формирование  корковых   мозговых структур:  премоторно­лобной и  теменно­височной областей   коры   —   и   замедлять   процесс   интеграции   в   работе   различных   функциональных   систем,   имеющихнепосредственное   отношение   к   речевой  функции.   Таким   примером   может   быть   недостаточное   развитие   взаи­ мосвязи слухового и кинестетического восприятия у детей с дизартрией. Аналогичная недостаточность интеграции может отмечаться в работе двигательно­кинестетическои, слуховой и зрительной систем. |Клинико­психологическая характеристика детей с дизартрией Дети с дизартрией по своей клинико­психологической характеристике представляют крайне  неоднородную группу. При этом нет взаимосвязи между тяжестью дефекта и выраженностью  психопатологических отклонений. Дизартрия, и в том числе наиболее тяжелые ее формы, могут наблюдаться у  • • • детей   с   сохранным   интеллектом,   а   легкие,   «стертые»   проявления   встречаются   как   у   детей   с   сохранным интеллектом, так и у детей с олигофренией. Дети   с   дизартрией   по   клинико­психологической   характеристике   могут   быть   условно   разделены   на несколько групп в зависимости от их общего психофизического развития: • • дизартрия у детей с нормальным психофизическим развитием; дизартрия у детей с церебральным параличом (кли­нико­психологическая характеристика этих детей описана в рамках детского церебрального паралича многими авторами: Е.М. Мастюкова, 1973, 1976; М.В. Ипполитова и Е.М. Мастюкова, 1975; Н.В. Симонова, 1967 и др.); дизартрия   у   детей   с   олигофренией   (клинико­психоло­гическая   характеристика   соответствует детям с олигофренией: Г.Е. Сухарева, 1965; М.С. Певзнер, 1966); детям с гидроцефалией: М.С. Певзнер, 1973; М.С. Певзнер, Л.И. Ростягайлова, Е.М. Мастюкова, 1983); дизартрия   у   детей   с   гидроцефалией   (клинико­пси­хологическая   характеристика   соответствует дизартрия у детей с задержкой психического развития (М.С. Певзнер, 1972; К.С. Лебединская, 1982; В.И. Лубовский, 1972 и др.); дизартрия у детей с минимальной мозговой дисфункцией. Эта форма дизартрии встречается наиболее часто среди   воспитанников   специальных   дошкольных   и   школьных   учреждений.   У   них   наряду   с   недостаточностью звукопроизносительной   стороны   речи   наблю   ются   обычно   нерезко   выраженные   нарушения   внимания,   памяти, интеллектуальной деятельности, эмоционально­волевой сферы, легкие двигательные расстройства и замедленное формирование ряда высших корковых функций. Двигательные нарушения обычно проявляются на более поздних сроках формирования двигательных функций, особенно таких, как развитие возможности самостоятельно садиться, ползать с попеременным одновременным выносом вперед руки и противоположной ноги и с легким поворотом головы и глаз в сторону вперед вынесенной руки, ходить, захватывать предметы кончиками пальцев и манипулировать с ними. Эмоционально­волевые   нарушения   проявляются   в   виде   повышенной   эмоциональной   возбудимости   и истощаемости нервной системы. На первом году жизни такие дети беспокойны, много плачут, требуют к себе постоянного внимания. У них отмечаются нарушения сна, аппетита, предрасположенность к срыгиванию и рвотам, диатезу,   Они   плохо   приспосабливаются   к   изменяющимся метеорологическим условиям.   желудочно­кишечным   расстройствам. В   дошкольном  и  школьном   возрасте   дети   с   дизартрией   дви­гательно   беспокойны,   склонны   к раздражительности,   колебаниям   настроения,   суетливости,   часто   проявляют   грубость,   непослушание. Двигательное беспокойство усиливается при утомлении, некоторые склонны к реакциям истероидного типа: бросаются на пол и кричат, добиваясь желаемого. Другие пугливы, заторможены в новой обстановке, плохо к ней приспосабливаются, избегают трудностей. Несмотря на то что у детей не наблюдаются выраженные параличи и парезы, моторика их отличается общей неловкостью, недостаточной координированностью, они беспомощны в навыках самообслуживания, отстают от сверстников по ловкости и точности движений, у них с задержкой развивается готовность руки к письму, поэтому долго не проявляется интерес к рисованию и другим видам ручной деятельности, в школьном возрасте отмечается плохой   почерк.   Выражены   нарушения   интеллектуальной   деятельности:   низкая   умственная   работоспособность, нарушения памяти, внимания. Для многих детей характерно замедленное формирование пространственно­временных представлений, оптико­ пространственного   гнозиса,   фонематического   анализа,   конструктивного   праксиса.   Клинико­психические особенности   этих   детей   описаны   в   литературе   (Е.М.   Мастюкова,  1977;  Л.О.  Бадалян,   Л.Т.   Журба,   Е.М. Мастюкова, 1978; Л.Т. Журба, Е.М. Мастюкова, 1980, 1985).I Психолингвистические аспекты дизартрии Определение структуры дефекта при дизартрии на современном уровне развития науки невозможно без привле­ чения данных психолингвистики о процессе порождения речи. При дизартрии нарушается реализация двигательной  программы за счет несформированности операций внешнего оформления высказывания: голосовых, темпо­ ритмических, артикуляционно­фонетических и просодических нарушений. В последние годы внимание многих  лингвистов привлекается к просодическим средствам высказывания (расстановка пауз, выделение отдельных эле­ ментов высказывания акцентом, включение нужной интонации) в аспекте изучения соотношения семантики и  синтаксиса. При дизартрии просодические нарушения могут вызывать своеобразные семантические нарушения и  затруднять коммуникацию. Трудность развернутого высказывания при дизартрии может быть обусловлена не только моторными затруднени­ ями, но и нарушениями языковых операций на уровне процессов, связанных с выбором нужного слова. Нарушения речевых кинестезии приводят к недостаточной упроченнос­ти слов, и в момент речевого высказывания нарушается максимальная   вероятность   всплывания   именно   нужного   слова.   Ребенок   испытывает   проблемы   при   нахождении нужного слова. Это проявляется в затруднениях введения лексической единицы в систему синтагматических связей и парадигматических отношений. При дизартрии за счет общих нарушений мозговой деятельности могут возникать специфические трудности в вы­ делении существенных и торможении побочных связей, что приводит к недостаточности формирования общей схемы высказывания, которые усиливаются за счет недостаточного подбора нужных лексических единиц. При дизартрии, сочетающейся с более локальным поражением (или дисфункцией) теменно­затылочных отделов левого полушария, отмечается недостаточная сформирован ­ность симультанных пространственных синтезов, что зат­ рудняет формирование сложных логико­грамматических отношений. Это проявляется в затруднениях формирования высказывания и его декодирования.  Классификации дизартрии ■ В ее основу положены принцип локализации, синдро­мологический подход, степень понятности речи для окружающих.  Наиболее   распространенная   классификация   в   отечественной   логопедии   создана   с   учетом неврологического подхода на основе уровня локализации поражения двигательного аппарата речи (О.В. Правдина и др.). Различают следующие формы дизартрии:  бульварную, псевдобульбарную, экстрапирамидную  (или подкорко­ вую), мозжечковую, корковую. Наиболее сложной и спорной в этой классификации является корковая дизартрия. Существование ее признается не   всеми   авторами.   У   взрослых   больных   в   ряде   случаев   корковую   дизартрию   иногда   смешивают   с  проявлением моторной   афазии.   Спорный   вопрос   о   корковой   дизартрии   в   значительной   степени   связан   с   терминологической неточностью и отсутствием одной точки зрения на механизмы моторной алалии и афазии. На   основе   синдромологического   подхода   выделяют   следующие   формы   дизартрии   применительно   к   детям   с  спастико­паретическую,   спастико­ригид­ную,   спастико­гиперкинетическую, церебральным   параличом: спастико­атактичес­кую, атактико­гиперкинетическую (И.И. Панченко, 1979). Такой подход частично обусловлен более распространенным поражением мозга у детей с церебральным параличом и в связи с этим преобладанием осложненных ее форм. Синдромологическая   оценка   характера   нарушений   артикуляционной   моторики   представляет   значительную сложность для неврологической диагностики, особенно когда эти нарушения проявляются без четких двигательных расстройств. Поскольку в основе этой классификации лежит тонкая дифференциация различных неврологических синдромов, она не может быть проведена логопедом. Кроме того, для ребенка, в частности для ребенка с цереб­ ральным параличом, характерна смена неврологических синдромов под влиянием терапии и эволютивной динамики развития,   в   связи   с  чем   классификация   дизартрии   по   синдромологическому   принципу   также   представляет   опре­ деленные трудности. Однако   в   ряде   случаев   при   тесной   взаимосвязи   в   работе   логопеда   и   врача­невропатолога   может   быть целесообразным сочетание обоих подходов к выделению различных форм дизартрии. Например: осложненная форма псевдобульбар­ной дизартрии; спастико­гиперкинетический или спастико­атактический синдром и т.д.Классификация   дизартрии   по   степени   понятности   речи   для   окружающих  была   предложена французским   невропатологом   С   ТагсНег   (1968)   применительно   к   детям   с   церебральным   параличом.   Автор выделяет четыре степени тяжести речевых нарушений у таких детей. Первая,  самая   легкая   степень,   когда   нарушения   звуко­произношения   выявляются   только   специалистом   в процессе обследования ребенка. Вторая — нарушения произношения заметны каждому, но речь понятна для окружающих. Третья — речь понятна только близким ребенка и частично для окружающих. Четвертая, самая тяжелая — отсутствие речи или речь почти непонятна даже близким ребенка (анартрия). Под   анартрией   понимается   полное   или   частичное   отсутствие   возможности   звукопроизношения   в результате   паралича   речедвигательных   мышц.  По   тяжести   проявлений   анартрия   может   быть   различной: тяжелая — полное отсутствие речи и голоса; среднетяжелая — наличие только голосовых реакций; легкая — наличие звукослоговой активности (И.И. Панченко, 1979). Симптоматика Основными   признаками   (симптоматикой)   дизартрии   являются   дефекты   звукопроизношения   и   голоса, сочетающиеся   с   нарушениями   речевой,   прежде   всего   артикуляционной   моторики   и   речевого   дыхания.   При дизартрии,   в   отличие   от   дислалии,   может   нарушаться   произношение   как   согласных,   так   и   гласных   звуков. Нарушения гласных классифицируются по рядам и подъемам, нарушения согласных — по их четырем основным признакам:   наличию   и   отсутствию   вибрации   голосовых   складок,   способу   и   месту   артикуляции,   наличию   или отсутствию дополнительного подъема спинки языка к твердому нёбу. В   зависимости   от   типа   нарушений   все   дефекты   звукопроизношения   при   дизартрии   делятся   на антропофонические  (искажение   звука)   и  фонологические  (отсутствие   звука,   замена,   недифференцированное произношение,   смешение).   При   фонологических   дефектах   наблюдается   недостаточность   противопоставлений звуков по их акустическим и ар­тикуляторным характеристикам. Поэтому наиболее часто отмечаются нарушения письменной речи. Для всех форм дизартрии характерны нарушения артикуляционной моторики, которые проявляются рядом  признаков. Нарушения мышечного тонуса, характер которых зависит прежде всего от локализации поражения  мозга. Выделяют следующие его формы в артикуляционной мускулатуре: спастичность артикуляционных мышц — постоянное повышение тонуса в мускулатуре языка, губ, в лицевой и шейной мускулатуре. Повышение мышечного  тонуса может быть более локальным и распространяться только на отдельные мышцы языка. При выраженном повышении мышечного тонуса язык напряжен, оттянут кзади, спинка его изогнута, приподня­ та вверх, кончик языка не выражен. Напряженная спинка языка, приподнятая к твердому нёбу, способствует смягчению   согласных   звуков.   Поэтому   особенностью   артикуляции   при   спастичности   мышц   языка   является палатализация, что может способствовать фонематическому недоразвитию. Так, произнося одинаково слова пыл и пыль, мол и моль, ребенок может затрудняться в дифференцировке их значений. Повышение мышечного тонуса в круговой мышце рта приводит к спастическому напряжению губ, плотному смыканию рта. Активные движения при этом ограничены. Невозможность или ограничение объема движения языка вперед может быть связано со спастичностью подбородочно­язычной, челюстно­подъязычной и двубрюшной мышц, а также мышц, прикрепляющихся к подъязычной кости. Все   мышцы  языка   иннервируются   подъязычными   нервами,   за   исключением   язычно­нёбных   мышц,   которые иннервируются языко­глоточными нервами. артикуляционном аппарате. Повышение   мышечного   тонуса   в   мышцах   лица   и   шеи   еще   более   ограничивает   произвольные   движения   в Следующим   видом   нарушения   мышечного   тонуса   является  гипотония.  При   гипотонии   язык   тонкий, распластанный  в  полости  рта,  губы  вялые,  отсутствует  возможность  их  полного  смыкания.  В силу  этого рот обычно полуоткрыт, выражена гиперсаливация. Особенностью   артикуляции   при   гипотонии   является   назализация,   когда   гипотония   мышц   мягкого   нёба препятствует достаточному движению нёбной занавески вверх и прижатию ее к задней стенке зева. Струя воздуха выходит через нос, а струя воздуха, выходящая через рот, чрезвычайно слаба. Нарушается произношение губно­ губных смычных шумных согласных  п, п', б, б'.  Затруднена палатализация, в связи с чем произношение глухих смычных согласных нарушено, кроме того, при образовании глухих смычных необходима более энергичная работа губ,  которая также отсутствует при гипотонии. Легче произносятся губно­губ­ные смычные носовые сонанты м, м', а также губно­зубные щелевые шумные согласные, артикуляция которых требует неплотного смыкания нижней губы с верхними зубами и образования плоской щели — ф, ф', в, в'.Нарушается   произношение   и   переднеязычных   смычных   шумных   согласных  т,   т',   д,   д';  искажается артикуляция переднеязычных щелевых согласных ш, ж. Нередко наблюдаются различные виды сигматизма, особенно часто межзубный и боковой. Нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре при дизартрии могут проявляться также в виде дистопии  (меняющегося   характера   мышечного   тонуса):   в   покое   отмечается   низкий   мышечный   тонус   в артикуляционном аппарате, при попытках речи он резко нарастает. Характерной особенностью этих нарушений является их динамичность, непостоянство искажений, замен и пропусков звуков. Нарушение   артикуляционной   моторики   при   дизартрии   является   результатом   ограничения   подвижности артикуляционных мышц, которое усиливается нарушениями мышечного тонуса, наличием непроизвольных движений (гипер­кинезов, тремора) и дискоординационными расстройствами. При недостаточной подвижности артикуляционных мышц нарушается звукопроизношение. При поражении мышц губ   страдает   произношение   как   гласных,   так   и   согласных   звуков.   Особенно   нарушается   произношение   лаби­ ализованных звуков (о, у), при их произнесении требуются активные движения губ: округление, вытягивание. Нару­ шается произношение губно­губных смычных звуков п, п', б, б', м, м'. Ребенок затрудняется вытянуть губы вперед, округлить их, растянуть углы рта в стороны, поднять вверх верхнюю губу и опустить нижнюю и выполнить целый ряд других движений. Ограничение подвижности губ нередко нарушает артикуляцию в целом, так как эти движения меняют размер и форму преддверия рта, оказывая тем самым влияние на резонирование всей ротовой полости. Может отмечаться ограниченная подвижность мышц языка, недостаточность подъема кончика языка вверх в по­ лости рта. Обычно это связано с нарушением иннервации шилоязычной и некоторых других мышц. В этих случаях страдает произношение большинства звуков. Ограничение движения языка вниз связано с нарушением иннервации ключично­подъязычной, щитовидно­подъя­ зычной, челюстно­подъязычной, подбородочно­язычной и двубрюшной мышц. Это может нарушать произношение шипящих и свистящих звуков, а также гласных переднего ряда (и, э) и некоторых других звуков. Ограничение движения языка назад может зависеть от нарушений иннервации подъязычно­глоточной, лопаточно­ подъязычной, шило­подъязычной, двубрюшной (заднее брюшко) и некоторых других мышц. При этом нарушается артикуляция заднеязычных звуков (г, к, х), а также некоторых гласных, особенно среднего и нижнего подъема (э, о, а). При   парезах   мышц   языка,   нарушениях   их   тонуса   часто   оказывается   невозможным   изменение   конфигурации языка, его удлинение, укорочение, выдвижение, оттягивание назад. Нарушения звукопроизношения утяжеляются ограниченной подвижностью мышц мягкого нёба (натягивающих и поднимающих его: нёбно­глоточных и нёбно­язычных мышц). При парезах этих мышц подъем нёбной занавески в момент речи затруднен, происходит утечка воздуха через нос, голос приобретает носовой оттенок, искажается тембр речи, недостаточно выражены шумовые признаки звуков. Иннервация мышц мягкого нёба осуществляется веточками тройничного, лицевого и блуждающего нервов. Парезы мышц лицевой мускулатуры, часто наблюдаемые при дизартрии, также влияют на звукопроизношение. Парезы  височных   мышц,   жевательной   мускулатуры   ограничивают   движения   нижней  челюсти,   в   результате   чего нарушается   модуляция   голоса,   его   тембр.   Эти   нарушения   становятся   особенно   выраженными,   если   имеется неправильное положение языка в полости рта, недостаточная подвижность нёбной занавески, нарушения тонуса мышц дна полости рта, языка, губ, мягкого нёба, задней стенки глотки. Характерным признаком нарушений артикуляционной моторики при дизартрии являются дискоординационные расстройства.   Они   проявляются   в   нарушении   точности   и   соразмерности   артикуляционных   движений.   Особенно нарушено выполнение тонких дифференцированных движений. Так, при отсутствии выраженных парезов в артикуляционной   мускулатуре   произвольные   движения   выполняются   неточно   и   несоразмерно,   часто   с гиперметрией  (чрезмерной   двигательной  амплитудой).   Например,  ребенок   может  выполнить  движение языком вверх, касаясь им почти кончика носа, и одновременно не может поместить язык над верхней губой в место, точно обозначенное логопедом. Эти нарушения обычно сочетаются с трудностями в чередовании движений, например хоботок — оскал, а также с трудностями сохранения определенных артикуляционных поз за счет появления насильственных движений — тремора (мелкого дрожания кончика языка). При   дискоординационных   расстройствах   звукопроизношение   расстраивается   больше   не   на   уровне произношения изолированных звуков, а при произнесении автоматизированных  звуков в слогах, словах и предложениях.   Это   связано   с   запаздыванием   включения   некоторых   артикуляционных   движений, необходимых для произнесения отдельных звуков и слогов. Речь становится замедленной и скандированной. Существенным   звеном   в   структуре   нарушений   артикуляционной   моторики   при   дизартрии является патология реципрокной иннервации. Роль   ее   в   осуществлении   произвольных   движений   впервые   экспериментально   была   показана Шерингтоном   (1923,   1935)   на   животных.   Было   установлено,   что   в   произвольном   движении   наряду   с возбуждением   нервных   центров,   приводящих   к   сокращению   мышц,   большую   роль   играет   торможение,возникающее   в   результате   индукции   и   уменьшающее   возбудимость   центров,   контролирующих   группу мышц­антагонистов — мышц, выполняющих противоположную функцию. Наличие насильственных движений и оральных синки­незий в артикуляционной мускулатуре — частый признак дизартрии. Они искажают звукопроизношение, делая речь малопонятной, а в тяжелых случаях — почти невозможной; обычно усиливаются при волнении, эмоциональном напряжении, поэтому нарушения звукопроизношения   различны   в   зависимости   от   ситуации   речевого   общения.   При   этом   отмечаются подергивания   языка,   губ,   иногда   в   сочетании   с   гримасами   лица,   мелкое   дрожание   (тремор)   языка,   в тяжелых случаях — непроизвольное открывание рта, выбрасывание я;(ыка вперед, насильственная улыбка. Насильственные движения наблюдаются и в покое, и в статических артикуляционных позах (например, при удержании языка по средней линии), усиливаясь при произвольных движениях или попытках к ним. Этим они отличаются от синкинезий — непроизвольных сопутствующих движений, которые возникают только при  произвольных  движениях.  Например,   при движении   языка  вверх  часто  сокращаются мышцы,  под­ нимающие   нижнюю   челюсть,   а   иногда   напрягается   вся   шейная   мускулатура   и   ребенок   выполняет   это движение   одновременно   с   разгибанием   головы.   Синкинезии   могут   наблюдаться   не   только   в   речевой мускулатуре,   но   и   в   скелетной,   особенно   в   тех   ее   отделах,   которые   анатомически   и   функционально наиболее тесно связаны с речевой функцией. При движении языка у детей с дизартрией нередко возникают сопутствующие движения пальцев правой руки (особенно часто большого пальца). Характерным признаком дизартрии является нарушение проприоцептивной афферентной импульсации от   мышц   артикуляционного   аппарата.   Дети   слабо   ощущают   положение   языка,   губ,   направление   их движений,   они   затрудняются   по   подражанию   вопроизвести   и   сохранить   артикуляционный   уклад,   что задерживает развитие артикуляционного праксиса. Частым   признаком   дизартрии   является   недостаточность   артикуляционного   праксиса (диспраксия).  Она   может   быть   как   вторичной,   за   счет   нарушений   проприоцептивной   афферентной импульсации от мышц артикуляционного аппарата, так и первичной, в связи с локализацией поражения мозга. На основе работ А.Р. Лурии выделяют два типа диспраксических расстройств: кинестетический и кинетический.  При  кинестетическом  отмечаются трудности и недостаточность в развитии обобщений артикуляционных укладов, главным образом согласных звуков. Нарушения непостоянны, замены звуков неоднозначны. При   кинестетическом   типе   диспраксических   расстройств   отмечается   недостаточность   временной организации артикуляционных укладов. При этом нарушается произношение как гласных, так и согласных звуков. Гласные нередко удлиняются, их артикуляция приближается к нейтральному звуку а. Начальные или  конечные согласные  произносятся с напряжением или  удлинением,  отмечаются специфические  их замены: щелевых звуков на смычке (з­д), имеют место вставки звуков или призвуков, упрощения аффрикат и пропуски звуков при стечениях согласных. При   дизартрии   могут   выявляться   рефлексы   орального   автоматизма   в   виде   сохранившихся сосательного, хоботкового, поискового, ладонно­головного и других рефлексов, характерных в норме для детей раннего возраста. Их наличие затрудняет произвольные ротовые движения. Нарушения   артикуляционной   моторики,   сочетаясь   между   собой,   составляют   первый   важный синдром дизартрии  —  синдром артикуляционных расстройств.  Он видоизменяется в зависимости от тяжести и локализации поражения мозга и имеет свои специфические особенности при различных формах дизартрии. При дизартрии за счет нарушения иннервации дыхательной мускулатуры нарушается речевое дыхание. Ритм дыхания не регулируется смысловым содержанием речи, в момент речи оно обычно учащенное, после произнесения отдельных  слогов или  слов ребенок делает поверхностные судорожные  вдохи, активный выдох   укорочен   и   происходит   обычно   через   нос,   несмотря   на   постоянно   полуоткрытый   рот. Рассогласованность  в работе мышц, осуществляющих  вдох и выдох,  приводит к появлению тенденции говорить на вдохе. Это еще больше нарушает произвольный контроль над дыхательными движениями, а также координацию между дыханием, фонацией и артикуляцией. Второй синдром дизартрии — синдром нарушений речевого дыхания. Следующей   характерной   особенностью   дизартрии   является   нарушение   голоса   и   мелодико­ интонационные   расстройства.   Нарушения   голоса   связаны   с   парезами   мышц   языка,   губ,   мягкого   нёба, голосовых складок, мышц гортани, нарушениями их мышечного тонуса и ограничением их подвижности. Спастическое   сокращение   мышц   голосового   аппарата   может   полностью   исключить   возможность вибрации голосовых складок, что будет резко нарушать процесс образова­н ия звонких согласных. Вибрация   голосовых   складок   нарушается   также   при   слабости   и   паретичности   мыщц   голосового аппарата, сила голоса в этих условиях становится минимальной.При дизартрии нарушения голоса крайне разнообразны, специфичны для разных ее форм. Наиболее часто они характеризуются недостаточной силой голоса (голос слабый, тихий, иссякающий в процессе речи), нарушениями тембра голоса (глухой, назализованный, хриплый, монотонный, сдавленный, тусклый; может быть гортанным, форсированным, напряженным, прерывистым и т.д.), слабой выраженностью или отсутствием голосовых модуляций (ребенок не может произвольно менять высоту тона). Таким   образом,   основные   симптомы   дизартрии   —   нарушения   звукопроизношения   и   просодической стороны   речи   —  определяются   характером   и   степенью   выраженности   проявлений   артикуляционных, дыхательных и голосовых расстройств. При дизартрии нарушается низший фонологический уровень языка. Поражение   фонологического   уровня   языка   в   период   интенсивного   развития   речевой   функции   в некоторых   случаях   может   приводить   к   сложной   дезинтеграции   и   патологии   всего   речевого   развития ребенка. В связи с этим у отдельных детей с дизартрией имеет место задержка темпов речевого развития, речевая инактивность, вторичные нарушения лексико­грамматического строя речи. При дизартрии наряду с речевыми выделяют и неречевые нарушения. Это проявления бульварного и псевдобуль­барного синдромов в виде расстройств сосания, глотания, жевания, физиологического дыхания в сочетании с нарушениями общей моторики и особенно тонкой дифференцированной моторики пальцев рук. Диагноз «дизартрия» ставится на основе специфики речевых и неречевых нарушений. Речевые нарушения у детей с ДЦП в раннем возрасте На 1 мес. ребенок малоактивен, либо долго спит, либо постоянно кричит. Плач не интонированный, не продолжительный и монотонный. Уже в первые дни жизни наблюдается дрожание и напряжение языка. Язык практически не участвует в процессе сосания и глотания. Сосательные рефлексы проявляются либо слабо, либо совсем не развиты. Появление данных функций осложняется слабым состоянием оральной мускулатуры   и   кормлением   через   зонд.   В   этот   период   позотонические   рефлексы   ослабляют   развитие артикуляции. Здоровый ребенок в этот период держит головку, а у ребенок с ДЦП развивается не вовремя. На  2­3 мес.  фрагментарно присутствует «комплекс оживления», при общении со взрослыми улыбка возникает   редко,   значительно   выражена   патология   орально­артикуляционных   мышц.   В   процессе артикуляции ярко выражено нарушение мышечного тонуса в виде спастичности, дистонии, гиперкинезы, треморы   языка.   Крик   тихий   и   не   продолжительный,   монотонный.   Мимика   маловыразительная   и асимметричная,  гуканье появляется  с опозданием,  не формируются эхолалии,  лепет  задерживается  от нескольких мес. до нескольких лет. От  3   до   6   мес.  «комплекс   оживления»   не   дифференцированный   или   отсутствует.   Крик маловыразительный,  слабо  реагирует  на звуковые  раздражители,  смех  и гуканье отсутствуют. Гуление находится   на   элементарном   уровне,   проявляется   с   огромным   опозданием   и   характеризуется недифференцированы глас. и, е, а, которые возникают спонтанно при общении со взрослыми. Дети с ДЦП издают звуки лишенные темпа, ритма, модуляции, интонации. Чем более ярко выражена форма гуления, тем легче форма ДЦП. От  6 до 9 мес.  в этом возрасте ребенок с трудом отличает  др.людей  от матери, часто возникают отрицательные   эмоциональные   реакции   на   новые   лица,   в   общении   не   активны,   в   игры   со   взрослыми вступают с трудом или не вступают. Мимика маловыразительная, жесты не принимает в общении. Ярко выраженные   безусловные   рефлексы   орального   автоматизма,   кусание   и   жевание   отсутствуют,   либо выражены слабо. Реакции языка и губ очень слабые. От 9 до 12 мес. предпочитает общаться с помощью жестов, наблюдаются положительные реакции, в тяжелых случаях не проявляет интереса к окружающим. Словарный запас не более 1­2 слов лепетных. В этот   период   психомоторного   развития   оральные   движения   становятся   более   дифференцированными, контролируются и координируются (хотя пища еще вытекает изо рта во время еды). От 18 до 36 мес.  наблюдается нарушение понимания жестов, отсутствует понимание да, нет. Речь бедна, прогментарна, отрывочна, с дефектами артикуляции. Нарушение речевого развития выражается в бедности активного и пассивного словаря, недифференцированным знанием слов. Наблюдаются нарушения автоматических процессов, что приводит к невозможности различать слова­паронимы. При низкой остроте слуха наблюдается недостаток слуховой памяти, слухового восприятия. Данное нарушение имеют прямое отношение к задержкам и нарушениям в артикуляции. ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ С ДИЗАРТРИЕЙ. ВОПРОСЫ ДИАГНОЗА. Обследование строится на общем системном подходе, разработанном в отечественной логопедии, с учетом специфики описанных выше речевых и неречевых нарушений, общего психоневрологического состояния ребенка и возраста. Чем меньше ребенок и чем ниже общий уровень его речевого развития, тем большее значение в диагностике имеет анализ неречевых нарушений. В настоящее время на основе оценки неречевых нарушений разработаны приемы ранней диагностики дизартрии. Наиболее частым первым проявлением дизартрии является наличием  псевдобулъбарного синдрома, первые признаки которого можно отметить уже у новорожденного. Это — слабость крика или егоотсутствие (афония), нарушения сосания, глотания, отсутствие или слабость некоторых врожденных безусловных   рефлексов   (сосательного,   поискового,   хоботкового,   ладонно­рото­головного).   Крик   у таких детей длительное время остается тихим, плохо модулированным, нередко с носовым оттенком, иногда виде отдельных всхлипываний, которые производятся в момент вдоха. Они плохо берут грудь, вяло сосут, при сосании захлебываются, синеют, иногда молоко вытекает из носа. В тяжелых случаях дети в первые дни жизни вообще не берут грудь,  их кормят через зонд, отмечаются и нарушения глотания. Дыхание поверхностное, нередко учащенное и аритмичное. Эти нарушения сочетаются с асимметрией лица, подтеканием молока из одного угла рта, отвисанием нижней губы, что препятствует захвату соски или соска. По   мере   роста   все   больше   выявляется   недостаточная   интонационная   выразительность   крика, голосовых реакций. Звуки гуления, лепета отличаются однообразием и появлением в более поздние сроки. Ребенок длительное время не может жевать, кусать, давится твердой пищей, не может пить из чашки. Врожденные безусловные рефлексы, которые были угнетены в период новорожденности, проявляются в значительной степени, затрудняя развитие произвольной артикуляционной моторики. По мере роста ребенка в диагностике дизартрии все большее значение начинают приобретать речевые симптомы:   стойкие   дефекты   произношения,   недостаточность   произвольных   артикуляционных движений, голосовых реакций,  определить уровень речевого развития, а также дать качественную характеристику структуры дефекта, отметив, является ли у ребенка дефект только фонетическим или   фо­нетико­фонематическим.   В   школьном   возрасте   отмечается   влияние   речедвигательного дефекта на письменную речь, наличие фонематической или артикуляторно­акустической дисграфии. В   речевой  карте   ребенка   с  дизартрией   наряду   с  клиническим   диагнозом,   который   ставит   врач, отражая по возможности и форму дизартрии, необходимо логопедическое заключение, основанное на принципе системного подхода к анализу речевых нарушений. Например: 1. 2. ребенка с псевдобульбарной дизартрией (для детей школьного возраста). 3. (логопедическое заключение см. в гл. 15). При обследовании детей с дизартрией особое внимание обращается на состояние артикуляционной моторики в покое, при мимических и общих движениях, прежде всего артикуляционных. При этом отмечаются   не   только   основные   характеристики   самих   движений   (их   объем,   темп,   плавность переключения, истощаемость и т.д.), но и их точность и соразмерность, состояние мышечного тонуса в речевой мускулатуре, наличие насильственных движений и оральных синкинезий. Состояние артикуляционной моторики соотносится с общими моторными возможностями ребенка, отмечаются даже незначительные двигательные расстройства. Для дифференциальной диагностики дизартрии и дис­лалии необходимо сопоставить произношение звуков в словах (у дошкольника — при назывании картинок, у школьника — при дополнении слов и предложений, а также при чтении отраженно вслед за логопедом в словах и изолированно в звуках) и сопоставить эти данные с особенностями спонтанного произношения. Логопед определяет характер нарушений артикуляционных движений, приводящих к неправильному звукопроизношению. Наиболее частыми нарушениями при дизартрии являются: недостаточный подъем кончика языка, нарушенная скорость в образовании смычки, неправильные структуры, используемые в контакте, недостаточное напряжение, короткая продолжительность контакта, замедленное ослабление или выход из контакта, неправильное направление воздушного потока. Фонетико­фонематическое недоразвитие речи у ребенка с псевдобульбарной дизартрией. Фонетико­фонематическое   недоразвитие.   Артикулятор­но­акустическая   дисграфия   у Общее   недоразвитие   речи   (III  уровень)   у   ребенка   с   псевдобульбарной   дизартрией Нарушения   звукопроизношения   оцениваются   в   зависимости   от   характера   коммуникационного материала,   скорости   произношения   и   ситуации   общения.   Они   сопоставляются   с   особенностями фонематического восприятия и звукового анализа. Важно отметить, определяет ли ребенок нарушения звукопроизношения в чужой и собственной речи, как он дифференцирует на слух нормально и дефектно произносимые им звуки. Обследование   лексико­грамматической   стороны   речи   проводится   общепринятыми   в   логопедии приемами. Логопедическое обследование позволяет выявить структуру и тяжесть фонетико­фонематического нарушения,   сопоставив   его   с   тяжестью   поражения   артикуляционной   и   общей   моторики,   а   также общим психическим и речевым развитием ребенка. ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ДИЗАРТРИИКорковая дизартирия представляет собой группу моторных расстройств речи разного патогенеза, связанных с очаговым поражением коры головного мозга. Первый   вариант   корковой   дизартрии  обусловлен   односторонним   или   чаще   двусторонним поражением нижнего отдела передней центральной извилины. В этих случаях возникает избирательный центральный   парез   мышц   артикуляционного   аппарата.   Избирательный   корковый   парез   отдкельных мышц языка приводит к ограничению объема наиболее  тонких изолированных движений:  движения кончика языка вверх. При этом варианте нарушается произношение переднеязычных звуков. Для диагностики корковой дизартрии необходим тонкий нейролингвистический анализ, позволяющий определить, какие из переднеязычных звуков страдают в каждом конкретном случае и каков механизм их нарушений. При первом варианте корковой дизартрии среди переднеязычных звуков в первую очередь нарушается произношение так называемых какуминальных согласных, которые образуются при поднятом и слегка загнутом вверх кончике языка (ш,ж,р). При тяжелых формах дизартрии они отсутствуют, при более легких­заменяются   другими   переднеязычными   согласными,   наиболее   часто   дорсальными,   при произнесении   которых   передняя   часть   спинки   языка   поднимается   горбом   к   небу   (с,з,зь,сь, т,д,н). Трудными   для   произношения   при   корковой   дизартрии   являются   и   апикальные   согласные, образующиеся при сближении или смычке кончика языка с верхними зубами или альвеолами (л). При   корковой   дизартрии   может   нарушаться   произношение   согласных   по   способу   их образования:смычных, щелевых и дрожащих. Наиболее часто­щелевых (л,ль). Характерно избирательное повышение мышечного тонуса, главным образом в мышцах кончика языка, что еще более ограничивает его тонкие дифференцированные движения. В более легких случаях нарушается темп и плавность этих движений, что проявляется в замедленном произнесении переднеязычных звуков и слогов с этими звуками. Второй вариант корковой дизартрии  связан с недостаточностью кинестетического праксиса, что наблюдается при односторонних поражениях коры доминантного (обычно левого) полушария мозга в нижних постцентральных отделах коры. В   этих   случаях   страдает   произношение   согласных   звуков,   особенно   шипящих   и   аффрикатов. Нарушения   артикуляции   непостоянны   и   неоднозначны.   Поиск   нужного  артикуляционного   уклада   в момент речи замедляет ее темп и нарушает плавность. Отмечается   трудность   ощущения   и   воспроизведения   определенных   артикуляционных   укладов. Наблюдается недостаточность лицевого гнозиса: ребенок затрудняется в четкой локализации точечного прикосновения к определенным участкам лица, особенно в области артикуляционного аппарата. Третий   вариант   корковой   дизартрии  связан   с   недостаточностью   динамического   кинетического праксиса, это наблюдается при односторонних поражениях коры доминантного полушария в нижних отделах   премоторных   областей   коры.   При   нарушениях   кинетического   праксиса   затруднено произнесение   сложных   аффрикатов,   которые   могут   распадаться   на   составные   части,   наблюдаются замены   щелевых   звуков   на   смычные  (з  —  д),  пропуски   звуков   в   стечениях   согласных,   иногда   с избирательным оглушением звонких смычных согласных. Речь напряженная, замедленная. Отмечаются трудности при воспроизведении серии последовательных движений по заданию (по показу или по словесной инструкции). При втором и третьем вариантах корковой дизартрии особенно затруднена автоматизации звуков. Псевдобульбарная дизартрия возникает при двустороннем поражении двигательных корково­ядерных путей, идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов ствола. Для   псевдобульбарной   дизартрии   характерно   повышение   мышечного   тонуса   в   артикуляционной мускулатуре по типу спастичности — спастическая форма псевдобульбарной дизартрии. Реже на фоне ограничения объема произвольных движений наблюдается незначительное повышение мышечного тонуса в отдельных мышечных группах или понижение мышечного тонуса —  паретическая форма псевдобульбарной дизартрии. При обеих формах отмечается ограничение активных движений мышц артикуляционного аппарата, в тяжелых случаях — почти полное их отсутствие. При отсутствии или недостаточности произвольных движений отмечается сохранность рефлекторных автоматических   движений,   усиление   глоточного,   нёбного   рефлексов,   а   также   в   ряде   случаев сохранение   рефлексов   орального   автоматизма.   Имеются   синкинезии.   Язык   при   псевдобульбарной дизартрии напряжен, оттянут кзади, спинка его закруглена и закрывает вход в глотку, кончик языка не выражен. Произвольные движения языка затруднены, ребенок обычно может высунуть язык из полости рта, однако амплитуда этого движения ограничена, он с трудом удерживает высунутый язык по средней линии; язык отклоняется в сторону или опускается на нижнюю губу, загибаясь к подбородку.Боковые   движения   высунутого   языка   отличаются   малой   амплитудой,   замедленным   темпом, диффузным  перемещением  всей  его  массы,   кончик  при  всех  его  движениях   остается пассивным  и обычно напряженным. Особенно трудным  при псевдобульбарной  дизартрии  является движение  высунутого языка вверх  с загибанием   его   кончика   к   носу.   При   выполнении   движения   видно   повышение   мышечного   тонуса, пассивность кончика языка, а также истощаемость движения. Во всех случаях при псевдобульбарной дизартрии нарушаются в первую очередь наиболее сложные и дифференцированные   произвольные   артикуляционные   движения.   Непроизвольные,   рефлекторные движения обычно сохранны. Так, например, при ограниченности произвольных движений языка ребенок во время еды облизывает губы; затрудняясь в произнесении звонких звуков, он их производит в плаче, громко кашляет, чихает, смеется. Диссоциацией   в   выполнении   произвольных   и   непроизвольных   движений   при   псевдобульбарной дизартрии   опре  деляются   характерные   нарушения   звукопроизношения   —   избирательные   трудности   в произношении наиболее сложных и дифференцированных по артикуляционным укладам (р, л, ш, ж, ц, ч). Звук р утрачивает   вибрирующий   характер,   звонкость,   часто   заменяется   щелевым   звуком.   Для   звука  л  характерно отсутствие   определенного   фокуса   образования,   активного   прогибания   спинки   языка   вниз,   недостаточная приподнятость краев языка и отсутствие или слабость смычки кончика с твердым нёбом. Все это определяет звучание л как плоскощелевого звука. Таким образом, при псевдобульбарной дизартрии, так же как и при корковой, нарушается произношение наиболее сложных по артикуляции переднеязычных звуков, но в отличие от последней нарушение носит более распространенный   характер,   сочетается   с   искажением   произношения   и   других   групп   звуков,   нарушениями дыхания, голоса, интонационно­мелодической стороны речи, часто — слюноотделением. Особенности звукопроизношения при псевдобульбарной дизартрии в отличие от корковой в значительной степени  также  определяются   смешением   спастически   напряженного языка  в  задний  отдел  полости  рта,  что искажает звучание гласных, особенно передних (и, э). При диффузной спастичности мышц речевого аппарата отмечается озвончание глухих согласных звуков  (в основном при спастической псевдобульбарной дизартрии). При этом же варианте спастическое состояние мышц требующих  ряда  спастической   речевого аппарата и шеи нарушает резонаторные свойства глотки с изменением величин глоточно­ ротового и глоточно­носово­го отверстий, что наряду с чрезмерным напряжением глоточной мускулатуры и  мышц, поднимающих мягкое нёбо, способствует появлению носового оттенка при произношении гласных,  особенно заднего ряда (о, у), и твердых сонорных (р, л), твердых шумных (з, ш, ж) и аффрикаты ц. При паретической   псевдобульбарной  дизартрии  страдает  произношение  смычных  губных  звуков, достаточных мышечных усилий, особенно двугубных  (п, б,  м) язычно­альвеолярных,  а также нередко и гласных звуков, особенно тех, которые требуют подъема спинки языка вверх (и, ы, у). Отмечается носовой  оттенок голоса. Мягкое нёбо провисает, подвижность его при произношении звуков ограничена. Речь при паретической форме псевдобульбарной дизартрии медленная, афоничная, затухающая, плохо  модулированная,   выражены   слюнотечение,   гипомимия   и   амимия   лица.   Часто   имеет   место   сочетание и паретической форм, т.е. наличие спастико­паретического синдрома. Бульварная   дизартрия   представляет   собой   симптомо­комплекс   речедвигательных   расстройств, развивающихся в результате поражения ядер, корешков или периферических отделов  VII,  IX,  X  и  XII черепно­мозговых нервов. При бульбарной дизартрии имеет место периферический парез речевой мускулатуры. В детской практике наибольшее   значение   имеют   односторонние   избирательные   поражения   лицевого   нерва   при   вирусных заболеваниях или при воспалениях среднего уха. В этих случаях развиваются вялые параличи мышц губ, одной щеки, что приводит к нарушениям и нечеткости артикуляции губных звуков. При двусторонних поражениях нарушения звукопроизношения наиболее выражены. Грубо искажается произношение всех губных звуков по типу приближения  их  к   единому   глухому  щелевому   губно­губному   звуку.   Все   смычные   согласные   также приближаются   к   щелевым,   а   переднеязычные   —   к   единому   глухому   плоскощелевому   звуку,   звонкие согласные оглушаются. Эти нарушения произношения сопровождаются назализацией. Разграничение бульбарной дизартрии от паретической псевдобульбарной проводится в основном по характер   пареза   или   паралича   речевой   мускулатуры   (при   бульбарной   —   периферической,   при следующим критериям: псевдобульбарной — центральный); • • характер нарушения речевой моторики (при бульбарной нарушены произвольные и непроизвольные движения, при псевдобульбарной — преимущественно произвольные);характер поражения артикуляционной моторики (при бульбарной дизартрии­ диффузный, при псевдобульбарной — избирательный с нарушением тонких дифференцированных артикуляционных движений); • специфика   нарушений   звукопроизношения   (при   буль­барной   дизартрии   артикуляция   гласных приближается к нейтральному звуку, при псевдобульбарной — отодвинута назад; при бульбарной — гласные и звонкие   согласные   оглушены,   при   псевдобульбарной   —   наряду   с   оглушением   согласных   наблюдается   их озвончение); • мышечных группах отмечаются элементы спастичности. при   псевдобульбарной   дизартрии   даже   при   преобладании   паретического   варианта   в   отдельных изменениями мышечного тонуса в речевой мускулатуре; наличием насильственных движений (гиперкинезов); нарушениями проприцептивной афферентации от речевой мускулатуры; Экстрапирамидная дизартрия Экстрапирамидная система автоматически создает тот фон предуготовности, на котором возможно осуществление быстрых, точных и дифференцированных движений. Она имеет важное значение в регуляции мышечного тонуса, последовательности,   силы   и   двигательности   мышечных   сокращений,   обеспечивает   автоматизированное, эмоционально выразительное выполнение двигательных актов. Нарушения звукопроизношения при экстрапирамидной дизартрии определяются следующими факторами: • • • нарушениями эмоционально­двигательной иннервации. Объем   движений   в   мышцах   артикуляционного   аппарата   при   экстрапирамидной   дизартрии,   в   отличие   от псевдобульбарной, может быть достаточным. Особые трудности ребенок испытывает в сохранении и ощущении артикуляционной позы, что связано с постоянно меняющимся мышечным тонусом и насильственными движениями. Поэтому   при   экстрапирамидной   дизартрии   часто   наблюдаемся  кинестетическая   диспраксия.  В   спокойном состоянии   в   речевой   мускулатуре   могут   отмечаться   легкие^колебания   мышечного   тонуса  {дистопия)  или некоторое его снижение  {гипото ния),  при попытках к речи в состоянии волнения, эмоционального напряжения наблюдаются   резкие   повышения   мышечного   тонуса   и   насильственные   движения.   Язык   собирается   в   комок, подтягивается к корню, резко напрягается. Повышение тонуса в мышцах голосового аппарата и в дыхательной мускулатуре исключает произвольное подключение голоса, и ребенок не может произнести ни одного звука. При менее выраженных нарушениях мышечного тонуса речь смазанная, невнятная, голос с носовым оттенком, рез­ ко   нарушена   просодическая   сторона   речи,   ее   интонационно­мелодическая   структура,   темп.   Эмоциональные оттенки в речи не выражены, речь монотонная, однообразная, немо­дулированная. Наблюдается затухание голоса, переходящее в неясное бормотание. Особенностью экстрапирамидной дизартрии является отсутствие стабильных и однотипных нарушений звукопро­ изношения, а также большая сложность при автоматизации звуков. Экстрапирамидная дизартрия нередко сочетается с нарушениями слуха по типу нейросенсорной тугоухости, при этом прежде всего страдает слух на высокие тона. Мозжечковая дизартрия При   этой   форме   дизартрии   имеет   место   поражение   мозжечка   и   его   связей   с  другими   отделами   центральной нервной системы, а также лобно­мозжечковых путей. Речь   при   мозжечковой   дизартрии   замедленная,   толчкообразная,   скандированная,   с   нарушенной   модуляцией ударений, затуханием голоса к концу фразы. Отмечается пониженный тонус в мышцах языка и губ, язык тонкий, распластанный   в   полости   рта,   подвижность   его   ограничена,   темп   движений   замедлен,   отмечается   трудность удержания   артикуляционных   укладов   и   слабость   их   ощущений,   мягкое   нёбо   провисает,   жевание   ослаблено, мимика   вялая.   Движения   языка   неточные,   с   проявлениями   гипер­   или   гипометрии   (избыточности   или недостаточности объема движения). При более тонких целенаправленных движениях отмечается мелкое дрожание языка. Выражена назализация большинства звуков. Дифференциальная   диагностика   дизартрии   проводится   в   двух   направлениях:   отграничение дизартрии от дислалии и от алалии. Отграничение от дислалии  проводится на основании выделения трех ведущих синдромов (синдромы артикулятор­ных, дыхательных и голосовых расстройств), наличия не только нарушения звукопроизношения, но и расстройств просодической стороны речи, специфических нарушений звукопроизношения с трудностью автоматизации   большинства   звуков,   а   также   с   учетом   данных   неврологического   обследования   (наличие признаков   органического   поражения   ЦНС)   и   особенностей   анамнеза   (указания   на   наличие   перинатальной патологии, особенности доречевого развития, крика, голосовых реакций, сосания, глотания, жевания и т.д.).Отграничение от алалии  проводится на основе отсутствия первичных нарушений языковых операций, что проявляется в особенностях развития лексико­грамматической стороны речи. I Система коррекционно педагогической работы Тесная   взаимосвязь   развития   речи,   сенсорных   функций,  моторики   и   интеллекта   определяет необходимость коррекции нарушений речи при дизартрии у детей в сочетании со стимуляцией развития всех ее сторон,   сенсорных   и   психических   функций,   осуществляя   тем   самым   формирование   речи   как   целостной психической деятельности. Система   логопедического   воздействия   при   дизартрии   имеет   комплексный   характер:   коррекция звукопроизношения   сочетается   с   формированием   звукового   анализа   и   синтеза,   развитием   лексико­ грамматической   стороны   речи   и   связного   высказывания.   Спецификой   работы   является   сочетание   с дифференцированным артикуляционным массажем и гимнастикой, логопедической ритмикой, а в ряде случаев и с общей лечебной физкультурой, физиотерапией и медикаментозным лечением. Успех логопедических занятии во многом зависит от их раннего начала и систематичности проведения. Работа над звукопроизношением строится с учетом следующих положений. • • Зависимость от формы дизартрии, уровня речевого развития и возраста ребенка. Развитие речевой коммуникации. Формирование звукопроизношения должно быть направлено на развитие коммуникации, школьной и социальной адаптации ребенка. • Развитие мотивации, стремления к преодолению имеющихся нарушений, развитие самосознания, самоутверждения, саморегуляции и контроля, чувства собственного достоинства и уверенности в своих силах. • • Развитие дифференцированного слухового восприятия и звукового анализа. Усиление   перцепции   артикуляционных   укладов   и   движений   путем   развития   зрительно­ кинестетических ощущений. • Поэтапность. Начинают с тех звуков, артикуляция которых у ребенка является более сохранной. Иногда   звуки   выбирают   по   принципу   более   простых   моторных   координации,   но   обязательно   с   учетом структуры артикуляционного дефекта в целом, в первую очередь работают над звуками раннего отногенеза. При тяжелых нарушениях, когда речь полностью не понятна для окружающих, работа начинается с изолированных звуков и со слогов. Если речь ребенка относительно понятна и в отдельных словах он может произносить дефектные звуки правильно, работа начинается с этим «ключевых» слов. Во всех случаях не­ обходима автоматизация звуков во всех контекстах и в различных речевых ситуациях. У   детей   с   поражением   центральной   нервной   системы   важное   значение   имеет   предупреждение тяжелых нарушений звукопроизношения путем систематической логопедической работы в доречевом периоде. • • Логопедическая работа при дизартрии проводится поэтапно ­ Первый этап, подготовительный. Основные его цели: подготовка артикуляционного аппарата к формированию артикуляционных укладов, у ребенка раннего возраста — воспитание потребности в речевом общении, развитие и уточнение пассивного словаря, коррекция дыхания и голоса. Важной   задачей   на   этом   этапе   является   развитие   сенсорных   функций,   особенно   слухового восприятия и звукового анализа, а также восприятия и воспроизведения ритма. Методы   и   приемы   работы   дифференцируются   в   зависимости   от   уровня   развития   речи.   При отсутствии   речевых   средств   общения   у   ребенка   стимулируют   начальные   голосовые   реакции   и вызывают звукоподражания, которым придают характер коммуникативной значимости. Логопедическая   работа   проводится   на   фоне   медикаментозного   воздействия,   физиолечения, лечебной физкультуры и массажа. Второй   этап  —  формирование   первичных   коммуникативных   произносительных   навыков. Основная цель его: развитие речевого общения и звукового анализа. Проводится работа по коррекции артикуляционных нарушений: при спастичности — расслабления мышц артикуляционного аппарата, выработка  контроля  над  положением  рта,  развитие  артикуляционных   движений,  развитие  голоса; коррекция речевого дыхания; развитие ощущений артикуляционных движений и артикуляционного праксиса. Работа по расслаблению мышц артикуляционного аппарата начинается с общего мышечного расслабления, расслабления шейной, ■ грудной мускулатуры, мышц рук. Затем проводится расслабляющий массаж мышц лица. Движения начинаются с середины лба по на­ правлению к вискам. Они производятся легкими поглаживающими равномерными движениями кончиками пальцев в медленном темпе. Расслабляющий массаж проводится дозироваино, распространяется только на те области лица, где имеется повышение мышечного тонуса, в группах же мышц вялых, ослабленных применяется тонизирующий, укрепляющий массаж.Вторым направлением расслабляющего массажа лица является движение от бровей к волосистой части головы. Движения прово­ дятся равномерно обеими руками с двух сторон. Третьим направлением движения является движение вниз от линии лба, через щеки к мышцам шеи и плеча. Затем приступают к расслаблению мышц губ. Логопед помещает свои указательные пальцы на точку, находящуюся между середи­ ной верхней губы и углом рта с обеих сторон. Движения идут к средней линии, так что верхняя губа собирается в вертикальную склад­ ку. Такое же движение ироделывается с нижней губой, затем с обеими губами вместе. В следующем упражнении указательные пальцы логопеда помещаются в то же положение, но движения идут вверх по верхней губе, обнажая верхние десны, и вниз по нижней губе, обнажая нижние десны. Затем указательные пальцы логопеда помещаются в углы рта и губы растягиваются (как при улыбке). Обратным движением с обра­ зованием морщинок губы возвращаются в исходное положение. Эти упражнения проводятся при различном положении рта: рот закрыт, приоткрыт, полуоткрыт, широко открыт. После расслабления, а при низком тонусе — после укрепляющего массажа губ тренируют их пассивно­активные движения. Ребенка учат захватывать и удерживать губами леденцы, палочки различного диаметра, учат пить через соломинку. После общего мышечного расслабления и описанных выше упражнений приступают к тренировке мышц языка. При их расслаблении важно учитывать, что они тесно связаны с мышцами нижней челюсти. Поэтому движение вниз в полости рта спастически приподнятого языка проще всего  достигается при одновременном  движении вниз нижней челюсти (открывание  рта). Детям школьного возраста подобные упражнения предлагаются в виде аутотренинга: «Я спокоен, совершенно расслаблен, язык спокойно лежит во рту. Медленно опускаю его вниз, когда опускается нижняя челюсть». Если этих приемов недостаточно, полезно на кончик языка положить кусочек стерильной марли или стерильную пробку. Возни­ кающее тактильное ощущение помогает ребенку понять, что что­то мешает свободным движениям языка, т.е. ощутить состояние спас­ тичности. После этого логопед шпателем или языковым депрессором производит легкие горизонтальные нажимы. Следующим приемом являются легкие плавные покачивающие движения языка в стороны. Логопед осторожно захватывает язык кусочком марли и плавно ритмично двигает его в стороны. Постепенно пассивная помощь логопеда уменьшается,   и   ребенок   сам   начинает   выполнять   эти   упражнения.   Массаж   проводит   специалист (ЛФК),   однако   элементы   его   используются   логопедом,   родителями   под   обязательным   контролем врача с соблюдением необходимых гигиенических правил. Выработка контроля за положением рта Отсутствие контроля за положением рта у детей с дизартрией значительно затрудняет развитие произвольных   артикуляционных   движений.   Обычно   рот   у   ребенка   приоткрыт,   выражено слюнотечение. Первый  этап работы —  упражнения для  губ, способствующие  их  расслаблению  и усилению тактильных ощущений в сочетании с пассивным закрыванием рта ребенка. Внимание фиксируется на ощущении закрытого рта, ребенок видит это положение в зеркале. На втором этапе закрывание рта производится пассивно­активным путем. Вначале ребенку легче закрыть рот в положении наклона головы и легче его открыть в положении слегка запрокинутой головы. На начальных этапах работы используются эти облегченные приемы. Переход от пассивных движений открывания рта к активным становится возможным через рефлекторное зевание. На третьем этапе тренируют активное открывание и закрывание рта по словесной инструкции: «Открой рот широко», «Вытяни губы вперед», «Собери губы в трубочку и возврати их в исходную позицию».^/ Предлагаются  различные задания по имитации  положения рта, представленного  на картинках. Постепенно упражнения несколько усложняются: ребенка просят дуть через расслабленные  губы, производить вибрационные движения. Артикуляционная гимнастика При ее проведении большое значение имеет тактильно­проприоцептивная стимуляция,развитие статико­динами­ческих ощущений, четких артикуляционных кинестезии. На   начальных   этапах   работу   проводят   с   максимальным   подключением   других,   более   сохранных анализаторов   (зрительного,   слухового,   тактильного).   Многие   упражнения   проводят   с   закрытыми глазами,   привлекая   внимание   ребенка   к   проприоцептивным   ощущениям.   Артикуляционная   гим­ настика   дифференцируется   в   зависимости   от   формы   дизартрии   и   тяжести   поражения артикуляционного аппарата. Перед   работой   по   развитию   подвижности   речевой   мускулатуры   проводят   упражнения   для мимических мышц лица. Уже с дошкольного возраста у ребенка развивают произвольность и дифференцированность   мимических   движений   и   контроль   за   своей   мимикой.   Его   учат   по   инструкции закрывать   и   открывать   глаза,   хмурить   брови,   надувать   щеки,   проглатывать   слюну,   закрывать   и открывать рот. Для развития достаточной силы мышц лица, губ используют специальные упражнения  сопротивлением, применяя стерильные салфетки, трубочки. Ребенок обхватывает трубочку губами и  старается ее удержать, несмотря на попытки взрослого вытянуть ее изо рта. Артикуляционная гимнастика языка начинается с воспитания активного прикосновения кончиком языка к краю нижних зубов. Затем развивают общие, менее дифференцированные движения языка —   вначале   в   пассивном   плане,   затем   в   пассивно­активном   и,   наконец,   активные   движения. Стимуляция мышц корня языка начинается с их рефлекторных  сокращений путем раздражения корня языка шпателем. Закрепление осуществляют произвольными покашливаниями. Важным раз­ делом   артикуляционной   гимнастики   является   развитие   более   тонких   и   дифференцированных движений языка, активизация его кончика, отграничение движений языка и нижней челюсти. Полезны упражнения   по   стимуляции   движений   кончика   языка   при   открытом   рте,   неподвижной   челюсти. Развитие   артикуляционной   моторики   ведется   систематически,   длительно   с   использованием комплекса и специфических упражнений. Работу облегчает использование игр, которые подбираются в зависимости от характера и степени тяжести поражения артикуляционной моторики, а также с учетом возраста ребенка. С некоторой адаптацией могут быть использованы игры, опубликованные в литературе. Развитие голоса Для развития и коррекции голоса у детей с дизартрией используются различные ортофонические упражнения,   направленные   на   развитие   координированной   деятельности   дыхания,   фонации   и артикуляции. Работа над голосом начинается после артикуляционной гимнастики и массажа, расслабления шейной мускулатуры, специальных упражнений по выполнению движений головой во все стороны (мышцы шеи расслаблены) с одновременным произнесением цепочек гласных звуков: и­э­о­у­а­ы. Большое значение для коррекции голоса имеет активизация движений мягкого нёба: глотание капель воды, покашливание, зевота, произнесение гласного а на твердой атаке. Упражнения проводятся перед зеркалом, под счет. Используются следующие приемы: стиму­ ляция задней части языка и нёба легкими похлопывающими движениями с помощью языкового депрессора; обучение произвольному глотанию:   логопед   из   пипетки   капает   против   задней   стенки   глотки   капли   воды,   голова   ребенка   несколько   откинута   назад. Стимулируются каш­леподобные движения, зевание, нёбный и глоточный рефлексы. Для голосообразования большое значение имеют движения челюстей: открывание и закрывание рта, имитация жевания. Используют челюстной дрожательный рефлекс: легкие постукивающие ритмичные движения по подбородку вызывают движение нижней челюсти вверх. Используются также специальные упражнения по опусканию нижней челюсти. Вначале на фоне мьинечного расслабления логопед помогает в выполнении даннвгодвижения, добиваясь опускания нижней челюсти примерно на 1­1,5 см (закрывание рта ребенок делает самостоятельно). Вырабатывают произвольный контроль за объемом и темпом выполнения движения, используя различные наглядные приемы (ри­ сунок с изображением опускания ведра в колодец, шарик, привязанный к веревке). Затем эти упражнения выполняются по словесной инструкции с одновременным произношением различных звуковых сочетаний: дон­дон, кар­кар, ав­ав и т.д. Для укрепления мышц нёбной занавески используются упражнения в чередовании ее расслабления и напряжения. Ребенка просят до окончания зевательного движения отрывисто произнести звук а, а при широко открытом рте перейти от произношения звука а к звуку п,  задерживая воздух во рту под давлением. Внимание ребенка привлекается к ощущению состояния нёбной занавески. Используют упражнения по развитию силы, тембра и высоты голоса: прямой счет десятками с постепенным усилением голоса и обратный счет с постепенным его ослаблением. Для развития высоты тембра и интонаций голоса большое значение имеют различные игры, чтение сказок по ролям, инсценировки и т.д. Коррекция речевого дыхания Дыхательная гимнастика начинается с общих дыхательных упражнений, цель которых увеличить объем дыхания и нормализовать его ритм. Ребенка учат дышать при закрытом рте, попеременно зажимая то одну, то другую ноздрю, для усиления глубины вдоха перед нозд­ рями ребенка создается «веер воздуха».Проводятся упражнения по тренировке носового выдоха. Ребенку дается инструкция не открывать рот: «Вдыхай глубоко и выды­ хай длительно через нос». Следующее упражнение направлено на развитие преимущественно ротового вдоха. Логопед закрывает ноздри ребенка и просит его вдыхать через рот до того момента, когда он его попросит произнести отдельные гласные звуки или слоги. Используются упражнения с сопротивлением. Ребенок вдыхает через рот. Логопед кладет руки на грудную клетку ребенка, как бы препятствуя вдоху в течение 1­2 секунд. Это способствует более глубокому и быстрому вдоху и более удлиненному выдоху. Ребенка просят задерживать вдох, добиваясь быстрого и глубокого вдоха и медленного продолжительного выдоха. Упражнения проводят ежедневно по 5­10 минут. Во время этих упражнений в момент выдоха логопед произносит различные цепочки  гласных  звуков,  стимулируя  ребенка  к  подражанию,  варьируя  при  этом громкость  и  тональность  голоса.  Затем  ребенка стимулируют   к   произнесению   щелевых   согласных   изолированно   и   в   сочетании   с   гласными   и   другими   звуками,   осуществляют динамическую   и   статическую   дыхательную   гимнастику  При   дыхательной   гимнастике   стараются   не   переутомлять ребенка, следят, чтобы он не напрягал плечи, шею. Все дыхательные движения должны проводиться плавно, под счет или под музыку. Дыхательная гимнастика проводится до еды, в хорошо проветренном помещении. Развитие ощущений артикуляционных движений и артикуляционного праксиса Для   развития   двигательно­кинестетической   обратной   связи   необходимо   проводить   следующие упражнения: потряхивание верхней и нижней губы; расправление щек (приподнимание их от губной арки), опускание и поднимание нижней челюсти. Помещение   языка   над   нижними   и   верхними   резцами.   Вначале   логопед   проводит   их   перед зеркалом,   затем   без  него,  глаза  ребенка  закрыты,   логопед   проделывает  то  или  иное   движение,  а ребенок называет его. Необходима тренировка следующих артикуляторно­сенсорных схем: • двугубная:  губы   пассивно   смыкаются,   удерживаются   в   этом  положении.   Внимание ребенка­фиксируется на сомкнутых губах, затем его просят дуть через губы, разрывая их кон­ такт; • губно­зубная:  указательным пальцем левой руки логопед приподнимает верхнюю губу ребенка,   обнажая   верхние   зубы,   указательным   пальцем   правой   руки   поднимает   нижнюю   губу   до уровня верхних резцов и просит ребенка дуть; язычно­зубная: язык помещается и удерживается между зубами; язычно­альвеолярная:   кончик   языка   прижимается   и   удерживается   у   альвеолярного • • отростка, ребенка просят дуть, разрывая контакт; • язычно­нёбная:  голова   ребенка   несколько   закидывается   назад,   задняя   часть   языка приподнимается к твердому нёбу, ребенка просят производить кашлевые движения, фиксируя его внимание на ощущениях языка и нёба. Для развития артикуляционного праксиса большое значение имеет рано начатая логопедическая работа, расширение и обогащение речевого опыта ребенка, а также преобладание специальных слоговых упражнений над   чисто   артикуляционными.   Подбираются   серии   слогов,   которые   требуют   последовательной   смены различных артикуляционных движений. Коррекция звукопроизношения Используется   принцип   индивидуального   подхода.   Способ   постановки   и   коррекции   звука   выбирается индивидуально.   При   нарушениях   произношения   нескольких   звуков   важна   последовательность   в   работе.   В первую   очередь   для   коррекции   отбираются   те   фонемы,   которые   в   определенных   контекстах   могут произноситься правильно, а также те, моторные координации которых наиболее просты. Или выбирается звук, который отраженно произносится правильно. Перед вызыванием и постановкой звуков важно добиваться их различения на слух. Моделируя ребенку тот или   иной   артикуляционный   уклад,   логопед   стимулирует   вызывание   изолированного   звука,   затем   его автоматизируют   в   слогах,   словах   и   в   контекстной   речи.   Необходима   тренировка   слухового   восприятия. Ребенок   должен   научиться   слушать   самого   себя,   улавливать   разницу   между   своим   произношением   и нормализованным звуком. Существует несколько приемов постановки звуков при дизартрии. Наиболее распространенным является метод так называемой фонетической локализации, когда логопед языку и губам ребенка пассивно придаетнеобходимую позицию для произнесения того или иного звука. Используются зонды, плоские пластинки для языка   и   целый   ряд   других   приспособлений.   Внимание   ребенка   привлекается   к   ощущению   положений артикуляционных органов. Затем он выполняет движения самостоятельно при некоторой помощи логопеда и без нее. При работе над звукопроизношением опираются на знание артикуляционных укладов родного языка, анализ структуры нарушений звукопроизношения у каждого ребен­ ка (кинетический анализ) и на специфические приемы постановки отдельных звуков. Основными методами работы являются: двигательно­ки­нестетический и слухо­зрительно­кинестетический. В процессе   логопедической   работы   устанавливаются   межанализаторные   связи   между   движением артикуляционных   мышц   и   их   ощущением,   между   восприятием   звука   на   слух,   зрительным   образом артикуляционного   уклада   данного   звука   и   двигательным   ощущением   при   его   произнесении.   Все   методы коррек­ционной работы основаны на закономерностях развития фо­нетико­фонематической системы языка в норме. При формировании звукопроизносительных умений и навыков в различных­еитуациях речевой коммуникации, предупреждении  и  преодолении  вторичных  нарушений  речи логопед  проводит работу по  автоматизации   и дифференциации звуков, формированию произносительных навыков в различных ситуациях общения. Звуки закрепляются в словах и предложениях. Для автоматизации используется прием одновременного проговаривания звука и изображения его символа — писание и говорение. Эти упражнения способствуют усилению звука, обогащению его моторным действием. Для   детей,   которые   не   могут   писать,   звук   произносится   одновременно   с похлопыванием пальцами или постукиванием ногой. Затем новый звук закрепляется в различных слогах. Постепенно переходят от простых упражнений к более сложным, убыстряя темп упражнений. При   работе   над   звукопроизношением   важно   выявить   сохранные   компенсаторные   возможности   ребенка (сохранные звуки, артикуляционные движения, специальные звукосочетания и слова, в которых дефектные звуки произносятся правильно). Работа строится с опорой на эти сохранные звенья. Коррекция   звукопроизносительной   стороны   речи   сочетается   с   работой   над   ее   выразительностью.   Работа проводится путем подражания. Ребенка учат ускорять и замедлять темп речи в зависимости от содержания высказывания, равномерно чередовать ударные и безударные слоги, выделять паузами или повышением голоса отдельные слова или группы слов. Содержание и методы работы видоизменяются в зависимости от характера и тяжести дизартрии, от общего уровня речевого развития. При сочетании дизартрии с речевым недоразвитием осуществляется комплексная программа   логопедических   занятий,   включающая   фонетическую   работу,   развитие   фонематического   слуха, работу   над   словарем,   грамматическим   строем,   а   также   специальные   мероприятия,   направленные   на предупреждение   или   коррекцию   нарушений   письменной   речи.   В   других   случаях   проводится   работа   над звукопроизношением и уточнением фонематического слуха. Во всех случаях основной задачей логопедической  работы при дизартрии является развитие  и облегчение речевой коммуникации, а не только формирование правильного произнесения звуков. Используются приемы игровой терапии в сочетании с индивидуальной работой над артикуляцией, дыханием, фонацией и коррекцией звукопроизношения, а также над личностью ребенка в целом. Наиболее часто встречается псевдобульбарная дизартрия, при которой важное значение имеет применение дифференцированного массажа (расслабляющего и укрепляющего) с учетом состояния мышечного тонуса в отдельных мышцах артикуляционного аппарата, а также   артикуляционной   гимнастики.   Логопедическая   работа   включает   развитие   речевого   дыхания, интонационно­методической стороны речи, фонематического восприятия. Работа   с   лицами,   страдающими   дизартрией,   проводится   в   различных   типах   логопедических   учреждений: детских садах и школах для детей с тяжелыми нарушениями речи, в школах для детей с нарушением опорно­ двигательного   аппарата   (последствиями   полиомиелита   и   церебральным   параличом),   в   речевых   отделениях психоневрологических   больниц.   При   более   легких   (стертых)   формах   дизартрии   работа   проводится   в поликлиниках, на логопедических пунктах общеобразовательных школ. При   дизартрии   требуется   ранняя,   длительная   и   систематическая   логопедическая   работа.   Успех   ее   в значительной степени зависит от взаимосвязи в работе логопеда и врача­невропатолога или психоневролога, логопеда и родителей, а при явных двигательных нарушениях — логопеда и массажиста, специалиста по лечебной физкультуре. Важное значение имеет ранняя диагностика патологии и логопедическая работа с этими детьми в первые   годы   жизни.   В   нашей   стране   разработана   система   комплексных   мероприятий   по предупреждению   дизартрии   у   детей   с   перинатальным   поражением   мозга.   Эта   система   включает комплексную медико­педагогическую работу с детьми начиная с первых месяцев их жизни.Работа проводится в специальных неврологических стационарах для детей с перинатальной патологией. Для профилактики дизартрии имеют значение профилактические осмотры детей первых лет жизни с перинатальной патологией, а также детей группы риска, т.е. не имеющих признаков поражения мозга, но у которых отмечалась патология со стороны нервной системы в первые месяцы жизни или которые родились   в   асфиксии,   от   патологически   протекавшей   беременности   и   т.д.   Врач   и   логопед   дают обоснованные   рекомендации   родителям   по   лечению,   обучению,   воспитанию  детей,   по  развитию артикуляционной моторики.